Уретероскопия, лазерная литотрипсия и замена стента при обструктивном камне левого проксимального отдела мочеточника с форниальным разрывом

Клинический случай демонстрирует применение уретероскопии с лазерной литотрипсией в лечении обструктивного камня левого проксимального отдела мочеточника с разрывом форницеала. Пациентка поступила в отделение неотложной помощи с признаками и симптомами камня в мочеточнике и была доставлена на визуализацию и диагностическую уретероскопию. После подтверждения диагноза пациенту была назначена уретероскопия с лазерной литотрипсией. Был установлен проводник с последующей визуализацией с помощью ретроградной пиелограммы и последующей гибкой уретероскопии. Для фрагментации камня была проведена лазерная литотрипсия. После фрагментации были визуализированы почечные лоханки и чашечки для исследования на предмет ретроградного движения фрагментов камня. Затем была выполнена подтверждающая ретроградная пиелограмма с последующей установкой временного стента для дренирования жидкости. Затем пациент был выписан с опиоидами для обезболивания и профилактическими антибиотиками для предотвращения инфекций мочевыводящих путей и последующего риска уросепсиса.

Мочекаменная болезнь; нефролитиаз; гибкая уретероскопия; лазерная литотрипсия; фрагментация; стент.

У пациента обструктивный камень левого проксимального отдела мочеточника с разрывом форницеального отдела. Заболеваемость почечными камнями оценивается в 8,8% в Северной Америке с тенденцией к росту во всем мире. ⁴ Большинство камней встречается в возрасте 30–69 лет у мужчин и в возрасте 50–79 лет у женщин.⁴ Кроме того, было высказано предположение, что увеличение частоты камней связано с выявлением бессимптомных конкрементов с помощью передовых методов визуализации.^{4 Наконец} , наблюдается рост заболеваемости мужчин с соотношением мужчин и женщин 2–3:1, хотя это неравенство также уменьшается.⁴ При отсутствии лечения крупные камни, препятствующие оттоку мочи, могут привести к повышению давления в почках, что приводит к гидронефрозу, атрофии почек, необратимым повреждениям и перинефральным абсцессам на фоне инфекции.² Одним из методов лечения этих камней, который продемонстрирован на видео, является уретероскопия с лазерной литотрипсией с последующей временной установкой стента. Эта процедура включает в себя шесть ключевых этапов:

1. Ретроградная уретеропиелограмма проводится для визуализации камня на рентгеновском снимке.
2. Затем вставляется уретероскоп для визуализации камня.
3. Литотрипсия проводится с использованием лазера, чтобы разбить камень на более мелкие фрагменты, способные выводиться с мочой.
4. Затем проводится реноскопия для визуализации чашечек на предмет дальнейших фрагментов камня, которые могут нарушить отток мочи.
5. Затем выполняется вторая ретроградная пиелограмма, чтобы обеспечить очистку камня и осколков.
6. Наконец, устанавливается временный стент для помощи в послеоперационном дренаже жидкости. ⁵

76-летний мужчина поступил в отделение неотложной помощи за две недели до уретероскопии с литотрипсией. Пациент был доставлен на уретероскопию и замену стента. После двух недель приема антибиотиков и декомпрессии с помощью внутреннего стента пациент в настоящее время находится на пути к окончательному лечению с помощью левой уретероскопии, литотрипсии и замены стента.

Типичные результаты обследования включают сильную боль, часто по ходу почечного/реберно-вертебрального угла. Боль обычно начинается внезапно и может иррадиировать в пах или гениталии. Это было описано как одна из самых страшных болей, которые когда-либо испытывали пациенты. Могут быть дополнительные результаты анализа мочи, включая гематурию или лихорадку и положительный результат бактериологического исследования на фоне инфекции. Кроме того, распространены другие системные симптомы, включая тошноту и рвоту. ²

Стандартом метода визуализации при мочекаменной болезни остается неусиленная компьютерная томография. В дополнение к обнаружению камней в почках, компьютерная томография также может выявить другие источники боли в животе для постановки окончательного диагноза. Неусиленная КТ имеет чувствительность 96–100% и специфичность 92–100%. Кроме того, спиральная компьютерная томография может обнаружить все типы камней в почках и мочеточниках, за исключением камней индинавира. Последующая визуализация включает ретроградную пиелограмму и уретероскопию. ⁴

Существует множество веществ и причин образования камней в почках. Некоторые факторы включают такие состояния, как обезвоживание или анатомические уязвимости, такие как обструкция мочеточникового перехода или подковообразная почка. ² Состав камня варьируется, чаще всего камни имеют кальциевую основу. К другим камням относятся мочевая кислота, цистеин и ксантин. ² Большинство мелких камней в почках размером менее 5 мм пройдут в течение нескольких дней при повышенном потреблении жидкости. При более крупных камнях и камнях, которые не проходят, отток мочи может быть затруднен, что приводит к гидронефрозу, атрофии почек, необратимым повреждениям и абсцессам околокрылья на фоне инфекции. ²

Бессимптомные, более мелкие камни могут проходить сами по себе при выжидательном лечении. ² Для более крупных камней, которые не могут пройти, требуется медицинское вмешательство. Первый вариант – ударно-волновая литотрипсия. Это лечение включает в себя использование устройства, расположенного снаружи тела, посылающего ударные волны внутрь мочевыделительной системы, нацеленные на камень. Фокусировка волн на камне позволяет фрагментировать камень и впоследствии удалить его с помощью мочевого потока. Хотя эта процедура эффективна, она может нанести дополнительный вред организму. Неблагоприятные исходы включают, помимо прочего, острое повреждение почек и долгосрочное развитие гипертензии и сахарного диабета. ³ Вторым вариантом лечения мочекаменной болезни является уретероскопия. Эта процедура включает в себя ретроградную визуализацию мочевыделительной системы с помощью жесткого, полужесткого или гибкого эндоскопа. Помимо визуализации, использование двухпросветного катетера позволяет провести лазер для литотрипсии внутри мочеточника, как это было в случае с этим пациентом. Одним из недостатков этой методики является общее требование установки мочеточникового стента для предотвращения обструкции, вызванной отеком или фрагментами камня. Этот стент может доставлять значительный дискомфорт пациенту. Третьей и последней процедурой лечения мочекаменной болезни является чрескожная нефролитотомия. Эта процедура требует формирования хирургической точки доступа к мочевыделительной системе через кожу. Через это хирургическое отверстие можно провести нефроскоп и инструмент для удаления камня. Затем камень удаляется с помощью отсасывания, захватов или извлечения из корзины. Недостатком этой методики является то, что она считается наиболее инвазивной из-за точки хирургического доступа через кожу. ³

Цель лечения заключается в удалении камня, что позволяет успешно проходить моче через мочевыделительную систему и выводиться из организма. Лечение также направлено на снижение риска многочисленных побочных эффектов, отмеченных ранее.²

Существуют группы пациентов, для которых уретероскопия противопоказана и не является жизнеспособным вариантом. Пациенты с активными инфекциями мочевыводящих путей должны проходить лечение, и до уретероскопии должно быть подтверждение разрешения инфекции, поскольку наличие инфекции мочевыводящих путей во время уретероскопии является предиктором номер один послеоперационной инфекции мочевыводящих путей. Пациенты, получающие антикоагулянтную терапию или подверженные риску чрезмерного кровотечения, также могут не быть хорошими кандидатами на проведение уретероскопии. Анатомические барьеры также могут исключать пациентов из уретероскопии. К ним относятся, помимо прочего, перегибы мочеточника и обструкции или сужения мочеиспускательного канала, отверстия мочеточника, простаты, тригона или мочеточника. Наконец, вторичное внимание следует также уделять пациенткам, которые беременны и могут не переносить анестезию безопасно.⁵

Несмотря на то, что уретероскопия существует уже более полувека, последние научные достижения расширили сферу применения и возможности этой процедуры. Существует три основные категории уретероскопов: жесткие, полужесткие и гибкие. Как понятно из названия, жесткие прицелы сильно ограничивают диапазон движения и поле зрения. Полужесткие уретероскопы состоят из гибкого внешнего металлического покрытия, которое позволяет немного увеличить диапазон движений. Гибкие уретероскопы, как было использовано в данной процедуре, обладают наибольшим диапазоном движений и маневренностью.⁶ В дополнение к типу уретероскопа, усовершенствования позволили уменьшить диаметр стержня, увеличить отклонение дистального кончика для увеличения поля зрения и рабочие каналы, такие как двухпросветный катетер.⁶

Гибкие уретероскопы приобрели популярность в последние годы благодаря своим уникальным преимуществам относительно поля зрения. Поле зрения отражается на прогибной способности, которая в свою очередь состоит из первичного прогиба и вторичного прогиба. Первичное отклонение — это угол обзора, который прицел может получить из нейтрального положения. Вторичное прогибание – это получение дополнительного поля зрения за счет дополнительного отклонения от податливости гибкого уретероскопа.⁶

В прошлом уретероскопы в основном полагались на оптоволоконную визуализацию для визуализации. Однако сейчас эта практика смещается в сторону цифровой визуализации. Цифровая визуализация включает в себя цифровой датчик на кончике уретероскопа, который прикреплен к датчику, расположенному ближе к эндоскопу. По сравнению с волоконной оптикой, цифровые уретероскопы обладают уникальными преимуществами, включая изображения более высокой четкости, возможности автофокусировки и цифровое увеличение.⁶ Благодаря уникальным преимуществам этой технологии цифровые уретероскопы продемонстрировали более быструю настройку, меньший общий вес, большую долговечность, большие рабочие каналы и повышенную маневренность. Однако, по сравнению с традиционными оптоволоконными эндоскопами, цифровые эндоскопы стоят дороже и имеют больший средний диаметр. 6

В дополнение к уретероскопам, существует общенациональный консенсус о том, что в этих случаях следует использовать проводник. Проводниковая проволока — это метод безопасности, который позволяет пропустить проволоку мимо препятствий. Существует два основных типа проводников: скользкие проводники и жесткие проводники. Скользкий проводник очень гибкий и сводит к минимуму травматизацию уроэпителиального тракта. Их недостатком является то, что они менее способны продавливать препятствия из-за повышенной гибкости. Жесткие проводники обеспечивают противоположные риски и преимущества. Они более травматичны для уроэпителия, но могут преодолевать препятствия. Недавно был разработан третий тип проводниковой проволоки, который обеспечивает оба преимущества, будучи полужестким. Наконец, можно использовать тубусы доступа и катетеры для поддержания правильной дилатации мочевыводящих путей.

Как только врач получает доступ к камню, литотрипсия выполняется с помощью электрогидравлических, пневматических, ультразвуковых или лазерных литотриптеров. Лазерные литотриптеры являются наиболее распространенными и использовались в данном случае. Лазерные волокна бывают разных размеров, при этом лазеры меньшего размера более гибкие и менее повреждают прицел. Напротив, более крупные волокна обладают большей способностью к фрагментации в течение более короткого периода времени. Как уже упоминалось, наибольшим риском, связанным с лазерными литотрипторами, является повреждение от уретероскопа.6 Наиболее важным клиническим осложнением при использовании лазерных литотриптеров является возможность ретроградного перемещения фрагментов камня в проксимальный отдел мочеточника и почечные чашечки, где они могут быть повторно поражены.⁶

Основными осложнениями уретероскопии с литотрипсией являются инфекция, кровотечение и травма мочеточника. Что касается риска кровотечения, то первичными исходами были субкапсулярная почечная гематома и околопочечная гематома. Тем не менее, эти осложнения были чрезвычайно редкими, и гибкая уретероскопия все еще может считаться жизнеспособным лечением для некоторых пациентов, получающих антикоагулянтную терапию.¹

Наиболее частым побочным исходом после уретероскопии и литотрипсии являются послеоперационные инфекции. Они, как правило, клинически проявляются болью в боку, реберно-вертебральной болезненностью, нефритом, высоким уровнем лейкоцитов и высоким содержанием С-реактивного белка. Факторы риска послеоперационных инфекций включали женский пол, сахарный диабет, предоперационные положительные результаты бактериологического исследования мочи, продолжительность операции, размеры камней и предоперационную установку мочеточникового стента.¹ Для предотвращения послеоперационных инфекций обычно назначается антибиотикопрофилактика, как это было в случае с этой процедурой. 

Травма мочеточника является еще одним распространенным осложнением после уретероскопии и литотрипсии. Травма мочеточника классифицируется на основе шкалы травмы мочеточника Траксера, которая оценивает травму от нуля или без травмы и только петехий до четырех, авульсия мочеточника с потерей непрерывности. Травмы более высокой степени злокачественности, от двух до четвертых, представляют более высокий риск стриктур мочеточника после операции. Эти стриктуры могут увеличить риск дальнейших осложнений, включая гидронефроз.¹

Смертность при уретероскопии с литотрипсией редка, при этом большинство смертей происходит из-за развития уросепсиса после операции. Для снижения уровня смертности был разработан следующий набор руководящих принципов:

• Оперировать только пациентов со стерильной предоперационной мочой.
• Используйте оболочки мочеточникового доступа.
• Орошайте с осторожностью, так как орошение может протолкнуть бактерии проксимально в мочевыводящие пути.
• Время операции не должно превышать 120 минут.

Тщательно наблюдайте за пациентами после операции на предмет осложнений, о которых говорилось ранее. ¹

Основное оборудование, необходимое для этой процедуры, включает мочеточниковый катетер, проводник, цистоскоп, лазерный литотриптор и мочеточниковый стент.

Раскрывать нечего.

Пациент, о котором идет речь в этой видеостатье, дал свое информированное согласие на съемку и осведомлен о том, что информация и изображения будут опубликованы в Интернете.