Ureteroscopia, litotripsia laser e sostituzione dello stent per un calcolo ureterale prossimale sinistro ostruente con rottura forniceale

Il caso dimostra l'uso dell'ureteroscopia con litotrissia laser nel trattamento di un calcolo ureterale prossimale sinistro ostruito con rottura del forniceo. Il paziente si è presentato al pronto soccorso con i segni e i sintomi di un calcolo ureterale ed è stato sottoposto a imaging e ureteroscopia diagnostica. Dopo la conferma della diagnosi, il paziente è stato programmato per l'ureteroscopia con litotrissia laser. È stato posizionato un filo guida, seguito dalla visualizzazione con un pielogramma retrogrado e una successiva ureteroscopia flessibile. La litotrissia laser è stata eseguita per frammentare il calcolo. Dopo la frammentazione, la pelvi renale e i calici sono stati visualizzati per esaminare il movimento retrogrado dei frammenti di calcolo. È stato quindi eseguito un pielogramma retrogrado di conferma, seguito dal posizionamento di uno stent temporaneo per il drenaggio dei liquidi. Il paziente è stato quindi dimesso con oppioidi per farmaci antidolorifici e antibiotici profilattici per prevenire le infezioni del tratto urinario e il conseguente rischio di urosepsi.

Urolitiasi; nefrolitiasi; ureteroscopia flessibile; litotrissia laser; frammentazione; Stent.

Il paziente si presenta con un calcolo ureterale prossimale sinistro ostruente con rottura del fornici. L'incidenza dei calcoli renali è stimata all'8,8% in Nord America con una tendenza globale in aumento. ⁴ La maggior parte dei calcoli si verifica tra i 30 e i 69 anni nei maschi e tra i 50 e i 79 anni nelle femmine.⁴ Inoltre, è stato teorizzato che l'aumento dell'incidenza dei calcoli è dovuto al rilevamento di calcoli asintomatici tramite tecniche di imaging avanzate.⁴ Infine, c'è un aumento dell'incidenza negli uomini con un rapporto maschi/femmine di 2-3:1, sebbene anche questa disparità stia diminuendo.⁴ Se non trattati, i calcoli di grandi dimensioni che ostruiscono il flusso di urina possono portare a un aumento della pressione nel rene con conseguente idronefrosi, atrofia renale, danni irreversibili e ascessi perinefrici nel contesto dell'infezione.² Un metodo per il trattamento di questi calcoli, che viene mostrato nel video, è l'ureteroscopia con litotrissia laser seguita dal posizionamento temporaneo di uno stent. Questa procedura prevede sei passaggi chiave:

1. Viene eseguito un ureteropielogramma retrogrado per visualizzare il calcolo ai raggi X.
2. Viene quindi inserito un ureteroscopio per visualizzare il calcolo.
3. La litotrissia viene eseguita con l'uso di un laser per rompere il calcolo in frammenti più piccoli in grado di essere passati nelle urine.
4. La renoscopia viene quindi eseguita per visualizzare i calici alla ricerca di ulteriori frammenti di calcoli che interromperebbero il flusso di urina.
5. Viene quindi eseguito un secondo pielogramma retrogrado per garantire la rimozione del calcolo e dei frammenti.
6. Infine, viene posizionato uno stent temporaneo per facilitare il drenaggio dei liquidi post-chirurgici. ⁵

Un uomo di 76 anni si è presentato al pronto soccorso due settimane prima dell'ureteroscopia con litotrissia. Il paziente è stato portato per ureteroscopia e sostituzione dello stent. Dopo due settimane di antibiotici e decompressione tramite uno stent interno, il paziente si presenta ora per la gestione definitiva con ureteroscopia sinistra, litotrissia e sostituzione dello stent.

I risultati tipici dell'esame includono dolore intenso, spesso lungo l'angolo renale/costovertebrale. Il dolore di solito ha un esordio improvviso e può irradiarsi all'inguine o ai genitali. È stato descritto come uno dei peggiori dolori che i pazienti abbiano mai provato. Ci possono essere ulteriori risultati dell'analisi delle urine, tra cui ematuria o febbre e coltura positiva nel contesto dell'infezione. Inoltre, altri sintomi sistemici tra cui nausea e vomito sono comuni. ^{numero arabo}

La tecnica di imaging standard per l'urolitiasi rimane la TAC non potenziata. Oltre a rilevare i calcoli renali, la TAC può anche identificare altre fonti di dolore addominale per una diagnosi definitiva. La TC non potenziata ha una sensibilità del 96-100% e una specificità del 92-100%. Inoltre, una TAC elicoidale può rilevare tutti i tipi di calcoli renali e ureterali, esclusi i calcoli indinavir. L'imaging di follow-up comprende pielogrammi retrogradi e ureteroscopia. ⁴

Ci sono numerose sostanze e cause di calcoli renali. Alcuni fattori includono condizioni come la disidratazione o vulnerabilità anatomiche come l'ostruzione della giunzione ureteropelvica o un rene a ferro di cavallo. ² La composizione della pietra varia, con le pietre più comuni a base di calcio. Altre pietre includono acido urico, cisteina e xantina. ² La maggior parte dei piccoli calcoli renali inferiori a 5 mm passerà entro pochi giorni con l'assistenza di un aumento dell'assunzione di liquidi. Per i calcoli più grandi e quelli che non passano, il flusso di urina può essere ostruito, portando a idronefrosi, atrofia renale, danni irreversibili e ascessi perinefrici nel contesto dell'infezione. ^{numero arabo}

I calcoli asintomatici e più piccoli possono passare da soli con una sola gestione in attesa. ² Per i calcoli più grandi che non sono in grado di passare, è necessario un intervento medico. La prima opzione è la litotrissia ad onde d'urto. Questo trattamento prevede l'utilizzo di un dispositivo posizionato all'esterno del corpo che invia onde d'urto all'interno del sistema urinario mirando al calcolo. Concentrare le onde sul calcolo consente la frammentazione del calcolo e la successiva rimozione attraverso il flusso urinario. Sebbene questa procedura sia efficace, può indurre ulteriori danni al corpo. Gli esiti avversi includono, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, danno renale acuto e sviluppo a lungo termine di ipertensione e diabete mellito. ³ Una seconda opzione per il trattamento dell'urolitiasi è l'ureteroscopia. Questa procedura prevede la visualizzazione retrograda del sistema urinario utilizzando un endoscopio rigido, semirigido o flessibile. Oltre alla visualizzazione, l'uso di un catetere a doppio lume consente il passaggio di un laser per litotrissia all'interno dell'uretere, come nel caso di questo paziente. Uno svantaggio di questa tecnica è il requisito comune per il posizionamento di uno stent ureterale per prevenire l'ostruzione causata da edema o frammenti di calcolo. Questo stent può causare un notevole disagio al paziente. Una terza e ultima procedura per il trattamento dell'urolitiasi è la nefrolitotomia percutanea. Questa procedura richiede la formazione di un punto di accesso chirurgico al sistema urinario attraverso la pelle. Con questa apertura chirurgica è possibile passare un nefroscopio e uno strumento per la rimozione dei calcoli. Il calcolo viene quindi rimosso mediante aspirazione, pinze o estrazione a cesto. Lo svantaggio di questa tecnica è che è considerata la più invasiva a causa del punto di accesso chirurgico attraverso la pelle. ³

L'obiettivo del trattamento è quello di rimuovere il calcolo, consentendo il passaggio dell'urina attraverso il sistema urinario e fuori dal corpo. Il trattamento mira anche a ridurre il rischio dei numerosi effetti avversi osservati in precedenza.^{numero arabo}

Ci sono popolazioni di pazienti in cui l'ureteroscopia è controindicata e non è un'opzione praticabile. I pazienti con infezioni attive del tratto urinario devono essere trattati e deve esserci una conferma della risoluzione dell'infezione prima dell'ureteroscopia, poiché la presenza di un'infezione del tratto urinario durante un'ureteroscopia è il predittore numero uno di un'infezione del tratto urinario postoperatorio. Anche i pazienti in terapia anticoagulante o a rischio di sanguinamento eccessivo possono non essere buoni candidati per l'ureteroscopia. Le barriere anatomiche possono anche escludere i pazienti dall'ureteroscopia. Questi includono, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, attorcigliamento ureterale e ostruzioni o restringimenti dell'uretra, dell'orifizio ureterale, della prostata, del trigono o dell'uretere. Infine, una considerazione secondaria dovrebbe essere data anche alle pazienti in gravidanza che potrebbero non tollerare in sicurezza l'anestesia.⁵

Sebbene l'ureteroscopia esista da oltre mezzo secolo, i recenti progressi scientifici hanno ampliato l'ambito di pratica e le capacità della procedura. Esistono tre categorie principali di ureteroscopi: rigidi, semirigidi e flessibili. Come suggerisce il nome, i cannocchiali rigidi limitano fortemente la gamma di movimento e il campo visivo. Gli ureteroscopi semirigidi sono costituiti da un rivestimento metallico esterno flessibile che consente un raggio di movimento leggermente aumentato. Gli ureteroscopi flessibili, come quelli utilizzati in questa procedura, hanno la più ampia gamma di movimento e manovrabilità.⁶ Oltre al tipo di ureteroscopio, i progressi hanno consentito diametri dello stelo più stretti, una maggiore deflessione della punta distale per un maggiore campo visivo e canali di lavoro, come il catetere a doppio lume.⁶

Gli ureteroscopi flessibili hanno guadagnato popolarità negli ultimi anni grazie ai loro vantaggi unici per quanto riguarda il campo visivo. Il campo visivo si riflette nella capacità di deflessione, che consiste ulteriormente in una deflessione primaria e in una deflessione secondaria. La deflessione primaria è il campo visivo che un cannocchiale può ottenere da una posizione neutra. La deflessione secondaria è l'ottenimento di un ulteriore campo visivo dovuto alla deflessione aggiuntiva dalla flessibilità dell'ureteroscopio flessibile.⁶

In passato, gli ureteroscopi si basavano principalmente sull'imaging a fibre ottiche per la visualizzazione. Tuttavia, la pratica si sta ora spostando verso l'imaging digitale. L'imaging digitale coinvolge un sensore digitale sulla punta dell'ureteroscopio, che è collegato a un sensore situato più prossimalmente nell'endoscopio. Rispetto alle fibre ottiche, gli ureteroscopi digitali offrono vantaggi unici, tra cui immagini ad alta definizione, capacità di messa a fuoco automatica e ingrandimento digitale.⁶ Grazie ai vantaggi unici di questa tecnologia, gli ureteroscopi digitali hanno dimostrato una configurazione più rapida, un peso complessivo inferiore, una maggiore durata, canali di lavoro più grandi e una maggiore capacità di manovrabilità. Tuttavia, rispetto ai tradizionali cannocchiali a fibre ottiche, i cannocchiali digitali costano di più in anticipo e hanno un diametro medio maggiore. 6

Oltre agli ureteroscopi, è opinione comune a livello nazionale che in questi casi si debba utilizzare un filo guida. Un filo guida è una tecnica di sicurezza che consente il passaggio di un filo oltre gli ostacoli. Esistono due tipi generali di fili guida: fili guida scivolosi e fili guida rigidi. Il filo guida scivoloso è altamente flessibile e riduce al minimo il trauma al tratto uroepiteliale. Il loro svantaggio è che sono meno in grado di spingere attraverso gli ostacoli a causa della loro maggiore flessibilità. I fili guida rigidi offrono i rischi e i benefici opposti. Sono più traumatici per l'uroepitelio ma possono superare le ostruzioni. Recentemente, è stato sviluppato un terzo tipo di filo guida per offrire entrambi i vantaggi essendo semirigido. Infine, le guaine di accesso e i cateteri possono essere utilizzati per mantenere una corretta dilatazione delle vie urinarie.

Una volta che il medico ha accesso al calcolo, la litotrissia viene eseguita tramite litotritori elettroidraulici, pneumatici, a ultrasuoni o laser. I litotritori laser sono i più comuni e sono stati utilizzati in questo caso. Le fibre laser sono disponibili in varie dimensioni, con laser più piccoli più flessibili e meno dannosi per l'oscilloscopio. Al contrario, le fibre più grandi hanno una maggiore capacità di frammentazione in un lasso di tempo più rapido. Come accennato, il rischio maggiore associato ai litotritori laser è il danno da ureteroscopio.6 La complicanza clinica più importante per quanto riguarda l'uso dei litotritori laser è la possibilità di movimento retrogrado di frammenti di calcoli nell'uretere prossimale e nei calici renali dove possono essere nuovamente colpiti.⁶

Le complicanze primarie dell'ureteroscopia con litotrissia sono l'infezione, il sanguinamento e il danno ureterale. Tra i rischi di sanguinamento, gli esiti primari erano l'ematoma renale subcapsulare e l'ematoma perirenale. Tuttavia, queste complicanze erano estremamente rare e l'ureteroscopia flessibile può ancora essere considerata un trattamento praticabile per alcuni pazienti in terapia anticoagulante.¹

L'esito avverso più comune dopo l'ureteroscopia e la litotrissia sono le infezioni postoperatorie. Tendono a presentarsi clinicamente con dolore al fianco, dolorabilità costovertebrale, nefrite, elevata conta dei globuli bianchi e alta proteina C-reattiva. I fattori di rischio per le infezioni postoperatorie includevano il sesso femminile, il diabete mellito, le urine positive preoperatorie, la durata dell'operazione, le dimensioni dei calcoli e il posizionamento preoperatorio dello stent ureterale.¹ Per prevenire le infezioni postoperatorie, viene comunemente somministrata una profilassi antibiotica, come nel caso di questa procedura. 

La lesione ureterale è un'altra complicanza comune dopo l'ureteroscopia e la litotrissia. La lesione ureterale è classificata in base alla Traxer Ureteral Injury Scale, che classifica la lesione da zero, o nessuna lesione e solo petecchie, a quattro, avulsione ureterale con perdita di continuità. Le lesioni di grado superiore, quelle classificate da due a quattro, rappresentano un rischio maggiore di stenosi ureterali dopo l'intervento chirurgico. Queste stenosi possono aumentare il rischio di ulteriori complicanze, tra cui l'idronefrosi.¹

La mortalità è rara nell'ureteroscopia con litotrissia e la maggior parte dei decessi si verifica a causa dello sviluppo di urosepsi dopo l'intervento. Per ridurre il tasso di mortalità, sono state sviluppate le seguenti linee guida:

• Operare solo su pazienti con urine sterili preoperatorie.
• Utilizzare guaine di accesso ureterale.
• Irrigare con cautela poiché l'irrigazione può spingere i batteri prossimalmente nel tratto urinario.
• Non superare i tempi operativi di 120 minuti.

Monitorare attentamente i pazienti dopo l'intervento per le complicanze discusse in precedenza. ¹

Le principali attrezzature necessarie per questa procedura includono un catetere ureterale, un filo guida, un cistoscopio, un litotritore laser e uno stent ureterale.

Nulla da rivelare.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.