内窥镜镫骨切除术

耳硬化症镫骨手术的演变经历了多项进步，才达到目前的形式。尽管镫骨手术的显微入路仍然是目前耳硬化症的治疗标准，但内窥镜镫骨切除术是一种相对较新的方法，作为一种微创选择越来越受欢迎。内窥镜镫骨切除术包括几个重要步骤，包括镫骨外侧关节分离、下骨折和去除镫骨上结构以及假体放置。这些步骤需要高水平的技术技能，并且学习曲线陡峭。然而，这种方法包括一些技术优势，以降低发病率并支持患者预后。在这里，我们介绍了修复耳硬化症并最终改善传导性听力损失的内窥镜方法。

耳硬化症是一种中耳骨骼异常重塑的疾病，它导致骨性耳囊和镫骨脚板被不规则的海绵骨取代，最终形成致密的硬化骨。¹ 这会导致基于疾病进展和受影响区域的传导听力和平衡发生变化。内窥镜镫骨切除术是一种手术治疗选择，可恢复中耳内振动和声音的机械传递。虽然传统上使用显微镜进行，但内窥镜方法已获得关注，其主要优点包括卓越的手术区域可视化、微创方法和更高的鼓索神经保留率。² 本视频重点介绍了进行内窥镜镫骨切除术的手术步骤。

该患者表现为逐渐性、进行性听力损失和左耳耳鸣。听力图显示传导性听力损失，她没有耳部感染、手术、引流、疼痛或其他令人担忧的症状（如眩晕）的病史。

体格检查时，大多数患者表现为渐进性传导性听力损失，通常从一只耳朵开始，然后因双侧听力损失而累及另一只耳朵。其他症状可能包括耳鸣和眩晕。耳镜检查可能不会发现明显的发现，但活动性耳硬化症可能很少显示通过鼓膜的岬血管变红，在 10% 的患者中称为 Schwartz 征。^3、4

虽然影像学检查主要通过病史和听力测试诊断，但影像学检查在诊断、分期/分级、预后、手术计划、结局和并发症中起着支持作用。⁵ 高分辨率计算机断层扫描 （HRCT） 是诊断耳硬化症的标准成像，主要用于排除听力损失的其他病理和原因。活动性耳硬化病灶可能表现为前裂或耳蜗的低透明区域（晕征）。⁴ 尽管 HRCT 诊断的敏感性在 34-95% 之间，但据报道，门内耳硬化症的检出率超过 90%。HRCT 对耳硬化症检测的特异性要高得多，高达 100%。⁶

耳硬化症是一种具有遗传和环境因素的多因素疾病。大多数人在 10 至 45 岁之间被诊断出患有糖尿病，最常见的是在 30 多岁之间。这种疾病主要影响白人，女性的发病率是男性的两倍。⁷ 听力损失通常始于第三个十年，70-85% 的患者通常从一只耳朵开始，然后发展到另一只耳朵。⁸ 虽然传统上影响中耳区域，但疾病进展也可能包括内耳，导致混合性或纯感音神经性听力损失。⁸ 这种疾病的病程是可变的，目前缺乏关于特定风险因素和疾病调节因素的验证证据。一些提出的因素包括不同的基因，包括 COL1A1 、 TGF-β 、 血管紧张素 II 和 I 类主要组织相容性复合物。^9、10  其他潜在危险因素包括麻疹病毒、青春期、怀孕和更年期激素因素。^9、10  

耳硬化症可以通过手术治疗或更保守的药物治疗。手术治疗选择包括镫骨切除术、去除镫骨脚踏板和镫骨镫骨并用假体代替，以及镫骨切开术，即在镫骨脚踏板上打一个小孔并放置假体。^11、12 镫骨切除术是首选的手术治疗方法，具有很高的安全性和有效性。对于内窥镜和传统镫骨切除术，气骨间隙 （ABG） 闭合小于 10 dB 的速率分别为 76.6% 和 72-94%。¹³ 镫骨切开术也是一种可行的选择，具有可比的结果并减少术后并发症。 Vincent 报告说，在 3,050 例镫骨切开术中，94.2% 的病例术后 ABG 接近 10 dB。¹⁴

尽管包括扩增在内的药物治疗的有效性存在争议，但有几种疗法可能在减缓疾病进展、预防疾病进展或控制症状方面发挥作用。氟化钠可以通过中和导致镫骨固定的水解酶和蛋白水解酶来减缓进展。¹⁵ 双膦酸盐可抵消骨吸收和骨转换，以预防溶骨性病变，对 Schwartz 体征阳性的患者具有良好的疗效。¹⁵ 另一个保守的选择可能是使用助听器，它不会改变疾病进展，但会改善传导性听力。¹⁵

治疗的目标是将听力水平恢复到可接受的阈值。如果不进行手术干预，疾病进展可能会导致严重的听力损失，从而损害日常活动和生活质量。一些患有严重或长期耳硬化症的患者可能会出现严重的混合性听力损失甚至耳聋。

这种情况包括几个类似于显微镜入路和镫骨切开术的关键步骤，如下所示：1） 缓慢的局部麻醉剂注射以实现最佳止血和最小水疱，2） 鼓膜砷道皮瓣抬高至环水平并去除盾片，3） 镫骨内侧关节分离伴镫骨上部结构下骨折，4） 镫骨足板去除，以及 5） 移植物和假体放置。值得注意的是，由于粘连需要去除镫骨脚踏板，该病例从镫骨切开术转变为镫骨切除术。

镫骨手术有四个主要时代：前抗生素时代、开窗时代、动员时代和现在的镫骨切除术时代。¹⁶ 1876 年，Johannes Kessel 发明了第一例镫骨手术，1938 年由 Julius Lempert 通过单级开窗手术进一步推进。最终，John Shea 在 1956 年描述了第一个镫骨切除术，该手术一直是耳硬化症治疗的当前标准。¹⁶ 目前，显微镜辅助镫骨切除术仍然是最常见的技术，但在 Tarabichi 于 1999 年描述了他进行内窥镜中耳手术的经历后，内窥镜的使用越来越受欢迎。¹⁷ 虽然镫骨手术已经发展成熟，具有很高的安全性和有效性，但也存在一些潜在的并发症。镫骨切除术的并发症可能包括鼓膜穿孔同时抬高鼓膜瓣、鼓索损伤、感音神经性听力损失、外淋巴瘘、眩晕、面神经损伤、耳鸣以及砧坏死和肉芽肿形成。^7、12、13 

内窥镜镫骨切除术在某些方面与显微镜下方法相当，甚至优于显微镜下方法。内窥镜入路的听力学结果与显微镜入路相当，研究表明，76.6% 的病例动脉血气闭合在 10 dB 以内，95.3% 的病例动脉血气闭合在 20 dB 以内，手术时间更短，并发症发生率低，包括鼓索神经损伤、面神经损伤、鼓膜穿孔和眩晕。^13、18、20 元一项随机临床试验发现，与显微镜辅助镫骨切除术相比，内窥镜方法缩短了手术时间，减轻了术后疼痛，相似的 ABG 闭合，减少了骨去除，出色的鼓索处理，并且更好地看到了脚踏板区域。²¹ 在这种情况下，内窥镜可以清楚地看到鼓索神经，避免了不必要的拉伸和损伤。此外，耳硬化症特定区域的疤痕组织可视化，从而可以更准确地进行围手术期疾病评估。

内窥镜方法的一些潜在缺点包括与显微镜相比深度感知降低，这在处理脚踏板区域时可能需要特别注意。在这种情况下，镫骨脚板骨折，病例从内窥镜镫骨切开术转为镫骨切除术。由于内窥镜清晰工作区域的固有要求，大量出血或外淋巴液涌出也可能需要转换为显微镜方法或手术失败。²¹

内窥镜镫骨切除术代表了耳硬化症的一种手术治疗选择，其安全性和有效性结果与显微镜方法相当。这种方法的好处包括视野大（尤其是在困难或不同的解剖结构下）、微创和减少并发症。限制包括深度感知降低、单手技术和学习曲线。

内窥镜 （0-3 mm）
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C. Scott Brown 担任该杂志耳鼻喉科部分的编辑。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。