Ureteroscopie, laserlithotripsie en stentvervanging voor een obstructerende linker proximale ureterale steen met forniceale ruptuur

De casus demonstreert het gebruik van ureteroscopie met laserlithotripsie bij de behandeling van een geblokkeerde linker proximale uretersteen met forniceale ruptuur. De patiënt meldde zich op de afdeling spoedeisende hulp met de tekenen en symptomen van een uretersteen en werd meegenomen voor beeldvorming en een diagnostische ureteroscopie. Na bevestiging van de diagnose werd de patiënt ingepland voor ureteroscopie met laserlithotripsie. Er werd een voerdraad geplaatst, gevolgd door visualisatie met een retrograde pyelogram en een daaropvolgende flexibele ureteroscopie. Laserlithotripsie werd uitgevoerd om de steen te fragmenteren. Na fragmentatie werden het nierbekken en de kelken gevisualiseerd om te onderzoeken of er sprake was van retrograde beweging van steenfragmenten. Vervolgens werd een bevestigend retrograde pyelogram uitgevoerd, gevolgd door het plaatsen van een tijdelijke stent voor vloeistofafvoer. De patiënt werd vervolgens ontslagen met opioïden voor pijnstillers en profylactische antibiotica om urineweginfecties en het daaropvolgende risico op urosepsis te voorkomen.

Urolithiasis; nefrolithiasis; flexibele ureteroscopie; laser lithotripsie; fragmentatie; Stent.

De patiënt presenteert zich met een obstructieve linker proximale uretersteen met forniceale ruptuur. De incidentie van nierstenen wordt geschat op 8,8% in Noord-Amerika met een stijgende wereldwijde trend. ⁴ De meeste stenen komen voor tussen de 30-69 jaar bij mannen en tussen de 50-79 jaar bij vrouwen.⁴ Bovendien is getheoretiseerd dat de verhoogde incidentie van stenen te wijten is aan de detectie van asymptomatische stenen via geavanceerde beeldvormingstechnieken.⁴ Ten slotte is er een verhoogde incidentie bij mannen met een man:vrouw-verhouding van 2-3:1, hoewel deze ongelijkheid ook afneemt.⁴ Onbehandeld kunnen grote stenen die de urinestroom belemmeren leiden tot verhoogde druk in de nier, wat kan leiden tot hydronefrose, nieratrofie, onomkeerbare schade en perinefrische abcessen in de setting van de infectie.² Een methode voor de behandeling van deze stenen, die in de video wordt gedemonstreerd, is ureteroscopie met laserlithotripsie gevolgd door het plaatsen van een tijdelijke stent. Deze procedure omvat zes belangrijke stappen:

1. Een retrograde ureteropyelogram wordt uitgevoerd om de steen op röntgenfoto's te visualiseren.
2. Vervolgens wordt een ureteroscoop ingebracht om de steen te visualiseren.
3. Lithotripsie wordt uitgevoerd met behulp van een laser om de steen uit elkaar te breken in kleinere fragmenten die in de urine kunnen worden doorgegeven.
4. Renoscopie wordt vervolgens uitgevoerd om de kelken te visualiseren op verdere steenfragmenten die de urinestroom zouden verstoren.
5. Vervolgens wordt een tweede retrograde pyelogram uitgevoerd om ervoor te zorgen dat de steen en fragmenten worden opgeruimd.
6. Ten slotte wordt een tijdelijke stent geplaatst om te helpen bij de postoperatieve vochtafvoer. ⁵

Een 76-jarige man meldde zich twee weken voor ureteroscopie op de eerste hulp met lithotripsie. Patiënt werd meegenomen voor ureteroscopie en stentvervanging. Na twee weken antibiotica en decompressie via een inwendige stent, presenteert de patiënt zich nu voor definitieve behandeling met linker ureteroscopie, lithotripsie en stentvervanging.

Typische onderzoeksbevindingen zijn onder meer hevige pijn, vaak langs de nier-/costovertebrale hoek. De pijn begint meestal plotseling en kan uitstralen naar de lies of geslachtsorganen. Het is beschreven als een van de ergste pijnen die patiënten ooit hebben gevoeld. Er kunnen aanvullende bevindingen van urineonderzoek zijn, waaronder hematurie of koorts en positieve cultuur in de setting van de infectie. Bovendien komen andere systemische symptomen, waaronder misselijkheid en braken, vaak voor. ^{Arabisch cijfer}

De standaardbehandeling met beeldvormingstechniek voor urolithiasis blijft de niet-versterkte CT-scan. Naast het detecteren van nierstenen, kan de CT-scan ook andere bronnen van buikpijn identificeren voor een definitieve diagnose. De niet-versterkte CT heeft een sensitiviteit van 96-100% en een specificiteit van 92-100%. Bovendien kan een spiraalvormige CT-scan alle soorten nier- en ureterstenen detecteren, met uitzondering van indinavir-stenen. Follow-up beeldvorming omvat retrograde pyelogrammen en ureteroscopie. ⁴ okt.

Er zijn tal van stoffen en oorzaken van nierstenen. Sommige factoren omvatten aandoeningen zoals uitdroging of anatomische kwetsbaarheden zoals obstructie van de ureteropelvische junctie of een hoefijzernier. ² De samenstelling van de steen varieert, waarbij de meest voorkomende stenen op calciumbasis zijn. Andere stenen zijn urinezuur, cysteïne en xanthine. ² De meeste kleine nierstenen van minder dan 5 mm zullen binnen een paar dagen verdwijnen met behulp van een verhoogde vochtinname. Voor grotere stenen en stenen die niet passeren, kan de urinestroom worden belemmerd, wat leidt tot hydronefrose, nieratrofie, onomkeerbare schade en perinefrische abcessen in de setting van de infectie. ^{Arabisch cijfer}

Asymptomatische, kleinere stenen kunnen vanzelf overgaan met alleen afwachtend beheer. ² Voor grotere stenen die niet kunnen passeren, is medisch ingrijpen vereist. De eerste optie is schokgolflithotripsie. Deze behandeling omvat het gebruik van een apparaat dat buiten het lichaam wordt geplaatst en schokgolven in het urinewegstelsel stuurt die gericht zijn op de steen. Door de golven op de steen te concentreren, kan de steen fragmenteren en vervolgens via de urine worden verwijderd. Hoewel deze procedure effectief is, kan het extra schade aan het lichaam toebrengen. Nadelige gevolgen omvatten, maar zijn niet beperkt tot, acuut nierletsel en langdurige ontwikkeling van hypertensie en diabetes mellitus. ³ Een tweede optie voor de behandeling van urolithiasis is ureteroscopie. Deze procedure omvat de retrograde visualisatie van het urinewegstelsel met behulp van een stijve, halfstijve of flexibele endoscoop. Naast visualisatie maakt het gebruik van een katheter met dubbel lumen het mogelijk om een laser voor lithotripsie in de urineleider te passeren, zoals het geval was bij deze patiënt. Een nadeel van deze techniek is de algemene vereiste voor het plaatsen van een ureterstent om obstructie veroorzaakt door oedeem of steenfragmenten te voorkomen. Deze stent kan veel ongemak veroorzaken voor de patiënt. Een derde en laatste procedure voor de behandeling van urolithiasis is percutane nefrolithotomie. Deze procedure vereist het vormen van een chirurgisch toegangspunt tot het urinewegstelsel via de huid. Een nefroscoop en een instrument voor het verwijderen van stenen kunnen met behulp van deze chirurgische opening worden doorgegeven. De steen wordt vervolgens verwijderd met behulp van zuigkracht, grijpers of mandextractie. Het nadeel van deze techniek is dat deze als de meest invasieve wordt beschouwd vanwege het chirurgische toegangspunt door de huid. ³ Zoekertjes

Het doel van de behandeling is om de steen te verwijderen, waardoor de urine met succes door de urinewegen en uit het lichaam kan worden gepasseerd. De behandeling is ook gericht op het verminderen van het risico op de talrijke bijwerkingen die eerder zijn opgemerkt.^{Arabisch cijfer}

Er zijn patiëntenpopulaties waarbij ureteroscopie gecontra-indiceerd is en geen haalbare optie. Patiënten met actieve urineweginfecties moeten worden behandeld en er moet bevestiging zijn dat de infectie is verdwenen voorafgaand aan ureteroscopie, aangezien de aanwezigheid van een urineweginfectie tijdens een ureteroscopie de belangrijkste voorspeller is van een postoperatieve urineweginfectie. Patiënten die een antisgulantia krijgen of risico lopen op overmatig bloeden, zijn mogelijk ook geen goede kandidaten voor ureteroscopie. Anatomische barrières kunnen patiënten ook uitsluiten van ureteroscopie. Deze omvatten, maar zijn niet beperkt tot, ureterale knikken en obstructies of vernauwingen van de urethra, ureteropening, prostaat, trigone of urineleider. Ten slotte moet ook secundaire aandacht worden besteed aan patiënten die zwanger zijn en mogelijk niet veilig anesthesie verdragen.⁵

Hoewel ureteroscopie al meer dan een halve eeuw bestaat, hebben recente wetenschappelijke ontwikkelingen de reikwijdte en mogelijkheden van de procedure uitgebreid. Er zijn drie hoofdcategorieën ureteroscopen: stijf, halfstijf en flexibel. Zoals de naam al aangeeft, beperken stijve scopes het bewegingsbereik en het gezichtsveld ernstig. Halfstijve ureteroscopen bestaan uit een buigzame metalen buitenlaag die een iets groter bewegingsbereik mogelijk maakt. Flexibele ureteroscopen, zoals gebruikt bij deze procedure, hebben het grootste bewegingsbereik en de wendbaarheid.⁶ Naast het type ureteroscoop hebben verbeteringen geleid tot smallere asdiameters, een grotere distale tipafbuiging voor een groter gezichtsveld en werkkanalen, zoals de katheter met dubbel lumen.⁶ okt.

Flexibele ureteroscopen hebben de laatste jaren aan populariteit gewonnen vanwege hun unieke voordelen met betrekking tot het gezichtsveld. Het gezichtsveld wordt weerspiegeld in het doorbuigingsvermogen, dat verder bestaat uit primaire afbuiging en secundaire afbuiging. Primaire afbuiging is het gezichtsveld dat een richtkijker kan verkrijgen vanuit een neutrale positie. Secundaire afbuiging is het verkrijgen van een verder gezichtsveld als gevolg van extra afbuiging van de buigzaamheid van de flexibele ureteroscoop.6 okt.

In het verleden vertrouwden ureteroscopen voornamelijk op glasvezelbeeldvorming voor visualisatie. De praktijk verschuift nu echter naar digitale beeldvorming. Digitale beeldvorming omvat een digitale sensor op de punt van de ureteroscoop, die is bevestigd aan een sensor die zich meer proximaal in de scoop bevindt. In vergelijking met glasvezel bieden digitale ureteroscopen unieke voordelen, waaronder beelden met een hogere definitie, autofocusmogelijkheden en digitale vergroting.⁶ Vanwege de unieke voordelen van deze technologie hebben digitale ureteroscopen een snellere installatie, minder totaal gewicht, meer duurzaamheid, grotere werkkanalen en een grotere manoeuvreerbaarheid aangetoond. In vergelijking met de traditionele glasvezelscopes kosten de digitale scopes echter meer vooraf en hebben ze een grotere gemiddelde diameter. 6 okt.

Naast ureteroscopen is het een nationale consensus dat in deze gevallen een voerdraad moet worden gebruikt. Een voerdraad is een veiligheidstechniek die het mogelijk maakt om een draad langs obstakels te laten lopen. Er zijn twee algemene soorten voerdraden: gladde voerdraden en stijve voerdraden. De gladde voerdraad is zeer flexibel en minimaliseert trauma aan het upitheelkanaal. Hun nadeel is dat ze door hun verhoogde flexibiliteit minder goed in staat zijn om door obstakels te duwen. Stijve voerdraden bieden de tegenovergestelde risico's en voordelen. Ze zijn traumatischer voor het uroepithelium, maar kunnen langs obstakels duwen. Onlangs is er een derde type voerdraad ontwikkeld om beide voordelen te bieden door halfstijf te zijn. Ten slotte kunnen toegangshulzen en katheters worden gebruikt om een goede verwijding van de urinewegen te behouden.

Zodra de arts toegang heeft tot de steen, wordt lithotripsie bereikt via elektrohydraulische, pneumatische, ultrasone of laserlithotripters. Laserlithotripters zijn de meest voorkomende en werden in dit geval gebruikt. De laservezels zijn er in verschillende maten, waarbij kleinere lasers flexibeler en minder schadelijk zijn voor de kijker. Daarentegen hebben grotere vezels een groter fragmentatievermogen over een sneller tijdsbestek. Zoals gezegd is het grootste risico van laserlithotripters schade door de ureteroscoop.6 De belangrijkste klinische complicatie met betrekking tot het gebruik van laserlithotripters is de mogelijkheid van retrograde beweging van steenfragmenten in de proximale urineleider en nierkelken, waar ze opnieuw kunnen worden beïnvloed.⁶ okt.

De primaire complicaties van ureteroscopie met lithotripsie zijn infectie, bloeding en ureterletsel. Van de bloedingsrisico's waren de primaire uitkomstmaten subcapsulair nierhematoom en perirenaal hematoom. Deze complicaties waren echter uiterst zeldzaam en flexibele ureteroscopie kan nog steeds als een levensvatbare behandeling worden beschouwd voor sommige patiënten die anticoagulantia krijgen.¹

De meest voorkomende nadelige uitkomst na ureteroscopie en lithotripsie zijn postoperatieve infecties. Ze hebben de neiging zich klinisch te presenteren met flankpijn, costovertebrale gevoeligheid, nefritis, hoog aantal witte bloedcellen en hoog C-reactief proteïne. Risicofactoren voor postoperatieve infecties waren onder meer het vrouwelijk geslacht, diabetes mellitus, preoperatieve positieve urineculturen, operatieduur, steenafmetingen en preoperatieve plaatsing van een ureterische stent.¹ Om postoperatieve infecties te voorkomen, wordt gewoonlijk antibioticaprofylaxe toegediend, zoals bij deze procedure het geval was. 

Ureterletsel is een andere veel voorkomende complicatie na ureteroscopie en lithotripsie. Ureterletsel wordt beoordeeld op basis van de Traxer Ureteral Injury Scale, die het letsel beoordeelt van nul of geen letsel en alleen petechiën tot vier, ureterale avulsie met verlies van continuïteit. Verwondingen van hogere graad, die van twee tot vier, vormen een hoger risico op uretervernauwingen na de operatie. Deze vernauwingen kunnen het risico op verdere complicaties, waaronder hydronefrose, verhogen.¹

Mortaliteit is zeldzaam bij ureteroscopie met lithotripsie, waarbij de meeste sterfgevallen optreden als gevolg van de ontwikkeling van urosepsis postoperatief. Om het sterftecijfer te verlagen, zijn de volgende richtlijnen ontwikkeld:

• Werk alleen bij patiënten met steriele preoperatieve urine.
• Gebruik ureterale toegangshulzen.
• Irrigeer met de nodige voorzichtigheid, omdat irrigatie bacteriën proximaal in de urinewegen kan duwen.
• Overschrijd de operatietijden van 120 minuten niet.

Controleer patiënten postoperatief zorgvuldig op de eerder besproken complicaties. ¹

De belangrijkste apparatuur die voor deze procedure nodig is, omvat een ureterkatheter, voerdraad, cystoscoop, laserlithotripter en ureterstent.

Niets te onthullen.

De patiënt waarnaar in dit video-artikel wordt verwezen, heeft geïnformeerde toestemming gegeven om gefilmd te worden en is zich ervan bewust dat informatie en afbeeldingen online zullen worden gepubliceerd.