内視鏡的スタペデクトミー

第1章

ですので、このような内視鏡的なケースでは、まずフィールド外で注射をするのが好きです。その理由はいくつかあります。ひとつは、通常このようなケースで慣れている内視鏡ではなく顕微鏡下で麻酔薬を注入できるからです。また、局所麻酔が効くまで十分な時間を確保することを強制的に行う効果もあります。だから、それが私たちのやることだ。これらのケースでは、局所麻酔の混合液も自家で調合しています。1:1000エピネフリン0.1ccと1%リドカイン、エピネフリン1:100,000を3cc混ぜています。これにより約1:35,000のエピネフリン濃度が得られます。私たちの注射は、それ以外は標準的な注射と同じです。ここで骨軟骨接合部の横方で行います。そして、とてもゆっくりと注射してください。そして、その白みが見え始めています。骨軟骨接合部の内側に見えると、以前はピンク色だった皮膚の部分が、少しきれいなピンク色、いや、きれいな白っぽさに変わり始めています。少し息が荒い。はい、彼女が(聞き取りにくい)のは見えます。彼女を落ち着かせるために少しプロポフォールを投与するつもりだ。大丈夫です。でも、あなたの言いたいことはわかります。ですので、今回の注射も本当にゆっくりと進めています。多くの場合、注射している感覚はほとんどありませんが、針先にフロスティングが見えて、そこに流れがあることを示しています。そして繰り返しますが、内視鏡検査を行う際は、注射による止血が絶対に重要で、片手を失うことが多いです。そして繰り返しますが、通常使う濃度よりも高い濃度のエピネフリンを使っていることを述べました。ですから、患者選びも非常に重要です。基礎疾患のある患者さんや高齢の患者さんがいる場合、内視鏡検査のケースに選びたいとは限りません。あるいは、注射の効果が劣るかもしれないと覚悟しているのかもしれません。そして繰り返しますが、この5〜10分間のケース準備の忍耐が、事件の残りに大きな影響を与えます。そのプロポフォールが彼女を落ち着かせるのに役立ちました。もう彼女に渡したかどうかはわかりません。後方注射、上方注射、そして最後にもう一度下注射を行います。その後の準備期間中、局所麻酔が効き始めるまで少なくとも10分は確保します。そしてまた、そこに起きているきれいな湯通しが見え、この10分が経つにつれて、その茹通しは内側にも広がっていきます。

第2章

まず普通の3の吸引だけを見てもいいですか?さて、もちろん地元の人たちが働く時間は十分に確保しました。今のところ効果が切れていないことを願っています。フィールドに投入できる選択肢も確かにあります。そして、時間を稼いで時間を割くために、耳毛をカットすることもできます。今回の場合は、患者さんもそもあまり多くは持っていないので、特に心配しているわけではありません。今のところはそれでいい。0度は取れましたか?そう、彼は理解した。(聞き取りにくい)大丈夫です。今から私が灌漑を担当します。吸引もお願いします。ありがとうございます。ですので、内視鏡検査では、標準的な鼓膜弁やローゼン弁よりも少しミニマルな、より創造的なフラップを作ることができます。50歳の女性なら、皮膚が良くて厚みがあるように見えますが、今回の目的では切開には標準的な鼓膜皮弁だけにします。今鎌のナイフを見せてくれる?パウロ。いっしょにいて下さい。しっかりして、パウロ、しっかりして。大丈夫です。同様に、もしこれを...これをリランプさせてください。だからこそ、ここにこれを置いていて、どこかに置くのではなく、まっすぐ出てきてくれます。そういう時はあまり離れなくていいんですよ。いいね。大丈夫です。ですので、当面は0度内視鏡を使い続けます。下のカットでは、他のカットと同じように、5時か6時の位置から環状の部分まで下ろします。骨の奥まで降りてきて。横に来て、俺たちの取り分を持ってきてくれ。同じ場所に戻れ。切ったときに横方向に。そして、注射で非常に良好な止血効果が得られているのがわかります。同様に顕微鏡で手術するときは、上切開よりも下切開を選びます。そうすれば、切開中に出血するのを防げます。では、ここで上位カットに移ります。横方向が見えます。ここでいくつかのランドマークとして、ご覧いただけます...ちょっとだけ...鼓膜はここにあり、長く突起の鎚、アンボ、外側突起、そしてここにある弛緩部、下部の緊張部がここにあります。この場合は、椎間弦固定などに対処する必要がある場合に備えて、良い位置にして、フラップをかなり前方に回せるようにしています。ですので、12時の位置から始めます。そして再び、これを横方向に4〜5mmほど外に出します。そしてまた、その切り傷の骨まで、だよね?持ち上げるときにフラップが破れるのは避けたいです。大丈夫です。普通の丸いナイフをください、パウロ。7200ビーバーブレードは持っていませんよね?72をください。じゃあ、7200?少しでもサポートしてもらえますか?72番地。7200ビーバー。かなりアクセスしやすいですよね?ありがとうございます。これは基本的に大きな丸いナイフのようなものですが、使い捨てなので常にとても鋭いです。大丈夫です。それできれいに切り取れるんだ。大丈夫です。丸いナイフなら、もちろんまだ良いものが手に入ると思うけど、やっぱり試してみよう。それはいいですね。大丈夫です。ですので、この楽器は丸いナイフのように見えますが、刃は曲がっています。そして繰り返しますが、これは使い捨てなので、使うときには鋭いものになることがわかります。そして、ここに横切開を入れることが可能になります。そして今、私たちは...よしパウロ、ちょっと普通の丸いナイフに切り替えるね、いい?ありがとうございます。さて、切開ができたところで、これからは吸引式の丸いナイフや他の吸引器具があります。これらは使いやすいのですが、私はいつも最初の部分は吸引しない器具から優しく始めるのが好きです。そうすれば、フラップの側面に過度に吸引しすぎないように。骨の位置を優しく触って、フラップを持ち上げているだけです。この皮膚を上方に持ち上げると、鼓膜突起縫線と鼓膜扁平線の間の血管帯の部分がずっと厚くなります。ここで押している限り、その通りです。よしパウロ、その吸引式の丸いナイフを見せてくれ。ここでフラップを骨から持ち上げていることを確認できます。私はこの広い平面で作業します。穴に穴を掘らないように気をつけて。これらの癒着の一部はここで見ることができます。上位では、切断をいつも骨を通して抜こうとしますが、必ずしもそうとは限りません。時々、血管ストリップフラップの下側を少し持ち上げてテントを上げ、その後鋭いハサミでその部分を切ることもあります。そして時には手を少し下ろすことで、そこに吸引が少し効くこともあります。これで全部降りられるかはわからない。そのフラップが今は高くなっているのがわかります。進めながら進めていきましょう。それからこちらの優れたアスペクトに戻ってきて。それが最後までいないか確認してください。ほぼ完了します。パウロ、ベルッチのハサミを見せてくれる?ありがとうございます。ですから、また、内側はあの小さな部分より少し下側に浮上します。それで、ベルッチハサミを両側に一つずつ入れて、最初の皮膚切開を完成させることができます。大丈夫です。またあの吸引式丸ナイフに戻ってみます、お願いします。ありがとうございます。切開が完了した。そしてフラップ全体を環の高さまで持ち上げるのを終えられる。もうすぐだ。骨が少しずつ剥がれていくのを感じ始めています。だから、それを前に進めてみて。

第3章

ここでグルーヴを感じ始めることができます。その作業をしながら、ゆっくり持ち上げて押します。そこに環状の部分が見えます。でも、吸引式のラウンドナイフを使う代わりに、パウロ、切り替えられる吸引型ローゼンはありますか?針みたいなものだ。そうそう。完璧ではないかもしれませんが、比較できる範囲です。その間に3号の吸引は使っていますか?準備できた?あそこに色の変化が見て取れます。右。あそこに白い帯が見えるか?それは溝から出ている環状のもので、反対側の薄い中耳粘膜です。だから、この針で持ち上げてその部分を通り抜けることができるのがわかります。だから入って、ちょっと押すつもりだ。大丈夫です。では、ギミックを見せてもらえますか?中耳の粘膜が十分に開いたら、下からギミックに切り替えることができます。そしてまた、その下に置くだけです。そして、鼓膜皮弁が内側で十分に高まっていれば、その環全体を溝から持ち上げることができます。さて、今から小さなデンドアストッパーをやって、エピネフリン入りのジェルフォームをお願いします。これで、このジェルフォームのエピネフリンを優しく滑らせることができます。鼓膜の下に血管が入ってくることが多いです。そのため、その位置を上げている間に時々漏れることがあります。今、ギミックを取ってもいいですか?これは二つの側面があります。エピネフリン入りのゲルフォームも使います。止血だけでなく、先ほどドアストッパーのようなもので、溝に押し込むことでテントを開けることができます。そっと包み込むだけだ。その場所を開けておくために。大丈夫です。これから普通のローゼン針に行ってくれ。上位の標高にはローゼンニードルを使うのが好きです。理由は二つあります。きれいな曲線と鋭い先端がつくことです。だから後端で鼓膜皮弁を優しく押せますが、ここで見ているような帯や癒着に出会ったら、 優しく入ってきて、鋭い刃で倒すこともできます。鼓索神経が骨から伸びてきているのが見え始めています。あそこに私たちのマレウスがある。インクドステープダイアムが見え始めている。あそこに丸い窓がある。ここでこの上位の標高をもう少し撮ります。丸いナイフを見せてもらえますか?もう少しだけこれを撮らせてくれ...上高く。大丈夫です。もう一度ローゼン針をもらうよ。ありがとうございます。これでこれらの癒着の一部を分離できます。鼓索神経を使い、鼓膜皮弁を過度に伸ばさずに持ち上げられるようにしています。さてと、チョルダはそのまま終わっていません。わかったよ - パウロ、ちょっと...だから、ほんの少しでも接着ができている。ベルッチのハサミを見せてくれ。だからあまり伸ばしたくなくて、もう単独で伸ばすには明らかに厚すぎてしまいそうです。そしたら。。。3号吸引を見せてください。ありがとうございます。ありがとう、ステファニー。鎌のナイフを見せてもらえますか?ホファー先生、彼女にはインクスから鎚まで瘢痕帯があります。はい、見ました。そして、この辺り、鐲骨のある場所でも。実はかなり大きな瘢痕組織です。はい。いいね。これが分かったら...先生、内視鏡技術のもう一つの利点は、間近で見ることができることです。ああ、その通り。そのすべての立場について。大丈夫です。さて、ローゼン針を見せてもらえますか?これから耳小骨鎖を触診し、ローゼン針を切り替えて、すぐに30度に切り替えて周囲の様子を変えます。大丈夫です。ここでこれをやっている間に、内脈関節を触診します。そこを優しく押すと関節は圧迫されていますが、精骨自体は動いていません。そして今ここで行うもう一つのことは、槌骨の内側を触診することです。これもまた、インカスやIS関節の引っ張りや伸縮を引き起こしますが、鐫骨自体は固定されたままです。ここで少しスクトゥムを取ってみるよ...はい。ただ、声索を後方に押し込めることで、少し有利になると思います。

第4章

キュレットを見せてもらえますか?ただし、スキュタムの取り外しは顕微鏡より少し安くする必要があります。もちろんです。時には、見るために外す必要はなく、楽器がそれを回避できるように外すだけでいいこともあります。右。角度のある器具に切り替えると、器具で届く範囲よりも広い範囲が見えることがあるからです。ですので、脊索のすぐ上からカレッティングを始めるつもりはありません。ここが横にある骨を取りに来ます。それによって、その部分を少しずつ薄めていくことができます。だから、ドム、内視鏡だとカレットをしているものが見えるのに対し、顕微鏡ではキュレットの裏側だけが見えるんだ。それは良い指摘ですね、ホファー博士。そうすることで、これらの動きにおいて少しだけ安全、あるいは少なくとも安心感が持てます。そして繰り返しますが、これがこういうケースで非常に長い鼓膜皮弁が必要ないことを確認したい理由ですが、同時に自分を過小評価してはいけません。なぜなら、もし...そうすると大量のスクータムを失ってしまうと、フラップが短くなって届かなくなってしまい、そういうケースでは絶対に避けたいことです。だから、またこの骨を取る。今のところはこれで大丈夫です。これ以上はあまり多くはしません。これが最後の試みだと思います。そして、コードの挿入点に戻るときは非常に注意が必要です。これからももっと取る必要があるかどうか見てみましょう。では、今ここで何を扱っているのか見てみましょう。そう、それによってコードが少し自由になったのです。そして、それがここで流れているのが見える?これもまた良い関係です。心臓が槌の内側に向かっているのに、入顎の外側に向かっていることに気づいてください、みなさん。大丈夫です。あまり伸ばそうとせず、あの接着バンドをいくつか外します。

第5章

ご覧の通り、顔面神経がそこにあります。指摘させてください。ローゼンは持っていますか?顔面神経はここにある。これは錐体突起で、そこからブラップ腱が現れ、斜骨やIS関節に向かって伸びます。先ほども言ったように、私たちは耳小骨鎖をテストしました。固定型の鐙骨の場合、内薄骨関節の過可動性が見られます。これはしばしば耳硬化の兆候です。遠くにフットプレートが見えますが、青く見えるので、いざフットプレートの作業はあまり必要ないことを願っています。

第6章

次に行うのは、まだブーペディア腱があるうちに内側テープ関節を分離し、逆引力を提供することです。俺はインクドテープダイヤルのジョイントナイフを持っていく。基本的に、とても小さな丸いナイフのように見えます。だからドム、それは重要なポイントだ。俺たちはこれをやってるんだ...良いカウンタートラクションを使いたいので...(聞き取りにくい)さてと。そして私はそっとそっとその中をくねり抜けています、ドム。なぜなら、その鋭い部分をそうさせるべきだからです。重要なのは、それを終えた後に楽器を取り出すことです。カップがインカスのレンズ状突起の内側部分の下にある状態で抜かないでください。剥離する恐れがあります。大丈夫です。レーザーを見せてくれ。500まで下げてもいいですか?私は関節を処理して、ナイフを実際に飛行機に入れるつもりです。さあ、ナイフの話に戻ろう。待機。ここでの集中が好きじゃない。そこにたくさんの癒着があります。IS継手と岬の間にあれが見えるか?伸ばすと、実際に少し伸びているのが見えます。ですので、そこも対処が必要だと思います。よし、これで関節が分離された。吸引部分を見せてもらえますか?

第7章

あの湾曲した吸引器は本当に役に立ちそうだ。湾曲した吸引のことですか?もっと光を当てるために、それを高くするつもりだ。よし、レーザーを1Wに戻そう。レーザーも持っていくよ。次のステップは、開血球腱を分離することです。吸引。レーザーの良い点もあります。ホッファー博士が指摘しているのは、はい、ブ滴膜腱は確実に鋭く切除できますが、この症例の間ずっとレーザーを使うなら、良いところは直接手術ができることです...はい、ここは鐙骨の周りにたくさんの癒着があります。すぐにブーペディア腱の治療からレーザー治療へと移行できるのです。レーザーオン。探査機なしと書いてある。それとも、そうなのでしょうか?そうじゃありません。。。さあ行こう。はい。吸引。パウロ、これ詰まってるかもしれない。それに決める前に待ってくれ。非常に難しい角度です。よし、ここでこの部分を仕上げてから、ダウンフラクチャーをする。繰り返しますが、神経は非常に近くにあります。はい。

脱出も裂開もない。レーザー。レーザービーム。さあ行こう。この作品を手に入れることに自信があります。レーザーをお願いします。さあ行こう。あの後庭のクルスも含めて。ついでにこの小さな傷跡帯もいくつか取ってくるよ。はい、吸引してからローゼン針をつけます。だからレーザーは鋭いものよりも良いので、すぐに後部のクルスを一緒に取り込めるのです。彼女の髪は非常に弱かった。もしこれらのものがとても密度が高くて、レーザーで処理し、まっすぐ拾い取って、灰や焦げを全部取り除く必要がある場合、これは詰まっています。今ローゼン針を見せてもらえますか?今の出来事は?何かを見た気がした――ごめん、何か見た気がしたんだ。あれはローゼンだよね?そうですね。だから鐙骨をダウンフラクチャーしました。そういうバンドには、そういうバンドに定着していると思います。ご覧の通り、ここがレーザーで後部のクルスを貫通した場所です。そこから私たちはオリジナルのISジョイントを始めました。そしてそれが前十字靭帯で、足当てから折れています。つまり、足元のプレートはまだ そのまま残っていることがわかっています。今すぐワニを見せてください。さて、ドム、反対側の寸法、つまり二番目の側からの測定がありますが、念のため再測定します。その通りです。この患者さんは約5ヶ月前に右側の手術を受けました。そして、完全なクロージャーを使いました。4.25x0.6の弦を使いました。それはどこに行ったの?それがそこにありました。さあ行こう。解剖学的特徴が本当にきれいですね。顔面神経、脊索、インカス、そして足板のところにあり、その瘢痕組織や破片は足板から来ています。かなりの分かってる。それを見て下さい。とても興味深いですね。それは腱の残骸です。内視鏡のもう一つの利点は、水中で作業できることだ、ドム。それは本当にその通りです。はい、これでフットプレートが見えます。ああ、フットプレートは外れたのかな。気になっているんです。はい、それが後方のクルです。じゃあ、足当て全体が外れるなら、ファシアをつけたほうがいいかもな。はい。実はそれは穴や開口部ではなく、後方の側面です。前方に脱臼したに違いない。そうですね、少し軟骨膜が必要になりますよね?それを隠すために。はい。大丈夫です。

第8章

これを渡そう。15番のブレード。それは全部瘢痕組織のせいだった。はい、確かにそれも一因だったと思います。では、どの義手を入れたいのかという問題です。今はバケットハンドルを使って、4x.0.4だけにすることもできます。そう、つまり...ホッファー博士の意見に委ねます。乾いたRaytecをもらえますか?だから通常、私がこれをやるときはバケツハンドルを使います。ねえ、ドム?はい。これ、俺が働くところに持ってくれないか?筋膜があるときは、そうですよね?アンカーを入れてから圧着すると、ファシアを引っ張ることができます。覚えてる?スコット、先週圧着してたとき、義肢の深さが変わってたの?はい。だからバケツハンドルを使っています。はい、私も同意します。それは好きです。そう、だから4が必要だ...4x0.4ですよね?もっと明るくできるかはわかりません。あまり良くなさそうです。そこを明かりを戻そう。さて、ここでの斜骨切除術への転換により、今やったことは、トラガスから小さな骨膜のかけらを採取したことです。改宗が必要で、それは大したことではないけれど、できる方法を知っておくのは良いことだって話していました。それで必要な作業が1分半ほど増えるだけです。

第9章

それでは、残りのフットプレートを優しく取り除き終えます。今、ハフホーを見られますか?だから、ドム、もしその足場が落ちてしまわないなら、これが重要だ。右。足当てが骨折しているので、取り出さなければなりません。技術的には、戻せるかもしれないけど...ランプでコード(コード)を焼きたくないんだ。そうかもしれない。ああ、それが君の望んでいないことか。大丈夫です。吸引をお願いします。あの楽器は何?すみません、これはホフ・ホーです。ごめんなさい。ハフ・ホー。ホーホー。ホー・オ・ウ・グ・ヘ。だから今、後方のクルスの残骸は外れています。では、ローゼン針を一針取りましょう。その下にローゼンを敷いて取り出すつもりです。そして実際には、部分的なプラチネクトミー手術、つまり後部だけになるかもしれません。はい、それで構いません。とてもいいね、友よ。ありがとうございます。まだ完全には安心できていません。わかった、筋膜をお願いします。あれが玄関だ。取ってきます。すぐに取りに行くよ。まずは玄関を覆い隠したい。実は違う、違う - 君の言う通りだ。正しい角度を見せて。すみません。いやいや、同意するよ。賛成です。つまり、これにもまだ多少の付着は残っています。大丈夫です。アリゲーター。はい。すべてです。ちょっと骨に引っかかった。

第10章

ドム、ダウンフラクチャーでフットプレート全体を切り離したわけではなく、大きな部分を取るだけでした。大丈夫です。上向きの側が軟骨側ですか?あそこは平らな部分だと思います。ごめん、ちょっとだけ...大丈夫です。まさにそこだ。たぶんチューブだと思います。なんてこった。わかった、ローゼン針をくれ。ローゼンニードル。はい、その通りです。こっち側の方が血まみれだよね?そう、確かにそうです。彼は毎回こうする。そうだよね?つまり、方法があるなら方法があるんだろ?よし、吸引をお願いします。あれは、何ですか。何?あれは、何ですか。はい、その通りです。一つか二つ。あそこは玄関のカバーがしっかりしていると思います。素晴らしい。さて、次は――ロビンソンを内視鏡で入れたことはなかったと思うので、それは興味深いですね。

第11章

考えがあります。ああ。大丈夫です。ローゼンを見せてもらえますか?そしてハフホーを準備しろ。ハフ・ホー?はい。。。まだ安心はできていない、さて、仕上げよう。吸引。よし、ギミックを見せてくれ。私は...瘢痕組織が多すぎると思うんだけど、ちゃんと...そう、そうじゃない...大丈夫です。吸引をお願いします。内視鏡的遙骨切除術、実はそれは...それは興味深い話ですね。これは記録に残るものだ。内視鏡的鐭骨切断術、転換性鐭骨切除術。わざとだ。はい。それは瘢痕組織のせいです。いや、俺がそれを切り取ったからだ。剥離は瘢痕組織のせいだ、スコット。賛成です。できない――できるのは...おい、しっかりしろ。星の組織を文字通りレーザーで照射しなければならなかったでしょう...はい、知っています。

第12章

普段はフラップを吸引しませんが、これはフラップを後ろに巻き戻す良い方法です。私たちが望む方法で。ワニを見かけてもらえますか?注射がうまくいって、すごくワクワクして、すごく早く終わるだろうなと思いました。これらのいくつかは内視鏡だけで45分ほどでやったことがありますが、悪くないです。もう一度吸引。ですので、すべての端が広がっていることを確認することが非常に重要です。皮膚が下に巻き込まれてしまい、管内胆汁腫などの原因になることは避けたいです。だから、うまく展開できるのです。それからギミックをもらうよ。もしGelfoamで環の端をある程度高く保っているなら、必ず取り除かないときれいに折りたたまれません。その通り。はい。大丈夫です。ジェルフォーム。はい、100%です。大丈夫です。前庭のせいと、たくさんの瘢痕組織のせいです。おそらくそうでしょう。ジェルフォームを何枚使うかによります。あなたは...(聞き取りにくい)内視鏡のフラップは、時々もう少し優しく行うので...