Ureteroscopia, litotricia láser y reemplazo de stent para una piedra ureteral proximal izquierda que obstruye con ruptura forniceal

El caso demuestra el uso de la ureteroscopia con litotricia láser en el tratamiento de una litiasis ureteral proximal izquierda obstruida con rotura fornicaria. El paciente acudió al servicio de urgencias con los signos y síntomas de un cálculo ureteral y se le tomó para que le tomaran imágenes y una ureteroscopia diagnóstica. Tras la confirmación del diagnóstico, se programó la paciente para ureteroscopia con litotricia láser. Se colocó una guía, seguida de la visualización con un pielograma retrógrado y una posterior ureteroscopia flexible. Se realizó litotricia láser para fragmentar el cálculo. Después de la fragmentación, se visualizaron la pelvis renal y los cálices para examinar el movimiento retrógrado de los fragmentos de cálculo. A continuación, se realizó un pielograma retrógrado confirmatorio, seguido de la colocación de un stent temporal para el drenaje de líquidos. Luego, el paciente fue dado de alta con opioides para analgésicos y antibióticos profilácticos para prevenir infecciones del tracto urinario y el riesgo posterior de urosepsis.

Urolitiasis; nefrolitiasis; ureteroscopia flexible; litotricia láser; fragmentación; stent.

El paciente presenta una litiasis ureteral proximal izquierda obstructiva con rotura forniceal. Se estima que la incidencia de cálculos renales es del 8,8% en América del Norte, con una tendencia mundial creciente. ⁴ La mayoría de los cálculos ocurren entre los 30 y los 69 años en los hombres y entre los 50 y los 79 años en las mujeres.⁴ Además, se ha teorizado que el aumento de la incidencia de cálculos se debe a la detección de cálculos asintomáticos mediante técnicas de imagen avanzadas.⁴ Por último, hay una mayor incidencia en los hombres con una proporción hombre:mujer de 2-3:1, aunque esta disparidad también está disminuyendo.⁴ Si no se tratan, los cálculos grandes que obstruyen el flujo de orina pueden provocar un aumento de la presión en el riñón, lo que resulta en hidronefrosis, atrofia renal, daño irreversible y abscesos perinefráticos en el contexto de la infección.² Un método para el tratamiento de estos cálculos, que se muestra en el video, es la ureteroscopia con litotricia láser seguida de la colocación de un stent temporal. Este procedimiento consta de seis pasos clave:

1. Se realiza un ureteropialograma retrógrado para visualizar el cálculo en la radiografía.
2. A continuación, se inserta un ureteroscopio para visualizar el cálculo.
3. La litotricia se realiza con el uso de un láser para romper el cálculo en fragmentos más pequeños capaces de pasar por la orina.
4. A continuación, se realiza una renoscopia para visualizar los cálices en busca de más fragmentos de cálculos que interrumpirían el flujo de orina.
5. A continuación, se realiza un segundo pielograma retrógrado para asegurar la eliminación de la piedra y los fragmentos.
6. Finalmente, se coloca un stent temporal para ayudar en el drenaje de líquido postquirúrgico. ⁵

Varón de 76 años que acudió a urgencias dos semanas antes de la ureteroscopia con litotricia. El paciente fue llevado para ureteroscopia y reemplazo de stent. Después de dos semanas de antibióticos y descompresión a través de un stent interno, el paciente se presenta ahora para tratamiento definitivo con ureteroscopia izquierda, litotricia y reemplazo de stent.

Los hallazgos típicos de la exploración incluyen dolor intenso, a menudo a lo largo del ángulo renal/costovertebral. El dolor suele tener un inicio repentino y puede irradiarse a la ingle o los genitales. Ha sido descrito como uno de los peores dolores que los pacientes han sentido. Es posible que haya hallazgos adicionales en el análisis de orina, como hematuria o fiebre y cultivo positivo en el contexto de la infección. Además, son comunes otros síntomas sistémicos, como náuseas y vómitos. ^{número arábigo}

La técnica de imagen estándar para la urolitiasis sigue siendo la tomografía computarizada sin realce. Además de detectar cálculos renales, la tomografía computarizada también puede identificar otras fuentes de dolor abdominal para un diagnóstico definitivo. La TC sin realce tiene una sensibilidad del 96-100% y una especificidad del 92-100%. Además, una tomografía computarizada helicoidal puede detectar todos los tipos de cálculos renales y ureterales, excluyendo los cálculos de indinavir. Las imágenes de seguimiento incluyen pielografías retrógradas y ureteroscopia. ⁴

Existen numerosas sustancias y causas de los cálculos renales. Algunos factores incluyen afecciones como la deshidratación o vulnerabilidades anatómicas como la obstrucción de la unión ureteropélvica o un riñón en herradura. ² La composición de la piedra varía, y las piedras más comunes son a base de calcio. Otros cálculos incluyen ácido úrico, cisteína y xantina. ² La mayoría de los cálculos renales pequeños de menos de 5 mm desaparecerán en unos pocos días con la ayuda de una mayor ingesta de líquidos. En el caso de los cálculos más grandes y los que no pasan, el flujo de orina puede obstruirse, lo que provoca hidronefrosis, atrofia renal, daño irreversible y abscesos perinefráticos en el contexto de la infección. ^{número arábigo}

Los cálculos asintomáticos y más pequeños pueden pasar por sí solos con solo un tratamiento expectante. ² En el caso de los cálculos más grandes que no pueden pasar, se requiere intervención médica. La primera opción es la litotricia por ondas de choque. Este tratamiento consiste en el uso de un dispositivo colocado fuera del cuerpo que envía ondas de choque dentro del sistema urinario dirigidas al cálculo. Enfocar las ondas en el cálculo permite la fragmentación del cálculo y su posterior eliminación a través del flujo urinario. Si bien este procedimiento es efectivo, puede inducir daños adicionales en el cuerpo. Los resultados adversos incluyen, entre otros, lesión renal aguda y desarrollo a largo plazo de hipertensión y diabetes mellitus. ³ Una segunda opción para el tratamiento de la urolitiasis es la ureteroscopia. Este procedimiento consiste en la visualización retrógrada del sistema urinario mediante un endoscopio rígido, semirrígido o flexible. Además de la visualización, el uso de un catéter de doble luz permite el paso de un láser para la litotricia dentro del uréter, como fue el caso de este paciente. Una desventaja de esta técnica es el requisito común de colocación de un stent ureteral para evitar la obstrucción causada por edema o fragmentos de cálculos. Este stent puede causar molestias considerables al paciente. Un tercer y último procedimiento para el tratamiento de la urolitiasis es la nefrolitotomía percutánea. Este procedimiento requiere la formación de un punto de acceso quirúrgico al sistema urinario a través de la piel. Con esta abertura quirúrgica se puede pasar un nefroscopio y un instrumento para la extracción de cálculos. A continuación, la piedra se extrae mediante succión, pinzas o extracción en cesta. La desventaja de esta técnica es que se considera la más invasiva debido al punto de acceso quirúrgico a través de la piel. ³

El objetivo del tratamiento es eliminar el cálculo, permitiendo el paso exitoso de la orina a través del sistema urinario y fuera del cuerpo. El tratamiento también tiene como objetivo disminuir el riesgo de los numerosos efectos adversos señalados anteriormente.^{número arábigo}

Hay poblaciones de pacientes en las que la ureteroscopia está contraindicada y no es una opción viable. Los pacientes con infecciones urinarias activas deben ser tratados, y debe haber confirmación de la resolución de la infección antes de la ureteroscopia, ya que la presencia de una infección del tracto urinario durante una ureteroscopia es el predictor número uno de una infección del tracto urinario postoperatoria. Los pacientes en tratamiento anticoagulante o con riesgo de sangrado excesivo tampoco pueden ser buenos candidatos para la ureteroscopia. Las barreras anatómicas también pueden excluir a los pacientes de la ureteroscopia. Estos incluyen, entre otros, retorcimiento ureteral y obstrucciones o estrechamientos de la uretra, el orificio ureteral, la próstata, el trígono o el uréter. Por último, también se debe dar una consideración secundaria a las pacientes que están embarazadas y que pueden no tolerar la anestesia de manera segura.⁵

Si bien la ureteroscopia existe desde hace más de medio siglo, los avances científicos recientes han ampliado el alcance de la práctica y las capacidades del procedimiento. Hay tres categorías principales de ureteroscopios: rígidos, semirrígidos y flexibles. Como su nombre lo indica, los visores rígidos restringen severamente el rango de movimiento y el campo de visión. Los ureteroscopios semirrígidos constan de una cubierta metálica exterior flexible que permite un rango de movimiento ligeramente mayor. Los ureteroscopios flexibles, como los que se utilizaron en este procedimiento, tienen el mayor rango de movimiento y maniobrabilidad.⁶ Además del tipo de ureteroscopio, los avances han permitido diámetros de eje más estrechos, una mayor deflexión distal de la punta para aumentar el campo de visión y canales de trabajo, como el catéter de doble luz.⁶

Los ureteroscopios flexibles han ganado popularidad en los últimos años debido a sus ventajas únicas con respecto al campo de visión. El campo de visión se refleja en la capacidad de deflexión, que a su vez consta de deflexión primaria y deflexión secundaria. La deflexión primaria es el rango de visión que un visor puede obtener desde una posición neutral. La deflexión secundaria es la obtención de un campo de visión adicional debido a la deflexión adicional de la flexibilidad del ureteroscopio flexible.⁶

En el pasado, los ureteroscopios dependían principalmente de imágenes de fibra óptica para la visualización. Sin embargo, la práctica ahora está cambiando hacia la imagen digital. La imagen digital implica un sensor digital en la punta del ureteroscopio, que está conectado a un sensor ubicado más proximal en el endoscopio. En comparación con la fibra óptica, los ureteroscopios digitales ofrecen ventajas únicas, como imágenes de mayor definición, capacidades de enfoque automático y aumento digital.⁶ Debido a las ventajas únicas de esta tecnología, los ureteroscopios digitales han demostrado una configuración más rápida, menos peso total, más durabilidad, canales de trabajo más grandes y una mayor capacidad de maniobrabilidad. Sin embargo, en comparación con los visores tradicionales de fibra óptica, los visores digitales cuestan más por adelantado y tienen un diámetro medio mayor. 6

Además de los ureteroscopios, existe un consenso nacional en el que se debe utilizar una guía en estos casos. Un cable guía es una técnica de seguridad que permite el paso de un cable a través de obstrucciones. Hay dos tipos generales de guías: guías resbaladizas y guías rígidas. La guía resbaladiza es muy flexible y minimiza el traumatismo en el tracto uroepitelial. Su desventaja es que son menos capaces de empujar a través de las obstrucciones debido a su mayor flexibilidad. Las guías rígidas proporcionan los riesgos y beneficios opuestos. Son más traumáticos para el uroepitelio, pero pueden empujar más allá de las obstrucciones. Recientemente, se ha desarrollado un tercer tipo de guía para ofrecer ambos beneficios al ser semirrígida. Finalmente, se pueden utilizar fundas de acceso y catéteres para mantener una dilatación adecuada del tracto urinario.

Una vez que el médico tiene acceso a la piedra, la litotricia se realiza mediante litotriptores electrohidráulicos, neumáticos, ultrasónicos o láser. Los litotriptores láser son los más comunes y se utilizaron en este caso. Las fibras láser vienen en diferentes tamaños, y los láseres más pequeños son más flexibles y menos dañinos para el visor. Por el contrario, las fibras más grandes tienen una mayor capacidad de fragmentación en un período de tiempo más rápido. Como se mencionó, el mayor riesgo asociado con los litotriptores láser es el daño causado por el ureteroscopio.6 La complicación clínica más importante en el uso de litotriptores láser es la posibilidad de movimiento retrógrado de los fragmentos de cálculos hacia el uréter proximal y los cálices renales, donde pueden volver a impactar.⁶

Las principales complicaciones de la ureteroscopia con litotricia son infección, sangrado y lesión ureteral. De los riesgos de sangrado, los resultados primarios fueron hematoma renal subcapsular y hematoma perirrenal. Sin embargo, estas complicaciones fueron extremadamente raras, y la ureteroscopia flexible aún puede considerarse un tratamiento viable para algunos pacientes en tratamiento anticoagulante.¹

El resultado adverso más común después de la ureteroscopia y la litotricia son las infecciones postoperatorias. Tienden a presentarse clínicamente con dolor en el flanco, dolor costovertebral, nefritis, recuentos altos de glóbulos blancos y proteína C reactiva alta. Los factores de riesgo para infecciones postoperatorias fueron el sexo femenino, la diabetes mellitus, los urocultivos positivos preoperatorios, la duración de la operación, las dimensiones de los cálculos y la colocación de stents ureterales preoperatorios.¹ Para prevenir infecciones postoperatorias, se suele administrar profilaxis antibiótica, como fue el caso de este procedimiento. 

La lesión ureteral es otra complicación común después de la ureteroscopia y la litotricia. La lesión ureteral se clasifica en función de la Escala de Lesión Ureteral de Traxer, que califica la lesión desde cero, o ninguna lesión y solo petequias, hasta cuatro, avulsión ureteral con pérdida de continuidad. Las lesiones de grado superior, las de grado dos a cuatro, presentan un mayor riesgo de estenosis ureteral después de la cirugía. Estas estenosis pueden aumentar el riesgo de complicaciones adicionales, incluida la hidronefrosis.¹

La mortalidad es poco frecuente en la ureteroscopia con litotricia, y la mayoría de las muertes se producen debido al desarrollo de urosepsis en el postoperatorio. Para reducir la tasa de mortalidad, se desarrolló el siguiente conjunto de directrices:

• Solo operar en pacientes con orina preoperatoria estéril.
• Utilice vainas de acceso ureteral.
• Riegue con precaución, ya que la irrigación puede empujar las bacterias proximalmente en el tracto urinario.
• No exceda los tiempos de operación de 120 minutos.

Monitoree cuidadosamente a los pacientes después de la operación para detectar las complicaciones mencionadas anteriormente. ¹

El equipo principal requerido para este procedimiento incluye un catéter ureteral, una guía, un cistoscopio, un litotriptor láser y un stent ureteral.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.