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  • 1. Lokalanästhesie-Injektion
  • 2. Tympanomeataler Lappen
  • 3. Annullierung erheben
  • 4. Entfernen Sie Scutum
  • 5. Mittelohrbeurteilung
  • 6. Incudostapediale Gelenktrennung
  • 7. Teilen Sie die Stapedialsehne und die hinteren Crus
  • 8. Perichondrium ernten
  • 9. Entfernen Sie die Stifte Fußplatte
  • 10. Platzierung von Transplantaten
  • 11. Prothesenplatzierung
  • 12. Schließung
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Endoskopische Stapedektomie

Michael E. Hoffer, MD1; Benjamin C. Park2; C. Scott Brown, MD1
1University of Miami Miller School of Medicine
2Vanderbilt University School of Medicine

Transcription

KAPITEL 1

Für diese endoskopischen Fälle ist das, was wir gerne tun, zuerst vom Feld zu injizieren. Ein paar Gründe dafür: Einer ist, dass es uns erlaubt, das Anästhetikum unter dem Mikroskop und nicht unter dem Endoskop zu injizieren, was wir in diesen Fällen normalerweise gewohnt sind. Was es auch tut, ist, dass es uns irgendwie zwingt, genügend Zeit für die Arbeit des Lokalanästhetikums zu lassen. Und das ist es, was wir tun werden. Auch in diesen Fällen bereiten wir unsere eigene Mischung aus Lokalanästhetikum vor. Wir mischen 0,1 cc von 1:1000 Adrenalin mit 1% Lidocain, mit Epinephrin 1:100.000, 3 cc davon. Und das bringt uns eine Konzentration von ungefähr 1:35.000 Adrenalin. Unsere Injektion ist ansonsten unsere Standardinjektion. Also werden wir dies hier nur seitlich zur knöchernen Knorpelverbindung durchführen. Und einfach sehr langsam injizieren. Und wir fangen an, dieses Blanchieren dort zu sehen. Sie können nur medial zu der knöchernen Knorpelverbindung sehen, dieser Bereich der Haut, der vorher rosa war, fängt an, sich so schön zu verfärben - dieses schöne Rosa, oder entschuldigen Sie, dieses schöne Weiß. Sie atmet etwas schwer. Ja, ich sehe, dass sie (undeutlich) ist. Ich werde ihr ein wenig Propofol geben, damit sie sich beruhigt. Okay. Aber ich verstehe, wovon Sie sprechen. Also noch einmal, mit dieser Injektion nehmen wir uns wirklich nur Zeit. Oft fühlt es sich nicht so an, als würden Sie überhaupt etwas injizieren, aber Sie können das Zuckerguss dort an der Spitze der Nadel sehen, was darauf hindeutet, dass es einen Fluss gibt. Und wiederum, wenn Sie einen endoskopischen Fall machen, ist die Hämostase von Ihrer Injektion absolut kritisch, weil Sie oft eine Hand verlieren. Und wieder erwähnte ich, dass wir eine Konzentration von Adrenalin verwenden, die konzentrierter ist als das, was wir normalerweise verwenden. Und so ist die Patientenauswahl auch dort ziemlich wichtig. Wenn Sie einen Patienten mit zugrunde liegenden Herzerkrankungen oder einen älteren Patienten haben, wissen Sie, dass es möglicherweise nicht jemand ist, den Sie für einen endoskopischen Fall auswählen möchten. Oder einfach nur darauf vorbereitet zu sein, nicht so gut wie eine Injektion durchführen zu lassen. Und wieder geht die Geduld hier in diesen 5-10 Minuten, um Ihren Fall einzurichten, für den Rest des Falles einen langen Weg. Dieses Propofol half, sie zu beruhigen. Ich weiß nicht, ob du es ihr schon gegeben hast oder nicht. Also haben wir eine posteriore Injektion gemacht, eine überlegene Injektion, und dann werden wir hier eine letzte minderwertige Injektion machen. Und dann, wenn wir sie danach vorbereiten, erlaubt das mindestens 10 Minuten für das Lokalanästhetikum, um sein Ding zu machen. Und wieder können wir dieses schöne Blanchieren sehen, das dort stattfindet, und wenn diese 10 Minuten weitergehen, wird dieses Blanchieren auch medial funktionieren.

KAPITEL 2

Kann ich zuerst nur eine normale 3-Saugung sehen? In Ordnung, offensichtlich haben wir unserem Einheimischen genügend Zeit zum Arbeiten eingeräumt. Hoffentlich hat es sich an dieser Stelle nicht abgenutzt. Wissen Sie, es gibt sicherlich Optionen, bei denen Sie auch auf dem Feld injizieren können. Und dann, um Dinge zu tun, um Ihre Zeit zu verzögern und beiseite zu legen, können Sie die Ohrhaare trimmen. In diesem Fall sind wir es, unser Patient hat in erster Linie nicht viel, also nicht wirklich etwas, worüber wir uns Sorgen machen. Das ist gut für den Moment. Haben Sie das 0-Grad bekommen? Ja, er hat es verstanden. (undeutlich). Alles klar. Ich werde die Bewässerung jetzt selbst nehmen, bitte. Und der Sog, bitte. Vielen Dank. Sie können also einige andere, kreativere Klappen herstellen, wenn Sie diese endoskopischen Fälle durchführen, einige, die etwas minimalistischer sind als Ihre Standard-Tympanomeatal-Klappe oder Rosen-Klappe. Wissen Sie, bei einer 50-jährigen Frau sieht es so aus, als hätte sie eine gute Haut, und sie ist schön dick, aber ich denke, wir werden immer noch für die Zwecke davon einfach einen Standard-Tympanomeatal-Lappen für unsere Einschnitte machen. Kann ich das Sichelmesser jetzt Paulo sehen? Bleib bei mir. Bleib bei mir, Paulo, bleib bei mir. Alles klar. Also ähnlich, wenn wir dies unter dem tun würden ... Lassen Sie mich das noch einmal betonen. Das ist der Grund, warum ich das hier habe und irgendwie wie direkt darauf, anstatt wie weg oder wo auch immer, es erlaubt dir, einfach direkt herauszukommen. Zum Beispiel müssen Sie nicht viel wegziehen, wenn Sie das tun. Nett. Alles klar. Also bleiben wir vorerst beim 0-Grad-Endoskop. Und für unseren minderwertigen Schnitt werden wir herunterkommen, so ziemlich auf die gleiche Weise, wie wir es mit unseren anderen machen, um die 5, 6-Uhr-Position, bis hinunter zum Annulus. Komm runter in den Knochen. Kommen Sie seitlich mit unserem Schnitt. Gehen Sie an der gleichen Stelle zurück. Seitlich mit dem Schnitt. Und Sie können sehen, dass wir durch unsere Injektion eine sehr gute Hämostase bekommen haben. Und ähnlich, wenn wir unter einem Mikroskop arbeiten würden, mache ich immer gerne diesen minderwertigen Schnitt und nicht den überlegenen Schnitt, weil auf diese Weise nichts blutet, während man versucht, den anderen Schnitt zu machen. Jetzt werden wir hier in unseren überlegenen Schnitt übergehen. Sie können die Seite sehen - ich denke, nur für einige Sehenswürdigkeiten hier, können Sie sehen ... Wirklich schnell... Sie können sehen, dass unser Trommelfell hier ist, unser langer Prozess des Malleus, der Umbo hier, der laterale Prozess, und dann die Pars flaccida hier oben, Pars tensa hier unten. Und so für dieses, ich mag es, es gut und überlegen zu machen, falls wir etwas wie Malleus-Fixierung oder dergleichen ansprechen müssen, und ermöglicht es uns, unsere Klappe sehr nach vorne zu drehen. Wir beginnen also ungefähr bei 12 Uhr. Und noch einmal, bringen Sie dies seitlich heraus, ca. 4-5 mm. Und wieder bis auf die Knochen bei diesen Schnitten, oder? Du willst nicht, dass diese Klappe reißt, während wir sie anheben. Okay? Ich nehme jetzt ein normales rundes Messer, bitte, Paulo. Wir haben nicht zufällig die 7200 Beaver Klinge, oder? Ich nehme bitte eine 72. Okay, die 7200? Können Sie mir dabei ein wenig Unterstützung geben? Die 72. Der 7200 Biber. Es ist ziemlich zugänglich, oder? Vielen Dank. Das ist also im Grunde wie ein größeres rundes Messer, aber es ist Einweg, also ist es immer sehr scharf. Okay. Und es ermöglicht Ihnen, wie ein schöner sauberer Schnitt damit zu machen. Okay. Wissen Sie, mit dem runden Messer denke ich natürlich, dass wir immer noch ein gutes bekommen könnten, aber auch hier können wir es genauso gut versuchen. Das ist gut. Alles klar. Also noch einmal, Sie können sehen, dass dieses Instrument ein bisschen wie ein rundes Messer aussieht, aber es ist eine gebogene Klinge. Und wieder ist dies Einweg, also wissen wir, dass es scharf sein wird, wenn wir es benutzen. Und es wird uns nur erlauben, dann diesen seitlichen Einschnitt hier zu machen. Die wir jetzt haben... Alles klar, Paulo, ich werde für einen Moment auf das normale Rundmesser umsteigen, okay? Vielen Dank. In Ordnung, jetzt, da wir unsere Einschnitte gemacht haben, werden wir - wissen Sie, wir haben ein Saugrundmesser und einige andere Sauginstrumente, die großartig zu bedienen sind, aber ich mag es immer, diesen ersten Teil sanft mit den Nicht-Sauginstrumenten zu beginnen, damit wir nicht zu sehr auf den seitlichen Aspekt der Klappe saugen. Weißt du, ich fühle nur sanft, wo der Knochen da ist und bekomme diese Klappe angehoben. Diese Haut überlegen zu bekommen, und der Bereich des Gefäßstreifens zwischen den Tympanomastoid- und Tympanoplattenepithel-Nahtlinien wird viel dicker sein, und Sie können sehen, dass, während wir hier drängen, das der Fall ist. Alles klar, Paulo, lass uns jetzt das Saugmesser sehen, bitte. Jetzt können wir bestätigen, dass wir hier die Klappe des Knochens abheben. Ich werde in einer Art breiter Ebene arbeiten. Versuchen Sie, sich nicht in irgendwelche Löcher zu graben. Sie können einige dieser Adhäsionen hier sehen. Überlegen, wissen Sie, der Schnitt - wir versuchen immer, ihn runter zu bekommen und durch den Knochen zu ziehen, aber das ist nicht immer der Fall. Manchmal hebe ich mich unter der Gefäßstreifenklappe an, damit sich das aufstellen kann, und dann kommen wir mit einer scharfen Schere zurück, um diesen Bereich zu bekommen. Und manchmal lässt man die Hand fallen, damit der Sog dort ein wenig arbeiten kann. Ich weiß nicht, ob es uns den ganzen Weg nach unten bringen wird. Wir können sehen, dass diese Klappe jetzt dort erhöht ist. Treiben Sie das voran, während wir gehen. Dann kehren Sie zu unserem überlegenen Aspekt hier zurück. Sehen Sie, ob das nicht den ganzen Weg durch ist - es ist nah. Paulo, kann ich bitte die Bellucci-Schere sehen? Vielen Dank. Also noch einmal, Sie werden medial nur minderwertig zu diesem kleinen Teil genau dort erhöhen, der angebunden ist. Und dann können Sie wie eine Bellucci-Schere hineinkommen, eine auf jeder Seite, und einfach diesen ersten Hautschnitt vervollständigen. Okay. Ich werde bitte wieder zu diesem saugrunden Messer zurückkehren. Vielen Dank. Jetzt ist dieser Einschnitt abgeschlossen. Und wir können die ganze Klappe auf das Niveau des Annulus heben. Da kommen wir uns sehr nahe. Zu spüren, wie dieser Knochen irgendwie wegrutscht. Also rollen Sie das nach vorne.

KAPITEL 3

Du kannst anfangen, diesen Groove genau hier zu spüren. Während wir das tun, werden wir uns einfach sanft anheben und schieben, und Sie können den Ring dort sehen. Aber anstatt das Saugmesser dafür zu verwenden, Paulo, hast du den Saugrosen, auf den wir umsteigen können? Es ist eine Art Nadel. Ja, ja. Vielleicht nicht perfekt dafür, aber immer noch vergleichbar. Haben Sie in der Zwischenzeit die 3 Absaugung? Sie haben das vorbereitet? Sie können sehen, dass sich die Farbe dort ändert. Rechts? Du siehst das weiße Band genau dort? Das ist der Ring, der aus der Rille kommt, und dann diese dünnere Mittelohrschleimhaut auf der anderen Seite. Also kann ich das einfach anheben und mit dieser Nadel durchstehen, die Sie dort sehen können. Also steigen wir ein, wir werden irgendwie pushen. Okay. Und jetzt, kann ich das Gimmick bitte sehen? Sobald Sie also genug von einer Exposition dieser Mittelohrschleimhaut offen haben, können Sie auf ein Gimmick minderwertig umsteigen. Und noch einmal, legen Sie es einfach darunter. Und der Annulus mit, solange Ihr Tympanomeatal-Lappen dort medial genug angehoben ist, können Sie diesen ganzen Annulus einfach aus der Rille dort herausheben. Und jetzt machen wir einen kleinen Türstopper und nehmen bitte einen Gelfoam mit Epinephrin. Und was dies tun wird, ist, uns zu erlauben, dieses Stück Gelschaum mit Adrenalin hier sanft zu schieben. Es gibt oft ein Gefäß, das auf dem Trommelfell minderwertig ist. Das kann also manchmal bluten, während Sie das erhöhen. Kann ich das Gimmick jetzt nehmen? Und das ist irgendwie zweifach; etwas Gelschaum mit Epinephrin, nicht nur für die Hämostase, aber dann, wissen Sie, wie ich darauf anspielte, dass es wie ein Türstopper ist, wenn Sie es in diese Rille drücken, können Sie dieses Zelt offen haben. Wir werden das einfach sanft aufhängen. Um das offen zu halten. Okay. Ich werde jetzt zu einer normalen Rosennadel gehen, bitte. Also für die überlegene Höhe, ich benutze gerne die Rosen-Nadel, eine Art zweifacher Grund hier, ist, dass Sie diese schöne Kurve haben, aber auch mit der scharfen Spitze, und so können Sie die hintere Kante davon verwenden, um die Tympanomeatal-Klappe sanft zu drücken, aber wenn Sie auf irgendwelche Bänder oder Adhäsionen stoßen, wie wir sie hier sehen, Sie können sanft durchkommen und diese mit der schärferen Kante herunternehmen. Wir fangen an, die Dehnung des Chorda tympani-Nervs genau dort zu sehen, der aus dem Knochen kommt. Da ist unser Malleus genau dort. Wir fangen an, das incudostapediale Gelenk zu sehen, das dort in Sicht kommt, unser rundes Fenster hier unten. Ich werde hier ein bisschen mehr von dieser überlegenen Höhe bekommen. Kann ich bitte das runde Messer sehen? Lassen Sie mich nur ein bisschen mehr davon bekommen ... Überlegene Höhe. Okay. Ich nehme diese Rosennadel noch einmal. Vielen Dank. Dies wird es uns ermöglichen, einige dieser Adhäsionen hier zu trennen. Dass wir den Nerv chorda tympani haben und es uns ermöglichen, unseren Tympanomeatal-Lappen zu erhöhen, ohne das mehr zu dehnen, als es sein sollte. Mal sehen, Chorda ist da nicht durch. Alles klar - Paulo, kann ich eine... Sie hat also eine kleine Adhäsion, sogar genau dort. Lassen Sie mich die Bellucci-Schere sehen. Also möchte ich das nicht zu sehr dehnen, und es kommt irgendwie an den Punkt, an dem es eindeutig zu dick ist, um es alleine zu geben. Und so... Lassen Sie mich bitte die 3-Absaugung sehen. Vielen Dank. Vielen Dank, Stephanie. Kann ich das Sichelmesser jetzt bitte sehen? Dr. Hoffer, Sie sehen, sie hat dort einige Narbenbänder, nur vom Incus bis zum Malleus. Ja, das habe ich gesehen. Und sogar drum herum, wo der Steigbügel ist. Es ist eigentlich ziemlich signifikantes Narbengewebe. ja. Nett. Ich denke, sobald wir das bekommen haben ... Doktor, ein weiterer Vorteil einer endoskopischen Technik ist jedoch, dass Sie dies aus nächster Nähe betrachten können. Ach ja, genau. Position von all dem. Alles klar. Darf ich jetzt die Rosennadel sehen? Was wir also tun werden, ist, unsere Öknöchelchenkette zu ertasten, und dann werde ich wechseln - Rosennadel - und dann werde ich in nur einer Sekunde auf die 30 Grad hier umschalten, um uns einen anderen Blick zu geben. Alles klar. Also, während wir das hier haben, werden wir unser IS-Gelenk abtasten. Und Sie können sehen, dass, wenn wir sanft darauf drücken, das Gelenk komprimiert wird, aber der Steigbügel selbst bewegt sich nicht. Und die andere Sache, die wir in diesem Moment tun werden, ist, die Unterseite des Malleus zu tasten, was wiederum zu einem Ziehen und Dehnen führt, sowie des Incus und des IS-Gelenks, aber die Steigbügel selbst bleiben fixiert. Ich werde hier ein wenig vom Scutum nehmen, nur um... ja. Einfach, denke ich, um die Chorda nach hinten schieben zu können, denke ich, dass das dort einen kleinen Vorteil bringen wird.

KAPITEL 4

Kann ich bitte die Kürette sehen? Aber der Scutum-Takedown muss ein bisschen weniger sein als mit einem Mikroskop. Oh, absolut. Und selbst manchmal müssen Sie es nicht abbauen, um es anzusehen, sondern Sie müssen es nur abbauen, damit Ihr Instrument es umgehen kann. Rechts? Denn wenn wir einmal auf abgewinkelte Instrumente umsteigen, können Sie manchmal einen Bereich mehr sehen als das, was Sie mit Ihren Instrumenten erreichen können. Also noch einmal, ich werde mein Kurettieren nicht direkt auf dem Chorda beginnen. Ich werde herauskommen und diesen Knochen holen, der hier seitlich ist. Und das wird es uns ermöglichen, das sanft zu verdünnen. Beachten Sie also, Dom, dass er mit dem Endoskop sehen kann, was er kürettet, während Sie mit dem Mikroskop nur die Rückseite der Kürette sehen. Das ist ein großartiger Punkt, Herr Dr. Hoffer. Es erlaubt mir ein bisschen mehr Sicherheit oder zumindest ein bisschen mehr Sicherheit in diesen Bewegungen. Und wieder ist dies der Punkt, warum Sie sicherstellen wollen, dass Sie diese wirklich langen tympanomeatalen Klappen in diesen Fällen nicht brauchen, aber Sie können sich auch nicht leer verkaufen, denn wenn Sie ... Wenn Sie das tun und am Ende viel Scutum abbauen, kann Ihre Klappe kurz sein und wird nicht erreichen, was das Letzte ist, was Sie in einem solchen Fall wollen. Also noch einmal, wir nehmen diesen Knochen. Das ist für den Moment in Ordnung. Ich werde nicht zu viel mehr tun. Ich denke, das ist das letzte kleine bisschen, das ich versuchen werde. Und man muss sehr vorsichtig sein, wenn man dort wieder an die Einführstelle der Chorda kommt. Und wir werden sehen, ob wir noch mehr nehmen müssen oder nicht. Mal sehen, womit wir es hier jetzt zu tun haben. Ja, was uns das jetzt erlaubt hat, ist, die Chorda ein bisschen mehr zu befreien. Und sehen Sie, wie es geht - Coursing hier? Auch dies ist eine gute Beziehung, die es zu beachten gilt. Beachten Sie, dass es medial zum Malleus geht, aber lateral zum Incus, Jungs. Alles klar? Und ohne zu versuchen, es auch zu dehnen, zu viel hier, werde ich einige dieser Klebebänder entfernen.

KAPITEL 5

Sie können jetzt sehen, wir haben - da ist unser Gesichtsnerv genau dort. Lassen Sie mich darauf hinweisen. Haben Sie einen Rosen? Unser Gesichtsnerv ist also genau hier. Dies ist unser pyramidenförmiger Prozess, aus dem die Stapedialsehne hervorgeht und in Richtung unserer Steigbügel und IS-Gelenke geht. Wie bereits erwähnt, haben wir unsere Knöcherchenkette getestet. Wir können sehen, dass Hypermobilität des Incudostapedialgelenks, die bei einem festen Steigbügel oft auf eine Otosklerose hinweist. Wir können unsere Fußplatte dort in der Ferne sehen, die blau erscheint, so dass wir hoffentlich nicht viel Arbeit auf der Fußplatte dort haben, wenn die Zeit gekommen ist.

KAPITEL 6

Das nächste, was wir jetzt tun werden, ist, das Incudostapedial-Gelenk zu trennen, während wir noch die Stapedialsehne haben, um uns eine gewisse Gegentraktion zu ermöglichen. Ich werde unser incudostapediales Gelenkmesser nehmen. Im Grunde sieht es aus wie ein sehr, sehr kleines rundes Messer. Also Dom, das ist ein wichtiger Punkt. Wir machen das mit dem... Wir wollen eine gute Gegentraktion verwenden, damit wir nicht... (undeutlich). Mal sehen. Und ich wackele einfach sanft hindurch, Dom, denn auch hier sollte ich dem scharfen Aspekt erlauben, das zu tun. Eine wichtige Sache ist, dass Sie, nachdem Sie das getan haben, Ihr Instrument herausziehen werden. Ziehen Sie es nicht heraus, während sich die Tasse noch unter dem medialen Teil des linsenförmigen Prozesses auf dem Incus befindet, da Sie es avulsieren können. Okay? Lassen Sie mich einen Laser sehen. Können wir bitte wieder auf 500 runtergehen? Ich werde nur das Gelenk behandeln, damit ich das Messer tatsächlich in einem Flugzeug bekommen kann. Gehen wir jetzt zurück zum Messer. Reserve. Ich mag meinen Fokus hier nicht. Habe dort viele Verwachsungen bekommen. Sehen Sie das zwischen dem IS-Joint und dem Vorgebirge? Als ich das dehnte, können Sie sehen, dass sich das tatsächlich ein wenig dehnt. Also denke ich, dass wir das auch behandeln müssen. Los geht's, das ist der Joint, der jetzt getrennt ist. Kann ich bitte den Sog sehen?

KAPITEL 7

Mann, diese gekrümmten Absaugungen würden sich wirklich als nützlich erweisen. Die gekrümmten Abschnitte? Ich werde das erhöhen, um mir etwas mehr Licht zu verschaffen. In Ordnung, lassen Sie uns den Laser bitte auf 1 W zurückstellen. Und ich werde auch den Laser nehmen. Jetzt wird unser nächster Schritt darin bestehen, die Stapedialsehne zu trennen. Absaugung. Und das Schöne am Laser ist auch, Dr. Hoffer bringt einen großartigen Punkt zur Sprache, der - ja, die Stapedialsehne kann absolut scharf herausgeschnitten werden, aber wenn wir den Laser für die Dauer dieses Falles verwenden, dann ist das Schöne daran, dass wir direkt von... Ja, viele Verwachsungen um die Steigbügel hier. Können wir direkt von der Behandlung der Stapedialsehne in - Laser - zur Behandlung der hinteren Krusten übergehen? Laser an. Es sagt keine Sonde. Oder doch? Es ist nicht... Bitte schön. ja. Absaugung. Paulo, ich denke, das könnte gestopft sein. Halte durch, bevor ich dich dazu entschließe. Sehr zäher Winkel. In Ordnung, ich werde diesen Teil genau hier beenden, und dann werden wir herunterbrechen. Auch hier sind wir weg von der - der Nerv ist da sehr nah. ja.

Nicht vorgefallen, nicht dehiscent. Laser. Laserstrahl. Na bitte. Ich fühle mich gut, diesen zu bekommen. Laser auf Leckerbissen, bitte. Na bitte. Einschließlich dieser hinteren Crus. Ich werde einige dieser kleinen Narbenbänder bekommen, während ich hier bin. Okay, Absaugung und dann Rosennadel. Deshalb, wissen Sie, kann der Laser gut dafür sein, nur wieder, so dass Sie direkt in die Einnahme der hinteren Crus übergehen können. Ihre war sehr schwach. Wenn einige davon wirklich dicht sind, und Sie müssen lasern, und dann nehmen Sie eine Art geraden Pick, und, wissen Sie, stellen Sie sicher, dass Sie die ganze Asche davon bekommen haben, und dann - das Saibling davon, eher. Dies ist gesteckt. Kann ich jetzt eine Rosennadel sehen? Was ist gerade herausgekommen? Ich dachte, ich hätte gesehen - sorry, ich dachte, ich hätte etwas gesehen. Das ist der Rosen, oder? Ja. Also habe ich die Steigbügel heruntergebrochen. Es steckt einfach, denke ich, an einigen dieser Bands fest. Und so sehen Sie, hier bin ich mit dem Laser durch die hinteren Crus gekommen. Dort hatten wir unser ursprüngliches IS-Gelenk begonnen. Und dann ist das die vordere Krura, die von der Fußplatte gebrochen wurde. Wir wissen also, dass die Fußplatte immer noch in situ ist. Lassen Sie mich jetzt einen Alligator sehen, bitte. Jetzt Dom, wir haben eine Messung von der anderen Seite, die die zweite Seite ist, aber wir werden neu messen, nur um sicherzugehen. Richtig, ja. Diese Patientin hatte also vor etwa 5 Monaten ihre rechte Seite gemacht. Und wir haben einen - ja, einen kompletten Verschluss - wir haben einen 4,25x0,6 verwendet. Wo ist das hin? Da ist es. Bitte schön. Wirklich schöner Blick auf die Anatomie. Der Gesichtsnerv dort, der Chorda-Kurs, der Incus, und das ist an der Fußplatte, und das Narbengewebe und die Ablagerungen sind von der Fußplatte. Sie hat eine ganze Menge davon. Schau dir das an. Sehr interessant. Das ist ein Überbleibsel der Sehne dort. Der andere Vorteil des Endoskops, Dom, ist, dass Sie unter Wasser arbeiten können. Das ist sehr wahr. Los geht's, jetzt können wir unsere Fußplatte genau dort sehen. Oh, ich frage mich, ob die Fußplatte herausgekommen ist. Ich frage mich. Ja, das sind die hinteren Crus dort. In Ordnung, also, ich denke, wir müssen vielleicht etwas Faszie bekommen, wenn die ganze Fußplatte herauskommt. ja. Sehen Sie, das ist eigentlich der hintere Aspekt davon, nicht ein Loch oder eine Öffnung. Es muss anterior avulsiert worden sein. Ja, also werden wir ein bisschen Perichondrium brauchen, oder? Um das abzudecken. ja. Okay.

KAPITEL 8

Lassen Sie mich Ihnen das sagen. 15 Klinge. Nun, es war das ganze Narbengewebe. Ja, ich meine, ich denke, das war ein Teil davon, sicherlich. Die Frage ist nun, welche Prothese möchten Sie einsetzen? Ich denke, wir könnten jetzt einen Eimergriff machen und einfach einen 4x.0.4 machen. Ja, ich meine... Ich werde mich an Dr. Hoffer wenden. Kann ich eine trockene Raytec haben? Wenn ich das tue, mache ich normalerweise einen Eimergriff. Hallo Dom? Ja. Können Sie das einfach darüber halten, wo ich arbeiten werde? Wenn Sie Faszien haben, richtig? Und Sie setzen einen Anker ein, und dann crimpen Sie, er kann die Faszie ziehen. Erinnerst du dich, Scott, als wir letzte Woche crimpten, wie es die Tiefe der Prothese veränderte? Ja. Deshalb benutze ich einen Eimergriff. Ja, dem stimme ich zu. Ich mag das. Ja, also brauchen wir eine 4... 4x0.4, oder? Ich bin mir nicht sicher, ob wir es heller machen können, es sieht nicht gut aus. Lasst uns das Licht dort wieder anbringen. Okay, also, wegen der Umwandlung in eine Stapedektomie hier, was wir jetzt getan haben, ist, dass wir gegangen sind und ein kleines Stück Perichondrium aus dem Tragus erhalten haben. Wissen Sie, wir haben gerade darüber diskutiert, dass es keine große Sache ist, zu konvertieren und das zu tun, aber es ist eine gute Sache zu wissen, wie man es tun kann. Es fügt nur etwa anderthalb Minuten zu dem hinzu, was wir tun mussten.

KAPITEL 9

Und jetzt werden wir den Rest dieser Fußplatte hier vorsichtig herausnehmen. Kann ich die Hough Hoe jetzt sehen? So, jetzt ist das wichtig, Dom, wenn du nicht willst, dass diese Fußplatte hineinfällt. Rechts. Es ist eine gebrochene Fußplatte, also müssen wir sie herausnehmen. Und ich denke, technisch gesehen könnten wir es vielleicht mögen, es wieder hineinschieben, aber ... Ich möchte meine Chorda nicht mit der Lampe verbrennen. Weißt du, es könnte sein. Oh, das ist es, was du nicht willst. Scheiße. Okay. Saugen Sie bitte. Was ist das für ein Instrument? Es tut mir leid, das ist eine Hough Hoe. Es tut mir leid? Hough Hacke Hough Hacke. H-O-U-G-H. Jetzt ist also der hintere Crus-Rest davon. Okay, also nehmen wir jetzt eine Rosennadel. Ich werde einen Rosen darunter bekommen und ihn herausbringen. Und es kann tatsächlich sein, dass wir dort nur mit einer partiellen Platinektomie enden, mit dem hinteren Teil davon. Ja, das ist in Ordnung. Sehr nett, mein Freund. Vielen Dank. Noch nicht ganz aus dem Schneider. Okay, Faszie, bitte. Das ist der Vorraum. Ich werde es verstehen. Ich werde es in einer Minute bekommen. Ich möchte zuerst den Vorraum abdecken. Eigentlich nein, nein - Sie haben Recht. Lassen Sie mich den richtigen Winkel sehen. Tut mir Leid. Nein, nein, nein, dem stimme ich zu. Ich stimme zu. Ich meine, selbst das hat noch einige Adhäsionen. Okay. Alligator. ja. All das. Ein wenig auf dem Knochen gefangen.

KAPITEL 10

Also Dom, wir haben nicht die gesamte Fußplatte mit dem Downfracture evulsiert, wir haben einfach ein großes Stück davon genommen. Okay. Diese nach oben gerichtete Seite ist die Knorpelseite? Ich denke, es ist der flache Teil dort. Sorry, da ist ein kleines Stück davon... Okay. Irgendwie genau dort. Ich denke, es sind nur Röhren. Golly-Tag. In Ordnung, geben Sie mir bitte eine Rosennadel. Rosennadel. Ja, genau. Auf dieser Seite ist es blutiger, ja? Ja, sicher. Er tut dies jedes Mal. Ich weiß, oder? Ich meine, wenn du einen Weg hast, hast du einen Weg, oder? Alles klar, Saug, bitte. Was ist das? Was? Was ist das? Ja, genau. Ein oder zwei. Ich denke, das hat eine gute Abdeckung des Vorraums dort. Das ist geil. Okay, jetzt zum - ich glaube nicht, dass ich vorher einen Robinson endoskopisch eingesetzt habe, also wird das interessant.

KAPITEL 11

Ich habe eine Idee. oh. Okay. Kann ich den Rosen sehen? Und dann halten Sie die Hough Hoe bereit. Hough Hacke? ja... Noch nicht über den Berg, mal sehen, lasst es uns beenden. Saugen. Okay, lass mich ein Gimmick sehen. Ich glaube nicht, dass ich es bin - es gibt zu viel Narbengewebe dort, ich möchte nur sicherstellen, dass es ... Ja, das tut es nicht... Okay. Absaugung, bitte. Endoskopische Stapedektomie, eigentlich ist das... Das ist eine interessante Frage. Das ist eines für die Bücher. Endoskopische Stapedotomie, Konversionsstapedektomie. Absichtlich. Ja. Nun, wegen des Narbengewebes. Nun, weil ich es avulsiert habe. Die Avulsion, Scott, war wegen des Narbengewebes. Ich stimme zu. Sie können nicht - Sie können nur... Hey, bleib bei mir. Man hätte buchstäblich jedes Stück Sternengewebe lasern müssen... Ja ich weiß.

KAPITEL 12

Wir saugen also normalerweise nicht an der Klappe, aber dies ist eine gute Möglichkeit, sie zum Zurückrollen zu bringen. So wie wir es wollen. Kann ich einen Alligator sehen? Ich war so aufgeregt - die Injektion war gut, und ich dachte mir, oh Geld, das wird super schnell gehen. Nun, wir haben einige davon in etwa 45 Minuten gemacht, nur endoskopisch, was nicht schlecht ist. Wieder absaugen. Also nur sehr wichtig, um sicherzustellen, dass alle Ihre Kanten ausgerollt wurden. Sie möchten nicht, dass die Haut unter sich selbst gerollt wird, was zu Kanalcholesteatomen und dergleichen führen kann. Also bringen wir das dazu, sich gut auszurollen. Und dann nehme ich bitte ein Gimmick. Und wenn Sie Gelfoam verwendet haben, um die Ränder des Rings an jedem Ende oben zu halten, stellen Sie einfach sicher, dass Sie diese herausgenommen haben, sonst werden die Dinge nicht schön zusammengeklappt. Genau. ja. Okay. Gelschaum. Ja, zu 100%. Okay. Wegen des Vorraums und auch viel Narbengewebe. Sie wahrscheinlich - es hängt davon ab, wie viele Gelfoams Sie ablegen. Sie dürfen nicht... (undeutlich). Die endoskopischen Klappen, wegen der Tatsache, dass sie manchmal etwas sanfter gemacht werden...