تنظير الحالب وتفتيت الحصوات بالليزر واستبدال الدعامة لحجر الحالب الأيسر القريب المعيق مع تمزق فورنيس

توضح الحالة استخدام تنظير الحالب مع تفتيت الحصوات بالليزر في علاج حصوات الحالب القريبة اليسرى المسدودة مع تمزق الزناة. قدم المريض إلى قسم الطوارئ مع علامات وأعراض حصوات الحالب وتم أخذه للتصوير وتنظير الحالب التشخيصي. بعد تأكيد التشخيص ، كان من المقرر أن يخضع المريض لتنظير الحالب مع تفتيت الحصوات بالليزر. تم وضع سلك إرشادي ، متبوعا بالتصور باستخدام مخطط الحويضة الرجعي وتنظير الحالب المرن اللاحق. تم إجراء تفتيت الحصوات بالليزر لتفتيت الحجر. بعد التجزئة ، تم تصور الحوض الكلوي والكؤوس لفحص الحركة التراجعية لشظايا الحجر. ثم تم إجراء تصوير الحويضة الرجعي التأكيدي ، يليه وضع دعامة مؤقتة لتصريف السوائل. ثم خرج المريض من المستشفى بالمواد الأفيونية لمسكنات الألم والمضادات الحيوية الوقائية لمنع التهابات المسالك البولية والمخاطر اللاحقة للإصابة بالتهاب المسالك البولية.

تحص بولي. تحصي الكلية. تنظير الحالب المرن. تفتيت الحصوات بالليزر. التجزؤ; الدعامه.

يعاني المريض من انسداد حصوات الحالب القريبة اليسرى مع تمزق فورنيسي. يقدر معدل حدوث الحصوات الكلوية بنسبة 8.8٪ في أمريكا الشمالية مع اتجاه عالمي متزايد. ⁴ تحدث غالبية الحصوات بين سن 30-69 سنة في الذكور وبين 50-79 سنة في الإناث.⁴ بالإضافة إلى ذلك ، تم وضع نظرية مفادها أن زيادة حدوث الحصوات ترجع إلى اكتشاف الحصوات بدون أعراض عبر تقنيات التصوير المتقدمة.⁴ وأخيرا، هناك زيادة في معدل الإصابة بين الرجال الذين تبلغ نسبة الذكور إلى الإناث 2-3: 1، على الرغم من أن هذا التفاوت آخذ في التناقص أيضا.⁴ إذا تركت دون علاج ، فإن الحجارة الكبيرة التي تعيق تدفق البول قد تؤدي إلى زيادة الضغط في الكلى مما يؤدي إلى استسقاء الكلية وضمور الكلى وتلف لا رجعة فيه وخراجات حول العجان في وضع العدوى.² إحدى طرق علاج هذه الحصوات ، والتي تم توضيحها في الفيديو ، هي تنظير الحالب مع تفتيت الحصوات بالليزر متبوعا بوضع دعامة مؤقتة. يتضمن هذا الإجراء ست خطوات رئيسية:

1. يتم إجراء تصوير الحالب إلى الوراء لتصور الحجر على الأشعة السينية.
2. ثم يتم إدخال منظار الحالب لتصور الحجر.
3. يتم إجراء تفتيت الحصوات باستخدام الليزر لتفتيت الحصوات إلى أجزاء أصغر يمكن تمريرها في البول.
4. ثم يتم إجراء تنظير الرينوسكوبي لتصور الكؤوس لمزيد من شظايا الحجر التي من شأنها تعطيل تدفق البول.
5. ثم يتم إجراء تصوير الحويضة الرجعي الثاني لضمان إزالة الحجر والشظايا.
6. أخيرا ، يتم وضع دعامة مؤقتة للمساعدة في تصريف السوائل بعد الجراحة. ⁵

قدم رجل يبلغ من العمر 76 عاما إلى غرفة الطوارئ قبل أسبوعين من تنظير الحالب مع تفتيت الحصوات. تم أخذ المريض لتنظير الحالب واستبدال الدعامة. بعد أسبوعين من المضادات الحيوية وتخفيف الضغط عن طريق الدعامة الداخلية ، يقدم المريض الآن للإدارة النهائية مع تنظير الحالب الأيسر ، وتفتيت الحصوات ، واستبدال الدعامة.

تشمل نتائج الفحص النموذجية ألما شديدا ، غالبا على طول الزاوية الكلوية / الضلعية الفقرية. عادة ما يكون للألم بداية مفاجئة وقد يشع إلى الفخذ أو الأعضاء التناسلية. وقد وصفت بأنها واحدة من أسوأ الآلام التي شعر بها المرضى على الإطلاق. قد تكون هناك نتائج إضافية لتحليل البول بما في ذلك بيلة دموية أو حمى وثقافة إيجابية في وضع العدوى. بالإضافة إلى ذلك ، الأعراض الجهازية الأخرى بما في ذلك الغثيان والقيء شائعة. ²

يظل معيار تقنية تصوير الرعاية لمجرى البول هو التصوير المقطعي المحوسب غير المحسن. بالإضافة إلى الكشف عن حصوات الكلى ، يمكن للفحص بالأشعة المقطعية أيضا تحديد مصادر أخرى لآلام البطن للحصول على تشخيص نهائي. التصوير المقطعي المحوسب غير المحسن لديه حساسية 96-100 ٪ وخصوصية 92-100 ٪. بالإضافة إلى ذلك ، يمكن للفحص بالأشعة المقطعية الحلزونية اكتشاف جميع أنواع حصوات الكلى والحالب ، باستثناء حصوات إندينافير. يتضمن تصوير المتابعة تصوير الحويضة الرجعي وتنظير الحالب. ⁴

هناك العديد من المواد وأسباب حصى الكلى. تتضمن بعض العوامل حالات مثل الجفاف أو نقاط الضعف التشريحية مثل انسداد موصل الحالب الحوضي أو كلية حدوة الحصان. ² يختلف تكوين الحصوة ، حيث تكون الحصوات الأكثر شيوعا هي القائمة على الكالسيوم. تشمل الأحجار الأخرى حمض اليوريك والسيستين والزانثين. ² معظم حصوات الكلى الصغيرة التي يقل قطرها عن 5 مم ستمر في غضون أيام قليلة بمساعدة زيادة تناول السوائل. بالنسبة للحصوات الكبيرة وتلك التي لا تمر ، قد يتم إعاقة تدفق البول ، مما يؤدي إلى استسقاء الكلية ، وضمور الكلى ، وتلف لا رجعة فيه ، وخراجات حول العجان في وضع العدوى. ²

قد تمر الحصوات الصغيرة عديمة الأعراض من تلقاء نفسها مع الإدارة المتوقعة فقط. ² بالنسبة للحصوات الكبيرة غير القادرة على المرور ، يلزم التدخل الطبي. الخيار الأول هو تفتيت الحصوات بموجة الصدمة. يتضمن هذا العلاج استخدام جهاز يوضع خارج الجسم يرسل موجات صدمة داخل الجهاز البولي تستهدف الحصوة. يسمح تركيز الموجات على الحجر بتفتيت الحصوات وإزالتها لاحقا عن طريق تدفق البول. في حين أن هذا الإجراء فعال ، إلا أنه يمكن أن يتسبب في ضرر إضافي للجسم. تشمل النتائج السلبية على سبيل المثال لا الحصر الإصابة الكلوية الحادة والتطور طويل الأجل لارتفاع ضغط الدم ومرض السكري. ³ الخيار الثاني لعلاج تحص بولي هو تنظير الحالب. يتضمن هذا الإجراء التصور الرجعي للجهاز البولي باستخدام منظار داخلي صلب أو شبه صلب أو مرن. بالإضافة إلى التصور ، يسمح استخدام قسطرة مزدوجة التجويف بمرور الليزر لتفتيت الحصوات داخل الحالب ، كما كان الحال مع هذا المريض. أحد عيوب هذه التقنية هو الشرط الشائع لوضع دعامة الحالب لمنع الانسداد الناجم عن الوذمة أو شظايا الحصوات. هذه الدعامة يمكن أن تسبب إزعاجا كبيرا للمريض. الإجراء الثالث والأخير لعلاج تحص بولي هو استئصال حصوات الكلى عن طريق الجلد. يتطلب هذا الإجراء تشكيل نقطة وصول جراحية إلى الجهاز البولي عبر الجلد. يمكن تمرير منظار الكلية وأداة لإزالة الحصوات باستخدام هذه الفتحة الجراحية. ثم تتم إزالة الحجر باستخدام الشفط أو الإمساك أو استخراج السلة. عيب هذه التقنية هو أنها تعتبر الأكثر توغلا بسبب نقطة الوصول الجراحية عبر الجلد. ³

الهدف من العلاج هو إزالة الحصوة ، مما يسمح بمرور البول بنجاح عبر الجهاز البولي وخارج الجسم. يهدف العلاج أيضا إلى تقليل مخاطر الآثار الضارة العديدة المذكورة سابقا.²

هناك مجموعات من المرضى حيث يتم بطلان تنظير الحالب وليس خيارا قابلا للتطبيق. يجب علاج المرضى الذين يعانون من التهابات المسالك البولية النشطة ، ويجب أن يكون هناك تأكيد لحل العدوى قبل تنظير الحالب ، حيث أن وجود عدوى المسالك البولية أثناء تنظير الحالب هو المؤشر الأول لعدوى المسالك البولية بعد العملية الجراحية. المرضى الذين يخضعون للعلاج المضاد للتخثر أو المعرضين لخطر النزيف المفرط قد لا يكونون مرشحين جيدين لتنظير الحالب. قد تستبعد الحواجز التشريحية أيضا المرضى من تنظير الحالب. وتشمل هذه على سبيل المثال لا الحصر التواء الحالب وانسداد أو تضيق مجرى البول أو فتحة الحالب أو البروستاتا أو المثلثات أو الحالب. أخيرا ، يجب أيضا إيلاء اعتبار ثانوي للمرضى الحوامل وقد لا يتحملون التخدير بأمان.⁵

في حين أن تنظير الحالب موجود منذ أكثر من نصف قرن ، فقد وسعت التطورات العلمية الحديثة نطاق ممارسة الإجراء وقدراته. هناك ثلاث فئات رئيسية من مناظير الحالب: صلبة وشبه صلبة ومرنة. كما يوحي الاسم ، فإن النطاقات الصلبة تقيد بشدة نطاق الحركة ومجال الرؤية. تتكون مناظير الحالب شبه الصلبة من غطاء معدني خارجي مرن يسمح بزيادة طفيفة في نطاق الحركة. مناظير الحالب المرنة ، كما تم استخدامها في هذا الإجراء ، لديها أكبر نطاق من الحركة والقدرة على المناورة.⁶ بالإضافة إلى نوع منظار الحالب ، سمحت التطورات بأقطار عمود أضيق ، وانحراف أكبر للطرف البعيد لزيادة مجال الرؤية ، وقنوات العمل ، مثل القسطرة مزدوجة التجويف.⁶

اكتسبت مناظير الحالب المرنة شعبية في السنوات الأخيرة بسبب مزاياها الفريدة فيما يتعلق بمجال الرؤية. ينعكس مجال الرؤية في قدرة الانحراف ، والتي تتكون أيضا من الانحراف الأولي والانحراف الثانوي. الانحراف الأساسي هو نطاق الرؤية الذي يمكن أن يحصل عليه النطاق من موضع محايد. الانحراف الثانوي هو الحصول على مجال رؤية آخر بسبب الانحراف الإضافي عن مرونة منظار الحالب المرن.⁶

في الماضي ، اعتمدت مناظير الحالب بشكل أساسي على التصوير بالألياف الضوئية للتصور. ومع ذلك ، فإن الممارسة تتحول الآن نحو التصوير الرقمي. يتضمن التصوير الرقمي مستشعرا رقميا على طرف منظار الحالب ، والذي يتم توصيله بجهاز استشعار يقع بالقرب من المنظار. بالمقارنة مع الألياف البصرية ، توفر مناظير الحالب الرقمية مزايا فريدة ، بما في ذلك الصور عالية الدقة وقدرات التركيز التلقائي والتكبير الرقمي.⁶ نظرا للمزايا الفريدة لهذه التقنية ، أظهرت مناظير الحالب الرقمية إعدادا أسرع ، ووزنا إجماليا أقل ، ومتانة أكبر ، وقنوات عمل أكبر ، وقدرة متزايدة على المناورة. ومع ذلك ، بالمقارنة مع نطاقات الألياف الضوئية التقليدية ، فإن النطاقات الرقمية تكلف أكثر مقدما ولها متوسط قطر أكبر. 6

بالإضافة إلى مناظير الحالب ، هناك إجماع وطني على أنه يجب استخدام سلك إرشادي في هذه الحالات. سلك التوجيه هو تقنية أمان تسمح بمرور السلك عبر العوائق. هناك نوعان عامان من أسلاك التوجيه: أسلاك التوجيه الزلقة وأسلاك التوجيه الصلبة. سلك التوجيه الزلق مرن للغاية ويقلل من صدمة الجهاز البولي الظهاري. عيبهم هو أنهم أقل قدرة على دفع العوائق بسبب مرونتهم المتزايدة. توفر أسلاك التوجيه القاسية المخاطر والفوائد المعاكسة. هم أكثر صدمة لظهارة المسالك البولية ولكن يمكن أن تدفع العوائق الماضية. في الآونة الأخيرة ، تم تطوير نوع ثالث من أسلاك التوجيه لتقديم كلتا الفوائدين من خلال كونها شبه صلبة. أخيرا ، يمكن استخدام أغلفة الوصول والقسطرة للحفاظ على التمدد المناسب للمسالك البولية.

بمجرد وصول الطبيب إلى الحصوة ، يتم تفتيت الحصوات عن طريق تفتيت الحصوات الكهروهيدروليكي أو الهوائي أو الموجات فوق الصوتية أو الليزر. تفتيت الحصوات بالليزر هي الأكثر شيوعا وتم استخدامها في هذه الحالة. تأتي ألياف الليزر بأحجام مختلفة ، مع كون الليزر الأصغر أكثر مرونة وأقل ضررا للنطاق. في المقابل ، تتمتع الألياف الأكبر بقدرة تجزئة أكبر خلال إطار زمني أسرع. كما ذكرنا ، فإن أكبر خطر مرتبط بتفتيت الحصوات بالليزر هو تلف منظار الحالب.6 أهم المضاعفات السريرية فيما يتعلق باستخدام أجهزة تفتيت الحصوات بالليزر هي إمكانية الحركة الرجعية لشظايا الحصوات في الحالب القريب والكؤوس الكلوية حيث قد تتأثر مرة أخرى.⁶

المضاعفات الرئيسية لتنظير الحالب مع تفتيت الحصوات هي العدوى والنزيف وإصابة الحالب. من بين مخاطر النزيف ، كانت النتائج الأولية هي الورم الدموي الكلوي تحت المحفظة والورم الدموي حول الكلى. ومع ذلك ، كانت هذه المضاعفات نادرة للغاية ، ولا يزال من الممكن اعتبار تنظير الحالب المرن علاجا قابلا للتطبيق لبعض المرضى الذين يخضعون للعلاج المضاد للتخثر.¹

النتيجة السلبية الأكثر شيوعا بعد تنظير الحالب وتفتيت الحصوات هي التهابات ما بعد الجراحة. تميل إلى الظهور سريريا مع ألم الجناح ، والحنان الضلعي الفقري ، والتهاب الكلية ، وارتفاع عدد خلايا الدم البيضاء ، وارتفاع البروتين التفاعلي C. وشملت عوامل الخطر لعدوى ما بعد الجراحة الجنس الأنثوي ، ومرض السكري ، ومزارع البول الإيجابية قبل الجراحة ، ومدة العملية ، وأبعاد الحجر ، ووضع الدعامة الحالبية قبل الجراحة.¹ للوقاية من التهابات ما بعد الجراحة ، يتم إعطاء العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية بشكل شائع ، كما كان الحال في هذا الإجراء. 

إصابة الحالب هي مضاعفات شائعة أخرى بعد تنظير الحالب وتفتيت الحصوات. يتم تصنيف إصابة الحالب بناء على مقياس إصابة الحالب Traxer ، الذي يصنف الإصابة من الصفر ، أو عدم الإصابة والنمشات فقط ، إلى أربعة ، قلع الحالب مع فقدان الاستمرارية. تشكل الإصابات عالية الدرجة ، تلك التي تتراوح من اثنين إلى أربعة ، خطرا أكبر لتضيق الحالب بعد الجراحة. يمكن أن تزيد هذه التضيقات من خطر حدوث المزيد من المضاعفات، بما في ذلك موه الكلية.¹

الوفيات نادرة في تنظير الحالب مع تفتيت الحصوات ، مع حدوث معظم الوفيات بسبب تطور التهاب المسالك البولية بعد الجراحة. ولخفض معدل الوفيات، وضعت مجموعة المبادئ التوجيهية التالية:

• تعمل فقط على المرضى الذين يعانون من البول المعقم قبل الجراحة.
• استخدام أغلفة الوصول إلى الحالب.
• قم بالري بحذر لأن الري يمكن أن يدفع البكتيريا بالقرب من المسالك البولية.
• لا تتجاوز أوقات التشغيل 120 دقيقة.

راقب المرضى بعناية بعد الجراحة بحثا عن المضاعفات التي تمت مناقشتها سابقا. ¹

تشمل المعدات الرئيسية المطلوبة لهذا الإجراء قسطرة الحالب ، وسلك التوجيه ، ومنظار المثانة ، وتفتيت الحصوات بالليزر ، ودعامة الحالب.

لا شيء للكشف عنه.

أعطى المريض المشار إليه في مقال الفيديو هذا موافقته المستنيرة على تصويره وهو على علم بأن المعلومات والصور ستنشر عبر الإنترنت.