요관내시경, 레이저 쇄석술 및 스텐트 교체 forniceal 파열로 막힌 왼쪽 근위 요관 결석

이 증례는 후방 파열로 폐쇄된 좌측 근위 요관 결석의 치료에서 레이저 쇄석술과 함께 요관경 검사를 사용하는 것을 보여줍니다. 환자는 요관 결석의 징후와 증상으로 응급실에 내원했고 영상 촬영과 진단 요관 내시경 검사를 받았습니다. 진단을 확인한 후 환자는 레이저 쇄석술을 이용한 요관 내시경 검사를 예약했습니다. 가이드와이어를 배치한 후 역행 신우조영술로 시각화하고 후속 유연한 요관경 검사를 실시했습니다. 돌을 조각내기 위해 레이저 쇄석술을 시행했습니다. 단편화 후, 신장 골반과 꽃받침을 시각화하여 돌 조각의 역행 움직임을 조사했습니다. 그런 다음 확증 역행 신우 조영술을 수행한 후 유체 배출을 위해 임시 스텐트를 삽입했습니다. 그런 다음 환자는 요로 감염과 그에 따른 요로감염의 위험을 예방하기 위해 진통제와 예방적 항생제를 위해 오피오이드를 투여받고 퇴원했습니다.

요로결석; 신장 결석증; 유연한 요관경 검사; 레이저 쇄석술; 조각화; 스텐트.

환자는 앞 파열을 동반한 좌측 근위 요관 결석을 막고 있습니다. 신장 결석의 발병률은 북미에서 8.8%로 추정되며 전 세계적으로 증가하는 추세입니다. ⁴ 대부분의 결석은 남성의 경우 30-69세, 여성의 경우 50-79세 사이에 발생합니다.⁴ 또한, 결석 발생률이 증가한 것은 첨단 이미징 기술을 통해 무증상 결석을 감지하기 때문이라는 이론이 제기되었습니다.⁴ 마지막으로, 남성과 여성의 비율이 2-3:1인 남성의 발병률이 증가하고 있지만, 이러한 불균형도 감소하고 있습니다.⁴ 소변의 흐름을 방해하는 큰 결석을 치료하지 않고 방치하면 신장의 압력이 증가하여 수신증, 신장 위축, 돌이킬 수 없는 손상 및 감염 상황에서 신장 주위 농양이 발생할 수 있습니다.² 비디오에서 볼 수 있듯이 이러한 결석을 치료하는 한 가지 방법은 레이저 쇄석술을 이용한 요관 내시경 검사를 한 후 임시 스텐트를 삽입하는 것입니다. 이 절차에는 다음과 같은 6가지 주요 단계가 포함됩니다.

1. X선에서 결석을 시각화하기 위해 역행 요관 유압증을 수행합니다.
2. 그런 다음 요관경을 삽입하여 결석을 시각화합니다.
3. 쇄석술은 레이저를 사용하여 결석을 소변으로 통과시킬 수 있는 더 작은 조각으로 분해하여 수행됩니다.
4. 그런 다음 혈관 내시경을 수행하여 소변 흐름을 방해할 수 있는 추가 결석 조각이 있는지 꽃받침을 시각화합니다.
5. 그런 다음 돌과 파편의 청소를 보장하기 위해 두 번째 역행 신우 조영술을 수행합니다.
6. 마지막으로 수술 후 체액 배출을 돕기 위해 임시 스텐트를 삽입합니다. ⁵ 개

76세 남성이 요관경 검사를 받기 2주 전에 쇄석술로 응급실에 내원했습니다. 환자는 요관 내시경 검사와 스텐트 교체를 위해 이송되었습니다. 2주간의 항생제 투여와 내부 스텐트를 통한 감압술을 받은 후, 환자는 현재 좌측 요관경 검사, 쇄석술, 스텐트 치환술을 통한 최종 관리를 위해 내원하고 있습니다.

전형적인 검사 소견에는 종종 신장/늑골 두개각을 따라 심한 통증이 포함됩니다. 통증은 일반적으로 갑작스럽게 시작되며 사타구니나 생식기로 방사될 수 있습니다. 그것은 환자들이 이제까지 느껴 본 최악의 통증 중 하나로 묘사되어 왔다. 감염 상황에서 혈뇨 또는 발열 및 양성 배양을 포함한 추가 소변 소견이 있을 수 있습니다. 또한 메스꺼움과 구토를 포함한 다른 전신 증상이 일반적입니다. ² 개

요로결석에 대한 표준 치료 영상 기법은 여전히 비강화 CT 스캔입니다. CT 스캔은 신장 결석을 감지하는 것 외에도 확실한 진단을 위해 복통의 다른 원인을 식별할 수 있습니다. 강화되지 않은 CT는 96–100%의 민감도와 92–100%의 특이도를 갖습니다. 또한 나선형 CT 스캔은 인디나비르 결석을 제외한 모든 유형의 신장 및 요관 결석을 감지할 수 있습니다. 후속 영상에는 역행성 신우조영술과 요관경 검사가 포함됩니다. ⁴ 개

신장 결석에는 수많은 물질과 원인이 있습니다. 일부 요인에는 탈수와 같은 상태 또는 요도 요관절 접합부 폐쇄 또는 편자 신장과 같은 해부학적 취약성이 포함됩니다. ² 결석의 조성은 다양하며, 가장 흔한 결석은 칼슘 기반입니다. 다른 결석으로는 요산, 시스테인, 크산틴이 있습니다. ² 크기가 5mm 미만인 대부분의 작은 신장 결석은 수분 섭취를 늘리면 며칠 내에 사라집니다. 큰 결석과 통과하지 않는 결석의 경우 소변의 흐름이 막혀 수신증, 신장 위축, 돌이킬 수 없는 손상 및 감염 환경에서 회음부 농양이 발생할 수 있습니다. ² 개

증상이 없는 작은 결석은 기대에 따른 관리만으로 저절로 전염될 수 있습니다. ² 통과할 수 없는 큰 결석의 경우 의학적 개입이 필요합니다. 첫 번째 옵션은 충격파 쇄석술입니다. 이 치료법은 몸 밖에 놓인 장치를 사용하여 결석을 겨냥하여 비뇨기 계통 내부에 충격파를 보내는 것을 포함합니다. 파도를 결석에 집중시키면 결석이 단편화되고 소변의 흐름을 통해 제거될 수 있습니다. 이 절차는 효과적이지만 신체에 추가적인 해를 끼칠 수 있습니다. 부작용에는 급성 신장 손상과 고혈압 및 당뇨병의 장기 발병이 포함되지만 이에 국한되지 않습니다. ³ 요로결석 치료를 위한 두 번째 방법은 요관 내시경 검사입니다. 이 절차에는 경질, 반강성 또는 연성 내시경을 사용하여 비뇨기계 시스템의 역행 시각화가 포함됩니다. 시각화 외에도 이중 내강 카테터를 사용하면 이 환자의 경우와 같이 요관 내 쇄석술을 위한 레이저를 통과시킬 수 있습니다. 이 기술의 한 가지 단점은 부종이나 결석 조각으로 인한 폐색을 방지하기 위해 요관 스텐트를 삽입해야 한다는 것입니다. 이 스텐트는 환자에게 상당한 불편함을 유발할 수 있습니다. 요로결석 치료를 위한 세 번째이자 마지막 절차는 경피적 신장 절개술입니다. 이 시술은 피부를 통해 비뇨기 시스템에 대한 외과적 접근 지점을 형성해야 합니다. 이 수술 개구부를 사용하여 신장 내시경과 결석 제거 도구를 통과시킬 수 있습니다. 그런 다음 석, 그래스퍼 또는 바스켓 추출을 사용하여 돌을 제거합니다. 이 기술의 단점은 피부를 통한 수술 접근 지점으로 인해 가장 침습적인 것으로 간주된다는 것입니다. ³ 개

치료 목표는 결석을 제거하여 소변이 비뇨기를 통해 몸 밖으로 성공적으로 배출될 수 있도록 하는 것입니다. 치료는 또한 앞서 언급한 수많은 부작용의 위험을 줄이는 것을 목표로 합니다.^{2 개}

요관경 검사가 금기이며 실행 가능한 옵션이 아닌 환자 집단이 있습니다. 활동성 요로 감염이 있는 환자는 치료를 받아야 하며, 요관 내시경 검사 중 요로 감염의 존재는 수술 후 요로 감염의 가장 큰 예측 변수이므로 요관 내시경 검사 전에 감염이 해결되었는지 확인해야 합니다. 항응고제 요법을 받고 있거나 과다 출혈의 위험이 있는 환자도 요관경 검사에 적합하지 않을 수 있습니다. 해부학적 장벽은 또한 환자를 요관 내시경 검사에서 제외할 수 있습니다. 여기에는 요관 꼬임 및 요도, 요관 구멍, 전립선, 삼각 또는 요관의 폐쇄 또는 협착이 포함되지만 이에 국한되지 않습니다. 마지막으로, 임신 중이고 마취를 안전하게 견디지 못할 수 있는 환자에 대해서도 2차 고려가 이루어져야 합니다.^{5 개}

요관경 검사는 반세기 이상 사용되어 왔지만 최근 과학적 발전으로 시술의 진료 범위와 기능이 확장되었습니다. 요관경에는 세 가지 주요 범주가 있습니다: 경성, 반강성 및 유연성. 이름에서 알 수 있듯이 리지드 스코프는 동작 범위와 시야를 심각하게 제한합니다. 반강성 요관경은 가동 범위를 약간 증가시킬 수 있는 유연한 외부 금속 덮개로 구성됩니다. 이 절차에서 사용된 유연한 요관경은 가장 넓은 운동 범위와 기동성을 가지고 있습니다.⁶ 요관경의 종류 외에도, 발전으로 인해 샤프트 직경이 더 좁아지고, 시야가 넓어지기 위해 말단 끝 편향이 커지고, 이중 내강 카테터와 같은 작동 채널이 가능해졌습니다.⁶ 개

유연한 요관경은 시야와 관련된 고유한 장점으로 인해 최근 몇 년 동안 인기를 얻고 있습니다. 시야는 편향 용량에 반영되며, 이는 1차 편향과 2차 편향으로 더 구성됩니다. 1차 편향은 스코프가 중립 위치에서 얻을 수 있는 시야 범위입니다. 2차 편향은 유연한 요관경의 유연성에서 추가적인 편향으로 인해 더 많은 시야를 얻는 것입니다.^{6 개}

과거에 요관경은 시각화를 위해 주로 광섬유 이미징에 의존했습니다. 그러나 이 관행은 이제 디지털 이미징으로 전환되고 있습니다. 디지털 이미징은 요관경 끝에 있는 디지털 센서를 포함하며, 이 센서는 스코프에서 더 근접한 센서에 부착됩니다. 광섬유와 비교할 때 디지털 요관경은 고화질 이미지, 자동 초점 기능 및 디지털 확대를 포함한 고유한 이점을 제공합니다.⁶ 이 기술의 고유한 장점으로 인해 디지털 요관경은 더 빠른 설정, 더 적은 전체 무게, 더 높은 내구성, 더 큰 작업 채널 및 기동성 증가 용량을 보여주었습니다. 그러나 기존의 광섬유 스코프에 비해 디지털 스코프는 초기 비용이 더 많이 들고 평균 직경이 더 큽니다. 6 개

요관경 외에도 이러한 경우 가이드와이어를 사용해야 한다는 것이 국가적 합의입니다. 가이드와이어는 장애물을 지나 와이어를 통과할 수 있도록 하는 안전 기술입니다. 가이드와이어에는 일반적으로 미끄러운 가이드와이어와 뻣뻣한 가이드와이어의 두 가지 유형이 있습니다. 미끄러운 가이드와이어는 매우 유연하며 요로 상피관에 대한 외상을 최소화합니다. 그들의 단점은 유연성이 증가하여 장애물을 통과할 수 있는 능력이 적다는 것입니다. 뻣뻣한 가이드와이어는 반대의 위험과 이점을 제공합니다. 그들은 uroepithelium에 더 충격적이지만 장애물을 넘을 수 있습니다. 최근에는 세 번째 유형의 가이드와이어가 개발되어 반강성으로 두 가지 이점을 모두 제공합니다. 마지막으로, 접근 덮개와 카테터를 사용하여 요로의 적절한 확장을 유지할 수 있습니다.

의사가 결석에 접근하면 전기 유압, 공압, 초음파 또는 레이저 쇄석기를 통해 쇄석술을 시행합니다. 레이저 쇄석기가 가장 일반적이며 이 경우에 사용되었습니다. 레이저 파이버는 다양한 크기로 제공되며 더 작은 레이저는 더 유연하고 스코프에 덜 손상됩니다. 대조적으로, 더 큰 섬유는 더 빠른 시간 프레임에 걸쳐 더 큰 단편화 능력을 갖습니다. 앞서 언급했듯이 레이저 쇄석기와 관련된 가장 큰 위험은 요관경으로 인한 손상입니다.6 레이저 쇄석기 사용과 관련된 가장 중요한 임상적 합병증은 결석 조각이 근위 요관과 신장 꽃받침으로 역행하여 다시 영향을 받을 수 있다는 것입니다.⁶ 개

쇄석술을 이용한 요관경 검사의 주요 합병증은 감염, 출혈 및 요관 손상입니다. 출혈 위험 중 주요 결과는 피막하 신장 혈종(subcapsular renal hematoma)과 신장 주위 혈종(perirenal hematoma)이었다. 그러나 이러한 합병증은 극히 드물었으며 유연 요관 내시경 검사는 항응고제 요법을 받는 일부 환자에게 여전히 실행 가능한 치료법으로 간주될 수 있습니다.^{1 개}

요관경 검사와 쇄석절제술 후 가장 흔한 부작용은 수술 후 감염입니다. 그들은 임상적으로 옆구리 통증, 늑골 압통, 신장염, 높은 백혈구 수 및 높은 C 반응성 단백질로 나타나는 경향이 있습니다. 수술 후 감염의 위험 요인에는 여성의 성별, 진성 당뇨병, 수술 전 양성 소변 배양, 수술 기간, 결석 크기, 수술 전 요관 스텐트 배치 등이 포함되었습니다.¹ 수술 후 감염을 예방하기 위해 이 절차의 경우와 같이 항생제 예방요법이 일반적으로 시행됩니다. 

요관 손상은 요관경 검사와 쇄석술 후 발생하는 또 다른 흔한 합병증입니다. 요관 손상은 Traxer Ureteral Injury Scale에 따라 등급이 매겨지며, 부상이 없거나 부상이 없고 점상출혈만 있는 부상에서 연속성 상실이 있는 4개의 요관 경련까지 부상을 등급화합니다. 2등급에서 4등급까지의 고등급 부상은 수술 후 요관 협착의 위험이 더 높습니다. 이러한 협착은 수신증을 포함한 추가 합병증의 위험을 증가시킬 수 있습니다.^{1 개}

쇄석술을 동반한 요관경 검사에서 사망률은 드물며, 대부분의 사망은 수술 후 요로감염증의 발병으로 인해 발생합니다. 사망률을 낮추기 위해 다음과 같은 지침이 개발되었습니다.

• 수술 전 소변이 멸균된 환자에게만 수술하십시오.
• 요관 접근 덮개를 활용하십시오.
• 관개는 요로에서 박테리아를 근위로 밀어낼 수 있으므로 주의해서 관개하십시오.
• 작동 시간 120분을 초과하지 마십시오.

수술 후 환자를 주의 깊게 모니터링하여 이전에 논의한 합병증에 대해 확인하십시오. ¹ 개

이 시술에 필요한 주요 장비로는 요관 카테터, 가이드와이어, 방광경, 레이저 쇄석기 및 요관 스텐트가 있습니다.

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.