Ureteroscopia, Litotripsia a Laser e Substituição de Stent para Cálculo Obstrutivo da Ureteral Proximal Esquerda com Ruptura Forniceal

O caso demonstra o uso da ureteroscopia com litotripsia a laser no tratamento de um cálculo ureteral proximal esquerdo obstruído com ruptura forniceal. O paciente apresentou-se ao pronto-socorro com sinais e sintomas de cálculo ureteral e foi levado para exames de imagem e ureteroscopia diagnóstica. Após a confirmação do diagnóstico, o paciente foi agendado para ureteroscopia com litotripsia a laser. Um fio-guia foi colocado, seguido de visualização com um pielograma retrógrado e uma subsequente ureteroscopia flexível. A litotripsia a laser foi realizada para fragmentar a pedra. Após a fragmentação, a pelve renal e os cálices foram visualizados para examinar o movimento retrógrado dos fragmentos de cálculo. Foi então realizado um pielograma retrógrado confirmatório, seguido da colocação de um stent temporário para drenagem de fluidos. O paciente recebeu alta com opioides para analgésicos e antibióticos profiláticos para prevenir infecções do trato urinário e o risco subsequente de urosepse.

Urolitíase; nefrolitíase; ureteroscopia flexível; litotripsia a laser; fragmentação; Stent.

O paciente apresenta um cálculo ureteral proximal esquerdo obstrutivo com ruptura forniceal. A incidência de cálculos renais é estimada em 8,8% na América do Norte, com uma tendência global crescente. ⁴ A maioria dos cálculos ocorre entre as idades de 30 a 69 anos nos homens e entre 50 e 79 anos nas mulheres.⁴ Além disso, foi teorizado que o aumento da incidência de cálculos se deve à detecção de cálculos assintomáticos por meio de técnicas avançadas de imagem.⁴ Finalmente, há um aumento da incidência em homens com uma proporção homem:mulher de 2–3:1, embora essa disparidade também esteja diminuindo.⁴ Se não forem tratados, cálculos grandes que obstruem o fluxo de urina podem levar ao aumento da pressão nos rins, resultando em hidronefrose, atrofia renal, danos irreversíveis e abscessos perinefráticos no contexto da infecção.² Um método para o tratamento desses cálculos, que é demonstrado no vídeo, é a ureteroscopia com litotripsia a laser seguida de colocação temporária de stent. Este procedimento envolve seis etapas principais:

1. Um ureteropilograma retrógrado é realizado para visualizar a pedra no raio-X.
2. Um ureteroscópio é então inserido para visualizar a pedra.
3. A litotripsia é realizada com o uso de um laser para quebrar a pedra em fragmentos menores capazes de serem eliminados na urina.
4. A renoscopia é então realizada para visualizar os cálices em busca de outros fragmentos de pedra que interromperiam o fluxo de urina.
5. Um segundo pielograma retrógrado é então realizado para garantir a limpeza da pedra e dos fragmentos.
6. Finalmente, um stent temporário é colocado para auxiliar na drenagem de fluidos pós-cirúrgicos. ⁵

Um homem de 76 anos apresentou-se ao pronto-socorro duas semanas antes da ureteroscopia com litotripsia. O paciente foi levado para ureteroscopia e troca de stent. Após duas semanas de antibióticos e descompressão por meio de um stent interno, o paciente agora está se apresentando para tratamento definitivo com ureteroscopia esquerda, litotripsia e substituição do stent.

Os achados típicos do exame físico incluem dor intensa, geralmente ao longo do ângulo renal/costovertebral. A dor geralmente tem um início súbito e pode irradiar para a virilha ou genitália. Foi descrito como uma das piores dores que os pacientes já sentiram. Pode haver achados adicionais de urinálise, incluindo hematúria ou febre e cultura positiva no contexto de infecção. Além disso, outros sintomas sistêmicos, incluindo náuseas e vômitos, são comuns. ^algarismo

A técnica de imagem padrão para urolitíase continua sendo a tomografia computadorizada sem contraste. Além de detectar cálculos renais, a tomografia computadorizada também pode identificar outras fontes de dor abdominal para um diagnóstico definitivo. A TC sem contraste tem uma sensibilidade de 96–100% e uma especificidade de 92–100%. Além disso, uma tomografia computadorizada helicoidal pode detectar todos os tipos de cálculos renais e ureterais, excluindo cálculos de indinavir. Os exames de imagem de acompanhamento incluem pielogramas retrógrados e ureteroscopia. ⁴

Existem inúmeras substâncias e causas de pedras nos rins. Alguns fatores incluem condições como desidratação ou vulnerabilidades anatômicas, como obstrução da junção ureteropélvica ou rim em ferradura. ² A composição da pedra varia, sendo as pedras mais comuns à base de cálcio. Outros cálculos incluem ácido úrico, cisteína e xantina. ² A maioria dos pequenos cálculos renais com menos de 5 mm desaparecerá em poucos dias com a ajuda do aumento da ingestão de líquidos. Para cálculos maiores e aqueles que não passam, o fluxo de urina pode ser obstruído, causando hidronefrose, atrofia renal, danos irreversíveis e abscessos perinefréticos no contexto de infecção. ^algarismo

Cálculos menores e assintomáticos podem passar por conta própria apenas com conduta expectante. ² Para pedras maiores que não conseguem passar, é necessária intervenção médica. A primeira opção é a litotripsia por ondas de choque. Este tratamento envolve o uso de um dispositivo colocado fora do corpo, enviando ondas de choque dentro do sistema urinário visando a pedra. Focar as ondas na pedra permite a fragmentação da pedra e subsequente remoção por meio do fluxo urinário. Embora esse procedimento seja eficaz, ele pode induzir danos adicionais ao corpo. Os desfechos adversos incluem, entre outros, lesão renal aguda e desenvolvimento de hipertensão e diabetes mellitus em longo prazo. ³ Uma segunda opção para o tratamento da urolitíase é a ureteroscopia. Este procedimento envolve a visualização retrógrada do sistema urinário usando um endoscópio rígido, semirrígido ou flexível. Além da visualização, o uso de cateter de duplo lúmen permite a passagem de um laser para litotripsia dentro do ureter, como foi o caso deste paciente. Uma desvantagem dessa técnica é a necessidade comum de colocação de um stent ureteral para evitar obstrução causada por edema ou fragmentos de cálculo. Este stent pode causar desconforto considerável ao paciente. Um terceiro e último procedimento para o tratamento da urolitíase é a nefrolitotomia percutânea. Este procedimento requer a formação de um ponto de acesso cirúrgico ao sistema urinário através da pele. Um nefroscópio e um instrumento para remoção de cálculos podem ser passados usando esta abertura cirúrgica. A pedra é então removida usando sucção, pinças ou extração de cesta. A desvantagem dessa técnica é que ela é considerada a mais invasiva devido ao acesso cirúrgico através da pele. ³

O objetivo do tratamento é remover a pedra, permitindo a passagem bem-sucedida da urina pelo sistema urinário e para fora do corpo. O tratamento também visa diminuir o risco dos inúmeros efeitos adversos observados anteriormente.^algarismo

Existem populações de pacientes em que a ureteroscopia é contraindicada e não é uma opção viável. Pacientes com infecções ativas do trato urinário devem ser tratados e deve haver confirmação da resolução da infecção antes da ureteroscopia, pois a presença de uma infecção do trato urinário durante uma ureteroscopia é o preditor número um de uma infecção do trato urinário pós-operatória. Pacientes em terapia anticoagulante ou com risco de sangramento excessivo também podem não ser bons candidatos à ureteroscopia. As barreiras anatômicas também podem excluir pacientes da ureteroscopia. Estes incluem, mas não estão limitados a dobras ureterais e obstruções ou estreitamentos da uretra, orifício ureteral, próstata, trígono ou ureter. Finalmente, a consideração secundária também deve ser dada às pacientes que estão grávidas e podem não tolerar a anestesia com segurança.⁵

Embora a ureteroscopia exista há mais de meio século, os avanços científicos recentes expandiram o escopo da prática e as capacidades do procedimento. Existem três categorias principais de ureteroscópios: rígidos, semirrígidos e flexíveis. Como o nome indica, os escopos rígidos restringem severamente a amplitude de movimento e o campo de visão. Os ureteroscópios semirrígidos consistem em uma cobertura metálica externa flexível que permite uma amplitude de movimento ligeiramente aumentada. Os ureteroscópios flexíveis, como foi usado neste procedimento, têm a maior amplitude de movimento e manobrabilidade.⁶ Além do tipo de ureteroscópio, os avanços permitiram diâmetros de haste mais estreitos, maior deflexão da ponta distal para maior campo de visão e canais de trabalho, como o cateter de duplo lúmen.⁶

Os ureteroscópios flexíveis ganharam popularidade nos últimos anos devido às suas vantagens exclusivas em relação ao campo de visão. O campo de visão é refletido na capacidade de deflexão, que consiste ainda em deflexão primária e deflexão secundária. A deflexão primária é o alcance de visão que um osciloscópio pode obter de uma posição neutra. A deflexão secundária é a obtenção de um campo de visão adicional devido à deflexão adicional da flexibilidade do ureteroscópio flexível.⁶

No passado, os ureteroscópios dependiam principalmente de imagens de fibra óptica para visualização. No entanto, a prática agora está mudando para a imagem digital. A imagem digital envolve um sensor digital na ponta do ureteroscópio, que é conectado a um sensor localizado mais proximal no endoscópio. Em comparação com a fibra óptica, os ureteroscópios digitais oferecem vantagens exclusivas, incluindo imagens de alta definição, recursos de foco automático e ampliação digital.⁶ Devido às vantagens exclusivas dessa tecnologia, os ureteroscópios digitais demonstraram configuração mais rápida, menos peso total, mais durabilidade, canais de trabalho maiores e maior capacidade de manobrabilidade. No entanto, em comparação com os osciloscópios de fibra óptica tradicionais, os osciloscópios digitais custam mais antecipadamente e têm um diâmetro médio maior. 6

Além dos ureteroscópios, é consenso nacional que um fio-guia deve ser usado nesses casos. Um fio-guia é uma técnica de segurança que permite a passagem de um fio através de obstruções. Existem dois tipos gerais de fios-guia: fios-guia escorregadios e fios-guia rígidos. O fio-guia escorregadio é altamente flexível e minimiza o trauma no trato uroepitelial. Sua desvantagem é que eles são menos capazes de empurrar obstruções devido à sua maior flexibilidade. Fios-guia rígidos fornecem os riscos e benefícios opostos. Eles são mais traumáticos para o uroepitélio, mas podem ultrapassar obstruções. Recentemente, um terceiro tipo de fio-guia foi desenvolvido para oferecer ambos os benefícios por ser semirrígido. Finalmente, bainhas de acesso e cateteres podem ser utilizados para manter a dilatação adequada do trato urinário.

Uma vez que o médico tenha acesso à pedra, a litotripsia é realizada por meio de litotritores eletro-hidráulicos, pneumáticos, ultrassônicos ou a laser. Os litotritores a laser são os mais comuns e foram usados neste caso. As fibras do laser vêm em tamanhos variados, com lasers menores sendo mais flexíveis e menos prejudiciais ao osciloscópio. Em contraste, fibras maiores têm maior capacidade de fragmentação em um período de tempo mais rápido. Como mencionado, o maior risco associado aos litotritores a laser são os danos causados pelo ureteroscópio.6 A complicação clínica mais importante em relação ao uso de litotripteros a laser é a possibilidade de movimento retrógrado de fragmentos de cálculos para o ureter proximal e cálices renais, onde podem ser novamente impactados.⁶

As principais complicações da ureteroscopia com litotripsia são infecção, sangramento e lesão ureteral. Dos riscos de sangramento, os desfechos primários foram hematoma renal subcapsular e hematoma perirrenal. No entanto, essas complicações foram extremamente raras, e a ureteroscopia flexível ainda pode ser considerada um tratamento viável para alguns pacientes em terapia anticoagulante.¹

O desfecho adverso mais comum após ureteroscopia e litotripsia são infecções pós-operatórias. Eles tendem a se apresentar clinicamente com dor no flanco, sensibilidade costovertebral, nefrite, contagem elevada de leucócitos e proteína C-reativa elevada. Os fatores de risco para infecções pós-operatórias incluíram sexo feminino, diabetes mellitus, uroculturas positivas pré-operatórias, duração da operação, dimensões dos cálculos e colocação de stent ureteral pré-operatório.¹ Para prevenir infecções pós-operatórias, a profilaxia antibiótica é comumente administrada, como foi o caso desse procedimento. 

A lesão ureteral é outra complicação comum após ureteroscopia e litotripsia. A lesão ureteral é classificada com base na Escala de Lesão Ureteral de Traxer, que classifica a lesão de zero, ou nenhuma lesão e apenas petéquias, a quatro, avulsão ureteral com perda de continuidade. Lesões de alto grau, aquelas classificadas de dois a quatro, representam um risco maior de estenoses ureterais após a cirurgia. Essas estenoses podem aumentar o risco de complicações adicionais, incluindo hidronefrose.¹

A mortalidade é rara na ureteroscopia com litotripsia, com a maioria das mortes ocorrendo devido ao desenvolvimento de urosepse no pós-operatório. Para reduzir a taxa de mortalidade, o seguinte conjunto de diretrizes foi desenvolvido:

• Opere apenas pacientes com urina pré-operatória estéril.
• Utilize bainhas de acesso ureteral.
• Irrigue com cuidado, pois a irrigação pode empurrar as bactérias proximalmente no trato urinário.
• Não exceda os tempos operatórios de 120 minutos.

Monitore cuidadosamente os pacientes no pós-operatório quanto às complicações discutidas anteriormente. ¹

Os principais equipamentos necessários para este procedimento incluem cateter ureteral, fio-guia, cistoscópio, litotritor a laser e stent ureteral.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.