Ureteroskopie, Laserlithotripsie und Stentersatz für einen behindernden linken proximalen Harnleiterstein mit Forniceal-Ruptur

Der Fall demonstriert den Einsatz der Ureteroskopie mit Laserlithotripsie bei der Behandlung eines obstruktierten linken proximalen Harnleitersteins mit Fornicealruptur. Der Patient stellte sich mit den Anzeichen und Symptomen eines Harnleitersteins in der Notaufnahme vor und wurde zur Bildgebung und einer diagnostischen Ureteroskopie gebracht. Nach Bestätigung der Diagnose wurde für den Patienten eine Ureteroskopie mit Laserlithotripsie eingeplant. Es wurde ein Führungsdraht gelegt, gefolgt von einer Visualisierung mit einem retrograden Pyelogramm und einer anschließenden flexiblen Ureteroskopie. Um den Stein zu zerkleinern, wurde eine Laserlithotripsie durchgeführt. Nach der Fragmentierung wurden das Nierenbecken und die Kelche sichtbar gemacht, um die rückläufige Bewegung der Steinfragmente zu untersuchen. Anschließend wurde ein konfirmatorisches retrogrades Pyelogramm durchgeführt, gefolgt von der Platzierung eines provisorischen Stents zur Flüssigkeitsdrainage. Der Patient wurde dann mit Opioiden gegen Schmerzmittel und prophylaktischen Antibiotika entlassen, um Harnwegsinfektionen und das daraus resultierende Risiko einer Urosepse zu verhindern.

Urolithiasis; Nephrolithiasis; flexible Ureteroskopie; Laser-Lithotripsie; Fragmentierung; Stent.

Der Patient stellt sich mit einem obstruktiven linken proximalen Harnleiterstein mit Fornicealruptur vor. Die Inzidenz von Nierensteinen wird in Nordamerika auf 8,8 % geschätzt, Tendenz steigend. ⁴ Die Mehrzahl der Steine tritt bei Männern im Alter zwischen 30 und 69 Jahren und bei Frauen zwischen 50 und 79 Jahren auf.⁴ Darüber hinaus wurde die Theorie aufgestellt, dass das erhöhte Auftreten von Steinen auf die Erkennung von asymptomatischen Steinen mit Hilfe fortschrittlicher bildgebender Verfahren zurückzuführen ist.⁴ Schließlich gibt es eine erhöhte Inzidenz bei Männern mit einem Verhältnis von Männern zu Frauen von 2 bis 3:1, obwohl auch diese Ungleichheit abnimmt.⁴ Unbehandelt können große Steine, die den Urinfluss behindern, zu einem erhöhten Druck in der Niere führen, der zu Hydronephrose, Nierenatrophie, irreversiblen Schäden und perinephrischen Abszessen im Rahmen einer Infektion führt.² Eine Methode zur Behandlung dieser Steine, die im Video demonstriert wird, ist die Ureteroskopie mit Laserlithotripsie mit anschließender temporärer Stentplatzierung. Dieses Verfahren umfasst sechs wichtige Schritte:

1. Ein retrogrades Ureteropyelogramm wird durchgeführt, um den Stein auf dem Röntgenbild sichtbar zu machen.
2. Anschließend wird ein Ureteroskop eingesetzt, um den Stein sichtbar zu machen.
3. Die Lithotripsie wird mit Hilfe eines Lasers durchgeführt, um den Stein in kleinere Fragmente zu zerlegen, die mit dem Urin ausgeschieden werden können.
4. Anschließend wird eine Renoskopie durchgeführt, um die Blütenkelche auf weitere Steinfragmente zu untersuchen, die den Urinfluss stören würden.
5. Anschließend wird ein zweites retrogrades Pyelogramm durchgeführt, um die Beseitigung des Steins und der Fragmente sicherzustellen.
6. Schließlich wird ein provisorischer Stent eingesetzt, um die postoperative Flüssigkeitsdrainage zu unterstützen. ⁵

Ein 76-jähriger Mann stellte sich zwei Wochen vor der Ureteroskopie mit Lithotripsie in der Notaufnahme vor. Der Patient wurde zur Ureteroskopie und zum Stentersatz gebracht. Nach zweiwöchiger Antibiotikagabe und Dekompression über einen internen Stent stellt sich der Patient nun zur endgültigen Behandlung mit linker Ureteroskopie, Lithotripsie und Stentersatz vor.

Typische Untersuchungsbefunde sind starke Schmerzen, oft entlang des Nieren-/Kostovertebralenwinkels. Die Schmerzen treten meist schlagartig auf und können bis in die Leiste oder die Genitalien ausstrahlen. Es wurde als einer der schlimmsten Schmerzen beschrieben, die Patienten je verspürt haben. Es kann zu zusätzlichen Urinanalysebefunden wie Hämaturie oder Fieber und positiver Kultur im Rahmen einer Infektion kommen. Darüber hinaus sind andere systemische Symptome wie Übelkeit und Erbrechen häufig. ^{arabische Ziffer}

Die Standardbehandlung der bildgebenden Verfahren bei Urolithiasis ist nach wie vor die nicht verstärkte CT-Untersuchung. Neben der Erkennung von Nierensteinen kann der CT-Scan auch andere Ursachen von Bauchschmerzen identifizieren, um eine endgültige Diagnose zu stellen. Die nicht verstärkte CT hat eine Sensitivität von 96–100% und eine Spezifität von 92–100%. Darüber hinaus können mit einem helikalen CT-Scan alle Arten von Nieren- und Harnleitersteinen nachgewiesen werden, mit Ausnahme von Indinavir-Steinen. Die Nachsorgebildgebung umfasst retrograde Pyelogramme und Ureteroskopie. ⁴

Es gibt zahlreiche Substanzen und Ursachen für Nierensteine. Zu den Faktoren gehören Erkrankungen wie Dehydration oder anatomische Vulnerabilitäten wie eine Obstruktion des Harnleiterübergangs oder eine Hufeisenniere. ² Die Zusammensetzung des Steins variiert, wobei die gebräuchlichsten Steine auf Kalziumbasis sind. Andere Steine sind Harnsäure, Cystein und Xanthin. ² Die meisten kleinen Nierensteine von weniger als 5 mm verschwinden innerhalb weniger Tage mit Hilfe einer erhöhten Flüssigkeitsaufnahme. Bei größeren Steinen und solchen, die nicht passieren, kann der Urinfluss behindert sein, was zu Hydronephrose, Nierenatrophie, irreversiblen Schäden und perinephrischen Abszessen im Rahmen der Infektion führt. ^{arabische Ziffer}

Asymptomatische, kleinere Steine können von selbst verschwinden, wenn nur eine abwartende Behandlung erfolgt. ² Bei größeren Steinen, die nicht passieren können, ist ein medizinischer Eingriff erforderlich. Die erste Möglichkeit ist die Stoßwellen-Lithotripsie. Bei dieser Behandlung wird ein Gerät verwendet, das außerhalb des Körpers platziert wird und Stoßwellen in das Harnsystem sendet, die auf den Stein abzielen. Die Fokussierung der Wellen auf den Stein ermöglicht die Fragmentierung des Steins und die anschließende Entfernung über den Harnfluss. Dieses Verfahren ist zwar effektiv, kann aber dem Körper zusätzlichen Schaden zufügen. Zu den unerwünschten Ergebnissen gehören unter anderem akute Nierenschäden und die langfristige Entwicklung von Bluthochdruck und Diabetes mellitus. ³ Eine zweite Möglichkeit zur Behandlung der Urolithiasis ist die Ureteroskopie. Bei diesem Verfahren wird das Harnsystem retrograd sichtbar gemacht, wobei ein starres, halbstarres oder flexibles Endoskop verwendet wird. Neben der Visualisierung ermöglicht die Verwendung eines doppellumigen Katheters die Passage eines Lasers für die Lithotripsie innerhalb des Harnleiters, wie es bei diesem Patienten der Fall war. Ein Nachteil dieser Technik ist die übliche Notwendigkeit der Platzierung eines Harnleiterstents, um eine Obstruktion durch Ödeme oder Steinfragmente zu verhindern. Dieser Stent kann dem Patienten erhebliche Beschwerden bereiten. Ein drittes und letztes Verfahren zur Behandlung der Urolithiasis ist die perkutane Nephrolithotomie. Bei diesem Verfahren muss ein chirurgischer Zugang zum Harnsystem durch die Haut gebildet werden. Über diese Operationsöffnung können ein Nephroskop und ein Instrument zur Steinentfernung geführt werden. Der Stein wird dann mit Hilfe von Saugern, Greifern oder Korbextraktion entfernt. Der Nachteil dieser Technik ist, dass sie aufgrund des chirurgischen Zugangspunkts durch die Haut als die invasivste gilt. ³

Das Behandlungsziel ist es, den Stein zu entfernen, um einen erfolgreichen Urindurchgang durch das Harnsystem und aus dem Körper zu ermöglichen. Die Behandlung zielt auch darauf ab, das Risiko der zahlreichen zuvor genannten Nebenwirkungen zu verringern.^{arabische Ziffer}

Es gibt Patientenpopulationen, bei denen die Ureteroskopie kontraindiziert und keine praktikable Option ist. Patienten mit aktiven Harnwegsinfektionen sollten behandelt werden, und es sollte eine Bestätigung des Abklingens der Infektion vor der Ureteroskopie vorliegen, da das Vorhandensein einer Harnwegsinfektion während einer Ureteroskopie der wichtigste Prädiktor für eine postoperative Harnwegsinfektion ist. Patienten, die eine Antikoagulanzientherapie erhalten oder ein Risiko für übermäßige Blutungen haben, sind möglicherweise ebenfalls keine guten Kandidaten für eine Ureteroskopie. Anatomische Barrieren können Patienten auch von der Ureteroskopie ausschließen. Dazu gehören unter anderem Harnleiterknicken und Obstruktionen oder Verengungen der Harnröhre, der Harnleiteröffnung, der Prostata, des Trigons oder des Harnleiters. Schließlich sollten auch Patientinnen, die schwanger sind und eine Anästhesie möglicherweise nicht sicher vertragen, in zweiter Linie in Betracht gezogen werden.⁵

Obwohl es die Ureteroskopie schon seit über einem halben Jahrhundert gibt, haben die jüngsten wissenschaftlichen Fortschritte den Anwendungsbereich und die Möglichkeiten des Verfahrens erweitert. Es gibt drei Hauptkategorien von Ureteroskopen: starr, halbstarr und flexibel. Wie der Name schon sagt, schränken starre Zielfernrohre den Bewegungsradius und das Sichtfeld stark ein. Halbstarre Ureteroskope bestehen aus einer biegsamen äußeren metallischen Hülle, die einen leicht vergrößerten Bewegungsumfang ermöglicht. Flexible Ureteroskope, wie sie bei diesem Verfahren zum Einsatz kamen, haben den größten Bewegungsumfang und die größte Manövrierfähigkeit.⁶ Zusätzlich zu der Art des Ureteroskops haben Fortschritte schmalere Schaftdurchmesser, eine größere Auslenkung der distalen Spitze für ein größeres Sichtfeld und Arbeitskanäle wie den Doppellumenkatheter ermöglicht.⁶

Flexible Ureteroskope haben in den letzten Jahren aufgrund ihrer einzigartigen Vorteile in Bezug auf das Sichtfeld an Popularität gewonnen. Das Gesichtsfeld spiegelt sich in der Ablenkungskapazität wider, die sich weiterhin aus primärer Ablenkung und sekundärer Ablenkung zusammensetzt. Die primäre Ablenkung ist der Sichtbereich, den ein Zielfernrohr von einer neutralen Position aus erhalten kann. Unter sekundärer Ablenkung versteht man die Erlangung eines weiteren Gesichtsfeldes durch zusätzliche Ablenkung durch die Biegsamkeit des flexiblen Ureteroskops.⁶

In der Vergangenheit stützten sich Ureteroskope hauptsächlich auf faseroptische Bildgebung zur Visualisierung. Jetzt verlagert sich die Praxis jedoch in Richtung digitaler Bildgebung. Bei der digitalen Bildgebung handelt es sich um einen digitalen Sensor an der Spitze des Ureteroskops, der an einem Sensor befestigt ist, der sich weiter proximal im Endoskop befindet. Im Vergleich zu Faseroptiken bieten digitale Ureteroskope einzigartige Vorteile, darunter Bilder mit höherer Auflösung, Autofokusfunktionen und digitale Vergrößerung.⁶ Aufgrund der einzigartigen Vorteile dieser Technologie haben digitale Ureteroskope eine schnellere Einrichtung, ein geringeres Gesamtgewicht, eine längere Lebensdauer, größere Arbeitskanäle und eine erhöhte Manövrierfähigkeit gezeigt. Im Vergleich zu herkömmlichen faseroptischen Zielfernrohren kosten die digitalen Oszilloskope jedoch mehr im Voraus und haben einen größeren durchschnittlichen Durchmesser. 6

Neben Ureteroskopen ist es nationaler Konsens, dass in diesen Fällen ein Führungsdraht verwendet werden sollte. Ein Führungsdraht ist eine Sicherheitstechnik, die es ermöglicht, einen Draht an Hindernissen vorbei zu passieren. Es gibt zwei allgemeine Arten von Führungsdrähten: rutschige Führungsdrähte und steife Führungsdrähte. Der rutschige Führungsdraht ist hochflexibel und minimiert das Trauma des Uroepitheltraktes. Ihr Nachteil ist, dass sie aufgrund ihrer erhöhten Flexibilität weniger in der Lage sind, Hindernisse zu durchdringen. Steife Führungsdrähte bieten die gegenteiligen Risiken und Vorteile. Sie sind für das Uroepithel traumatischer, können aber an Hindernissen vorbeischieben. Vor kurzem wurde eine dritte Art von Führungsdraht entwickelt, der beide Vorteile bietet, indem er halbstarr ist. Schließlich können Zugangsschleusen und Katheter verwendet werden, um eine ordnungsgemäße Erweiterung der Harnwege aufrechtzuerhalten.

Sobald der Arzt Zugang zum Stein hat, wird die Lithotripsie mit elektrohydraulischen, pneumatischen, Ultraschall- oder Laser-Lithotriptern durchgeführt. Laser-Lithotripter sind die gebräuchlichsten und wurden in diesem Fall eingesetzt. Die Laserfasern sind in verschiedenen Größen erhältlich, wobei kleinere Laser flexibler und weniger schädlich für das Zielfernrohr sind. Im Gegensatz dazu haben größere Fasern eine größere Fragmentierungsfähigkeit über einen schnelleren Zeitraum. Wie bereits erwähnt, ist das größte Risiko, das mit Laser-Lithotriptern verbunden ist, die Beschädigung durch das Ureteroskop.6 Die wichtigste klinische Komplikation bei der Verwendung von Laserlithotriptern ist die Möglichkeit einer retrograden Bewegung von Steinfragmenten in den proximalen Harnleiter und die Nierenkelche, wo sie erneut betroffen sein können.⁶

Die primären Komplikationen der Ureteroskopie mit Lithotripsie sind Infektionen, Blutungen und Harnleiterverletzungen. Von den Blutungsrisiken waren die primären Endpunkte subkapsuläre Nierenhämatome und perirenale Hämatome. Diese Komplikationen waren jedoch äußerst selten, und die flexible Ureteroskopie kann für einige Patienten unter Antikoagulanzientherapie immer noch als praktikable Behandlung angesehen werden.¹

Der häufigste unerwünschte Verlauf nach Ureteroskopie und Lithotripsie sind postoperative Infektionen. Sie neigen dazu, klinisch mit Flankenschmerzen, Kostenspannen, Nephritis, hoher Anzahl weißer Blutkörperchen und hohem C-reaktivem Protein zu präsentieren. Zu den Risikofaktoren für postoperative Infektionen gehörten das weibliche Geschlecht, Diabetes mellitus, präoperative positive Urinkulturen, die Operationsdauer, die Steinabmessungen und die präoperative Platzierung des Harnleiter-Stents.¹ Um postoperative Infektionen zu verhindern, wird häufig eine Antibiotikaprophylaxe verabreicht, wie es bei diesem Verfahren der Fall war. 

Eine Harnleiterverletzung ist eine weitere häufige Komplikation nach Ureteroskopie und Lithotripsie. Die Harnleiterverletzung wird auf der Grundlage der Traxer Ureteral Injury Scale eingestuft, die die Verletzung von null oder keiner Verletzung und nur Petechien bis vier Harnleiterausriss mit Verlust der Kontinuität einstuft. Höhergradige Verletzungen, die mit zwei bis vier eingestuft sind, stellen ein höheres Risiko für Harnleiterstrikturen nach der Operation dar. Diese Strikturen können das Risiko für weitere Komplikationen, einschließlich Hydronephrose, erhöhen.¹

Die Mortalität ist bei der Ureteroskopie mit Lithotripsie selten, wobei die meisten Todesfälle aufgrund der postoperativen Entwicklung einer Urosepsis auftreten. Um die Sterblichkeitsrate zu senken, wurden folgende Richtlinien entwickelt:

• Operieren Sie Patienten nur mit sterilem präoperativem Urin.
• Verwenden Sie Harnleiterzugangsschleusen.
• Spülen Sie mit Vorsicht, da die Spülung Bakterien proximal in die Harnwege drängen kann.
• Operationszeiten von 120 Minuten dürfen nicht überschritten werden.

Überwachen Sie die Patienten postoperativ sorgfältig auf die zuvor besprochenen Komplikationen. ¹

Zu den wichtigsten Geräten, die für dieses Verfahren erforderlich sind, gehören ein Harnleiterkatheter, ein Führungsdraht, ein Zystoskop, ein Laserlithotripter und ein Harnleiterstent.

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.