Ureteroscopy, लेजर Lithotripsy, और स्टेंट प्रतिस्थापन Forniceal टूटना के साथ एक बाधा बाएं समीपस्थ मूत्रवाहिनी पत्थर के लिए

मामला फोर्निसियल टूटने के साथ एक बाधित बाएं समीपस्थ मूत्रवाहिनी पत्थर के उपचार में लेजर लिथोट्रिप्सी के साथ यूरेटेरोस्कोपी के उपयोग को प्रदर्शित करता है। रोगी को एक मूत्रवाहिनी पत्थर के संकेतों और लक्षणों के साथ आपातकालीन विभाग में प्रस्तुत किया गया और इमेजिंग और नैदानिक यूरेरोस्कोपी के लिए ले जाया गया। निदान की पुष्टि के बाद, रोगी को लेजर लिथोट्रिप्सी के साथ यूरेटेरोस्कोपी के लिए निर्धारित किया गया था। एक गाइडवायर रखा गया था, इसके बाद एक प्रतिगामी पाइलोग्राम और बाद में लचीली यूरेटेरोस्कोपी के साथ दृश्य किया गया था। पत्थर को टुकड़े करने के लिए लेजर लिथोट्रिप्सी का प्रदर्शन किया गया। विखंडन के बाद, गुर्दे श्रोणि और calyces पत्थर के टुकड़े के प्रतिगामी आंदोलन के लिए जांच करने के लिए कल्पना की गई. एक पुष्टिकरण प्रतिगामी पाइलोग्राम तब किया गया था, इसके बाद द्रव जल निकासी के लिए एक अस्थायी स्टेंट लगाया गया था। रोगी को मूत्र पथ के संक्रमण और यूरोसेप्सिस के बाद के जोखिम को रोकने के लिए दर्द की दवा और रोगनिरोधी एंटीबायोटिक दवाओं के लिए ओपिओइड के साथ छुट्टी दे दी गई थी।

यूरोलिथियासिस; नेफ्रोलिथियासिस; लचीला यूरेटेरोस्कोपी; लेजर लिथोट्रिप्सी; विखंडन; स्टेंट।

रोगी फोर्निसियल टूटने के साथ एक बाधा बाएं समीपस्थ मूत्रवाहिनी पत्थर के साथ प्रस्तुत करता है। बढ़ती वैश्विक प्रवृत्ति के साथ उत्तरी अमेरिका में गुर्दे की पथरी की घटना 8.8% होने का अनुमान है। ⁴ अधिकांश पथरी पुरुषों में 30-69 वर्ष की आयु के बीच और महिलाओं में 50-79 वर्ष के बीच होती है।⁴ इसके अतिरिक्त, यह सिद्धांत दिया गया है कि पत्थरों की बढ़ती घटना उन्नत इमेजिंग तकनीकों के माध्यम से स्पर्शोन्मुख पथरी का पता लगाने के कारण है।⁴ अंत में, पुरुष-महिला अनुपात 2-3: 1 के साथ पुरुषों में वृद्धि हुई है, हालांकि यह असमानता भी कम हो रही है।⁴ अनुपचारित छोड़ दिया, मूत्र के प्रवाह में बाधा डालने वाले बड़े पत्थरों से गुर्दे में दबाव बढ़ सकता है जिसके परिणामस्वरूप संक्रमण की स्थापना में हाइड्रोनफ्रोसिस, गुर्दे शोष, अपरिवर्तनीय क्षति और पेरिनेफ्रिक फोड़े हो सकते हैं।² इन पत्थरों के उपचार के लिए एक विधि, जो वीडियो में प्रदर्शित की गई है, लेजर लिथोट्रिप्सी के साथ यूरेटेरोस्कोपी है जिसके बाद अस्थायी स्टेंट लगाया जाता है। इस प्रक्रिया में छह प्रमुख चरण शामिल हैं:

1. एक्स-रे पर पत्थर की कल्पना करने के लिए एक प्रतिगामी यूरेटेरोपाइलोग्राम किया जाता है।
2. फिर पत्थर की कल्पना करने के लिए एक यूरेरोस्कोप डाला जाता है।
3. लिथोट्रिप्सी एक लेजर के उपयोग के साथ किया जाता है ताकि पत्थर को मूत्र में पारित होने में सक्षम छोटे टुकड़ों में तोड़ दिया जा सके।
4. रेनोस्कोपी तब आगे पत्थर के टुकड़ों के लिए कैलीज़ की कल्पना करने के लिए किया जाता है जो मूत्र प्रवाह को बाधित करेगा।
5. पत्थर और टुकड़ों की निकासी सुनिश्चित करने के लिए एक दूसरा प्रतिगामी पाइलोग्राम किया जाता है।
6. अंत में, पोस्टसर्जिकल द्रव जल निकासी में सहायता के लिए एक अस्थायी स्टेंट रखा जाता है। ⁵

एक 76 वर्षीय पुरुष को लिथोट्रिप्सी के साथ यूरेटेरोस्कोपी से दो सप्ताह पहले आपातकालीन कक्ष में प्रस्तुत किया गया था। रोगी को यूरेटेरोस्कोपी और स्टेंट बदलने के लिए ले जाया गया. एक आंतरिक स्टेंट के माध्यम से एंटीबायोटिक दवाओं और अपघटन के दो सप्ताह के बाद, रोगी अब बाएं यूरेटेरोस्कोपी, लिथोट्रिप्सी और स्टेंट प्रतिस्थापन के साथ निश्चित प्रबंधन के लिए पेश कर रहा है।

विशिष्ट परीक्षा निष्कर्षों में गंभीर दर्द शामिल होता है, अक्सर गुर्दे / कॉस्टोवर्टेब्रल कोण के साथ। दर्द आमतौर पर अचानक शुरू होता है और कमर या जननांग तक विकीर्ण हो सकता है। इसे सबसे खराब दर्द रोगियों में से एक के रूप में वर्णित किया गया है जो कभी महसूस किया गया है। संक्रमण की स्थापना में हेमट्यूरिया, या बुखार और सकारात्मक संस्कृति सहित अतिरिक्त मूत्रालय निष्कर्ष हो सकते हैं। इसके अतिरिक्त, मतली और उल्टी सहित अन्य प्रणालीगत लक्षण आम हैं। ²

यूरोलिथियासिस के लिए देखभाल इमेजिंग तकनीक का मानक गैर-उन्नत सीटी स्कैन बना हुआ है। गुर्दे की पथरी का पता लगाने के अलावा, सीटी स्कैन एक निश्चित निदान के लिए पेट दर्द के अन्य स्रोतों की भी पहचान कर सकता है। अवर्धित सीटी में 96-100% की संवेदनशीलता और 92-100% की विशिष्टता है। इसके अतिरिक्त, एक पेचदार सीटी स्कैन इंडिनवीर पत्थरों को छोड़कर, सभी प्रकार के गुर्दे और मूत्रवाहिनी पत्थरों का पता लगा सकता है। अनुवर्ती इमेजिंग में प्रतिगामी पाइलोग्राम और यूरेटेरोस्कोपी शामिल हैं। ⁴

गुर्दे की पथरी के कई पदार्थ और कारण हैं। कुछ कारकों में निर्जलीकरण या शारीरिक कमजोरियां जैसे यूरेटेरोपेल्विक जंक्शन रुकावट या घोड़े की नाल गुर्दे जैसी स्थितियां शामिल हैं। ² पत्थर की संरचना भिन्न होती है, जिसमें सबसे आम पत्थर कैल्शियम आधारित होते हैं। अन्य पत्थरों में यूरिक एसिड, सिस्टीन और ज़ैंथिन शामिल हैं। ² 5 मिमी से कम के अधिकांश छोटे गुर्दे की पथरी तरल पदार्थ के सेवन की सहायता से कुछ दिनों के भीतर गुजर जाएगी। बड़े पत्थरों और जो पास नहीं होते हैं, उनके लिए मूत्र प्रवाह बाधित हो सकता है, जिससे संक्रमण की स्थापना में हाइड्रोनफ्रोसिस, गुर्दे शोष, अपरिवर्तनीय क्षति और पेरिनेफ्रिक फोड़े हो सकते हैं। ²

स्पर्शोन्मुख, छोटे पत्थर केवल अपेक्षित प्रबंधन के साथ अपने आप गुजर सकते हैं। ² बड़े पत्थरों के लिए जो पारित करने में असमर्थ हैं, चिकित्सा हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। पहला विकल्प शॉक वेव लिथोट्रिप्सी है। इस उपचार में शरीर के बाहर रखे एक उपकरण का उपयोग करना शामिल है जो पत्थर को लक्षित करने वाले मूत्र प्रणाली के अंदर सदमे की तरंगें भेजता है। पत्थर पर तरंगों को केंद्रित करने से पत्थर के विखंडन और मूत्र प्रवाह के माध्यम से बाद में हटाने की अनुमति मिलती है। जबकि यह प्रक्रिया प्रभावी है, यह शरीर पर अतिरिक्त नुकसान पहुंचा सकती है। प्रतिकूल परिणामों में शामिल हैं, लेकिन तीव्र गुर्दे की चोट और उच्च रक्तचाप और मधुमेह मेलेटस के दीर्घकालिक विकास तक सीमित नहीं हैं। ³ यूरोलिथियासिस के उपचार के लिए दूसरा विकल्प यूरेटेरोस्कोपी है। इस प्रक्रिया में एक कठोर, अर्ध-कठोर या लचीले एंडोस्कोप का उपयोग करके मूत्र प्रणाली का प्रतिगामी दृश्य शामिल है। विज़ुअलाइज़ेशन के अलावा, डबल-लुमेन कैथेटर का उपयोग मूत्रवाहिनी के भीतर लिथोट्रिप्सी के लिए एक लेजर के पारित होने की अनुमति देता है, जैसा कि इस रोगी के मामले में था। इस तकनीक का एक नुकसान एडिमा या पत्थर के टुकड़ों के कारण होने वाली रुकावट को रोकने के लिए मूत्रवाहिनी स्टेंट की नियुक्ति के लिए सामान्य आवश्यकता है। यह स्टेंट रोगी को काफी असुविधा पैदा कर सकता है। यूरोलिथियासिस के उपचार के लिए एक तीसरी और अंतिम प्रक्रिया पर्क्यूटेनियस नेफ्रोलिथोटॉमी है। इस प्रक्रिया में त्वचा के माध्यम से मूत्र प्रणाली के लिए एक सर्जिकल पहुंच बिंदु बनाने की आवश्यकता होती है। एक नेफ्रोस्कोप और पत्थर हटाने के लिए एक उपकरण इस सर्जिकल उद्घाटन का उपयोग करके पारित किया जा सकता है। फिर पत्थर को सक्शन, ग्रैस्पर्स या टोकरी निष्कर्षण का उपयोग करके हटा दिया जाता है। इस तकनीक का नुकसान यह है कि त्वचा के माध्यम से सर्जिकल पहुंच बिंदु के कारण इसे सबसे आक्रामक माना जाता है। ³

उपचार का लक्ष्य पत्थर को हटाना है, जिससे मूत्र प्रणाली के माध्यम से और शरीर से बाहर मूत्र के सफल मार्ग की अनुमति मिलती है। उपचार का उद्देश्य पहले बताए गए कई प्रतिकूल प्रभावों के जोखिम को कम करना भी है।²

रोगी आबादी हैं जहां यूरेटेरोस्कोपी को contraindicated है और व्यवहार्य विकल्प नहीं है। सक्रिय मूत्र पथ के संक्रमण वाले मरीजों का इलाज किया जाना चाहिए, और यूरेटेरोस्कोपी से पहले संक्रमण के समाधान की पुष्टि होनी चाहिए, क्योंकि यूरेटेरोस्कोपी के दौरान मूत्र पथ के संक्रमण की उपस्थिति एक पोस्टऑपरेटिव मूत्र पथ के संक्रमण का नंबर एक भविष्यवक्ता है। थक्कारोधी चिकित्सा पर या अत्यधिक रक्तस्राव के जोखिम वाले रोगी भी यूरेटेरोस्कोपी के लिए अच्छे उम्मीदवार नहीं हो सकते हैं। शारीरिक बाधाएं रोगियों को यूरेटेरोस्कोपी से भी बाहर कर सकती हैं। इनमें मूत्रवाहिनी किंकिंग और मूत्रमार्ग, मूत्रवाहिनी छिद्र, प्रोस्टेट, ट्राइगोन या मूत्रवाहिनी के अवरोध या संकुचन शामिल हैं, लेकिन इन्हीं तक सीमित नहीं हैं। अंत में, उन रोगियों को भी माध्यमिक विचार दिया जाना चाहिए जो गर्भवती हैं और सुरक्षित रूप से संज्ञाहरण को सहन नहीं कर सकते हैं।⁵

जबकि यूरेटेरोस्कोपी लगभग आधी सदी से अधिक समय से है, हाल ही में वैज्ञानिक प्रगति ने प्रक्रिया के अभ्यास और क्षमताओं के दायरे का विस्तार किया है। यूरेटेरोस्कोप की तीन मुख्य श्रेणियां हैं: कठोर, अर्ध-कठोर और लचीला। जैसा कि नाम से ही स्पष्ट है, कठोर दायरे गति की सीमा और देखने के क्षेत्र को गंभीर रूप से प्रतिबंधित करते हैं। अर्ध-कठोर यूरेटेरोस्कोप में एक व्यवहार्य बाहरी धातु आवरण होता है जो गति की थोड़ी बढ़ी हुई सीमा की अनुमति देता है। लचीले यूरेटेरोस्कोप, जैसा कि इस प्रक्रिया में उपयोग किया गया था, गति और गतिशीलता की सबसे बड़ी रेंज है।⁶ यूरेटेरोस्कोप के प्रकार के अलावा, प्रगति ने संकीर्ण शाफ्ट व्यास, देखने के क्षेत्र में वृद्धि के लिए अधिक से अधिक डिस्टल टिप विक्षेपण, और डबल-लुमेन कैथेटर जैसे काम करने वाले चैनलों की अनुमति दी है।⁶

लचीले यूरेरोस्कोप ने हाल के वर्षों में देखने के क्षेत्र के बारे में अपने अद्वितीय लाभों के कारण लोकप्रियता हासिल की है। देखने का क्षेत्र विक्षेपण क्षमता में परिलक्षित होता है, जिसमें आगे प्राथमिक विक्षेपण और द्वितीयक विक्षेपण शामिल हैं। प्राथमिक विक्षेपण देखने की सीमा है जो एक गुंजाइश एक तटस्थ स्थिति से प्राप्त कर सकती है। द्वितीयक विक्षेपण लचीले यूरेरोस्कोप की व्यवहार्यता से अतिरिक्त विक्षेपण के कारण देखने के एक और क्षेत्र की प्राप्ति है।⁶

अतीत में, यूरेटेरोस्कोप मुख्य रूप से विज़ुअलाइज़ेशन के लिए फाइबर-ऑप्टिक इमेजिंग पर निर्भर थे। हालांकि, अभ्यास अब डिजिटल इमेजिंग की ओर बढ़ रहा है। डिजिटल इमेजिंग में यूरेरोस्कोप की नोक पर एक डिजिटल सेंसर शामिल होता है, जो दायरे में अधिक समीपस्थ स्थित सेंसर से जुड़ा होता है। फाइबर ऑप्टिक्स की तुलना में, डिजिटल यूरेटेरोस्कोप उच्च-परिभाषा छवियों, ऑटोफोकस क्षमताओं और डिजिटल आवर्धन सहित अद्वितीय लाभ प्रदान करते हैं।⁶ इस तकनीक के अनूठे फायदों के कारण, डिजिटल यूरेटेरोस्कोप ने तेज सेटअप, कम समग्र वजन, अधिक स्थायित्व, बड़े कामकाजी चैनल और गतिशीलता के लिए बढ़ी हुई क्षमता का प्रदर्शन किया है। हालांकि, पारंपरिक फाइबर-ऑप्टिक स्कोप की तुलना में, डिजिटल स्कोप की लागत अधिक होती है और इसका औसत व्यास बड़ा होता है। 6

यूरेटेरोस्कोप के अलावा, यह एक राष्ट्रीय सहमति है कि इन मामलों में एक गाइडवायर का उपयोग किया जाना चाहिए। एक गाइडवायर एक सुरक्षा तकनीक है जो अवरोधों के पिछले तार के पारित होने की अनुमति देती है। गाइडवायर के दो सामान्य प्रकार हैं: फिसलन गाइडवायर और कठोर गाइडवायर। फिसलन गाइडवायर अत्यधिक लचीला है और यूरोपीथेलियल ट्रैक्ट के आघात को कम करता है। उनका नुकसान यह है कि वे अपने बढ़े हुए लचीलेपन के कारण अवरोधों के माध्यम से धक्का देने में कम सक्षम हैं। कठोर गाइडवायर विपरीत जोखिम और लाभ प्रदान करते हैं। वे यूरोपीथेलियम के लिए अधिक दर्दनाक हैं लेकिन पिछले अवरोधों को धक्का दे सकते हैं। हाल ही में, अर्ध-कठोर होने से दोनों लाभों की पेशकश करने के लिए एक तीसरे प्रकार का गाइडवायर विकसित किया गया है। अंत में, मूत्र पथ के उचित फैलाव को बनाए रखने के लिए एक्सेस शीथ और कैथेटर का उपयोग किया जा सकता है।

एक बार जब चिकित्सक के पास पत्थर तक पहुंच होती है, तो लिथोट्रिप्सी इलेक्ट्रोहाइड्रोलिक, वायवीय, अल्ट्रासोनिक या लेजर लिथोट्रिप्टर्स के माध्यम से पूरा किया जाता है। लेजर लिथोट्रिप्टर सबसे आम हैं और इस मामले में उपयोग किए जाते थे। लेजर फाइबर अलग-अलग आकार में आते हैं, छोटे लेजर अधिक लचीले होते हैं और दायरे के लिए कम हानिकारक होते हैं। इसके विपरीत, बड़े तंतुओं में तेज समय सीमा में अधिक विखंडन क्षमता होती है। जैसा कि उल्लेख किया गया है, लेजर लिथोट्रिप्टर्स से जुड़ा सबसे बड़ा जोखिम यूरेरोस्कोप से नुकसान है।6 लेजर लिथोट्रिप्टर्स के उपयोग के संबंध में सबसे महत्वपूर्ण नैदानिक जटिलता समीपस्थ मूत्रवाहिनी और गुर्दे के कैलीज़ में पत्थर के टुकड़ों के प्रतिगामी आंदोलन की संभावना है जहां वे फिर से प्रभावित हो सकते हैं।⁶

लिथोट्रिप्सी के साथ यूरेटेरोस्कोपी की प्राथमिक जटिलताओं में संक्रमण, रक्तस्राव और मूत्रवाहिनी की चोट है। रक्तस्राव के जोखिमों में से, प्राथमिक परिणाम सबकैप्सुलर रीनल हेमेटोमा और पेरिरेनल हेमेटोमा थे। हालांकि, ये जटिलताएं अत्यधिक दुर्लभ थीं, और लचीली यूरेटेरोस्कोपी को अभी भी थक्कारोधी चिकित्सा पर कुछ रोगियों के लिए एक व्यवहार्य उपचार माना जा सकता है।¹

यूरेटेरोस्कोपी और लिथोट्रिप्सी के बाद सबसे आम प्रतिकूल परिणाम पोस्टऑपरेटिव संक्रमण है। वे नैदानिक रूप से पार्श्व दर्द, कॉस्टोवर्टेब्रल कोमलता, नेफ्रैटिस, उच्च सफेद रक्त कोशिका की गिनती और उच्च सी-प्रतिक्रियाशील प्रोटीन के साथ उपस्थित होते हैं। पश्चात संक्रमण के लिए जोखिम कारकों महिला सेक्स, मधुमेह मेलेटस, शल्य चिकित्सा सकारात्मक मूत्र संस्कृतियों, आपरेशन अवधि, पत्थर आयाम, और पूर्व शल्य चिकित्सा मूत्रवाहिनी स्टेंट प्लेसमेंट शामिल.¹ पश्चात के संक्रमण को रोकने के लिए, एंटीबायोटिक प्रोफिलैक्सिस को आमतौर पर प्रशासित किया जाता है, जैसा कि इस प्रक्रिया में हुआ था। 

मूत्रवाहिनी और लिथोट्रिप्सी के बाद मूत्रवाहिनी की चोट एक और आम जटिलता है। मूत्रवाहिनी की चोट को ट्रैक्सर यूरेरल इंजरी स्केल के आधार पर वर्गीकृत किया जाता है, जो चोट को शून्य, या कोई चोट नहीं और केवल पेटीचिया से चार, निरंतरता के नुकसान के साथ मूत्रवाहिनी उच्छेदन तक ग्रेड करता है। उच्च श्रेणी की चोटें, जिन्हें दो से चार ग्रेड दिया गया है, सर्जरी के बाद मूत्रवाहिनी की सख्ती के लिए एक उच्च जोखिम पैदा करते हैं। ये सख्ती हाइड्रोनफ्रोसिस सहित आगे की जटिलताओं के जोखिम को बढ़ा सकती है।¹

लिथोट्रिप्सी के साथ यूरेटेरोस्कोपी में मृत्यु दर दुर्लभ है, अधिकांश मौतें यूरोसेप्सिस के पश्चात के विकास के कारण होती हैं। मृत्यु दर को कम करने के लिए, दिशानिर्देशों का निम्नलिखित सेट विकसित किया गया था:

• केवल बाँझ प्रीऑपरेटिव मूत्र वाले रोगियों पर काम करें।
• मूत्रवाहिनी पहुंच म्यान का उपयोग करें।
• सावधानी के साथ सिंचाई करें क्योंकि सिंचाई मूत्र पथ में बैक्टीरिया को समीपस्थ रूप से धकेल सकती है।
• 120 मिनट के ऑपरेटिव समय से अधिक न करें।

पहले चर्चा की गई जटिलताओं के लिए रोगियों की पोस्टऑपरेटिव रूप से सावधानीपूर्वक निगरानी करें। ¹

इस प्रक्रिया के लिए आवश्यक प्रमुख उपकरणों में एक मूत्रवाहिनी कैथेटर, गाइडवायर, सिस्टोस्कोप, लेजर लिथोट्रिप्टर और मूत्रवाहिनी स्टेंट शामिल हैं।

खुलासा करने के लिए कुछ भी नहीं।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।