Ureteroscopia, litotripsia laser e sostituzione dello stent per un calcolo ureterale prossimale sinistro ostruente con rottura forniceale

La sindrome da insensibilità agli androgeni (AIS) è una condizione rara causata da una mutazione legata all'X del recettore degli androgeni con un'incidenza stimata di 1-5 per 100.000 individui. Esistono vari gradi di presentazione per completo, parziale o lieve a seconda della gravità della resistenza agli androgeni. I pazienti con AIS completo (CAIS) nascono fenotipicamente femmine ma hanno cromosomi XY maschili e testicoli invece delle ovaie. Presentano normali caratteristiche sessuali femminili secondarie come lo sviluppo del seno e i genitali femminili esterni, ma mancano di un utero e di altre strutture del dotto mülleriano a causa della produzione testicolare di fattore inibitore Mülleriano (MIF). A causa della resistenza agli androgeni, i prodotti del dotto di Wolffian androgeno-dipendenti non riescono a svilupparsi come l'epididimo, i dotti deferenti e le vescicole seminali. Questi pazienti spesso presentano durante l'infanzia ernie inguinali o masse sublabiali, o durante l'adolescenza con amenorrea primaria. All'esame fisico, in genere avranno uno sviluppo normale del seno, mancano di peli pubici o ascellari e avranno una sacca vaginale cieca di varie lunghezze vaginali. Il work-up diagnostico viene spesso condotto utilizzando ultrasuoni o risonanza magnetica, livelli ormonali sierici e analisi del cariotipo.

Per i pazienti con CAIS, i loro testicoli possono essere localizzati all'interno del canale inguinale, sublabialmente o intra-addominale. Dopo la pubertà, i pazienti con testicoli intra-addominali hanno un rischio aumentato del 15% (range 0-22%) di sviluppare tumori a cellule germinali (GCT). La presa in carico consiste in gonadectomia profilattica con successiva terapia ormonale sostitutiva (HRT) per mantenere il normale sviluppo puberale e promuovere un'adeguata salute delle ossa. Il dibattito sui tempi della gonadectomia profilattica è in corso con alcuni gruppi di supporto ai pazienti che discutono contro la gonadectomia citando preoccupazioni con la terapia ormonale a lungo termine e il desiderio di preservare la fertilità. L'attuale convenzione promuove il ritardo della gonadectomia fino a dopo che la pubertà fisiologica è stata raggiunta poiché il rischio di sviluppare GCT prepuberale è relativamente basso (0,8-2%). Descriviamo la presentazione, la diagnosi, le tecniche intraoperatorie e le considerazioni postoperatorie per la gestione della CAIS tramite gonadectomia laparoscopica bilaterale.

urologia; chirurgia; educazione; laparoscopia; gonadectomia; Sindrome da insensibilità completa agli androgeni

La gonadectomia può essere indicata nei bambini con differenze di sviluppo sessuale (DSD) che ospitano gonadi del cromosoma Y a causa dell'aumentato rischio di malignità gonadica. ¹ Uno di questi DSD è la sindrome da insensibilità agli androgeni (AIS), causata da una mutazione legata all'X del recettore degli androgeni (AR). ² L'AIS è una diagnosi rara con un'incidenza stimata tra 1 e 5 per 100.000 individui. ³ L'AIS può avere diversi gradi di presentazione a seconda della gravità della resistenza agli androgeni, che vanno da completa (CAIS), parziale (PAIS) e lieve (MAIS). ⁴ I bambini con CAIS hanno un aspetto fenotipicamente femminile con genitali esterni femminili normali, ma hanno testicoli anziché ovaie e hanno un cariotipo maschile (46,XY). In questi pazienti, i loro testicoli sono in grado di produrre testosterone ma, a causa del difetto nella funzione AR, non riescono a produrre prodotti del dotto Wolffian come l'epididimo, i dotti deferenti e le vescicole seminali. A causa dell'aromatizzazione periferica di questo testosterone in estrogeni, questi pazienti hanno normali caratteristiche sessuali femminili secondarie come lo sviluppo del seno. Tuttavia, le cellule del Sertoli dei testicoli continuano a produrre il fattore di inibizione Mülleriana (MIF), che inibisce lo sviluppo dei derivati del dotto Mülleriano. Ciò si traduce in pazienti con una sacca vaginale cieca con assenza di altri organi sessuali femminili come l'utero, la cervice e le tube di Falloppio. ⁵ In questi pazienti, i testicoli possono essere localizzati all'interno del canale inguinale, essere sublabiali o essere intra-addominali. ⁶ I neonati con insensibilità agli androgeni possono presentare ernie inguinali unilaterali o bilaterali o masse labiali. Si stima che l'1-2% delle ernie inguinali bilaterali tra le ragazze possa rappresentare una diagnosi di CAIS ed è importante mantenere un forte sospetto clinico durante la valutazione. ⁷ Classicamente, la CAIS si presenta durante l'adolescenza come amenorrea primaria nelle ragazze con normale sviluppo del seno, ma pochi o nessun pelo pubico o ascellare all'esame. La CAIS è associata ad uno sviluppo testicolare anormale e ad un aumentato rischio di tumori maligni delle cellule germinali dopo la pubertà. ⁸ 

Questa paziente è una femmina di 15 anni di origine asiatica con una storia medica passata di obesità patologica (BMI di 45), apnea ostruttiva del sonno su CPAP e prediabete (HbA1c di 5,5) attualmente in trattamento con metformina. Ha una storia chirurgica passata di riparazione bilaterale dell'ernia inguinale da bambina. Non ha precedenti gravidanze, non è sessualmente attiva ed è stata indirizzata alla nostra clinica per un'ulteriore valutazione dell'amenorrea primaria. Riferisce di aver sviluppato il thelarche all'età di 11 anni, ma ha radi peli ascellari e pubici e nessun segno di acne. Inoltre, nega qualsiasi dolore, perdite vaginali, irsutismo o galattorrea. In una clinica esterna, il nostro paziente ha negato il sanguinamento a seguito di una sfida progestinica e nessuna cervice è stata palpata durante un precedente esame pelvico.

Secondo la storia familiare del paziente, ha tre sorelle maggiori che hanno 19, 21 e 26 anni. Sua madre ha iniziato le mestruazioni all'età di 14 anni. Anche le sue sorelle di 26 e 19 anni riferiscono di avere mestruazioni regolari iniziate intorno all'età di 11 anni e la sorella maggiore ha avuto quattro figli sani. È interessante notare che anche sua sorella di 21 anni è stata visitata da un medico fuori dallo stato per la valutazione dell'amenorrea primaria di eziologia sconosciuta. Le è stato detto che la sua pausa vaginale era insufficiente per il parto ed è stata indirizzata a uno specialista per ulteriori valutazioni, ma è stata persa al follow-up.

All'esame fisico, la paziente era obesa, aveva lo sviluppo del seno allo stadio 5 di Tanner con capelli ascellari radi e nessun segno di acne presente. All'esame genito-urinario, la paziente aveva genitali femminili esterni normali con peli pubici radi. La vagina era normale nell'aspetto, senza perdite anomale e con una sacca vaginale cieca. Non siamo stati in grado di visualizzare o palpare la cervice o l'utero durante l'esame. I risultati dell'esame erano coerenti per una potenziale anomalia congenita. Sono stati quindi ordinati test di laboratorio e di imaging appropriati.

I laboratori iniziali sono stati disegnati per valutare i problemi associati all'asse ipotalamo-ipofisi-ovaio (HPO), come l'ormone follicolo-stimolante (FSH), l'ormone luteinizzante (LH), la prolattina e il testosterone. Inoltre, è stata condotta una beta-hCG urinaria per escludere la gravidanza. I laboratori per la nostra paziente hanno rivelato che aveva un livello elevato di testosterone rispetto alle normali pazienti di sesso femminile. Inoltre, un'analisi del cariotipo per il nostro paziente ha portato a 46,XY cromosomi. Insieme, questi risultati sono coerenti con una diagnosi di CAIS, in cui elevati livelli di testosterone (gamma femminile anormale, ma gamma maschile normale) e alti livelli sierici di LH risultano a causa della compromissione del feedback negativo degli androgeni sull'ipofisi anteriore.

L'imaging tramite ecografia pelvica è stato ordinato per valutare la presenza o l'assenza dell'utero e di altri organi sessuali femminili. L'ecografia condotta in un ospedale esterno ha mostrato l'assenza di utero, tube di Falloppio e cervice. Inoltre, l'imaging ha rivelato un'assenza di ovaie e non è stato in grado di valutare con precisione la posizione di potenziali testicoli intra-addominali. Gli ultrasuoni possono dipendere dall'operatore e la risonanza magnetica è ampiamente considerata il gold standard per diagnosticare e localizzare le gonadi nella pianificazione chirurgica per la gonadectomia laparoscopica e la sorveglianza gonadica. ⁵  

Uno studio di Wisniewski et al. ha esaminato i risultati a lungo termine tra 14 donne con CAIS che erano in terapia ormonale sostitutiva a lungo termine (HRT) dopo gonadectomia. ⁹ Hanno scoperto che nel complesso queste donne possono aspettarsi di avere una normale durata di vita attiva. La maggior parte di queste donne ha superato il 90° percentile per l'altezza per le femmine adulte ^normali,9 rendendole più alte della femmina media pur essendo più basse della normale popolazione maschile. ¹⁰ La condizione medica più comune diagnosticata tra queste donne era l'osteoporosi. La maggior parte delle donne si identificava come avente un'identità di genere femminile eterosessuale e nessuna di loro desiderava un intervento chirurgico di inversione di genere. La maggior parte ha riferito di essere soddisfatta del proprio funzionamento sessuale. La lunghezza vaginale media tra questa coorte era di 8,8 cm, che è coerente con la normale lunghezza vaginale che va da 7 a 11 ^cm.9

Attualmente, non è disponibile alcuna terapia per invertire la mutazione genetica sottostante dell'AR nei pazienti con CAIS. Pertanto, il trattamento è focalizzato sulla gonadectomia profilattica per prevenire potenziali tumori maligni gonadici con successiva terapia ormonale sostitutiva, trattamento del tratto urogenitale, se indicato, nonché supporto psicologico. La gonadectomia viene solitamente ritardata fino al completamento della maturazione sessuale durante l'adolescenza per consentire il normale sviluppo puberale spontaneo. ³ Se diagnosticata precocemente nell'infanzia o nell'infanzia, la gonadectomia precoce può essere presa in considerazione se il bambino presenta masse inguinali o labiali dolorose o scomode, ma richiederà una successiva terapia ormonale sostitutiva per indurre la pubertà a circa 11-12 anni di età. ³ La tempistica della gonadectomia è diventata controversa con alcuni pazienti e gruppi di supporto AIS che sostengono il mantenimento dei loro testicoli. Una serie di ragioni sono state citate da questi gruppi di supporto per mantenere i testicoli come fattori psicologici, rischi associati alla chirurgia, desiderio di preservare potenzialmente la fertilità e una riluttanza ad aderire alla terapia ormonale sostitutiva a lungo termine. Tuttavia, i rischi riportati per gonadectomia laparoscopica sono molto bassi, con un rischio stimato di morte di 0,1 per 1000 procedure e il rischio di lesioni all'intestino o sanguinamento è riportato al 2,4%. ¹¹ Inoltre, uno studio di Hannema et al. ha esaminato i testicoli di 44 pazienti con CAIS e ha scoperto che le cellule germinali sono rapidamente diminuite di numero dopo il primo anno di vita e non hanno trovato prove di spermatogenesi in nessuno dei testicoli, rendendo la fertilità altamente improbabile per i pazienti CAIS. ¹² Per i pazienti CAIS che decidono di mantenere i testicoli, è stato riportato che il rischio di sviluppare tumori a cellule germinali (GCT) aumenta con l'età. ¹¹ È importante mantenere uno stretto follow-up attraverso la sorveglianza attiva utilizzando immagini regolari (ultrasuoni e/o risonanza magnetica) e marcatori sierici del sangue per lo screening del potenziale sviluppo di GCT in questi pazienti. ¹³ Mentre la risonanza magnetica può rilevare cambiamenti benigni come cisti paratesticolari e adenomi, non possono rilevare cambiamenti premaligni come la neoplasia delle cellule germinali in situ (GCNIS), che richiederebbe una biopsia delle gonadi. ¹⁴ Inoltre, la qualità dello screening ecografico dipende generalmente dall'operatore. Un approccio proposto da Wunsch et al. per i pazienti che desiderano conservare i loro testicoli, sarebbe quello di eseguire la biopsia gonadica laparoscopica e fissare chirurgicamente le gonadi intra-addominali vicino alla parete addominale per consentire una migliore visualizzazione tramite ultrasuoni. ¹⁵

L'obiettivo principale dell'esecuzione della gonadectomia nel contesto della CAIS è ridurre il rischio di tumori maligni futuri. Come in altre forme di criptorchidismo, vi è un aumentato rischio di sviluppare GCT. Nel CAIS, il rischio di sviluppare GCT prepuberale tra questi pazienti è considerato molto basso e varia dallo 0,8 al 2,0%. ¹⁶ Dopo la pubertà, questo rischio aumenta con l'età ed è stimato in circa il 15% (varia dallo 0 al 22%). ¹¹ Si sostiene che la gonadectomia profilattica si verifichi nel periodo postpuberale, quando la femminilizzazione è completata in parte dall'estrogeno testicolare che è in parte derivato dalla conversione degli androgeni in estrogeni. ^3,8 Ritardare la gonadectomia fino a più tardi nell'adolescenza consente inoltre agli operatori sanitari di ottenere il consenso informato direttamente dai loro pazienti.

Quando si valutano i bambini, il cui asse HPO è ancora immaturo, è necessario un test di stimolazione hCG per valutare correttamente la secrezione di testosterone a cellule di Leydig. ¹⁷ Dopo la gonadectomia, queste pazienti avranno bisogno di una terapia ormonale a lungo termine con sostituzione di estrogeni fino all'età della menopausa naturale (circa 50-52 anni di età) per mantenere il normale sviluppo del seno e delle ossa, il benessere psicosociale e la funzione sessuale. ¹⁸ Poiché questi pazienti non hanno un utero, i progestinici non sono necessari per integrare la terapia estrogenica. ¹⁷ Queste pazienti continueranno a mantenere le normali caratteristiche sessuali femminili secondarie e possono raggiungere la normale funzione sessuale, ma possono richiedere una terapia di dilatazione vaginale o vaginoplastica a seconda dell'adeguatezza del loro canale vaginale. ¹⁷ Le questioni relative all'infertilità e all'identità di genere possono avere un forte impatto psicosociale per questi pazienti, ed è fortemente incoraggiato a offrire consulenza o terapia di gruppo di supporto come parte di un approccio multidisciplinare. ⁹

CAIS rappresenta una delle cause definibili più comuni di 46,XY DSD. Deriva da una rara mutazione legata all'X dell'AR che causa resistenza agli androgeni periferici. Queste pazienti nascono fenotipicamente femmine con genitali esterni femminili normali. Comunemente, questi pazienti presentano nell'adolescenza amenorrea primaria, dove l'esame successivo rivelerà che questi pazienti hanno una sacca vaginale cieca e un'assenza di organi sessuali femminili interni sull'imaging. Invece delle ovaie, questi pazienti hanno testicoli che possono essere trovati nell'addome, nel canale inguinale o nelle labbra. Nei bambini o nei neonati, la CAIS può presentarsi come ernia inguinale o massa, dove circa l'1-2% delle femmine con ernie inguinali sono trovate con criptorchidismo con cariotipo 46,XY. ⁷ È interessante notare che il nostro paziente aveva una storia chirurgica passata di riparazione bilaterale dell'ernia inguinale da bambino, suggerendo una diagnosi mancata. Ciò evidenzia la necessità di mantenere un forte sospetto clinico e ulteriori esami per potenziali criptorchidismi in pazienti pediatriche di sesso femminile che presentano ernie inguinali.

Il rischio stimato per i pazienti con AIS di sviluppare GCT è inversamente correlato al grado di resistenza agli androgeni. I pazienti con CAIS hanno mutazioni più gravi della loro AR che deducono una completa perdita di funzione. Senza stimolazione androgenica, la spermatogenesi è compromessa e vi è un rapido declino associato nel numero di cellule germinali dopo il primo anno di vita che teoricamente conferisce un rischio ridotto di sviluppare GCT più tardi nella vita. ¹⁴ Ciò è in contrasto con i pazienti con PAIS, che conservano ancora un certo grado di funzione AR e quindi hanno maggiori probabilità di avere cellule germinali sopravvissute, il che li espone successivamente a un aumentato rischio di sviluppare GCT in età adulta. ¹⁹ Storicamente, Manuel et al. hanno riportato un rischio cumulativo del 3,6% di GCT in pazienti con DSD contenenti Y fino all'età di 25 anni che è aumentato al 33% a 50 anni di età. ²⁰ Più recentemente, Deans et al. hanno scoperto nella loro revisione che i pazienti CAIS avevano un rischio aumentato del 15% di sviluppare un tumore maligno gonadico in età adulta (range 0-22%). ¹¹ Cools et al. hanno scoperto che il rischio stimato di sviluppare GCT nei pazienti CAIS prima della pubertà era molto più basso allo 0,8-2%. ¹⁶ 

A causa dell'aumentato rischio di tumori maligni gonadici tra i pazienti CAIS in età adulta, l'attuale raccomandazione è di eseguire la gonadectomia dopo che la maturazione sessuale è completa, in genere intorno ai 15-16 anni di età, poiché il rischio di sviluppare tumori prima della pubertà è considerato relativamente basso. ²¹ Questo approccio consente lo sviluppo spontaneo del seno e una migliore mineralizzazione ossea durante la pubertà grazie alla produzione di ormoni fisiologici da parte dei testicoli e alla successiva conversione degli androgeni periferici in estrogeni. ^3,8 Storicamente, la laparotomia e la gonadectomia bilaterale sono state eseguite per i pazienti con cromosoma Y contenente DSD. Nel tempo, le procedure laparoscopiche sono diventate ampiamente adottate per i pazienti DSD a causa dei vantaggi associati all'ingrandimento e al facile accesso alla cavità pelvica tramite un approccio minimamente invasivo, che fornisce un recupero postoperatorio più breve e una durata del ricovero e una migliore cosmesi. ^22,23 

La gonadectomia laparoscopica viene eseguita mentre il paziente è in anestesia generale tramite intubazione endotracheale. Il monitor video, l'insufflatore e la sorgente luminosa sono posizionati ai piedi del paziente. In questo caso, l'insufflazione dell'addome è stata eseguita utilizzando una tecnica di laparoscopia aperta in cui è stata praticata un'incisione semilunare nell'aspetto inferiore dell'ombelico e la fascia è stata elevata utilizzando emostatici. Un ago Veress è stato quindi inserito nell'addome e la sua posizione corretta è stata confermata utilizzando un test di caduta salina. Un trocar Step da 10 mm è stato quindi inserito attraverso l'ombelico e la CO2 è stata utilizzata per ottenere lo pneumoperitoneo. Un laparoscopio 0o è stato quindi introdotto nell'addome. Due ulteriori trocar da 5 mm per strumenti di lavoro sono stati posizionati a livello dell'ombelico sui lati destro e sinistro. Il paziente è stato quindi collocato in posizione Trendelenburg, che consente una più facile ispezione laparoscopica del bacino per determinare la posizione delle gonadi e ispezionare gli organi pelvici. Quando le gonadi non sono immediatamente evidenti, identificare e seguire i vasi gonadici può aiutare a localizzarli. ²¹ 

Durante la laparoscopia, le gonadi del nostro paziente sono state annotate bilateralmente sopra gli anelli interni chiusi. Grossolanamente, le cisti sono state visualizzate sui testicoli bilaterali. I dotti deferenti attraversavano l'uretra e non c'erano prove di strutture mülleriane all'interno del bacino. Un piano è stato sezionato attraverso il peritoneo posteriore attorno alle gonadi lontano dalle altre strutture retroperitoneali. È importante determinare la posizione e il decorso delle strutture retroperitoneali come gli ureteri e i vasi iliaci per evitare lesioni iatrogene. I vasi spermatici interni sono stati quindi identificati mentre attraversano la gonade e fulgurati utilizzando il dispositivo Ligasure in quattro sezioni successive prima del transetto per ridurre la probabilità di sanguinamento. I testicoli sono stati quindi mobilitati dal peritoneo e anche i dotti deferenti sono stati fulgurati e divisi in modo simile. Il laparoscopio è stato inserito attraverso una delle porte di lavoro in modo che le gonadi potessero essere rimosse attraverso la porta ombelicale centrale da 10 mm. Il pneumoperitoneo CO2 addominale è stato quindi invertito e la fascia ombelicale è stata chiusa utilizzando la sutura Vicryl 2-0. La pelle in tutti i siti portuali è stata chiusa usando 5-0 Monocryl e coperta di Dermabond.

Entrambe le gonadi sono state asportate senza complicazioni e inviate alla patologia per la valutazione. Il tempo di intervento della gonadectomia laparoscopica, dall'incisione alla chiusura, è stato di circa 80 minuti. C'erano meno di 5 ml di perdita di sangue stimata. Il paziente è stato ricoverato durante la notte per l'osservazione a causa di fattori sociali. Ha tollerato bene la procedura, il suo dolore era ben controllato usando la gestione del dolore multimodale ed è stata dimessa a casa la mattina seguente. Era programmata per il follow-up in due settimane con il suo ginecologo per iniziare la terapia sostitutiva con estrogeni.

È significativo notare che sotto laparoscopia siamo stati in grado di visualizzare i dotti deferenti bilaterali che tracciavano fino all'uretra. Una serie di casi di 44 pazienti CAIS di Hannema et al. ha rilevato che il 36% aveva epididimo o doti deferenti presenti. ¹² Hannema et al. hanno ipotizzato che l'attività residua degli androgeni paracrini possa essere in grado di indurre lo sviluppo di prodotti del dotto Wolffiano, anche in pazienti con forme complete di AIS. ¹²

La patologia chirurgica per la nostra paziente ha confermato che entrambe le sue gonadi erano in realtà testicoli atrofici. È interessante notare che entrambi i testicoli hanno dimostrato GCNIS e marcato iperplasia delle cellule di Leydig (Figure 1-2). Le cellule neoplastiche si colorano con OCT3/4 e PLAP (Figure 3-4). L'iperplasia a cellule di Leydig, come osservato in questo paziente, è un reperto comune nei pazienti con CAIS. ²⁴ È stato proposto che alti livelli di LH, a causa della mancanza di feedback negativo degli androgeni sull'ipofisi anteriore, siano responsabili dell'aumento della cellularità di Leydig. ²⁵ GCNIS è considerato un tumore premaligno, dove fino al 50% progredirà verso un GCT entro 5 anni. ²⁶ Il rischio di progressione del GCNIS verso GCT invasivo è meno certo nei pazienti con CAIS. La "teoria della mancanza di androgeni" proposta da Kaprova-Pleskacova et al., suggerisce che i pazienti con CAIS hanno meno probabilità di progredire verso GCT rispetto ai pazienti con PAIS a causa di una risposta androgenica insufficiente per promuovere la sopravvivenza delle cellule germinali anormali. ²⁷ Al contrario, Kaprova-Pleskacova et al. hanno anche suggerito che la stessa attività androgenica paracrina potenzialmente responsabile dell'induzione dello sviluppo del dotto Wolffiano, come menzionato da Hannema et al.^,12 potrebbe anche promuovere GCNIS a svilupparsi in GCT invasivo. ²⁷ La presenza di dotti deferenti e l'evidenza istologica di GCNIS nel nostro paziente suggeriscono una potenziale risposta residua agli androgeni paracrini. Come tale, riteniamo che questo caso aiuti a sostenere l'argomento per il potenziale beneficio della gonadectomia profilattica tra i pazienti CAIS.

La patologia chirurgica del nostro paziente era significativa anche per i leiomiomi paratesticolari bilaterali (Figura 5), un tumore della muscolatura liscia che si verifica molto raramente all'interno del tratto urogenitale. La loro posizione può essere intratesticolare o paratesticolare e si ritiene che derivino dalle cellule muscolari lisce dello stroma interstiziale, dallo strato muscolare dei vasi della tunica albuginea, dai tubuli seminiferi, nonché dalle strutture paratesticolari come il cordone spermatico, l'epididimo, i resti vestigiali e la tunica vaginale. ²⁸ Leiomiomi sono descritti molto raramente nei pazienti con AIS. In effetti, ci sono stati solo quattro casi clinici all'interno della letteratura che descrivono la presenza di leiomiomi alla biopsia dopo gonadectomia in pazienti AIS. ^28-31 A nostra conoscenza, questo è il primo caso documentato di leiomiomi paratesticolari bilaterali che si sviluppano in concomitanza con GCNIS in un paziente con CAIS.

Nessuna attrezzatura specifica utilizzata.

Nulla da rivelare.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo articolo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.