有孔破裂を伴う閉塞性左近位尿管結石の尿管鏡検査、レーザー砕石術、およびステント置換術

この症例は、眼孔破裂を伴う閉塞した左近位尿管結石の治療におけるレーザー砕石術による尿管鏡検査の使用を示しています。患者は尿管結石の徴候と症状を救急科に受診し、画像診断と診断用尿管鏡検査のために連れて行かれました。診断の確認後、患者はレーザー砕石術を伴う尿管鏡検査を予定していました。ガイドワイヤーを配置し、続いて逆行性腎盂造影とその後の軟性尿管鏡検査による視覚化を行いました。レーザー砕石術は、結石を断片化するために行われました。断片化後、腎盂と腎盂を視覚化して、結石片の逆行性の動きを調べました。その後、確認的な逆行性腎盂造影が行われ、続いて体液ドレナージのための一時的なステントが留置されました。その後、患者は鎮痛剤と予防的抗生物質のためのオピオイドを投与され、尿路感染症とその後のウロセプシスのリスクを予防しました。

尿路結石症;腎結石症;柔軟な尿管鏡検査;レーザー砕石術;フラグメンテーション;ステント。

患者は、椎間孔破裂を伴う閉塞性の左近位尿管結石を呈します。腎結石の発生率は、北米で8.8%と推定されており、世界的に増加しています。⁴ 結石の大部分は、男性では30〜69歳、女性では50〜79歳の間に発生します。⁴ さらに、結石の発生率の増加は、高度なイメージング技術による無症候性結石の検出によるものであると理論化されています。⁴ 最後に、男性の発生率は男性で増加しており、男女比は 2–3:1 ですが、この格差も減少しています。⁴ 治療せずに放置すると、尿の流れを妨げる大きな結石が腎臓の圧力を上昇させ、水腎症、腎萎縮、不可逆的な損傷、感染の状況での腎周囲膿瘍を引き起こす可能性があります。² これらの結石の治療方法の1つは、ビデオで示されているように、レーザー砕石術とそれに続く一時的なステント留置を伴う尿管鏡検査です。この手順には、次の 6 つの主要な手順が含まれます。

1. 逆行性尿管腎造影法を行い、X線で結石を視覚化します。
2. 次に、尿管鏡を挿入して結石を視覚化します。
3. 砕石術は、レーザーを使用して石を分解して、尿中を通過することができる小さな破片に分解して行われます。
4. 次に、腎鏡検査を行い、尿の流れを乱す可能性のあるさらなる結石の破片がないか、萼を視覚化します。
5. 次に、石と破片のクリアランスを確保するために、2回目の逆行性腎盂造影が行われます。
6. 最後に、術後の体液ドレナージを補助するために、一時的なステントが留置されます。⁵

76歳の男性は、砕石術を伴う尿管鏡検査の2週間前に緊急治療室を受診しました。患者は尿管鏡検査とステント置換術のために運ばれました。2 週間の抗生物質と内部ステントによる減圧の後、患者は現在、左尿管鏡検査、砕石術、およびステント置換術による根本的な管理のために来院しています。

典型的な検査所見には、多くの場合、腎臓/肋骨角に沿った激しい痛みが含まれます。痛みは通常突然発症し、鼠径部や性器に広がることがあります。それは、患者がこれまでに感じた最悪の痛みの1つと言われています。感染の状況では、血尿、発熱、陽性培養など、追加の尿検査所見がある場合があります。さらに、吐き気や嘔吐などの他の全身症状が一般的です。²

尿路結石症の標準治療の画像技術は、依然として非造影CTスキャンです。CTスキャンでは、腎結石の検出に加えて、確定診断のための他の腹痛の原因を特定することもできます。非造影CTの感度は96〜100%、特異度は92〜100%です。さらに、ヘリカルCTスキャンは、インジナビル結石を除くすべてのタイプの腎結石および尿管結石を検出できます。フォローアップイメージングには、逆行性腎盂造影と尿管鏡検査が含まれます。⁴

腎臓結石には多くの物質と原因があります。いくつかの要因には、脱水症のような状態や、尿管骨隆妻接合部閉塞や馬蹄形腎臓などの解剖学的脆弱性が含まれます。² 石の組成はさまざまで、最も一般的な石はカルシウムベースです。他の結石には、尿酸、システイン、キサンチンなどがあります。² 5 mm未満のほとんどの小さな腎臓結石は、水分摂取量の増加により、数日以内に通過します。大きな結石や通過しない結石の場合、尿の流れが妨げられ、感染の状況で水腎症、腎萎縮、不可逆的な損傷、および腎周囲膿瘍を引き起こす可能性があります。²

無症候性の小さな結石は、期待される管理のみで自然に通過する可能性があります。² 通過できない大きな石の場合は、医学的介入が必要です。最初の選択肢は衝撃波砕石術です。この治療には、体外に配置されたデバイスを使用して、結石を標的とする泌尿器系内に衝撃波を送ることが含まれます。波を石に集中させることで、石の断片化とその後の尿の流れによる除去が可能になります。この手順は効果的ですが、体にさらなる害を及ぼす可能性があります。有害な結果には、急性腎障害、高血圧および糖尿病の長期発症が含まれますが、これらに限定されません。³ 尿路結石症の治療のための2番目の選択肢は尿管鏡検査です。この手順には、硬性、半硬性、または軟性内視鏡を使用して泌尿器系を逆行的に視覚化することが含まれます。視覚化に加えて、ダブルルーメンカテーテルを使用すると、この患者の場合のように、尿管内での砕石術のためのレーザーの通過が可能になります。この技術の欠点の1つは、浮腫や結石の破片による閉塞を防ぐために尿管ステントを留置するための一般的な要件です。このステントは、患者にかなりの不快感を引き起こす可能性があります。尿路結石症の治療のための3番目で最後の手順は、経皮的腎結石切開術です。この手順では、皮膚を介して泌尿器系への外科的アクセスポイントを形成する必要があります。この手術用開口部を使用して、腎臓鏡と結石除去用の器具を通過させることができます。次に、吸引、把持、またはバスケット抽出を使用して石を取り除きます。この技術の欠点は、皮膚を介した外科的アクセスポイントのために最も侵襲的であると考えられていることです。³

治療の目標は、結石を取り除き、尿が泌尿器系を通過して体外にうまく通過できるようにすることです。治療はまた、以前に述べた多数の副作用のリスクを減らすことも目的としています。²

尿管鏡検査が禁忌であり、実行可能な選択肢ではない患者集団があります。活動性の尿路感染症の患者は治療を受けるべきであり、尿管鏡検査中の尿路感染症の存在は術後の尿路感染症の最大の予測因子であるため、尿管鏡検査の前に感染の解消を確認する必要があります。抗凝固療法を受けている患者や過度の出血のリスクがある患者も、尿管鏡検査の候補として適していない可能性があります。解剖学的障壁はまた、患者を尿管鏡検査から除外するかもしれません。これらには、尿管のねじれや尿道、尿管開口部、前立腺、三角筋、または尿管の閉塞または狭窄が含まれますが、これらに限定されません。最後に、妊娠中で安全に麻酔に耐えられない可能性のある患者にも二次的な考慮を払う必要があります。⁵

尿管鏡検査は半世紀以上前から存在していますが、最近の科学の進歩により、手術の実践範囲と能力が拡大しています。尿管鏡には、リジッド、セミリジッド、フレキシブルの3つの主要なカテゴリがあります。名前が示すように、リジッドスコープは可動域と視野を厳しく制限します。半硬性尿管鏡は、可動域をわずかに拡大することを可能にする柔軟な外側の金属カバーで構成されています。この手順で使用されたような柔軟な尿管鏡は、最大の可動域と操作性を備えています。⁶ 尿管鏡の種類に加えて、進歩により、シャフトの直径が狭くなり、視野が広がるための遠位先端のたわみが大きくなり、ダブルルーメンカテーテルなどの作業チャネルが可能になりました。⁶

柔軟な尿管鏡は、視野に関する独自の利点により、近年人気を博しています。視野は、さらに一次たわみと二次たわみで構成されるたわみ容量に反映されます。主なたわみは、スコープが中立的な位置から取得できる視野の範囲です。二次たわみは、柔軟な尿管鏡の柔軟性からの追加のたわみによるさらなる視野の獲得です。⁶

これまで、尿管鏡は主に光ファイバーイメージングによる可視化に依存していました。しかし、現在ではデジタルイメージングにシフトしています。デジタルイメージングには、尿管鏡の先端にあるデジタルセンサーが含まれ、これはスコープのより近位にあるセンサーに取り付けられています。光ファイバーと比較して、デジタル尿管鏡には、高解像度画像、オートフォーカス機能、デジタル倍率など、独自の利点があります。⁶ この技術の独自の利点により、デジタル尿管鏡は、より迅速なセットアップ、全体の重量の削減、耐久性の向上、より大きな作業チャネル、および操作性の向上を実証しています。ただし、従来の光ファイバースコープと比較すると、デジタルスコープは初期費用がかかり、平均直径が大きくなります。 6

尿管鏡に加えて、このような場合はガイドワイヤーを使用すべきであることが全国的なコンセンサスです。ガイドワイヤーは、障害物を通り過ぎてワイヤーを通過させる安全技術です。ガイドワイヤーには、滑りやすいガイドワイヤーと硬いガイドワイヤーの2つの一般的なタイプがあります。滑りやすいガイドワイヤーは柔軟性が高く、尿路上皮路への外傷を最小限に抑えます。彼らの欠点は、柔軟性が増しているため、障害物を押し通す能力が低いことです。硬いガイドワイヤーは、逆のリスクと利点を提供します。それらは尿路上皮に対してより外傷性ですが、過去の閉塞を押すことができます。最近、セミリジッドであることで両方の利点を提供するために、3番目のタイプのガイドワイヤーが開発されました。最後に、アクセスシースとカテーテルを利用して、尿路の適切な拡張を維持することができます。

医師が結石にアクセスできるようになると、砕石術は電気油圧式、空気圧式、超音波式、またはレーザー式の結石破砕機によって行われます。レーザーリソトプターは最も一般的であり、この場合に使用されました。レーザーファイバーにはさまざまなサイズがあり、レーザーが小さいほど柔軟性があり、スコープへのダメージが少なくなります。対照的に、ファイバーが大きいほど、より短い時間枠でより大きなフラグメンテーション能力が得られます。前述のように、レーザー結石破砕機に関連する最大のリスクは、尿管鏡による損傷です。6 レーザー結石破砕機の使用に関する最も重要な臨床的合併症は、結石の破片が近位尿管および腎萼に逆行して移動し、そこで再び影響を受ける可能性があることです。⁶

砕石術を伴う尿管鏡検査の主な合併症は、感染症、出血、および尿管損傷です。出血リスクのうち、主要アウトカムは被膜下腎血腫および腎周囲血腫であった。しかし、これらの合併症は非常にまれであり、柔軟な尿管鏡検査は、抗凝固療法を受けている一部の患者にとって依然として実行可能な治療法と見なすことができます。¹

尿管鏡検査と結石破砕術後の最も一般的な有害事象は、術後感染症です。彼らは、脇腹の痛み、肋骨の圧痛、腎炎、高白血球数、および高C反応性タンパク質を臨床的に呈する傾向があります。術後感染症の危険因子には、女性の性別、真性糖尿病、術前の陽性尿培養、手術期間、結石の寸法、および術前の尿管ステント留置が含まれていました。¹ 術後感染を予防するために、この手順の場合と同様に、抗生物質による予防が一般的に投与されます。 

尿管損傷は、尿管鏡検査と結石破砕術後の別の一般的な合併症です。尿管損傷は、Traxer Ureteral Injury Scaleに基づいて等級付けされ、損傷がゼロ、または損傷がなく、点状出血のみから、連続性が失われた尿管剥離の4つまで等級付けされます。グレードが2から4の高グレードの損傷は、手術後の尿管狭窄のリスクが高くなります。これらの狭窄は、水腎症を含むさらなる合併症のリスクを高める可能性があります。¹

結石破砕術を伴う尿管鏡検査では死亡はまれであり、ほとんどの死亡は術後の尿路症の発症によるものです。死亡率を下げるために、次の一連のガイドラインが開発されました。

• 手術前に無菌の尿がある患者にのみ手術を行います。
• 尿管アクセスシースを利用します。
• 灌漑は細菌を尿路内で近位に押し出す可能性があるため、注意して灌漑してください。
• 手術時間が120分を超えないようにしてください。

術後に患者を注意深く監視し、前述の合併症がないか確認します。¹

この手順に必要な主な機器には、尿管カテーテル、ガイドワイヤー、膀胱鏡、レーザー結石破砕機、尿管ステントが含まれます。

開示するものはありません。

このビデオ記事で言及されている患者は、撮影されることにインフォームドコンセントを与えており、情報と画像がオンラインで公開されることを認識しています。