אורטרוסקופיה, ליטוטריפסיה בלייזר והחלפת סטנט לאבן שופכה פרוקסימלית שמאלית חוסמת עם קרע פורניציאלי

המקרה מדגים את השימוש בשופכה עם לייזר lithotripsy בטיפול באבן שופכה פרוקסימלית שמאלית חסומה עם קרע forniceal. המטופל התייצב במחלקה לרפואה דחופה עם סימנים ותסמינים של אבן שופכה ונלקח להדמיה ואורטרוסקופיה אבחנתית. לאחר אישור האבחנה, נקבע למטופל אורטרוסקופיה עם לייזר lithotripsy. הונח חוט מנחה, ואחריו הדמיה עם פילוגרמה מדרדרת, ואורטרוסקופיה גמישה לאחר מכן. לייזר lithotripsy בוצע כדי לשבור את האבן. לאחר הפיצול, אגן הכליה והקליצס עברו הדמיה כדי לבחון תנועה לאחור של שברי אבן. לאחר מכן בוצעה פיאלוגרמה מדרדרת, ואחריה הצבת סטנט זמני לניקוז נוזלים. לאחר מכן שוחרר המטופל עם אופיואידים למשככי כאבים ואנטיביוטיקה מניעתית למניעת דלקות בדרכי השתן והסיכון לאורוספזיס שלאחר מכן.

אורוליתיאזיס; נפרוליטיאזיס; אורטרוסקופיה גמישה; לייזר lithotripsy; פיצול; סטנט.

המטופל מציג אבן שופכה פרוקסימלית שמאלית חוסמת עם קרע פורניציאלי. שכיחות חצץ הכליות מוערכת ב -8.8% בצפון אמריקה עם מגמה עולמית גוברת. ⁴ רוב האבנים מופיעות בין הגילאים 30–69 שנים בזכרים ובין 50–79 שנים בנקבות.⁴ בנוסף, קיימת תיאוריה לפיה השכיחות המוגברת של אבנים נובעת מזיהוי חצץ אסימפטומטי באמצעות טכניקות הדמיה מתקדמות.⁴ לבסוף, ישנה שכיחות מוגברת בגברים עם יחס זכר-נקבה של 2-3:1, אם כי גם פער זה מצטמצם.⁴ ללא טיפול, אבנים גדולות החוסמות את זרימת השתן עלולות להוביל ללחץ מוגבר בכליה וכתוצאה מכך הידרונפרוזיס, ניוון כליות, נזק בלתי הפיך ומורסות פרינפריות במצב של זיהום.² אחת השיטות לטיפול באבנים אלו, המודגמת בסרטון, היא אורטרוסקופיה עם לייזר ליטוטריפסיה ואחריה מיקום סטנט זמני. הליך זה כולל שישה שלבים מרכזיים:

1. ureteropyelogram מבוצע כדי לדמיין את האבן על רנטגן.
2. לאחר מכן מכניסים שופכן כדי לדמיין את האבן.
3. Lithotripsy מבוצע באמצעות לייזר כדי לפרק את האבן לשברים קטנים יותר המסוגלים לעבור בשתן.
4. לאחר מכן מבוצעת רנוסקופיה כדי לדמיין את הקליקות עבור שברי אבן נוספים שישבשו את זרימת השתן.
5. לאחר מכן מבוצעת פיאלוגרמה מדרדרית שנייה כדי להבטיח פינוי של האבן והשברים.
6. לבסוף, תומכן זמני ממוקם כדי לסייע בניקוז נוזלים לאחר הניתוח. ⁵

גבר בן 76 הגיע לחדר המיון שבועיים לפני בדיקת אורטרוסקופיה עם ליטוטריפסיה. המטופל נלקח לאורטרוסקופיה והחלפת סטנט. לאחר שבועיים של אנטיביוטיקה ודקומפרסיה באמצעות סטנט פנימי, המטופל מציג כעת לטיפול סופי עם אורטרוסקופיה שמאלית, ליטוטריפסיה והחלפת סטנט.

ממצאי בדיקה אופייניים כוללים כאבים עזים, לעתים קרובות לאורך הזווית הכליית/קוסטאוברטברלית. הכאב בדרך כלל יש התפרצות פתאומית והוא עשוי להקרין למפשעה או לאיבר המין. זה תואר כאחד הכאבים הגרועים ביותר שהמטופלים הרגישו אי פעם. ייתכנו ממצאים נוספים של בדיקת שתן כולל המטוריה, או חום ותרבית חיובית במצב של זיהום. בנוסף, תסמינים סיסטמיים אחרים כולל בחילות והקאות שכיחים. ²

טכניקת ההדמיה הסטנדרטית לטיפול באורוליתיאזיס נותרה סריקת CT לא משופרת. בנוסף לאיתור אבנים בכליות, סריקת ה- CT יכולה גם לזהות מקורות אחרים של כאבי בטן לאבחנה סופית. ל-CT הלא משופר יש רגישות של 96-100% וספציפיות של 92-100%. בנוסף, בדיקת CT סלילית יכולה לזהות את כל סוגי אבני הכליה והשופכה, למעט אבנים אינדינביר. הדמיית מעקב כוללת פילוגרמות מדרדרות ואורטרוסקופיה. ⁴

ישנם חומרים רבים וגורמים לאבנים בכליות. גורמים מסוימים כוללים מצבים כמו התייבשות או פגיעויות אנטומיות כגון חסימת צומת השופכה או כליה פרסה. ² הרכב האבן משתנה, כאשר האבנים הנפוצות ביותר הן על בסיס סידן. אבנים אחרות כוללות חומצת שתן, ציסטאין וקסנטין. ² רוב האבנים הקטנות בכליות שגובהן פחות מ-5 מ"מ יחלפו תוך מספר ימים בעזרת צריכת נוזלים מוגברת. עבור אבנים גדולות יותר וכאלה שאינן עוברות, זרימת השתן עלולה להיחסם, מה שמוביל להידרונפרוזיס, ניוון כליות, נזק בלתי הפיך ומורסות פרינפריות במצב של זיהום. ²

אבנים אסימפטומטיות וקטנות יותר עשויות לעבור מעצמן עם טיפול צפוי בלבד. ² עבור אבנים גדולות יותר שאינן מסוגלות לעבור, נדרשת התערבות רפואית. האפשרות הראשונה היא lithotripsy גל הלם. טיפול זה כולל שימוש במכשיר הממוקם מחוץ לגוף ושולח גלי הלם בתוך מערכת השתן המכוונים אל האבן. מיקוד הגלים על האבן מאפשר שבר אבן ולאחר מכן סילוק באמצעות זרימת שתן. בעוד הליך זה יעיל, זה יכול לגרום נזק נוסף על הגוף. תוצאות שליליות כוללות אך אינן מוגבלות לפגיעה כלייתית חריפה והתפתחות ארוכת טווח של יתר לחץ דם וסוכרת. ³ אפשרות שנייה לטיפול באורוליתיאזיס היא אורטרוסקופיה. הליך זה כולל הדמיה מדרדרית של מערכת השתן באמצעות אנדוסקופ נוקשה, קשיח למחצה או גמיש. בנוסף להדמיה, השימוש בצנתר לומן כפול מאפשר מעבר של לייזר עבור lithotripsy בתוך השופכן, כפי שהיה במקרה של חולה זה. חסרון אחד של טכניקה זו הוא הדרישה הנפוצה למיקום סטנט שופכה למניעת חסימה הנגרמת על ידי בצקת או שברי אבן. סטנט זה יכול לגרום אי נוחות ניכרת למטופל. הליך שלישי ואחרון לטיפול באורוליתיאזיס הוא נפרוליטוטומיה מלעורית. הליך זה דורש יצירת נקודת גישה כירורגית למערכת השתן דרך העור. נפרוסקופ ומכשיר להסרת אבנים יכולים לעבור באמצעות פתח כירורגי זה. לאחר מכן מסירים את האבן באמצעות יניקה, גרגרים או חילוץ סל. החיסרון בטכניקה זו הוא שהיא נחשבת לפולשנית ביותר בשל נקודת הגישה הכירורגית דרך העור. ³

מטרת הטיפול היא להסיר את האבן, ולאפשר מעבר מוצלח של שתן דרך מערכת השתן אל מחוץ לגוף. הטיפול נועד גם להפחית את הסיכון לתופעות הלוואי הרבות שצוינו קודם לכן.²

ישנן אוכלוסיות חולים שבהן אורטרוסקופיה היא התווית ולא אפשרות קיימא. יש לטפל בחולים עם דלקות פעילות בדרכי השתן, ולהיות אישור על פתרון הזיהום לפני האורטרוסקופיה, שכן נוכחות של דלקת בדרכי השתן במהלך אורטרוסקופיה היא המנבא מספר אחת לדלקת בדרכי השתן לאחר הניתוח. חולים על טיפול נוגד קרישה או בסיכון לדימום מוגזם עשויים גם לא להיות מועמדים טובים לאורטרוסקופיה. מחסומים אנטומיים עשויים גם להוציא חולים מהאורטרוסקופיה. אלה כוללים אך אינם מוגבלים לקימוט שופכה וחסימות או היצרות של השופכה, פתח השופכה, הערמונית, הטריגון או השופכן. לבסוף, יש לתת שיקול משני גם למטופלות בהריון שאינן סובלות בבטחה הרדמה.⁵

בעוד שאורטרוסקופיה קיימת כבר למעלה מחצי מאה, ההתקדמות המדעית האחרונה הרחיבה את היקף התרגול והיכולות של ההליך. ישנן שלוש קטגוריות עיקריות של שופכנים: קשיחים, קשיחים למחצה וגמישים. כפי שהשם מרמז, טווחים קשיחים מגבילים מאוד את טווח התנועה ואת שדה הראייה. אורטרוסקופים קשיחים למחצה מורכבים מכיסוי מתכתי חיצוני גמיש המאפשר טווח תנועה מעט מוגבר. אורטרוסקופים גמישים, כפי שנעשה בהם שימוש בהליך זה, הם בעלי טווח התנועה והתמרון הגדול ביותר.⁶ בנוסף לסוג השופכן, ההתקדמות אפשרה קוטר פיר צר יותר, סטיית קצה דיסטלית גדולה יותר לשדה ראייה מוגבר, ותעלות עבודה, כגון צנתר לומן כפול.⁶

אורטרוסקופים גמישים צברו פופולריות בשנים האחרונות בשל יתרונותיהם הייחודיים לגבי שדה הראייה. שדה הראייה משתקף ביכולת ההטיה, המורכבת גם מהטיה ראשונית וסטייה משנית. סטייה ראשונית היא טווח הראייה שטווח ראייה יכול לקבל מעמדה ניטרלית. סטייה משנית היא קבלת שדה ראייה נוסף עקב סטייה נוספת מהגמישות של השופכן הגמיש.⁶

בעבר, אורטרוסקופים הסתמכו בעיקר על הדמיית סיבים אופטיים לצורך הדמיה. עם זאת, הפרקטיקה עוברת כעת לכיוון הדמיה דיגיטלית. הדמיה דיגיטלית כוללת חיישן דיגיטלי בקצה השופכן, המחובר לחיישן הממוקם קרוב יותר בהיקפו. בהשוואה לסיב אופטי, שופכנים דיגיטליים מציעים יתרונות ייחודיים, כולל תמונות בחדות גבוהה יותר, יכולות מיקוד אוטומטי והגדלה דיגיטלית.⁶ בשל היתרונות הייחודיים של טכנולוגיה זו, אורטרוסקופים דיגיטליים הוכיחו התקנה מהירה יותר, משקל כולל נמוך יותר, עמידות רבה יותר, ערוצי עבודה גדולים יותר ויכולת תמרון מוגברת. עם זאת, בהשוואה לטווחי הסיבים האופטיים המסורתיים, הטווחים הדיגיטליים עולים יותר מראש ויש להם קוטר ממוצע גדול יותר. 6

בנוסף לשופכנים, קיימת הסכמה לאומית כי יש להשתמש בחוט מנחה במקרים אלה. חוט מנחה הוא טכניקת בטיחות המאפשרת מעבר של חוט מעבר לחסימות. ישנם שני סוגים כלליים של חוטי הנחיה: חוטי הנחיה חלקלקים וחוטי הנחיה נוקשים. חוט ההנחיה החלקלק גמיש מאוד וממזער טראומה לדרכי האורואפיתל. החיסרון שלהם הוא שהם פחות מסוגלים לדחוף דרך מכשולים בשל גמישותם המוגברת. חוטי הנחיה נוקשים מספקים את הסיכונים והיתרונות ההפוכים. הם טראומטיים יותר לאורואפיתל אך יכולים לדחוף מעבר לחסימות. לאחרונה, סוג שלישי של guidewire פותח כדי להציע את שני היתרונות על ידי היותו קשיח למחצה. לבסוף, ניתן להשתמש בנדן גישה וצנתרים כדי לשמור על התרחבות תקינה של דרכי השתן.

ברגע שלרופא יש גישה לאבן, הליתוטריפסיה מתבצעת באמצעות ליתוטריפטרים אלקטרו-הידראוליים, פנאומטיים, על-קוליים או לייזר. ליתוטריפטרים לייזר הם הנפוצים ביותר ושימשו במקרה זה. סיבי הלייזר מגיעים בגדלים שונים, כאשר לייזרים קטנים יותר גמישים יותר ומזיקים פחות להיקף. לעומת זאת, לסיבים גדולים יותר יש יכולת פיצול גדולה יותר על פני מסגרת זמן מהירה יותר. כאמור, הסיכון הגדול ביותר הקשור בליתוטריפטרים בלייזר הוא נזק מהשופכן.6 הסיבוך הקליני החשוב ביותר בנוגע לשימוש בליתוטריפטרים בלייזר הוא האפשרות של תנועה לאחור של שברי אבן לתוך השופכן הפרוקסימלי והכליות, שם הם עלולים להיפגע שוב.⁶

הסיבוכים העיקריים של אורטרוסקופיה עם lithotripsy הם זיהום, דימום, ופגיעה בשופכה. מבין סיכוני הדימום, התוצאות העיקריות היו המטומה כלייתית תת-קפסולרית והמטומה פרירנלית. עם זאת, סיבוכים אלה היו נדירים ביותר, ואורטרוסקופיה גמישה עדיין יכולה להיחשב כטיפול בר קיימא עבור חלק מהחולים בטיפול נוגד קרישה.¹

התוצאה השלילית הנפוצה ביותר לאחר אורטרוסקופיה וליתוטריפסיה היא זיהומים לאחר הניתוח. הם נוטים להופיע קלינית עם כאבי אגף, רגישות קוסטאוברטברלית, נפריטיס, ספירת תאי דם לבנים גבוהה וחלבון מגיב C גבוה. גורמי הסיכון לזיהומים לאחר הניתוח כללו מין נשי, סוכרת, תרביות שתן חיוביות לפני הניתוח, משך הניתוח, ממדי אבן ומיקום סטנט שופכה לפני הניתוח.¹ כדי למנוע זיהומים לאחר הניתוח, טיפול מונע אנטיביוטי מנוהל בדרך כלל, כפי שהיה במקרה של הליך זה. 

פגיעה בשופכה היא סיבוך נפוץ נוסף לאחר אורטרוסקופיה וליתוטריפסיה. פגיעה בשופכה מדורגת על פי סולם הפגיעה בשופכה Traxer, המדרג את הפציעה מאפס, או ללא פציעה ורק petechiae, לארבע, פגיעה בשופכה עם אובדן רציפות. פציעות בדרגה גבוהה יותר, אלה המדורגות שתיים עד ארבע, מהוות סיכון גבוה יותר להיצרות בשופכה לאחר הניתוח. הגבלות אלה עלולות להגביר את הסיכון לסיבוכים נוספים, כולל הידרונפרוזיס.¹

תמותה היא נדירה ב ureteroscopy עם lithotripsy, עם רוב מקרי המוות להתרחש עקב התפתחות של urosepsis לאחר הניתוח. כדי להוריד את שיעור התמותה, פותחה מערכת ההנחיות הבאה:

• לנתח רק על חולים עם שתן סטרילי לפני הניתוח.
• יש להשתמש בנדן גישה לשופכה.
• השקיה בזהירות כמו השקיה יכול לדחוף חיידקים קרוב בדרכי השתן.
• אין לחרוג מזמני הפעילות של 120 דקות.

בזהירות לעקוב אחר חולים לאחר הניתוח עבור הסיבוכים שנדונו לעיל. ¹

הציוד העיקרי הנדרש להליך זה כולל קטטר שופכה, חוט הנחיה, ציסטוסקופ, ליתוטריפטר לייזר וסטנט שופכה.

אין מה לחשוף.

המטופל המוזכר במאמר וידאו זה נתן את הסכמתו מדעת להצטלם והוא מודע לכך שמידע ותמונות יפורסמו באינטרנט.