有孔破裂を伴う閉塞性左近位尿管結石の尿管鏡検査、レーザー砕石術、およびステント置換術

アンドロゲン不感性症候群(AIS)は、アンドロゲン受容体のX連鎖変異によって引き起こされるまれな状態であり、推定発生率は10万人あたり1〜5人です。アンドロゲン耐性の重症度に応じて、完全、部分的、または軽度のさまざまな程度の提示が存在します。完全AIS(CAIS)の患者は表現型的に女性として生まれますが、卵巣の代わりに男性のXY染色体と精巣を持っています。それらは、乳房の発達や外的な女性器などの正常な二次女性の性徴を示しますが、ミュラー管阻害剤(MIF)の精巣産生のために子宮や他のミュラー管構造を欠いています。アンドロゲン耐性のために、アンドロゲン依存性のウルフフ管産物は、精巣上体、精管、精嚢などの発達に失敗します。これらの患者は、鼠径ヘルニアまたは唇下腫瘤を伴う乳児期、または原発性無月経を伴う青年期のいずれかにしばしば現れる。身体検査では、彼らは通常、正常な乳房の発達を持ち、陰毛または腋毛を欠いており、さまざまな膣の長さの盲目の終わりの膣ポーチを持っています。診断精密検査は、超音波またはMRI、血清ホルモンレベル、および核型分析を使用して行われることがよくあります。

CAIS患者の場合、精巣は鼠径管内、唇下または腹部内に位置する可能性があります。思春期後、腹腔内精巣のある患者は、胚細胞腫瘍(GCT)を発症するリスクが15%増加します(範囲0〜22%)。.管理は、正常な思春期の発達を維持し、適切な骨の健康を促進するための予防的性腺摘出術とその後のホルモン補充療法(HRT)で構成されます。予防的性腺摘出術のタイミングに関する議論は進行中であり、一部の患者支援グループは、長期ホルモン療法への懸念と生殖能力を維持したいという願望を理由に性腺摘出術に反対している。現在の慣習では、思春期前のGCTを発症するリスクが比較的低い(0.8〜2%)ため、生理学的思春期が達成されるまで性腺摘出術を遅らせることが促進されています。両側腹腔鏡下性腺摘出術によるCAISを管理するためのプレゼンテーション、診断、術中技術、および術後の考慮事項の概要を説明します。

泌尿器科;手術;教育;腹腔 鏡 検査;性腺摘出術;完全なアンドロゲン不感性症候群

性腺摘出術は、性腺悪性腫瘍のリスクが高いためにY染色体生殖腺を保有する性的発達の違い(DSD)の子供に適応される場合があります。1そのようなDSDの¹ つは、アンドロゲン受容体(AR)のX連鎖変異によって引き起こされるアンドロゲン不感性症候群(AIS)です。² AISはまれな診断であり、発生率は10万人あたり1〜5人と推定されています。³ AISは、アンドロゲン耐性の重症度に応じて、完全(CAIS)、部分的(PAIS)、軽度(MAIS)の範囲で、さまざまな程度の提示を示すことができます。⁴ CAISの子供は表現型的に女性であり、外観は正常で、女性の外性器は正常ですが、卵巣の代わりに精巣があり、男性の核型があります(46、XY)。これらの患者では、精巣はテストステロンを産生することができますが、AR機能の欠陥のために、精巣上体、精管、精嚢などのウルフ管産物を産生できません。このテストステロンのエストロゲンへの末梢芳香族化のために、これらの患者は乳房の発達などの正常な二次女性の性徴を有する。それにもかかわらず、精巣のセルトリ細胞は、ミュラー管誘導体の発達を阻害するミュラー管阻害因子(MIF)を産生し続けます。これにより、子宮、子宮頸部、卵管などの他の女性の性器がない盲目の膣ポーチを持つ患者になります。⁵ これらの患者では、精巣は鼠径管内、唇下、または腹部内にあります。⁶ アンドロゲン非感受性の乳児は、片側または両側の鼠径ヘルニアまたは口唇腫瘤を示すことがあります。.女児の両側鼠径ヘルニアの1〜2%がCAIS診断を表す可能性があると推定されており、評価中は強い臨床的疑いを維持することが重要です。⁷ 古典的には、CAISは青年期に、乳房の発達は正常であるが、検査時に陰毛または腋毛がほとんどまたはまったくない少女の原発性無月経として現れます。CAISは、異常な精巣の発達と、思春期後の胚細胞悪性腫瘍のリスクの増加に関連しています。⁸ 

この患者はアジア系の15歳の女性で、病的肥満(BMI45)、CPAPの閉塞性睡眠時無呼吸、および現在メトホルミンを服用している前糖尿病(HbA1c5.5)の病歴があります。彼女は幼い頃に両側鼠径ヘルニア修復の過去の手術歴があります。既往歴はなく,性的に活発でなく,原発性無月経のさらなる評価のため当院を紹介された.彼女は11歳でセラルケを発症したと報告していますが、腋毛と陰毛がまばらで、にきびの兆候はありません。さらに、彼女は痛み、膣分泌物、多毛症、または乳汁漏出を否定しています。外来ではプロゲスチンチャレンジ後の出血を認め,前回の骨盤検査では子宮頸部を触診しなかった.

患者の家族歴によると、彼女には19歳、21歳、26歳の3人の姉がいます。彼女の母親は14歳で月経を始めました。彼女の26歳と19歳の姉妹も、11歳頃に始まった定期的な月経があると報告しており、一番上の妹には4人の健康な子供がいます。興味深いことに、彼女の21歳の妹は、病因不明の原発性無月経の評価のために州外の医師にも診てもらいました。彼女は膣裂孔が出産には不十分であると言われ、さらなる評価のために専門家に紹介されましたが、フォローアップのために失われました。

身体検査では、患者は肥満であり、タナーステージ5の乳房の発達があり、腋毛がまばらで、にきびの兆候はありませんでした。.尿生殖器検査では,陰毛がまばらな女性器は正常であった.膣の外観は正常で、異常な分泌物はなく、盲目的な膣ポーチでした。検査では子宮頸部や子宮の画像化や触診ができなかった。検査所見は、潜在的な先天性異常について一貫していました。その後、適切なラボテストとイメージングテストが注文されました。

最初のラボは、卵胞刺激ホルモン(FSH)、黄体形成ホルモン(LH)、プロラクチン、テストステロンなど、視床下部-下垂体-卵巣(HPO)軸に関連する問題を評価するために作成されました。さらに、妊娠を除外するために尿中β-hCGを実施した。私たちの患者のための検査は、彼女が正常な女性患者と比較してテストステロンレベルが高いことを明らかにしました。さらに、私たちの患者の核型分析の結果、46,XY染色体が得られました。まとめると、これらの所見は、テストステロンレベルの上昇(異常な女性の範囲、しかし正常な男性の範囲)と高い血清LHレベルが下垂体前葉へのアンドロゲンの負のフィードバックの障害のために生じるCAISの診断と一致しています。

骨盤超音波による画像診断は、子宮および他の女性の性器の有無を評価するために命じられた。外部病院で実施した超音波画像では、子宮、卵管、子宮頸部がないことが示されました。さらに、画像検査では卵巣がないことが明らかになり、潜在的な腹腔内精巣の位置を正確に評価することはできませんでした。超音波はオペレーターに依存する可能性があり、MRIは腹腔鏡下性腺摘出術および性腺監視の手術計画において生殖腺を診断および特定するためのゴールドスタンダードであると広く考えられています。⁵  

Wisniewskiらによる1件の研究では、性腺摘出術後に長期ホルモン補充療法(HRT)を受けていたCAISの女性14人の長期転帰を調べた。⁹彼らは、全体として、これらの女性は通常の活動的な寿命を持つことを期待できることを発見しました。これらの女性の大多数は、通常の成人女性の身長の90パーセンタイルを超えており9、通常の男性人口よりも背^{が低く、平均的な}女性よりも背が高くなっています。.¹⁰これらの女性の間で診断された最も一般的な病状は骨粗鬆症でした。女性の大多数は異性愛者の女性の性同一性を持っていると特定され、それらのどれも性別逆転手術を望んでいませんでした。大多数は彼らの性機能に満足していると報告した。このコホートの平均膣長は8.8 cmであり、これは7〜11 cmの範囲の通常の膣長と一致しています⁹。

現在、CAIS患者におけるARの根底にある遺伝子変異を逆転させるために利用できる治療法はありません。したがって、治療は、その後のHRTを伴う潜在的な性腺悪性腫瘍を予防するための予防的性腺摘出術、必要に応じて泌尿生殖路の治療、および心理的サポートに焦点を当てています。ゴナデクトミーは通常、正常な自発的な思春期の発達を可能にするために、青年期に性的成熟が完了するまで延期されます。³乳児期または小児期に早期に診断された場合、子供が痛みを伴うまたは不快な鼠径部または陰唇腫瘤を示す場合は、早期の性腺摘出術を検討できますが、約11〜12歳で思春期を誘発するにはその後のHRTが必要になります。³性腺摘出術のタイミングは、一部の患者やAISサポートグループが精巣の保持を提唱することで物議を醸しています。これらの支援グループは、心理的要因、手術に関連するリスク、生殖能力を潜在的に維持したいという願望、長期HRTを遵守することへの抵抗など、精巣を維持するためのさまざまな理由を挙げています。それにもかかわらず、腹腔鏡下性腺摘出術の報告されたリスクは非常に低く、推定死亡リスクは1000回の処置あたり0.1であり、腸の損傷または出血のリスクは2.4%と報告されています。¹¹さらに、Hannemaらによる研究では、CAISの44人の患者の精巣を調べたところ、生殖細胞の数は生後1年後に急速に減少し、どの精巣にも精子形成の証拠は見られず、CAIS患者の生殖能力は非常にありそうにありません。¹²精巣を保持することを決定したCAIS患者の場合、胚細胞腫瘍(GCT)を発症するリスクが年齢とともに増加することが報告されています。¹¹定期的な画像(超音波および/またはMRI)と血清血液マーカーを利用して、積極的な監視を通じて綿密なフォローアップを維持することが重要です これらの患者のGCTの潜在的な発症をスクリーニングします。¹³ MRIは、副精巣嚢胞や腺腫などの良性の変化を検出できますが、生殖腺の生検を必要とする胚細胞上皮内腫瘍(GCNIS)などの前癌性の変化を検出することはできません。¹⁴さらに、超音波スクリーニングの品質は通常、オペレーターに依存します。精巣を保持したい患者のためにWunschらによって提案された1つのアプローチは、腹腔鏡下性腺生検を行い、腹壁近くの腹腔内生殖腺を外科的に固定して、超音波によるより良い視覚化を可能にすることです。¹⁵名

CAISの設定で性腺摘出術を行う主な目標は、将来の悪性腫瘍のリスクを軽減することです。他の形態の停留精巣症と同様に、GCTを発症するリスクが高くなります。CAISでは、これらの患者の間で思春期前のGCTを発症するリスクは、0.8〜2.0%の範囲で非常に低いと考えられています。16思春期以降、このリスクは年齢とともに増加し、約¹⁵ %(0〜22%の範囲)と推定されます。.¹¹ 予防的性腺摘出術は、アンドロゲンのエストロゲンへの変換に部分的に由来する精巣エストロゲンによって部分的に女性化が完了する思春期後に起こることが提唱されている。^3,8 性腺摘出術を青年期の後半まで遅らせることで、ケア提供者は患者から直接インフォームドコンセントを得ることができます。

HPO軸がまだ未熟な子供を評価する場合、ライディッヒ細胞テストステロン分泌を適切に評価するためにhCG刺激試験が必要です。¹⁷ 性腺摘出術後、これらの患者は、正常な乳房と骨の発達、心理社会的幸福、および性機能を維持するために、自然な閉経期(約50〜52歳)までエストロゲン補充を伴う長期ホルモン補給療法が必要になります。¹⁸ これらの患者には子宮がないため、エストロゲン療法を補完するためにプロゲスチンは必要ありません。¹⁷ これらの患者は、正常な二次女性の性徴を保持し続け、正常な性機能を達成することができますが、 膣管の妥当性に応じて、膣拡張療法または膣形成術が必要になる場合があります。¹⁷ 不妊症と性同一性の質問は、これらの患者に大きな心理社会的影響を与える可能性があり、学際的なアプローチの一環としてカウンセリングを提供したり、グループ療法をサポートしたりすることを強くお勧めします。⁹

CAIS は、46,XY DSD の最も一般的な定義可能な原因の 1 つです。これは、末梢アンドロゲン耐性を引き起こすARのまれなX連鎖変異に起因します。これらの患者は、正常な女性の外性器を有する表現型的に女性として生まれます。一般的に、これらの患者は青年期に原発性無月経を呈し、その後の検査により、これらの患者は盲目的な膣ポーチを持ち、画像診断時に女性の内部性器がないことが明らかになります。卵巣の代わりに、これらの患者は腹部、鼠径管、または陰唇に見られる可能性のある精巣を持っています。小児または乳児では、CAISは鼠径ヘルニアまたは腫瘤として現れることがあり、鼠径ヘルニアの女性の乳児の約1〜2%が46,XY核型の停留精巣症を患っていることがわかっています。⁷ 興味深いことに、私たちの患者は幼い頃に両側鼠径ヘルニア修復の過去の手術歴があり、診断の見逃しを示唆しています。これは、鼠径ヘルニアを呈する小児女性患者における潜在的な停留精巣症の強い臨床的疑いとさらなる検査を維持する必要性を強調しています。

GCTを発症するAIS患者の推定リスクは、アンドロゲン耐性の程度に反比例する。CAISの患者は、ARのより深刻な突然変異を有しており、機能の完全な喪失を推測する。アンドロゲン刺激がなければ、精子形成は損なわれ、生後1年後に生殖細胞数が急速に減少し、理論的には後年のGCTを発症するリスクが低下します。¹⁴これは、ある程度のAR機能をまだ保持しているため、生殖細胞が生存している可能性が高く、その後、成人期にGCTを発症するリスクが高くなるPAIS患者とは対照的です。¹⁹歴史的に、Manuelらは、25歳までのY含有DSD患者におけるGCTの累積リスクが3.6%であり、50歳までに33%に増加したと報告しています。20最近では、Deansらは彼らのレビューで、CAIS患者は成人期に性腺悪性腫瘍を発症するリスクが15%高いことを発見しました(範囲0〜²²%)。¹¹ Coolsらは、思春期前のCAIS患者におけるGCTの発症推定リスクが0.8〜2%とはるかに低いことを発見しました。¹⁶名 

成人期のCAIS患者では性腺悪性腫瘍のリスクが高いため、思春期前に腫瘍を発症するリスクは比較的低いと考えられているため、性的成熟が完了した後、通常は15〜16歳前後で性腺摘出術を行うことが現在の推奨事項です。²¹ このアプローチは、精巣による生理学的ホルモン産生とそれに続く末梢アンドロゲンのエストロゲンへの変換により、思春期の自発的な乳房発達とより良い骨石灰化を可能にします。^3,8 歴史的に、DSDを含むY染色体の患者に対して開腹術と両側性腺摘出術が行われました。時間の経過とともに、腹腔鏡手術は、術後の回復と入院期間が短くなり、美容が改善される低侵襲アプローチによる拡大と骨盤腔への容易なアクセスの関連する利点により、DSD患者に広く採用されるようになりました。^22.23 

腹腔鏡下性腺摘出術は、患者が気管内挿管を介して全身麻酔を受けている間に行われます。ビデオモニター、気腹器、光源は患者の足元に配置されています。この場合、腹部の腹気は、臍の下側に半月切開を行い、止血剤を使用して筋膜を上昇させる開腹腹腔鏡技術を使用して行われました。次に、ベレス針を腹部に入れ、生理食塩水落下試験を使用して正しい位置を確認しました。次に、10mmステップトロカールを臍に挿入し、CO2を使用して気腹を得ました。次に、0o腹腔鏡を腹部に導入しました。作業器具用の2つの追加の5-mmトロカールを左右の臍の高さに配置しました。その後、患者はトレンデレンブルグ位に置かれ、これにより、骨盤の腹腔鏡検査が容易になり、生殖腺の位置を特定し、骨盤内臓器を検査することができます。生殖腺が容易に明らかでない場合は、生殖腺血管を特定して追跡することで、生殖腺の血管を特定することができます。²¹名 

腹腔鏡検査中、私たちの患者の生殖腺は両側の閉じた内輪の上に見られました。ひどく、嚢胞は両側精巣で視覚化されました。輸精管は尿道まで横断し、骨盤内にミュラー構造の兆候はありませんでした。平面は、他の後腹膜構造から離れた生殖腺の周りの後腹膜を通して解剖されました。医原性損傷を避けるためには、尿管や腸骨血管などの後腹膜構造の位置と経過を決定することが重要です。次に、内部の精子血管は、生殖腺に横切るときに識別され、出血の可能性を減らすために、通過する前に4つの連続したセクションでLigasureデバイスを使用して満たされました。その後、精巣は腹膜から動員され、精管も同様の方法で満たされ、分割されました。腹腔鏡を作業ポートの1つから挿入して、生殖腺を中央の10mmの臍帯ポートから取り外すことができるようにしました。その後,腹部CO2気腹を逆転させ,2-0ビクリル縫合糸を用いて臍帯膜を閉鎖した.すべてのポートサイトの皮膚は、5-0モノクリルを使用して閉じられ、ダーマボンドで覆われました。

両方の生殖腺を合併症なく切除し、評価のために病理学に送った。腹腔鏡下性腺摘出術は切開から閉鎖まで約80分であった.推定出血量は5mL未満でした。.患者は社会的要因により観察のために一晩入院した。彼女は手術によく耐え、マルチモーダル疼痛管理を使用して痛みを十分に制御し、翌朝自宅に退院しました。彼女は2週間後に婦人科医と一緒にフォローアップし、エストロゲン補充療法を開始する予定でした。

腹腔鏡検査の下で、尿道までさかのぼる両側精管を視覚化できたことは重要です。Hannemaらによる44人のCAIS患者の症例シリーズでは、36%に精巣上体または精管が存在することがわかりました。¹² Hannemaらは、残存パラクリンアンドロゲン活性が、完全な形態のAIS患者であっても、ウルフ管製品の開発を誘発できる可能性があると仮定しました。¹²名

当院の手術病理では,両生殖腺が実は萎縮性精巣であることが確認された.興味深いことに、両方の精巣はGCNISを示し、ライディッヒ細胞過形成をマークしました(図1–2)。腫瘍細胞はOCT3/4およびPLAPで染色されます(図3–4)。この患者に見られるライディッヒ細胞過形成は、CAIS患者によく見られる所見です。²⁴ 下垂体前葉に対するアンドロゲンの負のフィードバックの欠如による高レベルのLHが、ライディッヒ細胞性の増加の原因であることが提案されています。²⁵ GCNISは前悪性腫瘍と見なされており、最大50%が5年以内にGCTに進行します。²⁶ GCNISが侵襲性GCTに進行するリスクは、CAIS患者では確実性が低い。Kaprova-Pleskacovaらによって提案された「アンドロゲンの欠如理論」は、CAISの患者は、異常な生殖細胞の生存を促進するためのアンドロゲン応答が不十分なため、PAISの患者よりもGCTに進行する可能性が低いことを示唆しています。²⁷ 逆に、Kaprova-Pleskacovaらはまた、Hannemaらが言及したのと同じパラクリンアンドロゲン活性がウルフ管の発達を誘発する可能性があると示唆しました¹² また、GCNISが侵襲性GCTに発展するのを促進する可能性があります。²⁷ 私たちの患者における輸精管の存在とGCNISの組織学的証拠は、潜在的な残留パラクリンアンドロゲン反応を示唆しています。したがって、この症例は、CAIS患者における予防的性腺摘出術の潜在的な利益についての議論を支持するのに役立つと信じています。

また,泌尿生殖路内には稀に発生する平滑筋腫瘍である両側性傍精巣平滑筋腫(図5)についても,手術病理は有意であった.それらの位置は精巣内または傍精巣であり得、間質間質の平滑筋細胞、中膜アルブギネアの血管の筋肉層、精細管、ならびに精索、精巣上体、痕跡残骸、および膣中膜などの傍精巣構造に由来すると考えられている。²⁸ 平滑筋腫は、AIS患者ではほとんど説明されません。.実際、AIS患者の性腺摘出術後の生検に存在する平滑筋腫を説明する文献内の症例報告は4つだけです。^28-31 私たちの知る限り、これはCAIS患者でGCNISと同時に発症する両側性傍精巣平滑筋腫の最初の文書化された症例です。

特定の機器は使用されていません。

開示するものはありません。

このビデオ記事で言及されている患者は、撮影されることにインフォームドコンセントを与えており、情報と画像がオンラインで公開されることを認識しています。