Estapedectomia endoscópica

CAPÍTULO 1

Então, para esses casos endoscópicos, o que gostamos de fazer é injetar fora do campo primeiro. Algumas razões para isso: uma é que nos permite injetar o anestésico sob o microscópio em vez de sob o endoscópio, que é o que normalmente estamos acostumados nesses casos. O que também faz é nos forçar a dar tempo suficiente para que o anestésico local funcione. E então, é isso que faremos. Preparamos nossa própria mistura de anestésico local nesses casos também. Misturamos 0,1 cc de epinefrina 1:1000 com lidocaína a 1%, com epinefrina 1:100.000, 3 cc disso. E isso nos dá uma concentração de aproximadamente 1:35.000 de epinefrina. Nossa injeção é nossa injeção padrão. Então, vamos fazer isso logo lateral à junção cartilaginosa óssea aqui. E apenas injete muito lentamente. E estamos começando a ver esse branqueamento lá. Você pode ver apenas medial à junção cartilaginosa óssea, aquela área da pele que antes era rosa está começando a ficar tão bonita - aquele rosa bonito, ou desculpe-me, aquele branco bonito. Ela está respirando um pouco pesada. Sim, vejo que ela é (indistinta). Vou dar a ela um pouco de propofol para fazê-la se acalmar. Okey. Mas eu entendo do que você está falando. Então, novamente, com essa injeção, estamos realmente apenas tomando nosso tempo. Muitas vezes não parece que você está injetando nada, mas você pode ver o glacê na ponta da agulha, o que é indicativo de que há fluxo através disso. E, novamente, quando você está fazendo um caso endoscópico, a hemostasia de sua injeção é absolutamente crítica porque muitas vezes você está perdendo uma mão. E, novamente, mencionei que estamos usando uma concentração de epinefrina mais concentrada do que a que normalmente usamos. E, portanto, a seleção de pacientes também é bastante crítica. Se você tem um paciente com condições cardíacas subjacentes ou um paciente mais velho, você sabe, pode não ser alguém que você deseja selecionar para um caso endoscópico. Ou apenas estar preparado para não ter uma injeção tão boa realizada. E, novamente, a paciência aqui nesses 5 a 10 minutos para configurar seu caso ajuda muito no resto do caso. Esse propofol ajudou a acalmá-la. Não sei se você já deu a ela ou não. Então, fizemos uma injeção posterior, uma injeção superior, e então vamos fazer uma última injeção inferior aqui. E então, enquanto a preparamos depois, isso permite pelo menos 10 minutos para o anestésico local começar a fazer seu trabalho. E, novamente, podemos ver aquele bom branqueamento que está ocorrendo lá e, à medida que esses 10 minutos passam, esse branqueamento também funcionará medialmente.

CAPÍTULO 2

Posso ver apenas uma sucção 3 regular primeiro? Tudo bem, obviamente, permitimos tempo suficiente para o nosso local trabalhar. Espero que não tenha passado neste momento. Você sabe, certamente existem opções onde você pode injetar em campo também. E então, para fazer coisas para atrasar e reservar seu tempo, você pode aparar os pelos das orelhas. Neste caso, estamos, nosso paciente não tem muito em primeiro lugar, então não é realmente algo com que estamos preocupados. Isso é bom por enquanto. Você conseguiu o grau 0? Sim, ele conseguiu. (indistinto). Está bem. Vou fazer a irrigação agora, por favor. E a sucção, por favor. Obrigado. Assim, você pode fazer alguns retalhos diferentes e mais criativos ao fazer esses casos endoscópicos, alguns que são um pouco mais mínimos do que o retalho timpanomeatal padrão ou o retalho de Rosen. Você sabe, em uma mulher de 50 anos, parece que ela tem uma pele boa, e é bonita e grossa, mas acho que ainda vamos fazer um retalho timpanomeatal padrão para nossas incisões. Posso ver a faca foice agora Paulo? Fique comigo. Fique comigo, Paulo, fique comigo. Está bem. Então, da mesma forma, se fôssemos fazer isso sob o... Deixe-me reapertar isso. Essa é a razão pela qual eu tenho isso aqui e meio que direto nisso, em vez de como longe ou em qualquer outro lugar, é que isso permite que você saia direto. Tipo, você não precisa se afastar muito sempre que está fazendo isso. Simpático. Está bem. Então, vamos ficar com o endoscópio de 0 graus por enquanto. E para o nosso corte inferior, vamos descer, praticamente da mesma forma que fazemos com os outros, por volta das 5, 6 horas, até o anel. Desça até o osso. Venha lateral com nosso corte. Volte para o mesmo lugar. Lateral com o corte. E você pode ver que obtivemos uma hemostasia muito boa com nossa injeção. E da mesma forma, se estivéssemos trabalhando sob um microscópio, eu sempre gosto de fazer esse corte inferior em vez do corte superior, porque assim você não tem algo sangrando enquanto tenta fazer a outra incisão. Então, agora vamos fazer a transição para o nosso corte superior aqui. Você pode ver a lateral - acho que apenas para alguns pontos de referência aqui, você pode ver ... Bem rápido... Você pode ver que nosso tímpano está aqui, nosso longo processo do martelo, o umbo aqui, o processo lateral e, em seguida, a pars flácida aqui em cima, pars tensa aqui embaixo. E então, para este, eu gosto de torná-lo, você sabe, bom e superior no caso de precisarmos abordar algo como fixação de martelo ou algo parecido, e nos permite virar nossa aba muito anteriormente. Então, vamos começar por volta das 12 horas. E, novamente, traga isso lateralmente, cerca de 4-5 mm. E, novamente, até o osso desses cortes, certo? Você não quer que a aba rasgue enquanto a elevamos. Okey? Vou pegar uma faca redonda normal agora, por favor, Paulo. Acontece que não temos a lâmina 7200 Beaver, temos? Vou tirar um 72, por favor. Ok, o 7200? Você pode me dar um pouco de apoio sobre isso? O 72. O 7200 Beaver. É bastante acessível, certo? Obrigado. Então, isso é basicamente como uma faca redonda maior, mas é descartável, então é sempre muito afiada. Okey. E permite que você faça um bom corte limpo com ele. Okey. Você sabe, com a faca redonda, obviamente, acho que ainda poderíamos conseguir uma boa, mas, novamente, por causa disso, podemos muito bem tentar. Isso é bom. Está bem. Então, novamente, você pode ver que esse instrumento se parece um pouco com uma faca redonda, mas é uma lâmina curva. E, novamente, isso é descartável, então sabemos que ficará afiado quando o usarmos. E isso só vai nos permitir fazer essa incisão lateral aqui. O que agora temos... Tudo bem Paulo, vou mudar para apenas a faca redonda normal por um momento, ok? Obrigado. Tudo bem, agora que fizemos nossas incisões, vamos - você sabe, temos uma faca redonda de sucção e alguns outros instrumentos de sucção, que são ótimos de usar, mas eu sempre gosto de começar essa primeira parte suavemente com os instrumentos sem sucção para que não aspiremos muito o aspecto lateral da aba. Você sabe, eu estou apenas sentindo suavemente onde o osso está lá e elevando o retalho. Levantando essa pele superiormente, e a área da tira vascular entre as linhas de sutura timpanomastóidea e tímpanoescamosa será muito mais espessa, e você pode ver que, como estamos empurrando aqui, esse é o caso. Tudo bem Paulo, vamos ver essa faca redonda de sucção agora, por favor. Agora podemos confirmar que estamos elevando a aba do osso aqui. Vou trabalhar nesse plano largo. Tente não nos enfiar em nenhum buraco. Você pode ver algumas dessas adesões aqui. Superiormente, você sabe, o corte - sempre tentamos baixá-lo e puxar o osso, mas nem sempre é esse o caso. Então, às vezes, eu meio que elevo por baixo da aba da tira vascular para permitir que ela se levante, e então voltamos com uma tesoura afiada para obter essa área. E às vezes deixar cair a mão permitirá que a sucção funcione um pouco. Não sei se isso vai nos levar até o fim. Podemos ver que esse flap agora está elevado lá. Empurre isso para frente à medida que avançamos. Então volte para o nosso aspecto superior aqui. Veja se isso não é todo o caminho - está perto. Paulo, posso ver a tesoura Bellucci, por favor? Obrigado. Então, novamente, você vai elevar medialmente um pouco abaixo daquela pequena porção ali que está amarrada. E então isso permitirá que você coloque uma tesoura Bellucci, uma de cada lado, e complete a incisão inicial na pele. Okey. Vou voltar para aquela faca redonda de sucção novamente, por favor. Obrigado. Agora essa incisão está concluída. E podemos terminar de elevar toda a aba até o nível do anel. Estamos chegando muito perto lá. Começando a sentir aquele osso meio que escapar. Então role isso para frente.

CAPÍTULO 3

Você pode começar a sentir esse ritmo aqui. Então, ao fazermos isso, vamos elevar e empurrar suavemente, e você pode ver o anel lá. Mas em vez de usar a faca redonda de sucção para isso, Paulo, você tem a sucção Rosen para a qual podemos mudar? É como uma agulha. Sim, sim. Talvez não seja perfeito para isso, mas ainda comparável. Você tem a sucção 3 nesse meio tempo? Você tem isso pronto? Você pode ver essa mudança de cor lá. Certo? Você vê a faixa branca ali? Esse é o anel saindo do sulco e, em seguida, a mucosa mais fina do ouvido médio do outro lado. Então eu posso meio que elevar e passar por isso com essa agulha, que você pode ver acontecendo lá. Então entramos, vamos meio que empurrar. Okey. E agora, posso ver o Gimmick, por favor? Então, uma vez que você tenha exposto o suficiente da mucosa do ouvido médio aberta, você pode mudar para um Gimmick inferiormente. E, novamente, basta colocá-lo embaixo. E o anel junto com, desde que seu retalho timpanomeatal tenha sido elevado medialmente o suficiente, você pode simplesmente elevar todo o anel para fora do sulco. E agora vamos fazer um pequeno batente de porta e tomar um Gelfoam com epinefrina, por favor. E o que isso vai fazer é nos permitir deslizar suavemente esse pedaço de Gelfoam com epinefrina aqui. Muitas vezes, há um vaso que entra inferiormente na membrana timpânica. Então, isso pode sangrar às vezes enquanto você está elevando isso. Posso pegar o Gimmick agora? E então isso é meio que duplo; um pouco de Gelfoam com epinefrina, não apenas para hemostasia, mas então, você sabe, como eu aludi a ser como um batente de porta, quando você o empurra para dentro desse sulco, ele permite que você tenha essa tenda aberta. Vamos gentilmente colocar isso. Para manter isso aberto. Okey. Vou para uma agulha Rosen normal agora, por favor. Então, para a elevação superior, eu gosto de usar a agulha Rosen, uma espécie de razão dupla aqui, é que você tem essa curva bonita, mas também com a ponta afiada, e então você pode usar a borda traseira dela para empurrar suavemente o retalho timpanomeatal, mas se você encontrar alguma banda ou aderência como estamos vendo aqui, Você pode gentilmente passar e derrubá-los com a ponta mais afiada. Estamos começando a ver o alongamento do nervo corda do tímpano bem ali, saindo do osso. Aí está o nosso martelo bem ali. Estamos começando a ver a articulação incudostapedial, aparecendo lá, nossa janela redonda aqui embaixo. Vou conseguir um pouco mais dessa elevação superior aqui. Posso ver a faca redonda, por favor? Deixe-me pegar um pouco mais disso ... Elevação superior. Okey. Vou pegar aquela agulha Rosen novamente. Obrigado. Isso nos permitirá separar algumas dessas adesões aqui. Que temos para o nervo corda do tímpano e nos permite elevar nosso retalho timpanomeatal sem esticá-lo mais do que deveria. Vamos ver aqui, a corda não passou por isso. Tudo bem - Paulo, posso ver um... Então ela tem um pouco de adesão, mesmo ali. Deixe-me ver a tesoura Bellucci. Então, eu não quero esticar muito isso, e está chegando ao ponto em que é claramente muito grosso para dar por conta própria. E então... Deixe-me ver as 3 sucções, por favor. Obrigado. Obrigado, Stephanie. Posso ver a faca foice agora, por favor? Dr. Hoffer, você vê que ela tem algumas faixas de cicatriz lá, apenas da bigorna ao martelo. Sim, eu vi isso. E mesmo em torno disso, onde está o estribo. Na verdade, é um tecido cicatricial bastante significativo. Sim. Simpático. Acho que quando conseguirmos isso... Doutor, outra vantagem de uma técnica endoscópica, porém, é que você pode ver isso de perto. Oh, exatamente. Posição de tudo isso. Está bem. Agora, posso ver a agulha Rosen agora? Então, o que vamos fazer é palpar nossa cadeia ossicular, e então eu vou trocar - agulha Rosen - e então vou mudar para os 30 graus aqui em apenas um segundo para nos dar uma olhada diferente ao redor. Está bem. Então, enquanto temos isso aqui, vamos palpar nossa articulação IS. E você pode ver que quando empurramos suavemente isso, a articulação está se comprimindo, mas o estribo em si não está se movendo. E a outra coisa que faremos neste momento é palpar a superfície inferior do martelo, o que, novamente, resulta em puxar e esticar isso, bem como a bigorna e a articulação IS, mas o estribo em si permanece fixo. Vou pegar um pouco do escudo aqui embaixo só para... Sim. Apenas, eu acho, para ser capaz de empurrar a corda posteriormente, acho que isso vai conferir um pouco de vantagem lá.

CAPÍTULO 4

Posso ver a cureta, por favor? Mas a queda do escudo terá que ser um pouco menor do que seria com um microscópio. Oh, absolutamente. E mesmo às vezes, você não precisa retirá-lo para visualizá-lo, mas só precisa retirá-lo para que seu instrumento possa contorná-lo. Certo? Porque uma vez que mudamos para instrumentos angulares, às vezes você pode ver uma área mais do que você pode alcançar com seus instrumentos. Então, novamente, não vou começar minha curetagem bem em cima da corda. Vou sair e pegar esse osso que é lateral aqui. E isso vai nos permitir diminuir isso suavemente. Então observe, Dom, que com o endoscópio, ele é capaz de ver o que está curetando, enquanto com o microscópio, você só vê a parte de trás da cureta. Esse é um ótimo ponto, Dr. Hoffer. Isso me permite um pouco mais de segurança, ou pelo menos um pouco mais de segurança nesses movimentos. E, novamente, este é o ponto pelo qual você quer ter certeza, você sabe, você não precisa desses retalhos timpanomeatais muito longos nesses casos, mas você também não pode se vender porque se você ... Se você fizer isso e acabar derrubando muito escudo, seu flap pode ser curto e não alcançará, que é a última coisa que você deseja em um caso como esse. Então, novamente, estamos pegando esse osso. Isso está tudo bem por enquanto. Eu não vou fazer muito mais. Acho que esta é a última parte que vou tentar. E você tem que ter muito cuidado ao voltar ao ponto de inserção da corda lá. E veremos se precisamos ou não tomar mais. Então, vamos ver com o que estamos lidando aqui agora. Sim, o que isso agora nos permitiu fazer é liberar um pouco mais a corda. E vê-lo indo - correndo aqui? Novamente, este é um bom relacionamento a ser observado. Observe que está indo medial ao martelo, mas lateral à bigorna, pessoal. Está bem? E sem tentar esticá-lo também, muito aqui, vou tirar algumas dessas faixas adesivas.

CAPÍTULO 5

Você pode ver agora, nós temos - há nosso nervo facial bem ali. Deixe-me apontar isso. Você tem um Rosen? Então, nosso nervo facial está bem aqui. Este é o nosso processo piramidal do qual emerge o tendão estapediano, indo em direção ao estribo e à articulação IS. Então, como dissemos antes, testamos nossa cadeia ossicular. Podemos observar que a hipermobilidade da articulação incudostapedial, que muitas vezes é indicativa de otosclerose no caso de um estribo fixo. Podemos ver nossa plataforma de pé à distância, que parece azul, então espero que não tenhamos muito trabalho a fazer na plataforma quando chegar a hora.

CAPÍTULO 6

Então, a próxima coisa que vamos fazer agora é separar a articulação incudostapedial enquanto ainda temos o tendão estapediano presente para nos fornecer alguma contratração. Vou pegar nossa faca de articulação incudostapedial. Basicamente, parece uma faca redonda muito, muito pequena. Então, Dom, esse é um ponto importante. Estamos fazendo isso com o... queremos usar uma boa contratração para não ... (indistinto). Vamos ver aqui. E eu meio que mexo suavemente nisso, Dom, porque, novamente, eu deveria estar permitindo que o aspecto afiado disso fizesse isso. Uma coisa importante é que, depois de fazer isso, você vai retirar seu instrumento. Não o puxe para fora enquanto o copo ainda estiver sob a porção medial do processo lenticular na bigorna, porque você pode avulsá-lo. Okey? Deixe-me ver um laser. Podemos voltar para 500, por favor? Vou tratar a junta para que eu possa colocar a faca em um avião. Vamos voltar para a faca agora. Espera. Não estou gostando do meu foco aqui. Tem muitas adesões lá. Veja isso entre a junta IS e o promontório? Enquanto eu esticava isso, você pode ver que realmente se alongando um pouco. Então eu acho que vamos precisar tratar isso também. Lá vamos nós, essa é a articulação separada agora. Posso ver a sucção, por favor?

CAPÍTULO 7

Cara, essas sucções curvas realmente seriam úteis. As sucções curvas? Vou elevar isso para obter um pouco mais de luz. Tudo bem, vamos ajustar o laser de volta para 1 W, por favor. E eu vou pegar o laser também. Então, agora nosso próximo passo será separar o tendão estapediano. Sucção. E o bom do laser também, o Dr. Hoffer traz um grande ponto que - sim, o tendão estapediano pode ser excisado bruscamente, mas se estivermos usando o laser durante este caso, então o que é bom nisso, é que podemos ir direto de ... Sim, muitas aderências ao redor do estribo aqui. É que podemos ir direto do tratamento do tendão estapediano para - laser - para o tratamento da cruz posterior. Laser ligado. Diz que não há investigação. Ou não? Não é... Aí está. Sim. Sucção. Paulo, acho que isso pode estar conectado. Espere antes que eu resolva isso. Ângulo muito difícil. Tudo bem, vou terminar essa parte aqui, e depois vamos fazer uma fratura descendente. Mais uma vez, estamos longe do - o nervo está muito perto lá. Sim.

Não prolapsado, não deiscente. Laser. Feixe de laser. Lá vamos nós. Eu me sinto bem em conseguir este. Laser no tratamento, por favor. Lá vamos nós. Incluindo a cruz posterior. Vou pegar algumas dessas pequenas faixas de cicatriz enquanto estiver aqui. Ok, sucção e depois agulha Rosen. É por isso que, você sabe, o laser pode ser bom para isso em vez de um sustenido, apenas novamente, para que você possa fazer a transição direto para levar a cruz posterior com ele. O dela era muito fraco. Se alguns deles são realmente densos, e você tem que laser, e então meio que pegar uma escolha direta, e, você sabe, certifique-se de que você tirou todas as cinzas dele, e então - o carvão dele, em vez disso. Isso está conectado. Posso ver uma agulha Rosen agora? O que acabou de sair? Pensei ter visto - desculpe, pensei ter visto alguma coisa. Esse é o Rosen, certo? Sim. Então eu fraturei o estribo. Está preso, eu acho, em algumas dessas bandas. E então você pode ver, foi aqui que eu vim pela cruz posterior com o laser. Foi aí que começamos nossa articulação original do SI. E então essa é a crura anterior, que foi fraturada da platina. Portanto, a placa de pé, sabemos, ainda está in situ. Deixe-me ver um jacaré agora, por favor. Agora, Dom, temos uma medição do outro lado, que é o segundo lado, mas vamos medir novamente apenas para ter certeza. Correto, sim. Então, esta paciente fez o lado direito há cerca de 5 meses. E usamos um - sim, um fechamento completo - usamos um 4,25x0,6. Para onde isso foi? Aí está. Aí está. Muito bom olhar para a anatomia. O nervo facial lá, o curso da corda, a bigorna, e isso está na placa de pé, e esse tecido cicatricial e detritos são da placa de pé. Ela tem um pouco disso. Olhe para isso. Muito interessante. Isso é um remanescente do tendão lá. A outra vantagem do endoscópio, Dom, é que você pode trabalhar debaixo d'água. Isso é verdade. Lá vamos nós, agora podemos ver nossa plataforma ali. Oh, eu me pergunto se a placa de pé saiu. Estou me perguntando. Sim, essa é a cruz posterior lá. Tudo bem, então, acho que talvez precisemos de um pouco de fáscia, se toda a placa de pé estiver saindo. Sim. Veja, esse é realmente o aspecto posterior disso, não um buraco ou uma abertura. Deve ter avulsionado anteriormente. Sim, então vamos precisar de um pouco de pericôndrio, certo? Para cobrir isso. Sim. Okey.

CAPÍTULO 8

Deixe-me dar-lhe isso. 15 lâminas. Bem, era todo o tecido cicatricial. Sim, quero dizer, acho que isso fazia parte, certamente. Então, agora, a questão é qual prótese você quer colocar? Acho que poderíamos fazer uma alça de balde agora e apenas fazer um 4x.0.4. Sim, quero dizer... Vou adiar para o Dr. Hoffer. Posso ter um Raytec seco? Então, normalmente, quando eu faço isso, eu faço uma alça de balde. Ei Dom? Sim. Você pode simplesmente segurar isso sobre onde eu vou trabalhar? Quando você tem fáscia, certo? E você coloca uma âncora e, em seguida, dobra, ela pode puxar a fáscia. Lembre-se, Scott, quando estávamos crimpando na semana passada, como isso estava mudando a profundidade da prótese? Sim. É por isso que eu uso uma alça de balde. Sim, eu concordo. Eu gosto disso. Sim, então precisamos de um 4... 4x0,4, certo? Não tenho certeza se podemos torná-lo mais brilhante, não está ótimo. Vamos acender a luz de volta lá. Ok, então, por causa da conversão para uma estapedectomia aqui, o que fizemos agora foi ir e obter um pequeno pedaço de pericôndrio do tragus. Você sabe, estávamos discutindo que a necessidade de converter e fazer isso não é grande coisa, mas é uma coisa boa saber como ser capaz de fazer. Isso só acrescenta cerca de um minuto e meio ao que precisávamos fazer.

CAPÍTULO 9

E agora vamos terminar de retirar o restante dessa placa de pé, suavemente aqui. Posso ver o Hough Hoe agora? Então, agora isso é importante, Dom, se você não quer que essa plataforma caia. Certo. É uma placa de pé fraturada, então temos que retirá-la. E eu acho que, tecnicamente, podemos ser capazes de gostar, empurrá-lo de volta, mas ... Eu não quero queimar minha corda com a lâmpada. Você sabe, pode ser. Oh, então é isso que você não quer. Okey. Sucção, por favor. Qual é esse instrumento? Sinto muito, este é um Hough Hoe. Desculpa? Enxada Hough. Hough enxada. H-O-U-G-H. Então, agora o remanescente da cruz posterior está fora dele. Ok, então vamos pegar uma agulha Rosen agora. Vou pegar um Rosen embaixo disso e trazê-lo para fora. E pode, na verdade, acabar com uma platinectomia parcial lá, com a parte posterior dela. Sim, o que é bom. Muito bom, meu amigo. Obrigado. Ainda não está fora de perigo. Ok, fáscia, por favor. Esse é o vestíbulo. Eu vou conseguir. Vou pegá-lo em um minuto. Eu quero cobrir o vestíbulo primeiro. Na verdade, não, não - você está certo. Deixe-me ver o ângulo certo. Desculpa. Não, não, não, eu concordo. Concordo. Quero dizer, mesmo isso ainda tem algumas aderências a ele. Okey. Jacaré. Sim. Tudo isso. Um pouco preso no osso lá.

CAPÍTULO 10

Então, Dom, não avulsamos toda a placa de pé com a fratura, tivemos apenas uma grande parte dela. Okey. Este lado voltado para cima é o lado da cartilagem? Eu acho que é a parte plana lá. Desculpe, há um pedacinho disso ... Okey. Mais ou menos ali. Eu acho que são apenas tubos. Dia caramba. Tudo bem, apenas me dê uma agulha Rosen, por favor. Agulha Rosen. Sim, exatamente. É mais sangrento deste lado, certo? Sim, com certeza é. Ele faz isso todas as vezes. Eu sei, certo? Quero dizer, se você tem um jeito, você tem um jeito, certo? Tudo bem, sucção, por favor. O que é aquilo? Que? O que é aquilo? Sim, exatamente. Um ou dois. Acho que tem uma boa cobertura do vestíbulo lá. Fantástico. Ok, agora para o - eu não acho que coloquei um Robinson endoscopicamente antes, então isso vai ser interessante.

CAPÍTULO 11

Eu tenho uma ideia. ah. Okey. Posso ver o Rosen? E então tenha a enxada Hough pronta. Hough Hoe? Sim... Ainda não está fora de perigo, vamos ver, vamos terminar. Sucção. Ok, deixe-me ver um truque. Eu não acho que estou - há muito tecido cicatricial lá, eu só quero ter certeza ... Sim, não... Okey. Sucção, por favor. Estapedectomia endoscópica, na verdade isso é... Essa é interessante. Esse é um para os livros. Estapedotomia endoscópica, estapedectomia de conversão. De propósito. Sim. Bem, por causa do tecido cicatricial. Bem, porque eu avulsionei. A avulsão, Scott, foi por causa do tecido cicatricial. Concordo. Você não pode - você só pode... Ei, fique comigo. Você teria que literalmente ter laser em cada pedaço de tecido estelar ... Sim, eu sei.

CAPÍTULO 12

Portanto, geralmente não sucção na aba, mas essa é uma boa maneira de fazer com que ela reverta. Do jeito que queremos. Posso ver um jacaré? Eu estava tão animado - a injeção foi boa, e eu fiquei tipo, oh dinheiro, isso vai ser super rápido. Bem, fizemos alguns deles em 45 minutos, apenas endoscopicamente, o que não é ruim. Sucção novamente. Portanto, é muito importante garantir que todas as suas bordas tenham sido desenroladas. Você não quer que a pele se enrole, o que pode criar, você sabe, colesteatomas de canal e coisas do gênero. Então, conseguimos que isso funcione bem. E então eu vou pegar um truque, por favor. E se você usou Gelfoam para manter as bordas do anel em cada extremidade, apenas certifique-se de retirá-las ou então as coisas não dobrarão bem. Exatamente. Sim. Okey. Gelfoam. Sim, 100%. Okey. Por causa do vestíbulo, e também muito tecido cicatricial. Ela provavelmente - depende de quantos Gelfoams você colocar. Você não pode... (indistinto). Os retalhos endoscópicos, pelo fato de serem feitos um pouco mais suavemente, às vezes...