Urétéroscopie, lithotripsie au laser et remplacement d’un endoprothèse obstruant un calcul urétéral proximal gauche obstruant avec rupture fornicienne

Le cas démontre l’utilisation de l’urétéroscopie avec lithotripsie laser dans le traitement d’un calcul urétéral proximal gauche obstrué avec rupture forniceuse. Le patient s’est présenté au service des urgences avec les signes et symptômes d’un calcul urétéral et a été emmené pour une imagerie et une urétéroscopie diagnostique. Après confirmation du diagnostic, le patient a été programmé pour une urétéroscopie avec lithotripsie au laser. Un fil-guide a été placé, suivi d’une visualisation avec un pyélogramme rétrograde et d’une urétéroscopie flexible ultérieure. Une lithotripsie au laser a été réalisée pour fragmenter la pierre. Après la fragmentation, le bassinet du rein et les calices ont été visualisés pour examiner le mouvement rétrograde des fragments de calcul. Un pyélogramme rétrograde de confirmation a ensuite été effectué, suivi de la mise en place d’un stent temporaire pour le drainage du liquide. Le patient a ensuite reçu son congé avec des opioïdes pour des analgésiques et des antibiotiques prophylactiques pour prévenir les infections des voies urinaires et le risque subséquent d’urosepsie.

Lithiase urinaire; néphrolithiase ; urétéroscopie flexible ; lithotripsie au laser ; fragmentation; Stent.

Le patient présente un calcul urétéral proximal gauche obstructif avec rupture forniceuse. L’incidence des calculs rénaux est estimée à 8,8 % en Amérique du Nord, avec une tendance mondiale à la hausse. ⁴ La majorité des calculs surviennent entre 30 et 69 ans chez les hommes et entre 50 et 79 ans chez les femmes.⁴ De plus, il a été théorisé que l’incidence accrue des calculs est due à la détection de calculs asymptomatiques via des techniques d’imagerie avancées.⁴ Enfin, l’incidence augmente chez les hommes avec un rapport hommes/femmes de 2-3:1, bien que cette disparité diminue également.⁴ S’ils ne sont pas traités, les gros calculs obstruant l’écoulement de l’urine peuvent entraîner une augmentation de la pression dans les reins, entraînant une hydronéphrose, une atrophie rénale, des lésions irréversibles et des abcès périnéphriques dans le cadre de l’infection.² Une méthode de traitement de ces calculs, qui est démontrée dans la vidéo, est l’urétéroscopie avec lithotripsie au laser suivie de la mise en place temporaire d’un stent. Cette procédure comporte six étapes clés :

1. Un urétéropyélogramme rétrograde est réalisé pour visualiser le calcul sur la radiographie.
2. Un urétéroscope est ensuite inséré pour visualiser le calcul.
3. La lithotripsie est réalisée à l’aide d’un laser pour décomposer le calcul en fragments plus petits capables d’être évacués dans l’urine.
4. Une renoscopie est ensuite effectuée pour visualiser les calices à la recherche d’autres fragments de calculs qui perturberaient l’écoulement de l’urine.
5. Un second pyélogramme rétrograde est ensuite réalisé pour s’assurer de l’élimination de la pierre et des fragments.
6. Enfin, un stent temporaire est placé pour aider au drainage du liquide postopératoire. ⁵

Un homme de 76 ans s’est présenté à l’urgence deux semaines avant l’urétéroscopie avec lithotripsie. Le patient a été emmené pour une urétéroscopie et un remplacement de stent. Après deux semaines d’antibiotiques et de décompression via un stent interne, le patient se présente maintenant pour une prise en charge définitive avec urétéroscopie gauche, lithotripsie et remplacement de l’endoprothèse.

Les résultats typiques de l’examen comprennent une douleur intense, souvent le long de l’angle rénal/costo-vertébral. La douleur a généralement un début soudain et peut irradier vers l’aine ou les organes génitaux. Il a été décrit comme l’une des pires douleurs que les patients aient jamais ressenties. Il peut y avoir d’autres résultats d’analyse d’urine, y compris une hématurie ou de la fièvre et une culture positive dans le cadre de l’infection. De plus, d’autres symptômes systémiques, notamment des nausées et des vomissements, sont courants. ^deux

La technique d’imagerie standard pour la lithiase urinaire reste la tomodensitométrie non améliorée. En plus de détecter les calculs rénaux, la tomodensitométrie permet également d’identifier d’autres sources de douleurs abdominales pour un diagnostic définitif. Le TDM non amélioré a une sensibilité de 96 à 100 % et une spécificité de 92 à 100 %. De plus, une tomodensitométrie hélicoïdale peut détecter tous les types de calculs rénaux et urétéraux, à l’exception des calculs indinavir. L’imagerie de suivi comprend des pyélogrammes rétrogrades et une urétéroscopie. ⁴

Il existe de nombreuses substances et causes de calculs rénaux. Certains facteurs incluent des conditions telles que la déshydratation ou des vulnérabilités anatomiques telles que l’obstruction de la jonction urétéro-pelvienne ou un rein en fer à cheval. ² La composition de la pierre varie, les pierres les plus courantes étant à base de calcium. Les autres calculs comprennent l’acide urique, la cystéine et la xanthine. ² La plupart des petits calculs rénaux de moins de 5 mm disparaîtront en quelques jours avec l’aide d’un apport hydrique accru. Pour les calculs plus gros et ceux qui ne passent pas, l’écoulement de l’urine peut être obstrué, entraînant une hydronéphrose, une atrophie rénale, des dommages irréversibles et des abcès périnéphriques dans le cadre de l’infection. ^deux

Asymptomatiques, les petits calculs peuvent passer d’eux-mêmes avec une prise en charge expectative. ² Pour les pierres plus grosses qui ne peuvent pas passer, une intervention médicale est nécessaire. La première option est la lithotripsie par ondes de choc. Ce traitement consiste à utiliser un appareil placé à l’extérieur du corps envoyant des ondes de choc à l’intérieur du système urinaire ciblant le calcul. Concentrer les ondes sur le calcul permet la fragmentation et l’élimination ultérieure des calculs par le flux urinaire. Bien que cette procédure soit efficace, elle peut induire des dommages supplémentaires sur le corps. Les effets indésirables comprennent, sans s’y limiter, les lésions rénales aiguës et le développement à long terme de l’hypertension et du diabète sucré. ³ Une deuxième option pour le traitement de la lithiase urinaire est l’urétéroscopie. Cette procédure implique la visualisation rétrograde du système urinaire à l’aide d’un endoscope rigide, semi-rigide ou flexible. En plus de la visualisation, l’utilisation d’un cathéter à double lumière permet le passage d’un laser pour la lithotripsie à l’intérieur de l’uretère, comme ce fut le cas chez ce patient. L’un des inconvénients de cette technique est la nécessité courante de placer un stent urétéral pour éviter l’obstruction causée par un œdème ou des fragments de pierre. Ce stent peut causer une gêne considérable au patient. Une troisième et dernière procédure pour le traitement de la lithiase urinaire est la néphrolithotomie percutanée. Cette procédure nécessite la formation d’un point d’accès chirurgical au système urinaire à travers la peau. Un néphroscope et un instrument d’élimination des calculs peuvent être passés à l’aide de cette ouverture chirurgicale. La pierre est ensuite retirée à l’aide d’une aspiration, de pinces ou d’une extraction par panier. L’inconvénient de cette technique est qu’elle est considérée comme la plus invasive en raison du point d’accès chirurgical à travers la peau. ³

L’objectif du traitement est d’éliminer le calcul, permettant ainsi le passage réussi de l’urine dans le système urinaire et hors du corps. Le traitement vise également à réduire le risque des nombreux effets indésirables mentionnés précédemment.^deux

Il existe des populations de patients pour lesquelles l’urétéroscopie est contre-indiquée et n’est pas une option viable. Les patients atteints d’infections urinaires actives doivent être traités, et il doit y avoir une confirmation de la résolution de l’infection avant l’urétéroscopie, car la présence d’une infection des voies urinaires lors d’une urétéroscopie est le principal prédicteur d’une infection urinaire postopératoire. Les patients sous traitement anticoagulant ou à risque de saignement excessif peuvent également ne pas être de bons candidats pour l’urétéroscopie. Les barrières anatomiques peuvent également exclure les patients de l’urétéroscopie. Ceux-ci incluent, mais ne sont pas limités à la flexion urétérale et aux obstructions ou rétrécissements de l’urètre, de l’orifice urétéral, de la prostate, du trigone ou de l’uretère. Enfin, une considération secondaire doit également être accordée aux patientes qui sont enceintes et qui peuvent ne pas tolérer l’anesthésie en toute sécurité.⁵

Bien que l’urétéroscopie existe depuis plus d’un demi-siècle, les progrès scientifiques récents ont élargi le champ de pratique et les capacités de la procédure. Il existe trois grandes catégories d’urétéroscopes : rigide, semi-rigide et flexible. Comme leur nom l’indique, les lunettes rigides limitent considérablement l’amplitude des mouvements et le champ de vision. Les urétéroscopes semi-rigides sont constitués d’un revêtement métallique extérieur souple qui permet une amplitude de mouvement légèrement accrue. Les urétéroscopes flexibles, tels qu’ils ont été utilisés dans cette procédure, ont la plus grande amplitude de mouvement et la plus grande maniabilité.⁶ En plus du type d’urétéroscope, les progrès ont permis d’obtenir des diamètres de tige plus étroits, une plus grande déviation de l’extrémité distale pour un champ de vision accru et des canaux de travail, tels que le cathéter à double lumière.⁶

Les urétéroscopes flexibles ont gagné en popularité ces dernières années en raison de leurs avantages uniques en ce qui concerne le champ de vision. Le champ de vision se reflète dans la capacité de déflexion, qui se compose en outre d’une déviation primaire et d’une déflexion secondaire. La déviation primaire est la plage de vue qu’une oscilloscope peut obtenir à partir d’une position neutre. La déviation secondaire est l’obtention d’un champ de vision supplémentaire en raison d’une déviation supplémentaire due à la souplesse de l’urétéroscope flexible.⁶

Dans le passé, les urétéroscopes reposaient principalement sur l’imagerie par fibre optique pour la visualisation. Cependant, la pratique s’oriente désormais vers l’imagerie numérique. L’imagerie numérique implique un capteur numérique à l’extrémité de l’urétéroscope, qui est fixé à un capteur situé plus à proximité de l’endoscope. Par rapport à la fibre optique, les urétéroscopes numériques offrent des avantages uniques, notamment des images de plus haute définition, des capacités de mise au point automatique et un grossissement numérique.⁶ En raison des avantages uniques de cette technologie, les urétéroscopes numériques ont démontré une configuration plus rapide, un poids total inférieur, une plus grande durabilité, des canaux de travail plus grands et une capacité de manœuvrabilité accrue. Cependant, par rapport aux oscilloscopes à fibre optique traditionnels, les oscilloscopes numériques coûtent plus cher au départ et ont un diamètre moyen plus grand. 6

En plus des urétéroscopes, il existe un consensus national selon lequel un fil-guide devrait être utilisé dans ces cas. Un fil-guide est une technique de sécurité qui permet le passage d’un fil au-delà des obstacles. Il existe deux types généraux de fils-guides : les fils-guides glissants et les fils-guides rigides. Le fil-guide glissant est très flexible et minimise les traumatismes du tractus uro-épithélial. Leur inconvénient est qu’ils sont moins capables de pousser à travers les obstacles en raison de leur flexibilité accrue. Les fils-guides rigides présentent les risques et les avantages opposés. Ils sont plus traumatisants pour l’uroépithélium mais peuvent dépasser les obstructions. Récemment, un troisième type de fil-guide a été développé pour offrir les deux avantages en étant semi-rigide. Enfin, des gaines d’accès et des cathéters peuvent être utilisés pour maintenir une bonne dilatation des voies urinaires.

Une fois que le médecin a accès à la pierre, la lithotripsie est réalisée à l’aide de lithotripteurs électrohydrauliques, pneumatiques, ultrasoniques ou laser. Les lithotripteurs laser sont les plus courants et ont été utilisés dans ce cas. Les fibres laser sont de différentes tailles, les lasers plus petits étant plus flexibles et moins dommageables pour la lunette. En revanche, les fibres plus grandes ont une plus grande capacité de fragmentation sur une période plus rapide. Comme nous l’avons mentionné, le plus grand risque associé aux lithotripteurs au laser est l’endommagement causé par l’urétéroscope.6 La complication clinique la plus importante concernant l’utilisation des lithotripteurs au laser est la possibilité d’un mouvement rétrograde des fragments de calculs dans l’uretère proximal et les calices rénaux où ils peuvent être à nouveau impactés.⁶

Les principales complications de l’urétéroscopie avec lithotripsie sont l’infection, les saignements et les lésions urétérales. Parmi les risques hémorragiques, les critères de jugement principaux étaient l’hématome rénal sous-capsulaire et l’hématome périrénal. Cependant, ces complications étaient extrêmement rares, et l’urétéroscopie flexible peut encore être considérée comme un traitement viable pour certains patients sous traitement anticoagulant.¹

L’effet indésirable le plus courant après l’urétéroscopie et la lithotripsie est les infections postopératoires. Ils ont tendance à se manifester cliniquement par des douleurs au flanc, une sensibilité costovertébrale, une néphrite, un nombre élevé de globules blancs et un taux élevé de protéine C-réactive. Les facteurs de risque d’infections postopératoires comprenaient le sexe féminin, le diabète sucré, les cultures d’urine positives préopératoires, la durée de l’opération, la taille des calculs et la mise en place d’un stent urétéral préopératoire.¹ Pour prévenir les infections postopératoires, une antibioprophylaxie est couramment administrée, comme ce fut le cas dans cette procédure. 

La lésion urétérale est une autre complication fréquente après l’urétéroscopie et la lithotripsie. Les lésions urétérales sont classées sur la base de l’échelle de lésions urétérales Traxer, qui classe la lésion de zéro, ou aucune blessure et seulement des pétéchies, à quatre, avulsion urétérale avec perte de continuité. Les blessures de haut grade, celles de grade deux à quatre, présentent un risque plus élevé de sténoses urétérales après la chirurgie. Ces sténoses peuvent augmenter le risque d’autres complications, y compris l’hydronéphrose.¹

La mortalité est rare dans l’urétéroscopie avec lithotripsie, la plupart des décès survenant en raison du développement d’une urosepsie postopératoire. Pour réduire le taux de mortalité, les lignes directrices suivantes ont été élaborées :

• N’opérer que sur des patients avec une urine préopératoire stérile.
• Utiliser des gaines d’accès urétérales.
• Irriguez avec prudence car l’irrigation peut pousser les bactéries vers la proximale dans les voies urinaires.
• Ne pas dépasser les temps opératoires de 120 minutes.

Surveillez attentivement les patients en postopératoire pour détecter les complications mentionnées précédemment. ¹

Le principal équipement requis pour cette procédure comprend un cathéter urétéral, un fil-guide, un cystoscope, un lithotripteur laser et un stent urétéral.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.