Ureteroscopia, litotricia láser y reemplazo de stent para una piedra ureteral proximal izquierda que obstruye con ruptura forniceal

El síndrome de insensibilidad a los andrógenos (SIA) es una afección rara causada por una mutación ligada al cromosoma X del receptor de andrógenos con una incidencia estimada de 1 a 5 por cada 100.000 individuos. Existen diversos grados de presentación para completa, parcial o leve dependiendo de la gravedad de la resistencia a los andrógenos. Los pacientes con SIA completo (CAIS) nacen fenotípicamente femeninos, pero tienen cromosomas XY masculinos y testículos en lugar de ovarios. Exhiben características sexuales femeninas secundarias normales, como el desarrollo de los senos y los genitales femeninos externos, pero carecen de útero y otras estructuras del conducto mülleriano debido a la producción testicular del factor inhibidor mülleriano (MIF). Debido a la resistencia a los andrógenos, los productos del conducto de Wolff dependientes de andrógenos no se desarrollan, como el epidídimo, el conducto deferente y las vesículas seminales. Estos pacientes a menudo se presentan durante la infancia con hernias inguinales o masas sublabiales, o durante la adolescencia con amenorrea primaria. En el examen físico, generalmente tendrán un desarrollo normal de los senos, carecerán de vello púbico o axilar y tendrán una bolsa vaginal ciega de diferentes longitudes vaginales. El diagnóstico a menudo se realiza mediante ultrasonido o resonancia magnética, niveles séricos de hormonas y análisis de cariotipo.

Para los pacientes con CAIS, sus testículos pueden estar ubicados dentro del canal inguinal, sublabial o intraabdominalmente. Después de la pubertad, los pacientes con testículos intraabdominales tienen un riesgo 15% mayor (rango 0-22%) de desarrollar tumores de células germinales (TCG). El manejo consiste en una gonadectomía profiláctica con terapia de reemplazo hormonal (TRH) posterior para mantener el desarrollo puberal normal y promover una salud ósea adecuada. El debate sobre el momento de la gonadectomía profiláctica está en curso con algunos grupos de apoyo al paciente argumentando en contra de la gonadectomía citando preocupaciones con la terapia hormonal a largo plazo y el deseo de preservar la fertilidad. La convención actual promueve retrasar la gonadectomía hasta después de que se haya alcanzado la pubertad fisiológica, ya que el riesgo de desarrollar TCG prepuberal es relativamente bajo (0,8-2%). Describimos la presentación, el diagnóstico, las técnicas intraoperatorias y las consideraciones postoperatorias para el manejo del CAIS mediante gonadectomía laparoscópica bilateral.

urología; cirugía; educación; laparoscopia; gonadectomía; Síndrome de insensibilidad completa a los andrógenos

La gonadectomía puede estar indicada en niños con diferencias de desarrollo sexual (DSD) que albergan gónadas del cromosoma Y debido al mayor riesgo de neoplasia maligna gonadal. ¹ Uno de estos DSD es el síndrome de insensibilidad a los andrógenos (AIS), que es causado por una mutación ligada al cromosoma X del receptor de andrógenos (AR). ² AIS es un diagnóstico raro con una incidencia estimada entre 1-5 por 100.000 individuos. ³ AIS puede tener diversos grados de presentación dependiendo de la gravedad de la resistencia a los andrógenos, que van desde completa (CAIS), parcial (PAIS) y leve (MAIS). ⁴ Los niños con CAIS son fenotípicamente femeninos en apariencia con genitales externos femeninos normales, pero tienen testículos en lugar de ovarios y tienen un cariotipo masculino (46,XY). En estos pacientes, sus testículos son capaces de producir testosterona pero, debido al defecto en la función AR, no producen productos del conducto de Wolffian como el epidídimo, el conducto deferente y las vesículas seminales. Debido a la aromatización periférica de esta testosterona en estrógeno, estos pacientes tienen características sexuales femeninas secundarias normales, como el desarrollo de los senos. Sin embargo, las células de Sertoli de los testículos continúan produciendo factor inhibidor de Müllerian (MIF), que inhibe el desarrollo de los derivados del conducto mülleriano. Esto da como resultado pacientes con una bolsa vaginal ciega con ausencia de otros órganos sexuales femeninos como el útero, el cuello uterino y las trompas de Falopio. ⁵ En estos pacientes, los testículos pueden estar ubicados dentro del canal inguinal, ser sublabiales o intraabdominales. ⁶ Los lactantes con insensibilidad a los andrógenos pueden presentar hernias inguinales unilaterales o bilaterales o masas labiales. Se estima que el 1-2% de las hernias inguinales bilaterales entre las niñas podrían representar un diagnóstico de CAIS, y es importante mantener una fuerte sospecha clínica durante su evaluación. ⁷ Clásicamente, el CAIS se presenta durante la adolescencia como amenorrea primaria en niñas con desarrollo normal de los senos pero poco o nada de vello púbico o axilar en el examen. CAIS se asocia con un desarrollo testicular anormal, así como un mayor riesgo de malignidad de células germinales después de la pubertad. ⁸ 

Esta paciente es una mujer de 15 años de ascendencia asiática con antecedentes médicos de obesidad mórbida (IMC de 45), apnea obstructiva del sueño con CPAP y prediabetes (HbA1c de 5.5) actualmente en tratamiento con metformina. Ella tiene antecedentes quirúrgicos de reparación bilateral de hernia inguinal cuando era niña. No tiene antecedentes de embarazos previos, no es sexualmente activa y fue remitida a nuestra clínica para una evaluación adicional de la amenorrea primaria. Ella informa que desarrolló thelarche a los 11 años, pero tiene poco vello axilar y púbico y no hay signos de acné. Además, ella niega cualquier dolor, flujo vaginal, hirsutismo o galactorrea. En una clínica externa, nuestra paciente negó sangrar después de un desafío de progestina, y no se palpó el cuello uterino durante un examen pélvico previo.

Según los antecedentes familiares de la paciente, tiene tres hermanas mayores de 19, 21 y 26 años. Su madre comenzó la menstruación a los 14 años. Sus hermanas de 26 y 19 años también informan que tienen menstruaciones regulares que comenzaron alrededor de los 11 años, y la hermana mayor ha tenido cuatro hijos sanos. Curiosamente, su hermana de 21 años también ha sido vista por un médico fuera del estado para la evaluación de la amenorrea primaria de etiología desconocida. Le dijeron que su hiato vaginal era insuficiente para el parto y fue remitida a un especialista para una evaluación adicional, pero se perdió durante el seguimiento.

En el examen físico, la paciente era obesa, tenía desarrollo mamario en etapa 5 de Tanner con vello axilar escaso y sin signos de acné presente. En el examen genitourinario, la paciente tenía genitales femeninos externos normales con vello púbico escaso. La vagina era normal en apariencia, sin secreción anormal y una bolsa vaginal con extremo ciego. No fue posible visualizar o palpar el cuello uterino o el útero en el examen. Los hallazgos del examen fueron consistentes para una posible anomalía congénita. Luego se ordenaron pruebas de laboratorio e imágenes apropiadas.

Se extrajeron laboratorios iniciales para evaluar problemas asociados con el eje hipotalámico-pituitario-ovárico (HPO), como la hormona folículo estimulante (FSH), la hormona luteinizante (LH), la prolactina y la testosterona. Además, se realizó una beta-hCG en orina para descartar embarazo. Los laboratorios para nuestra paciente revelaron que tenía un nivel elevado de testosterona en comparación con las pacientes femeninas normales. Además, un análisis de cariotipo para nuestro paciente resultó en cromosomas 46,XY. Juntos, estos hallazgos son consistentes con un diagnóstico de CAIS, donde los niveles elevados de testosterona (rango femenino anormal, pero rango masculino normal) y los niveles séricos altos de LH se producen debido al deterioro de la retroalimentación negativa de andrógenos en la hipófisis anterior.

Se ordenaron imágenes a través de ultrasonido pélvico para evaluar la presencia o ausencia del útero y otros órganos sexuales femeninos. Las imágenes de ultrasonido realizadas en un hospital externo mostraron la ausencia de útero, trompas de Falopio y cuello uterino. Además, las imágenes revelaron una ausencia de ovarios y no pudieron evaluar con precisión la ubicación de los posibles testículos intraabdominales. Los ultrasonidos pueden depender del operador, y la RM es ampliamente considerada como el estándar de oro para diagnosticar y localizar las gónadas en la planificación quirúrgica para la gonadectomía laparoscópica y la vigilancia gonadal. ⁵  

Un estudio realizado por Wisniewski et al. examinó los resultados a largo plazo entre 14 mujeres con CAIS que estaban en terapia de reemplazo hormonal (TRH) a largo plazo después de la gonadectomía. ⁹ Encontraron que, en general, estas mujeres pueden esperar tener una vida activa normal. La mayoría de estas mujeres superaron el percentil 90 de estatura para las hembras adultas ^normales,9 haciéndolas más altas que la hembra promedio y siendo aún más bajas que la población masculina normal. ¹⁰ La condición médica más común que se diagnosticó entre estas mujeres fue la osteoporosis. La mayoría de las mujeres identificaron tener una identidad de género femenina heterosexual y ninguna de ellas deseaba una cirugía de reversión de género. La mayoría informó estar satisfecha con su funcionamiento sexual. La longitud vaginal promedio entre esta cohorte fue de 8,8 cm, lo que es consistente con la longitud vaginal normal que oscila entre 7 y 11 ^cm.9

Actualmente, no existe una terapia disponible para revertir la mutación genética subyacente de la RA en pacientes con CAIS. Por lo tanto, el tratamiento se centra en la gonadectomía profiláctica para prevenir una posible neoplasia maligna gonadal con TRH posterior, el tratamiento del tracto urogenital, si está indicado, así como el apoyo psicológico. La gonadectomía generalmente se retrasa hasta que se completa la maduración sexual durante la adolescencia para permitir el desarrollo puberal espontáneo normal. ³ Si se diagnostica temprano en la infancia o la niñez, se puede considerar la gonadectomía temprana si el niño presenta masas inguinales o labiales dolorosas o incómodas, pero requerirá TRH posterior para inducir la pubertad aproximadamente a los 11-12 años de edad. ³ El momento de la gonadectomía se ha vuelto controvertido con algunos pacientes y grupos de apoyo de AIS que abogan por conservar sus testículos. Estos grupos de apoyo han citado una variedad de razones para mantener los testículos, como factores psicológicos, riesgos asociados con la cirugía, deseo de preservar potencialmente la fertilidad y una renuencia a adherirse a la TRH a largo plazo. Sin embargo, los riesgos informados para la gonadectomía laparoscópica son muy bajos, con un riesgo estimado de muerte de 0,1 por 1000 procedimientos y el riesgo de lesión intestinal o hemorragia se informa en 2,4%. ¹¹ Además, un estudio realizado por Hannema et al. examinó los testículos de 44 pacientes con CAIS y encontró que las células germinales disminuyeron rápidamente en número después del primer año de vida y no encontraron evidencia de espermatogénesis en ninguno de los testículos, lo que hace que la fertilidad sea altamente improbable para los pacientes con CAIS. ¹² Para los pacientes con CAIS que deciden conservar sus testículos, se ha informado que el riesgo de desarrollar tumores de células germinales (TCG) aumenta con la edad. ¹¹ Es importante mantener un seguimiento estrecho a través de la vigilancia activa mediante el uso de imágenes regulares (ultrasonido y / o MRI) y marcadores sanguíneos séricos para detectar el posible desarrollo de GCT en estos pacientes. ¹³ Si bien la resonancia magnética puede detectar cambios benignos como quistes paratesticulares y adenomas, no pueden detectar cambios premalignos como la neoplasia de células germinales in situ (GCNIS), que requeriría una biopsia de las gónadas. ¹⁴ Además, la calidad del examen por ultrasonido suele depender del operador. Un enfoque propuesto por Wunsch et al. para pacientes que desean conservar sus testículos, sería realizar una biopsia gonadal laparoscópica y fijar quirúrgicamente las gónadas intraabdominales cerca de la pared abdominal para permitir una mejor visualización a través de ultrasonido. ¹⁵

El objetivo principal de realizar la gonadectomía en el contexto del CAIS es disminuir el riesgo de neoplasia maligna futura. Al igual que en otras formas de criptorquidia, existe un mayor riesgo de desarrollar TCG. En el CAIS, el riesgo de desarrollar TCG prepuberal entre estos pacientes se considera muy bajo, oscilando entre el 0,8 y el 2,0%. ¹⁶ Después de la pubertad, este riesgo aumenta con la edad y se estima en aproximadamente el 15% (oscila entre 0 y 22%). ¹¹ Se recomienda que la gonadectomía profiláctica ocurra en el período postpuberal, cuando la feminización se completa en parte por el estrógeno testicular que se deriva en parte de la conversión de andrógenos en estrógeno. ^3,8 Retrasar la gonadectomía hasta más tarde en la adolescencia también permite que los proveedores de atención obtengan el consentimiento informado directamente de sus pacientes.

Al evaluar a los niños, cuyo eje HPO aún es inmaduro, es necesaria una prueba de estimulación de hCG para evaluar adecuadamente la secreción de testosterona de las células de Leydig. ¹⁷ Después de la gonadectomía, estos pacientes necesitarán terapia de suplementos hormonales a largo plazo con reemplazo de estrógeno hasta la edad de la menopausia natural (alrededor de 50-52 años de edad) para mantener el desarrollo normal de los senos y los huesos, el bienestar psicosocial y la función sexual. ¹⁸ Debido a que estas pacientes no tienen útero, no se requieren progestinas para complementar la terapia con estrógenos. ¹⁷ Estas pacientes continuarán conservando las características sexuales femeninas secundarias normales y pueden alcanzar la función sexual normal, pero pueden requerir terapia de dilatación vaginal o vaginoplastia dependiendo de la adecuación de su canal vaginal. ¹⁷ Las preguntas sobre infertilidad e identidad de género pueden tener un fuerte impacto psicosocial para estos pacientes, y se recomienda encarecidamente ofrecer asesoramiento o terapia de grupo de apoyo como parte de un enfoque multidisciplinario. ⁹

CAIS representa una de las causas definibles más comunes de 46,XY DSD. Es el resultado de una rara mutación ligada al cromosoma X de la RA que causa resistencia periférica a los andrógenos. Estos pacientes nacen fenotípicamente femeninos con genitales externos femeninos normales. Comúnmente, estos pacientes se presentan en la adolescencia con amenorrea primaria, donde el examen posterior revelará que estos pacientes tienen una bolsa vaginal ciega y una ausencia de órganos sexuales femeninos internos en las imágenes. En lugar de ovarios, estos pacientes tienen testículos que se pueden encontrar en el abdomen, el canal inguinal o los labios. En niños o bebés, el CAIS puede presentarse como una hernia o masa inguinal, donde aproximadamente el 1-2% de las niñas con hernias inguinales tienen criptorquidia con cariotipo 46,XY. ⁷ Curiosamente, nuestro paciente tenía antecedentes quirúrgicos de reparación bilateral de hernia inguinal cuando era niño, lo que sugiere un diagnóstico perdido. Esto resalta la necesidad de mantener una fuerte sospecha clínica y un examen adicional para detectar posibles criptorquidia en pacientes pediátricas que presentan hernias inguinales.

El riesgo estimado para los pacientes con AIS que desarrollan TCG está inversamente relacionado con el grado de resistencia a los andrógenos. Los pacientes con CAIS tienen mutaciones más graves de su AR que infieren una pérdida completa de la función. Sin estimulación androgénica, la espermatogénesis se ve afectada y hay una rápida disminución asociada en el número de células germinales después del primer año de vida que teóricamente confiere un riesgo reducido de desarrollar TCG más adelante en la vida. ¹⁴ Esto contrasta con los pacientes con PAIS, que aún conservan cierto grado de función AR y, por lo tanto, tienen más probabilidades de tener células germinales sobrevivientes, lo que posteriormente los pone en mayor riesgo de desarrollar TCG en la edad adulta. ¹⁹ Históricamente, Manuel et al. informaron un riesgo acumulado del 3,6% de TCG en pacientes con DSD que contienen Y hasta la edad de 25 años que aumentó al 33% a los 50 años de edad. ²⁰ Más recientemente, Deans et al. encontraron en su revisión que los pacientes con CAIS tenían un riesgo 15% mayor de desarrollar una neoplasia maligna gonadal en la edad adulta (rango 0-22%). ¹¹ Cools et al. encontraron que el riesgo estimado de desarrollar TCG en pacientes con CAIS antes de la pubertad era mucho menor, con un 0,8-2%. ¹⁶ 

Debido al mayor riesgo de neoplasia maligna gonadal entre los pacientes con CAIS en la edad adulta, la recomendación actual es realizar la gonadectomía después de que se complete la maduración sexual, generalmente alrededor de los 15-16 años de edad, ya que el riesgo de desarrollar tumores antes de la pubertad se considera relativamente bajo. ²¹ Este enfoque permite el desarrollo espontáneo de los senos y una mejor mineralización ósea durante la pubertad debido a la producción fisiológica de hormonas por los testículos y la posterior conversión periférica de andrógenos a estrógenos. ^3,8 Históricamente, la laparotomía y la gonadectomía bilateral se realizaron en pacientes con DSD en cromosomas Y. Con el tiempo, los procedimientos laparoscópicos se adoptaron ampliamente para los pacientes con DSD debido a las ventajas asociadas de aumento y fácil acceso a la cavidad pélvica a través de un enfoque mínimamente invasivo, que proporciona una recuperación postoperatoria más corta y la duración de la hospitalización, y una mejor estética. ^22,23 

La gonadectomía laparoscópica se realiza mientras el paciente está bajo anestesia general mediante intubación endotraqueal. El monitor de video, el insuflador y la fuente de luz se colocan al pie del paciente. En este caso, la insuflación del abdomen se realizó mediante una técnica de laparoscopia abierta donde se realizó una incisión semilunar en la cara inferior del ombligo y se elevó la fascia mediante hemostáticos. Luego se colocó una aguja Veress en el abdomen y se confirmó su posición correcta mediante una prueba de gota salina. Luego se insertó un trócar Step de 10 mm a través del ombligo y se utilizó CO2 para obtener neumoperitoneo. Luego se introdujo un laparoscopio 0o en el abdomen. Se colocaron dos trócares adicionales de 5 mm para instrumentos de trabajo al nivel del ombligo en los lados derecho e izquierdo. El paciente fue colocado en posición de Trendelenburg, lo que permite una inspección laparoscópica más fácil de la pelvis para determinar la ubicación de las gónadas e inspeccionar los órganos pélvicos. Cuando las gónadas no son evidentes, identificar y seguir los vasos gonadales puede ayudar a localizarlas. ²¹ 

Durante la laparoscopia, las gónadas de nuestro paciente se observaron por encima de los anillos internos cerrados bilateralmente. Groseramente, los quistes se visualizaron en testículos bilaterales. El conducto deferente atravesaba la uretra, y no había evidencia de ninguna estructura mülleriana dentro de la pelvis. Se diseccionó un plano a través del peritoneo posterior alrededor de las gónadas, lejos de las otras estructuras retroperitoneales. Es importante determinar la ubicación y el curso de las estructuras retroperitoneales como los uréteres y los vasos ilíacos para evitar lesiones iatrogénicas. Los vasos espermáticos internos se identificaron a medida que se transversaban a la gónada y se fulguraron utilizando el dispositivo Ligasure en cuatro secciones sucesivas antes de transectar para reducir la probabilidad de sangrado. Los testículos se movilizaron desde el peritoneo, y los conductos deferentes también se fulguraron y se dividieron de manera similar. El laparoscopio se insertó a través de uno de los puertos de trabajo para que las gónadas pudieran extraerse a través del puerto umbilical central de 10 mm. El neumoperitoneo abdominal de CO2 se invirtió y la fascia umbilical se cerró con la sutura Vicryl 2-0. La piel en todos los sitios portuarios se cerró con 5-0 Monocryl y se cubrió con Dermabond.

Ambas gónadas fueron extirpadas sin complicaciones y enviadas a patología para su evaluación. El tiempo quirúrgico de la gonadectomía laparoscópica, desde la incisión hasta el cierre, fue de aproximadamente 80 minutos. Hubo menos de 5 mL de pérdida de sangre estimada. El paciente fue admitido durante la noche para observación debido a factores sociales. Ella toleró bien el procedimiento, su dolor estaba bien controlado usando el manejo multimodal del dolor, y fue dada de alta a casa a la mañana siguiente. Estaba programada para un seguimiento en dos semanas con su ginecólogo para comenzar la terapia de reemplazo de estrógeno.

Es significativo notar que bajo laparoscopia pudimos visualizar conductos deferentes bilaterales que se remontaban hasta la uretra. Una serie de casos de 44 pacientes con CAIS por Hannema et al. encontró que el 36% tenía epidídimo o conducto deferente presente. ¹² Hannema et al. plantearon la hipótesis de que la actividad paracrina androgénica residual puede ser capaz de inducir el desarrollo de productos del conducto de Wolff, incluso en pacientes con formas completas de AIS. ¹²

La patología quirúrgica de nuestra paciente confirmó que sus dos gónadas eran en realidad testículos atróficos. Curiosamente, ambos testículos demostraron GCNIS y marcaron hiperplasia de células de Leydig (Figuras 1-2). Las células neoplásicas se tiñen con OCT3/4 y PLAP (Figuras 3-4). La hiperplasia de células de Leydig, como se observa en este paciente, es un hallazgo común en pacientes con CAIS. ²⁴ Se ha propuesto que los altos niveles de LH, debido a la falta de retroalimentación negativa de andrógenos en la hipófisis anterior, son responsables del aumento de la celularidad de Leydig. ²⁵ GCNIS se considera un tumor premaligno, donde hasta el 50% progresará a un GCT dentro de los 5 años. ²⁶ El riesgo de progresión del GCNIS a GCT invasivo es menos seguro en pacientes con CAIS. La "teoría de la falta de andrógenos" propuesta por Kaprova-Pleskacova et al., sugiere que los pacientes con CAIS tienen menos probabilidades de progresar a GCT que los pacientes con PAIS debido a la respuesta insuficiente de los andrógenos para promover la supervivencia de las células germinales anormales. ²⁷ Por el contrario, Kaprova-Pleskacova et al. también sugirieron que la misma actividad androgénica paracrina potencialmente responsable de inducir el desarrollo del conducto de Wolffian como lo mencionaron Hannema et ^al.12 también podría promover que GCNIS se convierta en GCT invasivo. ²⁷ La presencia de conductos deferentes y la evidencia histológica de GCNIS en nuestro paciente sugieren una posible respuesta paracrina androgénica residual. Como tal, creemos que este caso ayuda a apoyar el argumento del beneficio potencial de la gonadectomía profiláctica entre los pacientes con CAIS.

La patología quirúrgica de nuestro paciente también fue significativa para los leiomiomas paratesticulares bilaterales (Figura 5), un tumor de músculo liso que muy raramente ocurre dentro del tracto urogenital. Su ubicación puede ser intratesticular o paratesticular y se cree que se deriva de las células musculares lisas del estroma intersticial, la capa muscular de los vasos de la túnica albugínea, los túbulos seminíferos, así como las estructuras paratesticulares como el cordón espermático, el epidídimo, los restos vestigiales y la túnica vaginal. ²⁸ Los leiomiomas se describen muy raramente en pacientes con SIA. De hecho, solo ha habido cuatro informes de casos dentro de la literatura que describen la presencia de leiomiomas en la biopsia después de la gonadectomía en pacientes con SIA. ^28-31 Hasta donde sabemos, este es el primer caso documentado de leiomiomas paratesticulares bilaterales que se desarrollan simultáneamente con GCNIS en un paciente con CAIS.

No se utiliza ningún equipo específico.

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.