内窥镜镫骨切除术

第一章

所以对于这些内窥镜病例，我们喜欢做的是先在场外注射。有几个原因：一是它允许我们在显微镜下注射麻醉剂，而不是在内窥镜下注射麻醉剂，这是我们在这些情况下通常习惯的。它还在某种程度上迫使我们留出足够的时间让局部麻醉剂发挥作用。所以，这就是我们要做的。在这些情况下，我们也准备了自己的局部麻醉剂混合物。我们将 0.1 cc 的 1：1000 肾上腺素与 1% 的利多卡因混合，与 1：100,000 的肾上腺素混合，其中 3 cc。这使我们的肾上腺素浓度约为 1：35,000。否则，我们的注射剂是我们的标准注射剂。因此，我们将在这里的骨软骨交界处的外侧进行此作。而且注射速度非常慢。我们开始看到那里的变白。你可以看到骨软骨交界处的内侧，之前是粉红色的皮肤区域开始变得那么漂亮——那漂亮的粉红色，或者对不起，那漂亮的白色。她的呼吸有点沉重。是的，我看到她是（模糊不清的）。我要给她一点异丙酚，让她冷静下来。好。但我明白你在说什么。所以，再说一次，通过这种注射，我们真的只是在慢慢来。很多时候，你甚至感觉不到你正在注射任何东西，但你可以看到针尖上的糖霜，这表明有流通过它。再说一次，当您做内窥镜手术时，注射止血绝对至关重要，因为您经常会失去一只手。我再次提到，我们使用的肾上腺素浓度比我们通常使用的浓度更高。因此，患者选择也非常关键。如果您有患有潜在心脏病的患者或老年患者，您可能不想为内窥镜病例选择某人。或者只是准备不进行那么好的注射。同样，在这 5-10 分钟内耐心地设置您的案例对案例的其余部分大有帮助。异丙酚帮助她安定下来。我不知道你是否已经给她了。所以我们已经做了一次后路注射，一次上位注射，然后我们要在这里做最后一次下位注射。然后，当我们为她做准备时，至少有 10 分钟的时间让局部麻醉剂开始发挥作用。再一次，我们可以看到那里正在发生的漂亮的焯水，随着这 10 分钟的进行，这种焯水也会在中间发挥作用。

第 2 章

我可以先看到常规的 3 次抽吸吗？好吧，显然我们已经为我们的当地人留出了充足的时间。希望它此时还没有消失。你知道，当然你也可以在场上注射。然后为了做一些事情来延迟和留出你的时间，你可以修剪耳毛。在这种情况下，我们的患者本来就没有太多东西，所以并不是我们真正关心的事情。这暂时是好的。你得到 0 度了吗？是的，他明白了。（模糊不清）。好吧。拜托，我现在自己去灌溉。还有吸力，拜托了。谢谢。因此，当您进行这些内窥镜手术时，您可以制作一些不同的、更具创意的皮瓣，其中一些比标准鼓室鼻道皮瓣或 Rosen 皮瓣要小一些。你知道，在一名 50 岁的女性中，她的皮肤看起来很好，而且很漂亮，很厚，但我认为我们仍然会为此目的，为我们的切口做一个标准的鼓室鼻道皮瓣。我现在能看到镰刀吗，保罗？跟我在一起。陪着我，Paulo，陪着我。好吧。所以同样，如果我们要在......让我重新调整一下。这就是我在这里提供这个的原因，有点像直接上这个，而不是像 away 或其他任何地方，它允许你直接出来。就像，当你这样做时，你不必太拉开。好。好吧。因此，我们暂时坚持使用 0 度内窥镜。对于我们的次切工，我们将下降，几乎与我们处理其他切工的方式相同，在 5 点钟、6 点钟位置附近，一直下降到环形。归入骨头。与我们的剪裁一起横向。回到原来的地方。横向与切口。你可以看到我们从注射中获得了非常好的止血效果。同样，如果我们在显微镜下工作，我总是喜欢做这个次级切口，而不是上级切口，因为这样当你试图做另一个切口时，就不会有东西流血。所以现在我们要过渡到我们的优质切工。你可以看到侧面 - 我想只是对于这里的一些地标，你可以看到......真的很快......你可以看到我们的耳膜在这里，我们的锤状突很长，这里的 umbo 在这里，外侧突，然后是这里的松弛部，这里的 pars tensa。所以对于这个，我想让它，你知道的，在我们需要解决诸如锤状固定等问题的情况下，做得更好，并允许我们把皮瓣非常前倾。所以我们要从大约 12 点钟位置开始。再次将其横向取出，大约 4-5 毫米。再说一次，一直到那些伤口的骨头，对吧？您不希望在我们抬高它时撕裂它。好？我现在拿一把普通的圆刀，拜托了，Paulo。我们碰巧没有 7200 Beaver 刀片，对吧？拜托，我要 72 分。好的，7200 呢？您能帮我提供一点支持吗？72.7200 海狸。它很容易获得，对吧？谢谢。所以这基本上就像一把更大的圆刀，但它是一次性的，所以它总是非常锋利。好。它可以让您用它制作出漂亮的干净利落的剪辑。好。你知道，显然，使用圆刀，我认为我们仍然可以得到一把好刀，但同样，为了它，我们不妨尝试一下。很好。好吧。所以，你可以看到这个仪器看起来有点像圆刀，但它是一个弯曲的刀片。同样，这是一次性的，因此我们知道当我们使用它时它会很锋利。然后，我们将允许我们在这里做这个横向切口。我们现在得到了......好的，Paulo，我暂时切换到普通的圆刀，好吗？谢谢。好了，现在我们已经做了切口，我们要 - 你知道，我们有一些抽吸圆刀和其他一些抽吸器械，它们很好用，但我总是喜欢从非抽吸器械开始，这样我们就不会过多地吸取皮瓣的外侧。你知道，我只是轻轻地感觉骨头在哪里，然后把皮瓣抬高。使皮肤更优越，鼓膜乳突和鼓膜鳞状缝合线之间的血管条带区域将更厚，您可以看到，当我们在这里推动时，情况就是这样。好了，Paulo，我们现在让我们看看那把吸盘圆刀。现在我们可以确认我们正在将皮瓣从骨头上抬起。我要在这种宽阔的平面上工作。尽量不要让自己陷入任何坑中。您可以在此处看到其中一些粘附。你知道的，最棒的是，我们总是试图把它放下来，然后拉过骨头，但情况并非总是如此。所以有时我会抬高血管条皮瓣的下面，让它帐篷起来，然后我们会用一把锋利的剪刀回来，以达到那个区域。有时放下手会让吸力在那里工作一点。我不知道这是否会让我们一路走下去。我们可以看到那个皮瓣现在在那里升高了。在我们前进的过程中推动它。然后回到我们这里的优越方面。看看这是否还没有完全完成 - 它已经很接近了。Paulo，请问我能看看 Bellucci 剪刀吗？谢谢。所以再一次，你要在内侧抬高，刚好低于那一小部分被拴住的部分。然后，您可以像 Bellucci 剪刀一样，每侧一把，完成最初的皮肤切口。好。拜托，我再回到那把吸盘圆刀上。谢谢。现在切口完成了。我们可以完成将整个皮瓣抬高到环的水平。我们离那里已经非常近了。开始感觉到那根骨头有点滑落。所以把它向前推。

第 3 章

你可以从这里开始感受到那种节奏。所以当我们这样做时，我们只是轻轻地抬高和推动，你可以看到那里的环。但是，Paulo，您有我们可以改用的抽吸式 Rosen 吗？这有点像一根针。是的。也许不完美，但仍然具有可比性。你在此期间有 3 个吸力吗？你准备好了吗？你可以在那里看到颜色的变化。右？你看到那条白色的带子了吗？那是从凹槽中出来的环，然后是另一侧较薄的中耳粘膜。所以我可以用这根针来提升和克服它，你可以看到它在那里发生。所以我们进来，我们要推动。好。现在，我可以看看 Gimmick 吗？因此，一旦您打开了足够的中耳粘膜暴露，您就可以在下面切换到 Gimmick。再说一次，把它放在下面。而鼓膜瓣环以及鼓室鼻道瓣，只要你的鼓室鼻道瓣膜瓣已经向内侧抬高了足够高，你就可以把整个鼓膜瓣膜从鼓室的凹槽中抬起。现在我们要做一个小窝门挡，请吃一杯含肾上腺素的 Gelfoam。而这将要做的是让我们轻轻地将这块含有肾上腺素的 Gelfoam 滑到这里。通常有一根血管位于鼓膜下方。所以当你提升它时，有时会流血。我现在可以服用 Gimmick 吗？所以这是双重的;一些含有肾上腺素的 Gelfoam，不仅用于止血，而且，正如我提到的，它就像一个门挡，当你把它推入这个凹槽时，它可以让你打开帐篷。我们只是轻轻地把它收起来。保持开放。好。拜托，我现在要去用普通的 Rosen 针。所以对于更高的高度，我喜欢使用 Rosen 针，这里有两个原因，是你有这个漂亮的曲线，而且也有尖锐的尖端，所以你可以用它的后缘轻轻推动鼓室鼻道瓣，但如果你遇到任何像我们在这里看到的带状或粘连， 你可以轻轻地穿过来，用更锋利的边缘把它们拿下来。我们开始看到鼓索神经的伸展就在那里，从骨头中出来。我们的锤子就在那里。我们开始看到 incudostapedial 关节，进入视野，我们的圆窗在这里。我将在这里更多地了解这种优越的海拔高度。请问我能看到那把圆刀吗？让我多了解一下......卓越的海拔高度。好。我再拿一次 Rosen 针。谢谢。这将允许我们在此处分离其中一些粘附。我们必须到达鼓索神经，并允许我们抬高鼓室鼻道皮瓣，而不会过度拉伸。让我们看看这里，chorda 不是通过那个 .好吧 - Paulo，我能看到一个...所以她甚至在那里也有一点粘附力。让我看看 Bellucci 剪刀。所以我不想把它拉得太长，它已经到了显然太厚而无法单独给出的地步。所以......请让我看看 3 吸力。谢谢。谢谢你，Stephanie。请问我现在能看到那把镰刀吗？Hoffer 医生，你看她那里有一些疤痕带，从砧骨到锤骨。是的，我看到了。甚至在这个周围，镫骨所在的地方。它实际上是相当重要的疤痕组织。是的。好。我认为一旦我们得到这个......医生，不过，内窥镜技术的另一个优点是您可以近距离观察。哦，没错。所有这一切的立场。好吧。现在，我现在可以看到 Rosen 针了吗？所以我们要做的是触诊我们的听骨链，然后我将切换 - Rosen 针 - 然后我将在一秒钟内切换到 30 度，让我们有一个不同的外观。好吧。因此，当我们在这里有这个时，我们将触诊我们的 IS 关节。你可以看到，当我们轻轻地推动它时，关节正在压缩，但镫骨本身没有移动。我们现在要做的另一件事是触诊锤骨的下表面，这同样会导致锤骨下表面的拉动和拉伸，以及砧骨和 IS 关节，但镫骨本身保持固定。我要在这里拿一点盾牌来......是的。只是，我认为，能够将和弦向后推，我认为这会带来一点优势。

第 4 章

请问我能看看刮风吗？但是，盾片的去除率必须比显微镜少一点。哦，一点没错。甚至有时，您不需要将其取下来查看，而只需将其取下来，以便您的仪器可以解决它。右？因为一旦我们切换到倾斜的仪器，有时您看到的区域比仪器所能到达的区域要多。所以再说一次，我不会从和弦的顶部开始我的 curetting。我要出来把这块外侧的骨头拿出来。这将使我们能够慢慢地减少它。所以请注意，Dom，使用内窥镜，他能够看到他正在刮除的内容，而使用显微镜，您只能看到刮除器的背面。这很好，Hoffer 博士。它让我在这些动作中多了一点安全，或者至少多了一点保证。再说一次，这就是为什么你要确保，你知道，在这些情况下你不需要这些非常长的鼓室鼻砥瓣，但你也不能卖空自己，因为如果你......如果你这样做并且最终取下了很多盾片，那么你的皮瓣可能会很短并且无法到达，这是在这种情况下你最不想要的。所以，我们再一次拿走这块骨头。这暂时没问题。我不会再做太多了。我想这是我要尝试的最后一点。当你回到和弦的插入点时，你必须非常小心。我们将看看我们是否需要再接受更多。那么，让我们看看我们现在在这里处理什么。是的，现在我们能做的是让 Chorda 多放一点。看到它的发展 - 在这里流淌？同样，这是一个值得注意的良好关系。请注意，它位于锤骨内侧，但位于砧骨外侧，伙计们。好吧？而且这里不要试图把它拉得太长，我要取下一些胶带。

第 5 章

你现在可以看到，我们有 - 我们的面神经就在那里。让我指出来。你有 Rosen 吗？所以我们的面神经就在这里。这是我们的锥体突起，镫骨肌腱从中出现，朝向我们的镫骨和 IS 关节。所以就像我们之前说的，我们已经测试了我们的听骨链。我们可以看到镫骨内侧关节的过度活动，这通常表明在固定镫骨的情况下患有耳硬化症。我们可以在远处看到我们的脚踏板，它确实是蓝色的，所以希望到时候我们不需要对那里的脚踏板做太多工作。

第 6 章

所以我们现在要做的下一件事是在镫骨肌腱仍然存在的情况下分离镫骨内侧关节，以便为我们提供一些反牵引。我要带上我们的 Incudostapedial 关节刀。基本上，它看起来像一把非常非常小的圆刀。所以 Dom，这是很重要的一点。我们正在与...我们想使用好的反牵引，所以我们不要......（模糊不清）。让我们看看这里。我只是轻轻地扭动着它，Dom，因为同样，我应该让它的尖锐方面做到这一点。重要的是，在你这样做之后，你要把你的乐器拿出来。当它的杯子仍在砧骨荚突的内侧部分下方时，不要将其拉出，因为您可能会撕脱它。好？让我看看激光。我们能不能回到 500 个？我只是要处理关节，这样我就可以把刀真正放在飞机上。现在让我们回到刀上。待机。我不喜欢我在这里的关注点。那里有很多粘连。看到 IS 接头和海角之间了吗？当我伸展它时，你可以看到它实际上伸展了一点。所以我认为我们也需要处理这个问题。好了，这就是现在分离的关节。我能看到吸力吗？

第 7 章

伙计，那些弯曲的吸力真的会派上用场。弯曲的吸力？我要把它提高到更高，让自己得到更多的光明。好了，让我们将激光器设置回 1 W。我也会用激光。所以现在我们的下一步是分离镫骨肌腱。吸力。激光的好处也是，Hoffer 博士提出了一个很好的观点 - 是的，镫骨肌腱绝对可以被急剧切除，但如果我们在这种情况期间使用激光，那么这样做的好处是，我们可以直接从......是的，这里的镫骨周围有很多粘附物。我们可以直接从治疗镫骨肌腱进入 - 激光 - 进入治疗后支。激光开启。它说没有探测。真的是这样吗？不是......给你。是的。吸力。Paulo，我觉得这可能被堵住了。在我解决你这个问题之前，请稍等片刻。非常艰难的角度。好了，我就在这里完成这部分，然后我们进行 downfracture。同样，我们远离了 - 神经非常接近那里。是的。

没有脱垂，没有裂开。激光。激光束。好了。我对得到这个感觉很好。请对 Laser 进行治疗。好了。包括那个后壳。我在这里的时候要弄一些这些小疤痕带。好的，抽吸，然后是 Rosen 针。所以这就是为什么，你知道，激光可以在尖锐时很好地做到这一点，所以你可以直接过渡到带上后壳。她的病非常虚弱。如果其中一些非常致密，你必须用激光，然后直接挑选，然后，你知道的，确保你已经去除了所有的灰烬，然后 - 更确切地说，把它烧焦了。这是 plugged。我现在可以看到 Rosen 针吗？刚刚出来了什么？我以为我看到了 - 对不起，我以为我看到了什么。那是 Rosen，对吧？是的。所以我对镫骨进行了下骨折。我认为，它只是被困在其中一些乐队中。所以你可以看到，这就是我用激光穿过后壳的地方。这就是我们开始最初的 IS 联合的地方。然后是前方骨折，它已经从脚踏板上骨折了。所以我们知道，踏板仍然 在原地。请让我现在看看鳄鱼。现在 Dom，我们从另一侧（即第二侧）进行了测量，但为了确认，我们将重新测量。是的，是的。所以这位患者大约在 5 个月前做了右侧手术。我们使用了一个 - 是的，一个完整的闭包 - 我们使用了 4.25x0.6。那去哪儿了？就在那里。给你。解剖结构真是太好了。那里的面神经、腱索走道、砧骨，以及位于脚踏板处的神经，疤痕组织和碎屑来自脚踏板。她有相当多的收获。看啊。非常有趣。那是那里肌腱的残余物。内窥镜 Dom 的另一个优点是您可以在水下工作。这是非常正确的。好了，现在我们可以看到我们的脚踏板就在那里。哦，我想知道脚踏板是否真的出来了。我在想。是的，这就是那里的后 CRUS。好吧，所以，如果整个踏板都出来了，我想我们可能需要做一些筋膜。是的。你看，那实际上是它的后部，而不是一个洞或一个开口。它一定是向前撕脱的。是的，所以我们需要一点软骨膜，对吧？为了涵盖这一点。是的。好。

第 8 章

让我给你这个。15 刀片。嗯，都是疤痕组织。是的，我的意思是我认为这当然是其中的一部分。所以现在的问题是你想放什么假肢？我想我们现在可以做一个桶句柄，然后做一个 4x.0.4。是的，我的意思是......我将听从 Hoffer 博士的意见。我可以有干式 Raytec 吗？所以通常，当我执行此作时，我会使用桶柄。嘿 Dom？是的。你能把这个放在我要工作的地方吗？当你有筋膜时，对吧？然后你放一个锚，然后你卷曲，它可以拉扯筋膜。还记得吗，Scott，当我们上周进行压接时，它是如何改变假体的深度的？是的。这就是我使用桶把手的原因。是的，我同意。我喜欢。是的，所以我们需要一个 4...4x0.4，对吧？我不确定我们是否可以让它更亮，它看起来不太好。让我们把灯重新打开。好的，所以，由于这里已经转换为镫骨切除术，我们现在所做的是我们已经走了，我们从耳屏获得了一小块软骨膜。你知道，我们只是在讨论需要转换，这样做没什么大不了的，但知道如何去做是一件好事。它只为我们需要做的事情增加了大约一分半钟。

第 9 章

所以现在我们要完成取出踏板的其余部分，在这里轻轻地。我现在可以看到 Hough Hoe 吗？所以，现在这很重要，Dom，如果你不想让那个脚踏板掉进去。右。这是一个骨折的脚踏板，所以我们必须把它取出来。我想从技术上讲，我们也许可以喜欢，把它推回去，但是......我不想用灯烧伤我的和弦。你知道，可能是。哦，所以这就是你不想要的。好。请吸吮。那是什么工具？对不起，这是 Hough Hoe。对不起？霍夫·霍伊。霍夫锄头。H-O-U-G-H.所以现在后壳的残余物已经离开了它。好的，现在让我们来看看 Rosen 针。我要在它下面弄一个 Rosen 并把它拿出来。实际上，我们可能最终会像部分铂切除术一样，包括它的后部。是的，这很好。非常好，我的朋友。谢谢。还没有走出困境。好的，楣板，拜托了。那是前厅。我会明白的。我一会儿就明白。我想先把前厅盖上。其实不，不 - 你是对的。让我看对的角度。不好意思。不，不，不，我同意。我同意。我的意思是，即使这样，它仍然有一些粘附。好。鳄鱼。是的。所有这一切。那里的骨头有点卡住。

第十章

所以 Dom，我们没有用下骨折撕脱整个脚踏板，我们只是拿了一大块。好。这一面朝上是软骨侧？我认为这是平坦的部分。对不起，有一小段......好。差不多就在那里。我认为这只是管子。天哪。好吧，请给我一根 Rosen 针。罗森针。是的，没错。这边更血腥，对吧？是的，当然是。他每次都这样做。我知道，对吧？我的意思是，如果你有办法，你就有办法，对吧？好了，请吸。什么？什么？什么？是的，没错。一两个。我认为那里的前厅覆盖得很好。真棒。好了，现在开始吧 - 我认为我以前没有在内窥镜下放置过 Robinson，所以这会很有趣。

第十一章

我有个主意。哦。好。我能看到 Rosen 吗？然后准备好 Hough Hoe。霍夫锄头？是的。。。还没走出困境，让我们看看，让我们完成它。吸力。好吧，让我看一个噱头。我不认为我 - 那里有太多的疤痕组织，我只是想确保它......是的，它没有......好。请吸力。内窥镜镫骨切除术，实际上是......这是一个有趣的问题。这是书本上的一个。内窥镜镫骨切开术，转换镫骨切除术。故意。是的。嗯，因为疤痕组织。嗯，因为我撕碎了它。撕脱，斯科特，是因为疤痕组织。我同意。你不能 - 你只能......嘿，陪我。你得用激光打磨每一块星形组织......是的，我明白。

第十二章

所以我们通常不会对襟翼进行吸力，但这是让它向后滚动的好方法。我们想要的方式。我能看到鳄鱼吗？我当时太兴奋了——注射效果很好，我就想，天哪，这将是超级快的。嗯，我们已经在 45 分钟内完成了其中一些检查，只是通过内窥镜检查，这还不错。再次吸吮。因此，确保所有边缘都已展开非常重要。你不想让皮肤卷曲在自身下面，这会产生，你知道的，管状胆脂瘤等。因此，我们可以很好地推出它。然后我来找个噱头，拜托。如果你用 Gelfoam 来保持瓣环的每一端边缘向上，只要确保你已经把它们拿出来，否则东西不会很好地折叠下来。完全。是的。好。凝胶泡沫。是的，100%。好。因为前庭，还有很多疤痕组织。她可能 - 这取决于你放下多少 Gelfoams。您不得...（模糊不清）。内窥镜皮瓣，因为它们做得更轻柔一些，有时......