Уретероскопия, лазерная литотрипсия и замена стента при обструктивном камне левого проксимального отдела мочеточника с форниальным разрывом

Синдром нечувствительности к андрогенам (AIS) является редким заболеванием, вызванным Х-сцепленной мутацией рецептора андрогена, с предполагаемой частотой 1-5 на 100 000 человек. Существуют различные степени проявления полного, частичного или легкого в зависимости от тяжести резистентности к андрогенам. Пациенты с полным AIS (CAIS) рождаются фенотипически женского пола, но имеют мужские XY-хромосомы и яички вместо яичников. Они проявляют нормальные вторичные женские половые признаки, такие как развитие груди и наружные женские гениталии, но не имеют матки и других структур мюллерова протока из-за выработки яичками мюллерова ингибирующего фактора (MIF). Из-за резистентности к андрогенам не развиваются андрогензависимые продукты вольфиевых протоков, такие как придаток яичка, семявыносящий проток и семенные пузырьки. Эти пациенты часто обращаются либо в младенчестве с паховыми грыжами или подгубными образованиями, либо в подростковом возрасте с первичной аменореей. При физическом осмотре у них, как правило, нормальное развитие груди, отсутствуют лобковые или подмышечные волосы, и у них будет слепой вагинальный мешочек различной длины влагалища. Диагностическое обследование часто проводится с использованием УЗИ или МРТ, уровня сывороточных гормонов и анализа кариотипа.

У пациентов с CAIS яички могут быть расположены в паховом канале, подлабиально или внутрибрюшно. После полового созревания у пациентов с интраабдоминальными яичками риск развития герминогенных опухолей (GCT) увеличивается на 15% (диапазон 0–22%). Лечение состоит из профилактической гонадэктомии с последующей заместительной гормональной терапией (ЗГТ) для поддержания нормального пубертатного развития и обеспечения адекватного здоровья костей. Дебаты относительно сроков профилактической гонадэктомии продолжаются, и некоторые группы поддержки пациентов выступают против гонадэктомии, ссылаясь на проблемы с долгосрочной гормональной терапией и желание сохранить фертильность. Нынешняя конвенция способствует отсрочке гонадэктомии до тех пор, пока не будет достигнуто физиологическое половое созревание, поскольку риск развития препубертатного ГКТ относительно низок (0,8-2%). Мы описываем представление, диагностику, интраоперационные методы и послеоперационные соображения по лечению CAIS с помощью двусторонней лапароскопической гонадэктомии.

урология; хирургия; образование; лапароскопия; гонадэктомия; синдром полной нечувствительности к андрогенам

Гонадэктомия может быть показана детям с различиями в половом развитии (DSD), у которых есть гонады Y-хромосомы из-за повышенного риска злокачественных новообразований гонад. ¹ Одним из таких DSD является синдром нечувствительности к андрогенам (AIS), который вызван Х-сцепленной мутацией андрогенного рецептора (AR). ² AIS является редким диагнозом с предполагаемой заболеваемостью от 1 до 5 на 100 000 человек. ³ АИС может иметь различную степень проявления в зависимости от тяжести резистентности к андрогенам, начиная от полной (CAIS), частичной (PAIS) и легкой (MAIS). ⁴ Дети с CAIS фенотипически женского пола с нормальными женскими наружными половыми органами, но имеют яички вместо яичников и имеют мужской кариотип (46,XY). У этих пациентов их яички способны вырабатывать тестостерон, но из-за дефекта функции AR не могут вырабатывать продукты протока Вольффа, такие как придаток яичка, семявыносящий проток и семенные пузырьки. Из-за периферической ароматизации этого тестостерона в эстроген эти пациенты имеют нормальные вторичные женские половые признаки, такие как развитие груди. Тем не менее, клетки Сертоли яичек продолжают продуцировать мюллеров ингибирующий фактор (MIF), который ингибирует развитие производных мюллерова протока. Это приводит к тому, что у пациенток с глухим влагалищным мешком отсутствует другие женские половые органы, такие как матка, шейка матки и фаллопиевы трубы. ⁵ У этих пациентов яички могут располагаться в паховом канале, быть подлабиальными или внутрибрюшными. ⁶ У младенцев с нечувствительностью к андрогенам могут наблюдаться односторонние или двусторонние паховые грыжи или губные образования. Подсчитано, что 1–2% двусторонних паховых грыж у девочек могут представлять собой диагноз CAIS, и важно поддерживать сильное клиническое подозрение во время оценки. ⁷ Классически CAIS проявляется в подростковом возрасте как первичная аменорея у девочек с нормальным развитием груди, но практически без лобковых или подмышечных волос при обследовании. CAIS связан с аномальным развитием яичек, а также с повышенным риском злокачественных новообразований зародышевых клеток после полового созревания. ⁸ 

Эта пациентка - 15-летняя девочка азиатского происхождения с патологическим ожирением (ИМТ 45), обструктивным апноэ во сне на CPAP и преддиабетом (HbA1c 5,5), в настоящее время принимающей метформин. В прошлом у нее была хирургическая история двусторонней пластики паховой грыжи в детстве. У нее нет предыдущих беременностей, она не ведет половую жизнь, и ее направили в нашу клинику для дальнейшего обследования первичной аменореи. Она сообщает, что у нее развился телархе в возрасте 11 лет, но у нее редкие подмышечные и лобковые волосы и нет признаков прыщей. Кроме того, она отрицает любую боль, выделения из влагалища, гирсутизм или галакторею. Во внешней клинике наша пациентка отрицала кровотечение после прогестинового вызова, и шейка матки не пальпировалась во время предыдущего гинекологического осмотра.

Согласно семейному анамнезу пациентки, у нее есть три старшие сестры в возрасте 19, 21 и 26 лет. У ее матери начались месячные в возрасте 14 лет. Ее 26-летняя и 19-летняя сестры также сообщают, что у них регулярные менструации, которые начались примерно в возрасте 11 лет, а у старшей сестры было четверо здоровых детей. Интересно, что ее 21-летняя сестра также была осмотрена врачом из другого штата для оценки первичной аменореи неизвестной этиологии. Ей сказали, что ее вагинальный перерыв недостаточен для родов, и направили к специалисту для дальнейшего обследования, но она была потеряна для последующего наблюдения.

При физикальном осмотре пациентка страдала ожирением, у нее было развитие груди по шкале Таннера 5 стадии с редкими подмышечными волосами и без признаков акне. При осмотре мочеполовой системы у пациентки были нормальные наружные женские половые органы с редкими лобковыми волосами. Влагалище было нормальным по внешнему виду, без каких-либо аномальных выделений и с глухим влагалищным мешочком. Мы не смогли визуализировать или пальпировать шейку матки или матку при осмотре. Результаты обследования согласовывались с потенциальной врожденной аномалией. Затем были заказаны соответствующие лабораторные и визуальные тесты.

Первоначальные лаборатории были привлечены для оценки проблем, связанных с осью гипоталамо-гипофиз-яичники (HPO), таких как фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), пролактин и тестостерон. Кроме того, был проведен анализ мочи на бета-ХГЧ для исключения беременности. Анализы нашей пациентки показали, что у нее был повышенный уровень тестостерона по сравнению с нормальными пациентками. Кроме того, анализ кариотипа у нашего пациента показал 46,XY хромосомы. Вместе эти результаты согласуются с диагнозом CAIS, где повышенный уровень тестостерона (аномальный женский диапазон, но нормальный мужской диапазон) и высокий уровень ЛГ в сыворотке крови возникают из-за нарушения отрицательной обратной связи андрогенов на переднюю долю гипофиза.

Визуализация с помощью УЗИ органов малого таза была назначена для оценки наличия или отсутствия матки и других женских половых органов. Ультразвуковая визуализация, проведенная во внешней больнице, показала отсутствие матки, фаллопиевых труб и шейки матки. Кроме того, визуализация выявила отсутствие яичников и не смогла точно оценить расположение потенциальных внутрибрюшных яичек. УЗИ может зависеть от оператора, и МРТ широко считается золотым стандартом для диагностики и определения местоположения половых желез при хирургическом планировании лапароскопической гонадэктомии и наблюдения за гонадами. ⁵  

В одном исследовании, проведенном Wisniewski et al., изучались долгосрочные исходы среди 14 женщин с CAIS, которые находились на длительной заместительной гормональной терапии (ЗГТ) после гонадэктомии. ⁹ Они обнаружили, что в целом эти женщины могут рассчитывать на нормальную активную продолжительность жизни. Большинство из этих женщин превышали 90-й процентиль по росту для нормальных взрослых ^{женщин,9} что делало их выше средней женщины, но все же было ниже, чем нормальное мужское население. ¹⁰ Наиболее распространенным заболеванием, которое было диагностировано у этих женщин, был остеопороз. Большинство женщин идентифицировали себя как имеющие гетеросексуальную женскую гендерную идентичность, и ни одна из них не желала операции по изменению пола. Большинство из них сообщили, что удовлетворены своим сексуальным функционированием. Средняя длина влагалища в этой когорте составила 8,8 см, что соответствует нормальной длине влагалища в диапазоне от 7 до 11 ^см.9

В настоящее время не существует терапии, доступной для обращения вспять основной генетической мутации AR у пациентов с CAIS. Поэтому лечение ориентировано на профилактическую гонадэктомию для предотвращения потенциального злокачественного новообразования гонад с последующей ЗГТ, лечение урогенитального тракта при наличии показаний, а также психологическую поддержку. Гонадэктомия обычно откладывается до тех пор, пока половое созревание не будет завершено в подростковом возрасте, чтобы обеспечить нормальное спонтанное пубертатное развитие. ³ Если диагноз поставлен в раннем младенчестве или детстве, ранняя гонадэктомия может быть рассмотрена, если у ребенка появляются болезненные или неприятные паховые или губные образования, но потребуется последующая ЗГТ, чтобы вызвать половое созревание примерно в возрасте 11–12 лет. ³ Сроки гонадэктомии стали спорными, поскольку некоторые пациенты и группы поддержки AIS выступали за сохранение своих яичек. Эти группы поддержки приводили множество причин для сохранения яичек, таких как психологические факторы, риски, связанные с операцией, желание потенциально сохранить фертильность и нежелание придерживаться долгосрочной ЗГТ. Тем не менее, зарегистрированные риски лапароскопической гонадэктомии очень низкие: предполагаемый риск смерти составляет 0,1 на 1000 процедур, а риск повреждения кишечника или кровотечения составляет 2,4%. ¹¹ Кроме того, исследование, проведенное Hannema et al., изучило яички 44 пациентов с CAIS и обнаружило, что количество половых клеток быстро уменьшалось после первого года жизни, и не обнаружило никаких признаков сперматогенеза ни в одном из яичек, что делает фертильность крайне маловероятной для пациентов с CAIS. ¹² Сообщалось, что для пациентов с CAIS, которые решили сохранить свои яички, риск развития герминогенных опухолей (GCT) увеличивается с возрастом. ¹¹ Важно поддерживать тщательное наблюдение посредством активного наблюдения, используя регулярную визуализацию (УЗИ и/или МРТ) и сывороточные маркеры крови для скрининга потенциального развития ГКТ у этих пациентов. ¹³ В то время как МРТ может обнаружить доброкачественные изменения, такие как паратестикулярные кисты и аденомы, они не могут обнаружить предраковые изменения, такие как неоплазия зародышевых клеток in situ (GCNIS), что потребовало бы биопсии половых желез. ¹⁴ Кроме того, качество ультразвукового скрининга обычно зависит от оператора. Один из подходов, предложенный Wunsch et al. для пациентов, которые хотят сохранить свои яички, заключается в выполнении лапароскопической биопсии гонад и хирургической фиксации внутрибрюшных половых желез вблизи брюшной стенки, чтобы обеспечить лучшую визуализацию с помощью ультразвука. ¹⁵ См.

Основной целью выполнения гонадэктомии в условиях CAIS является снижение риска злокачественных новообразований в будущем. Как и при других формах крипторхизма, существует повышенный риск развития ГКТ. При ЦАИС риск развития препубертатного ГКТ среди этих пациентов считается очень низким и составляет от 0,8 до 2,0%. ¹⁶ После полового созревания этот риск увеличивается с возрастом и, по оценкам, составляет примерно 15% (колеблется от 0 до 22%). ¹¹ Рекомендуется, чтобы профилактическая гонадэктомия проводилась в постпубертатном периоде, когда феминизация частично завершается эстрогеном яичек, который частично происходит в результате превращения андрогенов в эстроген. ^3,8 Отсрочка гонадэктомии до более позднего подросткового возраста также позволяет медицинским работникам получать информированное согласие непосредственно от своих пациентов.

При оценке детей, у которых ось HPO еще незрелая, необходим тест на стимуляцию ХГЧ, чтобы правильно оценить секрецию тестостерона клетками Лейдига. ¹⁷ После гонадэктомии этим пациентам потребуется длительная гормональная терапия с заменой эстрогена до возраста естественной менопаузы (около 50–52 лет) для поддержания нормального развития груди и костей, психосоциального благополучия и сексуальной функции. ¹⁸ Поскольку у этих пациенток нет матки, прогестины не требуются в дополнение к терапии эстрогенами. ¹⁷ Эти пациентки будут продолжать сохранять нормальные вторичные женские половые признаки и могут достичь нормальной сексуальной функции, но могут нуждаться в вагинальной дилатационной терапии или вагинопластике в зависимости от адекватности их вагинального канала. ¹⁷ Вопросы бесплодия и гендерной идентичности могут иметь тяжелые психосоциальные последствия для этих пациентов, и настоятельно рекомендуется предлагать консультирование или групповую терапию поддержки в рамках междисциплинарного подхода. ⁹

CAIS представляет собой одну из наиболее распространенных определяемых причин 46,XY DSD. Это происходит из-за редкой Х-сцепленной мутации AR, которая вызывает периферическую резистентность к андрогенам. Эти пациенты рождаются фенотипически женского пола с нормальными женскими наружными половыми органами. Как правило, эти пациенты наблюдаются в подростковом возрасте с первичной аменореей, где последующее обследование покажет, что у этих пациентов есть слепой вагинальный мешок и отсутствие внутренних женских половых органов на визуализации. Вместо яичников у этих пациенток есть яички, которые могут быть обнаружены в брюшной полости, паховом канале или половых губах. У детей или младенцев CAIS может проявляться в виде паховой грыжи или образования, при котором примерно у 1-2% младенцев женского пола с паховыми грыжами обнаруживается крипторхизм с кариотипом 46,XY. ⁷ Интересно, что у нашего пациента в прошлом был хирургический анамнез двусторонней пластики паховой грыжи в детстве, что указывает на пропущенный диагноз. Это подчеркивает необходимость поддержания сильного клинического подозрения и дальнейшего обследования на потенциальный крипторхизм у педиатрических пациенток с паховыми грыжами.

Предполагаемый риск развития ГКТ у пациентов с ИИ обратно пропорционален степени резистентности к андрогенам. Пациенты с CAIS имеют более серьезные мутации их AR, которые предполагают полную потерю функции. Без стимуляции андрогенов сперматогенез нарушается, и происходит связанное с этим быстрое снижение количества половых клеток после первого года жизни, что теоретически снижает риск развития GCT в более позднем возрасте. ¹⁴ Это контрастирует с пациентами с PAIS, которые все еще сохраняют некоторую степень функции AR и, следовательно, с большей вероятностью имеют выжившие половые клетки, что впоследствии подвергает их повышенному риску развития GCT во взрослом возрасте. ¹⁹ Исторически сложилось так, что Manuel et al. сообщали о кумулятивном риске GCT 3,6% у пациентов с Y-содержащими DSD в возрасте до 25 лет, который увеличивался до 33% к 50 годам. ²⁰ Совсем недавно Deans et al. обнаружили в своем обзоре, что у пациентов с CAIS риск развития злокачественных новообразований гонад во взрослом возрасте увеличивался на 15% (диапазон 0–22%). ¹¹ Cools et al. обнаружили, что предполагаемый риск развития GCT у пациентов с CAIS до полового созревания был намного ниже и составлял 0,8–2%. ¹⁶ См. 

Из-за повышенного риска злокачественных новообразований гонад среди пациентов с CAIS во взрослом возрасте в настоящее время рекомендуется выполнять гонадэктомию после завершения полового созревания, обычно в возрасте около 15-16 лет, поскольку риск развития опухолей до полового созревания считается относительно низким. ²¹ Этот подход обеспечивает спонтанное развитие груди и лучшую минерализацию костей в период полового созревания за счет физиологической выработки гормонов яичками и последующего периферического превращения андрогенов в эстрогены. ^3,8 Исторически лапаротомия и двусторонняя гонадэктомия выполнялись пациентам с Y-хромосомой, содержащей DSD. Со временем лапароскопические процедуры получили широкое распространение у пациентов с DSD из-за связанных с этим преимуществ увеличения и легкого доступа к полости малого таза с помощью минимально инвазивного подхода, который обеспечивает более короткое послеоперационное восстановление и продолжительность госпитализации, а также улучшенную косметику. ^22,23 

Лапароскопическая гонадэктомия выполняется, когда пациент находится под общим наркозом посредством эндотрахеальной интубации. Видеомонитор, инсуффлятор и источник света располагаются у подножия пациента. В этом случае инсуффляция брюшной полости выполнялась с использованием открытой лапароскопической техники, при которой был сделан полулунный разрез в нижней части пупка, а фасция была поднята с помощью гемостатов. Затем игла Veress была помещена в брюшную полость, и ее правильное положение было подтверждено с помощью теста на капли физиологического раствора. Затем через пупок вводили 10-миллиметровый ступенчатый троакар, а для получения пневмоперитонеума использовали СО2. Затем в брюшную полость вводили лапароскоп 0o. Два дополнительных 5-мм троакара для рабочих инструментов размещались на уровне пупка с правой и левой стороны. Затем пациент был помещен в положение Тренделенбурга, что облегчает лапароскопический осмотр таза для определения местоположения половых желез и осмотра органов малого таза. Когда гонады не так заметны, идентификация и отслеживание гонадных сосудов может помочь найти их. ²¹ См. 

Во время лапароскопии половые железы нашего пациента были отмечены над сомкнутыми внутренними кольцами с обеих сторон. Грубо говоря, кисты были визуализированы на двусторонних яичках. Семявыносящий проток проходил через мочеиспускательный канал, и не было никаких доказательств каких-либо мюллеровых структур в тазу. Плоскость была рассечена через заднюю брюшину вокруг половых желез вдали от других забрюшинных структур. Важно определить расположение и ход забрюшинных структур, таких как мочеточники и подвздошные сосуды, чтобы избежать ятрогенного повреждения. Затем внутренние семенные сосуды были идентифицированы, когда они пересекаются с гонадой, и фульгурированы с помощью устройства Ligasure в четырех последовательных секциях перед пересечением, чтобы уменьшить вероятность кровотечения. Затем семенники были мобилизованы из брюшины, и семявыносящий проток также был фульгурирован и разделен аналогичным образом. Лапароскоп вводили через одно из рабочих портов, чтобы можно было удалить половые железы через центральный 10-мм пупочный порт. Затем брюшной СО2-пневмоперитонеум был реверсирован, а пупочная фасция была закрыта с помощью шва Викрила 2-0. Обшивка на всех участках порта была закрыта с помощью монокрила 5-0 и покрыта дермабондом.

Обе половые железы были иссечены без осложнений и отправлены в патологию для оценки. Время операции лапароскопической гонадэктомии, от разреза до закрытия, составило около 80 минут. Предполагаемая кровопотеря составила менее 5 мл. Пациент был госпитализирован на ночь для наблюдения из-за социальных факторов. Она хорошо перенесла процедуру, ее боль хорошо контролировалась с помощью мультимодального обезболивания, и на следующее утро ее выписали домой. Через две недели ей было назначено наблюдение у гинеколога, чтобы начать заместительную терапию эстрогенами.

Важно отметить, что при лапароскопии мы смогли визуализировать двусторонние семявыносящие протоки, которые прослеживаются до уретры. Серия случаев из 44 пациентов с CAIS, проведенная Hannema et al., показала, что у 36% присутствовали придатки яичек или семявыносящие протоки. ¹² Hannema et al. предположили, что остаточная паракринная активность андрогенов может индуцировать развитие продуктов протоков Вольффа даже у пациентов с полными формами AIS. ¹² См.

Хирургическая патология нашей пациентки подтвердила, что обе ее гонады на самом деле были атрофическими яичками. Интересно, что оба яичка продемонстрировали GCNIS и отмеченную гиперплазию клеток Лейдига (рис. 1–2). Опухолевые клетки окрашивают OCT3/4 и PLAP (рис. 3–4). Гиперплазия клеток Лейдига, как видно у этого пациента, является частой находкой у пациентов с CAIS. ²⁴ Было высказано предположение, что высокий уровень ЛГ из-за отсутствия отрицательной обратной связи андрогенов в передней доле гипофиза отвечает за увеличение клеточности Лейдига. ²⁵ GCNIS считается предраковой опухолью, при которой до 50% прогрессирует до GCT в течение 5 лет. ²⁶ Риск прогрессирования GCNIS до инвазивного GCT менее определен у пациентов с CAIS. «Теория отсутствия андрогенов», предложенная Капровой-Плескаковой и др., предполагает, что пациенты с CAIS менее склонны к прогрессированию до GCT, чем пациенты с PAIS из-за недостаточного андрогенного ответа для содействия выживанию аномальных половых клеток. ²⁷ И наоборот, Капрова-Плескакова и др. также предположили, что та же паракринная андрогенная активность, потенциально ответственная за индуцирование развития вольфиева протока, как упоминалось Hannema et al.^,12 также может способствовать развитию GCNIS в инвазивный GCT. ²⁷ Наличие семявыносящего протока и гистологические признаки GCNIS у нашего пациента предполагают потенциальный остаточный паракринный андрогенный ответ. Таким образом, мы считаем, что этот случай помогает поддержать аргумент о потенциальной пользе профилактической гонадэктомии среди пациентов с CAIS.

Хирургическая патология нашего пациента также была значимой для двусторонних паратестикулярных лейомиом (рис. 5), гладкомышечной опухоли, которая очень редко встречается в урогенитальном тракте. Их расположение может быть интратестикулярным или паратестикулярным и, как полагают, происходит от гладкомышечных клеток интерстициальной стромы, мышечного слоя сосудов белочной оболочки, семенных канальцев, а также паратестикулярных структур, таких как семенной канатик, придатки яичек, рудиментарные остатки и вагинальная оболочка. ²⁸ Лейомиомы очень редко описываются у пациентов с АИС. Фактически, в литературе было только четыре сообщения о случаях, описывающих лейомиомы, присутствующие при биопсии после гонадэктомии у пациентов с АИС. ^28-31 Насколько нам известно, это первый задокументированный случай развития двусторонних паратестикулярных лейомиом одновременно с GCNIS у пациента с CAIS.

Никакого специального оборудования не используется.

Нечего раскрывать.

Пациент, упомянутый в этой видеостатье, дал свое информированное согласие на съемку и знает, что информация и изображения будут опубликованы в Интернете.