Endoskopik Stapedektomi

BÖLÜM 1

Bu endoskopik vakalar için yapmayı sevdiğimiz şey önce sahadan enjekte etmektir. Bunun birkaç nedeni var: Birincisi, anestezikleri endoskop altına değil, mikroskop altına enjekte etmemize izin vermesidir, bu da bu durumlarda tipik olarak alışkın olduğumuz şeydir. Aynı zamanda yaptığı şey, lokal anestezinin çalışması için yeterli zaman ayırmamız için bizi zorlamaktır. Ve böylece, yapacağımız şey bu. Bu durumlarda da kendi lokal anestezik karışımımızı hazırlıyoruz. 0.1 cc 1:1000 epinefrin ile %1 lidokain, epinefrin 1:100.000, bunun 3 cc'sini karıştırıyoruz. Ve bu bize yaklaşık 1: 35.000 epinefrin konsantrasyonu sağlar. Enjeksiyonumuz aksi takdirde standart enjeksiyonumuzdur. Şimdi bunu burada kemikli kıkırdaklı kavşağın hemen yanında gerçekleştireceğiz. Ve sadece çok yavaş enjekte edin. Ve orada bu ağarmayı görmeye başlıyoruz. Kemikli kıkırdak kavşağının tam ortasını görebilirsiniz, daha önce pembe olan o cilt bölgesi o kadar güzel olmaya başlıyor - o güzel pembe, ya da afedersiniz, o güzel beyaz. Biraz ağır nefes alıyor. Evet, onun (belirsiz) olduğunu görüyorum. Sakinleşmesi için ona biraz propofol vereceğim. Tamam. Ama neden bahsettiğini anlıyorum. Yani yine, bu enjeksiyonla, gerçekten sadece zamanımızı alıyoruz. Çoğu zaman bir şey enjekte ediyormuşsunuz gibi hissetmezsiniz, ancak iğnenin ucunda buzlanmayı görebilirsiniz, bu da içinden akış olduğunun göstergesidir. Ve yine, endoskopik bir vaka yaparken, enjeksiyonunuzdan kaynaklanan hemostaz kesinlikle kritiktir çünkü genellikle bir elinizi kaybedersiniz. Ve yine, tipik olarak kullandığımızdan daha konsantre bir epinefrin konsantrasyonu kullandığımızdan bahsetmiştim. Ve bu nedenle hasta seçimi orada da oldukça kritiktir. Altta yatan kalp rahatsızlığı olan bir hastanız veya daha yaşlı bir hastanız varsa, bilirsiniz, endoskopik bir vaka için seçmek isteyeceğiniz biri olmayabilir. Ya da sadece iyi bir enjeksiyon yapılmamaya hazırlıklı olmak. Ve yine, bu 5-10 dakika içinde davanızı kurmak için gösterdiğiniz sabır, davanın geri kalanı için uzun bir yol kat ediyor. Bu propofol onu sakinleştirmeye yardımcı oldu. Ona zaten verip vermediğini bilmiyorum. Posterior bir enjeksiyon yaptık, üstün bir enjeksiyon, ve sonra burada son bir alt enjeksiyon yapacağız. Ve daha sonra onu hazırlarken, lokal anestezinin işini yapmaya başlaması için en az 10 dakika izin veriyor. Ve yine, orada meydana gelen o güzel ağartmayı görebiliyoruz ve bu 10 dakika devam ettikçe, bu ağartma medial olarak da yoluna devam edecek.

2. BÖLÜM

Önce sadece normal bir 3 emiş görebilir miyim? Pekala, açıkçası yerelimizin çalışması için yeterli zaman tanıdık. Umarım bu noktada yıpranmamıştır. Biliyorsunuz, kesinlikle sahada da enjekte edebileceğiniz seçenekler var. Ve sonra zamanınızı geciktirmek ve bir kenara koymak için kulak kıllarını kesebilirsiniz. Bu durumda, hastamızın ilk etapta pek bir şeyi yok, bu yüzden gerçekten endişelendiğimiz bir şey değil. Şimdilik bu iyi. 0 dereceyi aldın mı? Evet, anladı. (belirsiz). Anlaşıldı. Şimdi sulamayı kendim yapacağım lütfen. Ve emme, lütfen. Teşekkür ederim. Bu endoskopik vakaları yaparken bazı farklı, daha yaratıcı flepler yapabilirsiniz, bazıları standart timpanomeatal flep veya Rosen flebinden biraz daha minimaldir. Biliyorsunuz, 50 yaşında bir kadında, iyi bir cildi varmış gibi görünüyor ve güzel ve kalın, ama sanırım yine de bu amaçlar için, kesilerimiz için standart bir timpanomeatal flep yapacağız. Orak bıçağı şimdi görebilir miyim Paulo? Benimle kal. Benimle kal Paulo, benimle kal. Anlaşıldı. Benzer şekilde, eğer bunu altında yapacak olsaydık... Bunu yeniden sıkıştırmama izin verin. Bunu burada bulundurmamın nedeni budur ve deplasman ya da başka bir yerden ziyade doğrudan bu konuda gibi, bir nevi doğrudan dışarı çıkmanıza izin veriyor. Mesela, bunu yaparken çok fazla geri çekilmek zorunda değilsiniz. Güzel. Anlaşıldı. Bu yüzden şimdilik 0 derecelik endoskopa bağlı kalacağız. Ve alt kesimimiz için, aşağı ineceğiz, hemen hemen diğerlerinde yaptığımız gibi, saat 5, 6 pozisyonunda, halkaya kadar ineceğiz. Kemiğe in. Kesimimizle yanal gelin. Aynı yere geri dönün. Kesim ile yanal. Ve gördüğünüz gibi enjeksiyonumuzdan çok iyi bir hemostaz elde ettik. Ve benzer şekilde, eğer mikroskop altında çalışıyor olsaydık, her zaman üst kesi yerine bu alt kesiği yapmayı severim, çünkü bu şekilde diğer kesiyi yapmaya çalışırken kanayan bir şeyiniz olmaz. Şimdi burada üstün kesimimize geçeceğiz. Yanal görebilirsiniz - sanırım burada sadece bazı yer işaretleri için, ... Gerçekten hızlı... Kulak zarımızın burada olduğunu görebilirsiniz, malleus'un uzun süreci, umbo burada, yanal süreç, ve sonra burada pars flaccida, burada pars tensa. Ve bu yüzden, malleus fiksasyonu veya benzeri bir şeyi ele almamız gerektiğinde onu iyi ve üstün hale getirmeyi seviyorum ve flebimizi çok öne doğru çevirmemize izin veriyor. Bu yüzden saat 12 pozisyonunda başlayacağız. Ve yine, bunu yanal olarak, yaklaşık 4-5 mm dışarı çıkarın. Ve yine, bu kesiklerde kemiğe kadar, değil mi? Biz onu yükseltirken o kanadın yırtılmasını istemezsiniz. Tamam? Şimdi normal bir yuvarlak bıçak alacağım, lütfen, Paulo. 7200 Kunduz kılıcına sahip değiliz, değil mi? 72 alacağım lütfen. Tamam, 7200? Bana bu konuda biraz destek verebilir misiniz? İstanbul Büyükşehir Belediyesi'nin 72. 7200 Kunduz. Oldukça erişilebilir, değil mi? Teşekkür ederim. Yani bu temelde daha büyük bir yuvarlak bıçak gibidir, ancak tek kullanımlıktır, bu yüzden her zaman gerçekten keskindir. Tamam. Ve onunla güzel ve temiz bir kesim yapmanızı sağlar. Tamam. Biliyorsunuz, yuvarlak bıçakla, tabii ki, hala iyi bir tane alabileceğimizi düşünüyorum, ama yine de, bunun uğruna, deneyebiliriz. Bu çok iyi. Anlaşıldı. Gördüğünüz gibi, bu alet biraz yuvarlak bir bıçağa benziyor, ama kavisli bir bıçak. Ve yine, bu tek kullanımlıktır, bu yüzden onu kullandığımızda keskin olacağını biliyoruz. Ve bu sadece burada bir tür yanal kesi yapmamıza izin verecek. Şimdi elimizde... Pekala Paulo, bir an için normal yuvarlak bıçağa geçeceğim, tamam mı? Teşekkür ederim. Pekala, şimdi kesiklerimizi yaptığımıza göre, yapacağız - bilirsiniz, bazı emme yuvarlak bıçaklarımız ve diğer bazı emme aletlerimiz var, ki bunların kullanımı harika, ama ben her zaman bu ilk kısmı nazikçe emmesiz aletlerle başlatmayı severim, böylece flebin yan tarafını çok fazla emmeyiz. Bilirsiniz, sadece nazikçe kemiğin nerede olduğunu hissediyorum ve o flebi yükseltiyorum. Bu cildi üstünden yukarı kaldırdığımızda ve timpanomastoid ve timpanoskuamöz sütür çizgileri arasındaki vasküler şerit alanı çok daha kalın olacaktır ve biz buraya iterken, durumun böyle olduğunu görebilirsiniz. Pekala Paulo, şimdi şu vakumlu yuvarlak bıçağı görelim lütfen. Şimdi burada kemikten flebi kaldırdığımızı doğrulayabiliriz. Geniş bir düzlemde çalışacağım. Kendimizi herhangi bir çukura sokmamaya çalışın. Bu yapışıklıklardan bazılarını burada görebilirsiniz. Üstün olarak, bilirsiniz, kesim - her zaman onu indirmeye ve kemiği çekmeye çalışırız, ancak bu her zaman böyle değildir. Bu yüzden bazen, bunun çadır kurmasına izin vermek için vasküler şerit flebinin altından biraz yükselteceğim ve sonra o bölgeyi elde etmek için keskin bir makasla geri döneceğiz. Ve bazen eli bir tür düşürmek, emişin orada biraz çalışmasına izin verecektir. Bizi tamamen aşağı çekip çekmeyeceğini bilmiyorum. O flebin şimdi orada yükseldiğini görebiliyoruz. İlerledikçe bunu ileriye doğru itin. O zaman buradaki üstün yönümüze geri dönelim. Bakalım bu tamamen bitip bitmedi - yakın. Paulo, Bellucci makasını görebilir miyim lütfen? Teşekkür ederim. Yani yine, tam orada bağlı olan o küçük kısımdan sadece daha düşük bir seviyeye medial olarak yükseleceksiniz. Ve sonra bu, her iki tarafta birer tane olmak üzere bir Bellucci makası gibi içeri girmenize ve ilk cilt kesisini bir nevi tamamlamanıza izin verecektir. Tamam. Tekrar o vakumlu bıçağa geri döneceğim lütfen. Teşekkür ederim. Şimdi o kesi tamamlandı. Ve tüm kanadı halka seviyesine kadar yükseltmeyi bitirebiliriz. Oraya çok yaklaşıyoruz. O kemiğin bir nevi kayıp gittiğini hissetmeye başladım. Öyleyse bunu ileriye doğru yuvarlayın.

BÖLÜM 3

O oluğu tam burada hissetmeye başlayabilirsiniz. Bunu yaparken, sadece nazikçe yükselteceğiz ve iteceğiz ve orada halkayı görebilirsiniz. Ama bunun için emme yuvarlak bıçağı kullanmak yerine, Paulo, geçiş yapabileceğimiz emme Rosen'iniz var mı? Bir nevi iğne gibi. Evet, evet. Belki bunun için mükemmel değil, ama yine de karşılaştırılabilir. Bu arada 3 emişiniz var mı? Bunu hazırladın mı? Orada o renk değişimini görebilirsiniz. Sağ? Şuradaki beyaz bandı görüyor musun? Bu oluktan çıkan halka ve sonra diğer taraftaki daha ince orta kulak mukozası. Yani bir nevi yükseltebilir ve bu iğne ile bunun üstesinden gelebilirim, ki orada olduğunu görebilirsiniz. Bu yüzden içeri giriyoruz, bir nevi zorlayacağız. Tamam. Ve şimdi, Hileyi görebilir miyim lütfen? Bu nedenle, orta kulak mukozasını yeterince açığa çıkardığınızda, daha düşük bir şekilde bir Gimmick'e geçebilirsiniz. Ve yine, sadece altına yerleştirin. Ve halka ile birlikte, timpanomeatal flepiniz orada medial olarak yeterince yükseldiği sürece, tüm halkayı oradaki oluktan yükseltebilirsiniz. Ve şimdi küçük bir kapı durdurucu yapacağız ve epinefrin içeren bir Jel Köpük alacağız lütfen. Ve bunun yapacağı şey, bu Jel Köpük parçasını epinefrin ile nazikçe kaydırmamıza izin vermek. Genellikle kulak zarı üzerinde daha aşağı gelen bir damar vardır. Yani siz onu yükseltirken bazen bu kanayabilir. Gimmick'i şimdi alabilir miyim? Ve bu iki yönlüdür; epinefrin içeren biraz Jel Köpüğü, sadece hemostaz için değil, ama sonra, bilirsiniz, bir kapı üstü gibi olduğunu ima ettiğim gibi, onu bu oluğa ittiğinizde, o çadırı açmanıza izin verir. Bunu nazikçe sıkıştıracağız. Bunu açık tutmak için. Tamam. Şimdi normal bir Rosen iğnesine gideceğim lütfen. Bu yüzden üstün yükseklik için, Rosen iğnesini kullanmayı seviyorum, burada iki katlı bir sebep var, bu güzel eğriye sahipsiniz, ama aynı zamanda keskin uca da sahipsiniz ve böylece timpanomeatal flebi nazikçe itmek için arka kenarını kullanabilirsiniz, ancak burada gördüğümüz gibi herhangi bir bant veya yapışıklıkla karşılaşırsanız, Nazikçe içeri girebilir ve daha keskin kenarıyla onları indirebilirsiniz. Tam orada, kemikten çıkan korda timpani sinirinin gerilmesini görmeye başlıyoruz. İşte orada bizim malleus'umuz. Incudostapedial eklemi görmeye başlıyoruz, orada görünüyor, burada yuvarlak penceremiz. Burada bu üstün yükseklikten biraz daha fazlasını alacağım. Yuvarlak bıçağı görebilir miyim lütfen? Bundan biraz daha bahsetmeme izin verin... Üstün yükseklik. Tamam. O Rosen iğnesini tekrar alacağım. Teşekkür ederim. Bu, bu yapışmaların bazılarını burada ayırmamıza izin verecek. Korda timpani sinirine sahip olmamız ve timpanomeatal flebimizi olması gerekenden daha fazla germeden yükseltmemize izin vermemiz gerektiğini. Bakalım, akor bunun içinden değil. Pekala - Paulo, bir... Yani tam orada bile küçük bir yapışma var. Bellucci makasını görmeme izin ver. Bu yüzden bunu çok fazla uzatmak istemiyorum ve kendi başına veremeyecek kadar kalın olduğu bir noktaya geliyor. Ve böylece... 3 emmeyi görmeme izin verin lütfen. Teşekkür ederim. Teşekkür ederim Stephanie. Orak bıçağını şimdi görebilir miyim lütfen? Dr. Hoffer, görüyorsunuz ya, orada bazı yara bantları var, sadece incustan malleus'a kadar. Evet, bunu gördüm. Ve bunun etrafında bile, stapes'in olduğu yerde. Aslında oldukça önemli bir yara dokusudur. evet. Güzel. Sanırım bunu bir kez elde ettiğimizde... Doktor, endoskopik bir tekniğin bir başka avantajı da, buna yakından bakabilmenizdir. Oh, kesinlikle. Tüm bunların konumu. Anlaşıldı. Şimdi, şimdi Rosen iğnesini görebilir miyim? Yapacağımız şey kemikçik zincirimizi palpe etmek, ve sonra ben geçiş yapacağım - Rosen iğnesi - ve sonra bir saniye içinde 30 dereceye geçeceğim ve etrafa farklı bir bakış atacağız. Anlaşıldı. Hazır buradayken, IS eklemimizi palpe edeceğiz. Ve bunu nazikçe ittiğimizde, eklemin sıkıştığını, ancak stapesin kendisinin hareket etmediğini görebilirsiniz. Ve şu anda yapacağımız diğer şey, malleusun alt yüzeyini palpe etmek, bu da yine, onun çekilmesi ve gerilmesi ile sonuçlanır, aynı zamanda inkus ve IS eklemi, ama stapesin kendisi sabit kalır. Buradan biraz scutum alacağım, sadece... evet. Sadece, bence, kordayı arkaya doğru itebilmek için, bunun orada biraz avantaj sağlayacağını düşünüyorum.

4. BÖLÜM

Küreti görebilir miyim lütfen? Ancak scutum yayından kaldırma, mikroskopla olacağından biraz daha az olmak zorunda kalacak. Oh, kesinlikle. Ve hatta bazen, onu görüntülemek için indirmeniz gerekmez, ancak enstrümanınızın etrafında çalışabilmesi için onu indirmeniz yeterlidir. Sağ? Çünkü açılı enstrümanlara bir kez geçtiğimizde, bazen enstrümanlarınızla ulaşabileceğinizden daha fazla bir alanı görebilirsiniz. Bu yüzden yine, küretlerime akorun tam üstünde başlamayacağım. Dışarı çıkacağım ve burada yanal olan bu kemiği alacağım. Ve bu, onu nazikçe inceltmemize izin verecek. Dom, endoskopla ne küretlediğini görebiliyor, oysa mikroskopla sadece küretin arkasını görüyorsun. Bu harika bir nokta, Dr. Hoffer. Bu bana biraz daha fazla güvenlik sağlıyor ya da en azından bu hareketlerde biraz daha fazla güvence sağlıyor. Ve yine, neden emin olmak istediğinizin noktası budur, bilirsiniz, bu durumlarda bu gerçekten uzun timpanomeatal fleplere ihtiyacınız yoktur, ama aynı zamanda kendinizi kısa satamazsınız çünkü eğer... Bunu yaparsanız ve sonunda çok fazla scutum indirirseniz, o zaman kanadınız kısa olabilir ve ulaşamaz, bu da böyle bir durumda isteyeceğiniz son şeydir. Yani yine, bu kemiği alıyoruz. Şimdilik sorun değil. Daha fazlasını yapmayacağım. Sanırım bu deneyeceğim son küçük parça. Ve oradaki akordun giriş noktasına geri döndüğünüzde çok dikkatli olmalısınız. Ve daha fazlasını almamız gerekip gerekmediğini göreceğiz. Öyleyse şimdi burada neyle uğraştığımızı görelim. Evet, şimdi yapmamıza izin veren şey, akoru biraz daha serbest bırakmak. Ve gittiğini görüyor musun - burada dolaşıyor mu? Yine, bu not edilmesi gereken iyi bir ilişkidir. Malleus'a medial, ancak incus'a lateral gittiğine dikkat edin arkadaşlar. Anlaşıldı? Ve onu çok fazla germeye çalışmadan, burada çok fazla, bu yapışkan bantlardan bazılarını çıkaracağım.

5. BÖLÜM

Şimdi gördüğünüz gibi, işte tam orada yüz sinirimiz var. Şunu belirtmeme izin verin. Rosen'ınız var mı? Yani yüz sinirimiz tam burada. Bu, stapedial tendonun ortaya çıktığı, stapesimize ve IS eklemimize doğru ilerlediği piramidal sürecimizdir. Daha önce de söylediğimiz gibi, kemikçik zincirimizi test ettik. Sabit bir stapes durumunda sıklıkla otosklerozun göstergesi olan inküdostapediyal eklemin hipermobilitesini görebiliriz. Uzakta mavi görünen ayak plakamızı görebiliyoruz, bu yüzden umarım zamanı geldiğinde oradaki ayak plakası üzerinde yapacak fazla işimiz olmaz.

6. BÖLÜM

Şimdi yapacağımız bir sonraki şey, stapedial tendon hala mevcutken incudostapedial eklemi ayırmak ve bize bir miktar karşı çekiş sağlamak. Incudostapedial eklem bıçağımızı alacağım. Temel olarak, çok, çok küçük yuvarlak bir bıçağa benziyor. Yani Dom, bu önemli bir nokta. Bunu şununla yapıyoruz... İyi bir karşı çekiş kullanmak istiyoruz, bu yüzden... (belirsiz). Burada görelim. Ve ben sadece nazikçe kıpırdıyorum, Dom, çünkü yine, keskin yönünün bunu yapmasına izin vermeliyim. Önemli olan şey, bunu yaptıktan sonra enstrümanınızı çıkaracak olmanızdır. Fincanı hala inkus üzerindeki merceksi sürecin medial kısmının altındayken dışarı çekmeyin, çünkü onu avulse edebilirsiniz. Tamam? Bir lazer görmeme izin ver. 500'e geri dönebilir miyiz lütfen? Ben sadece eklemi tedavi edeceğim ki bıçağı gerçekten bir uçakta alabileyim. Şimdi bıçağa geri dönelim. Bekleme. Buradaki odak noktamı sevmiyorum. Orada çok fazla yapışma var. IŞİD eklemi ile burun arasındaki farkı görüyor musunuz? Ben bunu uzattığımda, aslında biraz gerildiğini görebilirsiniz. Bu yüzden bunu da tedavi etmemiz gerektiğini düşünüyorum. İşte başlıyoruz, şimdi ayrılan eklem bu. Emişi görebilir miyim lütfen?

7. BÖLÜM

Dostum, bu kavisli emişler gerçekten işe yarayacaktı. Kavisli emişler mi? Kendime biraz daha ışık almak için bunu yükselteceğim. Pekala, lazer setini tekrar 1 W'a getirelim lütfen. Ve lazeri de alacağım. Şimdi bir sonraki adımımız stapedial tendonu ayırmak olacak. Emme. Ve lazerle ilgili güzel olan şey de, Dr. Hoffer harika bir noktaya değiniyor - evet, stapedial tendon kesinlikle keskin bir şekilde eksize edilebilir, ancak lazeri bu vaka süresince kullanıyorsak, o zaman bu konuda güzel olan şey, doğrudan ... Evet, burada stapes etrafında çok fazla yapışıklık var. Stapedial tendonu tedavi etmekten doğrudan lazere - posterior crus'u tedavi etmeye geçebilir miyiz? Lazer açık. Soruşturma yok diyor. Yoksa öyle mi? Değil... Buyrun. evet. Emme. Paulo, sanırım bu tıkanmış olabilir. Ben seni buna ikna etmeden önce bekle. Çok sert açı. Pekala, bu kısmı burada bitireceğim ve sonra aşağı ineceğiz. Yine, biz uzaktayız - sinir orada çok yakın. evet.

Sarkma değil, ayrışma değil. Lazer. Lazer ışını. İşte başlıyoruz. Bunu aldığım için kendimi iyi hissediyorum. Tedavi üzerine lazer lütfen. İşte başlıyoruz. Bu posterior crus dahil. Buradayken bu küçük yara bantlarından bazılarını alacağım. Tamam, emme ve sonra Rosen iğnesi. İşte bu yüzden, bilirsiniz, lazer bunun için keskin bir şekilde iyi olabilir, sadece tekrar, böylece doğrudan arka kabuğu almaya geçiş yapabilirsiniz. Onunki çok zayıftı. Bunlardan bazıları gerçekten yoğunsa ve lazerle çalışmanız gerekiyorsa ve sonra düz bir seçim yapın, ve, bilirsiniz, üzerindeki tüm külü çıkardığınızdan emin olun, ve sonra - daha doğrusu üzerindeki kömürü çıkarın. Bu tıkalı. Şimdi bir Rosen iğnesi görebilir miyim? Az önce ne çıktı? Gördüğümü düşündüm - üzgünüm, bir şey gördüğümü düşündüm. Bu Rosen, değil mi? Evet. Bu yüzden stapesleri kırdım. Sanırım bu gruplardan bazılarına takılıp kaldı. Ve gördüğünüz gibi, lazerle posterior crus'tan geldiğim yer burası. Orijinal IS ortaklığımıza burada başladık. Ve sonra bu, ayak plakasından kopmuş olan ön crura. Yani ayak plakasının hala yerinde olduğunu biliyoruz. Şimdi bir Timsah görmeme izin ver lütfen. Şimdi Dom, diğer taraftan bir ölçümümüz var, bu ikinci taraf, ama emin olmak için yeniden ölçeceğiz. Doğru, evet. Yani bu hasta yaklaşık 5 ay önce sağ tarafını ameliyat ettirdi. Ve bir - evet, tam bir kapatma - 4.25x0.6 kullandık. Bu nereye gitti? İşte burada. Buyrun. Anatomiye gerçekten güzel bir bakış. Oradaki fasiyal sinir, korda rotası, inkus ve bu ayak plakasında ve bu yara dokusu ve kalıntı ayak plakasından. Onda bundan biraz var. Şuna bak. Çok ilginç. Oradaki tendonun bir kalıntısı. Endoskopun bir diğer avantajı olan Dom, su altında çalışabilmenizdir. Bu çok doğru. İşte başlıyoruz, şimdi ayak plakamızı tam orada görebiliyoruz. Oh, acaba ayak plakası çıktı mı? Merak ediyorum. Evet, oradaki arka nokta bu. Pekala, sanırım o zaman belki de biraz ön pano almamız gerekiyor, eğer tüm ayak plakası dışarı çıkıyorsa. evet. Bakın, bu aslında onun arka tarafı, bir delik ya da açıklık değil. Anterior olarak avulsiyon olmuş olmalı. Evet, yani biraz perikondriyuma ihtiyacımız olacak, değil mi? Bunu örtmek için. evet. Tamam.

8. BÖLÜM

Size şunu vereyim. 15 bıçak. Eh, hepsi yara dokusuydu. Evet, demek istediğim, bunun kesinlikle bunun bir parçası olduğunu düşünüyorum. Şimdi soru şu: Hangi protezi koymak istiyorsunuz? Sanırım şimdi bir kova kolu yapabilir ve sadece bir 4x.0.4 yapabiliriz. Evet, yani... Dr. Hoffer'a saygı göstereceğim. Kuru bir Raytec alabilir miyim? Tipik olarak, bunu yaptığımda, bir kova sapı yaparım. Merhaba Dom? Evet. Bunu çalışacağım yerin üzerinde tutabilir misin? Fasyanız olduğunda, değil mi? Ve bir çapa koyarsınız ve sonra kıvırırsınız, fasyayı çekebilir. Hatırla Scott, geçen hafta kıvırırken, protezin derinliğini nasıl değiştiriyordu? Evet. Bu yüzden kova sapı kullanıyorum. Evet, katılıyorum. Hoşuma gidiyor. Evet, bu yüzden 4'e ihtiyacımız var... 4x0.4, değil mi? Daha parlak hale getirebilir miyiz emin değilim, harika görünmüyor. Işığı tekrar açalım. Tamam, burada, stapedektomiye geçiş nedeniyle, şimdi yaptığımız şey gittik ve tragustan küçük bir perikondriyum parçası elde ettik. Biliyorsunuz, sadece dönüştürme ihtiyacının ve bunu yapmanın çok büyük bir sorun olmadığını tartışıyorduk, ancak nasıl yapılacağını bilmek iyi bir şey. Yapmamız gerekenlere sadece bir buçuk dakika ekliyor.

9. BÖLÜM

Ve şimdi bu ayak plakasının geri kalanını nazikçe burada çıkarmayı bitireceğiz. Hough Hoe'yu şimdi görebilir miyim? Yani, şimdi bu önemli, Dom, eğer o ayak plakasının düşmesini istemiyorsan. Sağ. Kırık bir ayak plakası, bu yüzden onu çıkarmamız gerekiyor. Ve sanırım teknik olarak, onu beğenebilir, geri itebiliriz, ama... Aordalımı lambayla yakmak istemiyorum. Biliyorsun, olabilir. Oh, demek istemediğin şey bu. Tamam. Emme lütfen. Bu enstrüman nedir? Üzgünüm, bu bir Hough Hoe. Üzgünüm? Hough Çapa. Hough çapa. H-O-U-G-H. Yani şimdi posterior crus kalıntısı ondan çıktı. Tamam, şimdi bir Rosen iğnesi alalım. Bunun altına bir Rosen alacağım ve onu çıkaracağım. Ve aslında, orada sadece arka kısmıyla birlikte kısmi bir platinektomi ile sonuçlanabiliriz. Evet, bu iyi. Çok güzel dostum. Teşekkür ederim. Henüz ormandan çıkmadım. Tamam, fasya, lütfen. İşte antre bu. Onu alacağım. Bir dakika içinde alacağım. Önce antreyi kapatmak istiyorum. Aslında hayır, hayır - haklısın. Doğru açıyı görmeme izin ver. Pardon. Hayır, hayır, hayır, katılıyorum. Kabul Ediyorum. Demek istediğim, bunun bile hala bazı yapışmaları var. Tamam. Timsah. evet. Hepsi bu. Orada biraz kemiğe takıldı.

10. BÖLÜM

Yani Dom, tüm ayak plakasını aşağı kırıkla birlikte avulse etmedik, sadece büyük bir parçasını almak zorunda kaldık. Tamam. Bu taraf yukarı bakan kıkırdak tarafı mı? Bence orası düz kısım. Üzgünüm, küçük bir parçası var... Tamam. Bir nevi tam orada. Sanırım sadece tüpler. Golly günü. Pekala, bana bir Rosen iğnesi verin lütfen. Rosen iğnesi. Evet kesinlikle. Bu tarafta daha kanlı, değil mi? Evet, kesinlikle öyle. Bunu her seferinde yapıyor. Biliyorum, değil mi? Demek istediğim, eğer bir yolunuz varsa, bir yolunuz var, değil mi? Tamam, emme, lütfen. Bu nedir? Ne? Bu nedir? Evet kesinlikle. Bir ya da iki. Sanırım oradaki antreyi iyi bir şekilde kapsıyor. Mükemmel. Tamam, şimdi - daha önce endoskopik olarak bir Robinson koyduğumu sanmıyorum, bu yüzden ilginç olacak.

11. BÖLÜM

Bir fikrim var. aman. Tamam. Rosen'ı görebilir miyim? Ve sonra Hough Hoe'yu hazırlayın. Çapa mı? evet... Henüz ormandan çıkmadık, bakalım, bitirelim. Emme. Tamam, bir Hile görmeme izin ver. Öyle olduğumu sanmıyorum - orada çok fazla yara dokusu var, sadece emin olmak istiyorum ... Evet, değil... Tamam. Emme, lütfen. Endoskopik stapedektomi, aslında bu... Bu ilginç bir soru. Bu kitaplar için bir tane. Endoskopik stapedotomi, konversiyon stapedektomi. Bilerek. Evet. Yara dokusu yüzünden. Eh, çünkü onu avulsed ettim. Avulsiyon, Scott, yara dokusu yüzündendi. Kabul Ediyorum. Yapamazsın - sadece yapabilirsin... Hey, benimle kal. Kelimenin tam anlamıyla her yıldız dokusu parçasını lazerle lazerlemiş olmanız gerekirdi... Evet biliyorum.

12. BÖLÜM

Bu yüzden genellikle kanadı emmeyiz, ancak bu, onu geri döndürmenin güzel bir yoludur. İstediğimiz gibi. Bir Timsah görebilir miyim? Çok heyecanlıydım - enjeksiyon iyiydi ve oh para gibiydim, bu çok hızlı olacak. Bunlardan bazılarını 45 dakika gibi bir sürede yaptık, sadece endoskopik olarak, ki bu fena değil. Tekrar emme. Bu nedenle, tüm kenarlarınızın açıldığından emin olmak çok önemlidir. Derinin kendi altına yuvarlanmasını istemezsiniz, bu da kanal kolesteatomları ve benzerlerini yaratabilir. Bu yüzden bunun güzel bir şekilde yayılmasını sağlıyoruz. Ve sonra bir Hile yapacağım lütfen. Ve halkanın kenarlarını her iki uçta da tutmak için Jel Köpük kullandıysanız, bunları çıkardığınızdan emin olun, aksi takdirde işler güzel bir şekilde katlanmaz. Tam. evet. Tamam. Jel köpüğü. Evet, %100. Tamam. Vestibül ve ayrıca çok fazla yara dokusu nedeniyle. Muhtemelen - kaç tane Jel köpük koyduğunuza bağlı. Yapamazsın... (belirsiz). Endoskopik flepler, biraz daha nazikçe yapıldıkları için, bazen...