Endoskopik Stapedektomi

Otoskleroz için stapes cerrahisinin evrimi, mevcut formuna ulaşmak için çeşitli ilerlemeler kaydetmiştir. Stapes cerrahisine mikroskobik yaklaşım otoskleroz için hala güncel tedavi standardı olmasına rağmen, endoskopik stapedektomi minimal invaziv bir seçenek olarak ilgi gören nispeten yeni bir yaklaşımdır. Endoskopik stapedektomi, inküdostapedial eklem ayrımı, stapes üst yapılarının aşağı kırığı ve çıkarılması ve protez yerleştirilmesi gibi birçok önemli adımı içerir. Bu adımlar yüksek düzeyde teknik beceri gerektirir ve dik bir öğrenme eğrisi sunar. Bununla birlikte, bu yaklaşım morbiditeyi azaltmak ve hasta sonuçlarını desteklemek için çeşitli teknik avantajlar içerir. Burada, otosklerozu onarmak ve sonuç olarak iletim tipi işitme kaybını iyileştirmek için endoskopik yaklaşımı sunuyoruz.

Otoskleroz, orta kulakta kemikli otik kapsül ve stapes ayak plakasının düzensiz süngerimsi kemik ve sonunda yoğun, sklerotik kemik ile yer değiştirmesine neden olan anormal bir kemik yeniden şekillenmesi hastalığıdır. ¹ Bu, hastalığın ilerlemesine ve etkilenen bölgelere bağlı olarak iletim tipi işitme ve dengede değişikliklere neden olur. Endoskopik stapedektomi, orta kulaktaki titreşimlerin ve sesin mekanik iletimini eski haline getirmek için cerrahi bir tedavi seçeneğidir. Geleneksel olarak mikroskoplar kullanılarak yapılmasına rağmen, endoskopik yaklaşım, operatif alanın üstün artmış görselleştirilmesi, minimal invaziv yaklaşım ve korda timpani sinirinin daha yüksek korunma oranları gibi önemli faydaları ile ilgi görmektedir. ² Bu video, endoskopik stapedektomi gerçekleştirmek için cerrahi adımları vurgulamaktadır.

Bu hasta yavaş yavaş, ilerleyici işitme kaybı ve sol kulakta çınlama ile başvurdu. Bir odyogramda iletim tipi işitme kaybı vardı ve kulak enfeksiyonu, cerrahi, drenaj, ağrı veya baş dönmesi gibi diğer ilgili semptomlar öyküsü yoktu.

Fizik muayenede, çoğu hasta genellikle bir kulakta başlayan, diğer kulağı iki taraflı işitme kaybı için tutan kademeli iletim tipi işitme kaybı ile başvurur. Diğer semptomlar kulak çınlaması ve baş dönmesini içerebilir. Otoskopik incelemede belirgin bulgular ortaya çıkmayabilir ancak aktif otoskleroz nadiren kulak zarı boyunca burun damarında kırmızımsı renk değişikliği gösterebilir ve bu durum hastaların %10'unda Schwartz bulgusu olarak bilinir. ^{3, 4}

Görüntüleme öncelikle anamnez ve odyometrik testler ile tanı konulsa da tanı, evreleme/derecelendirme, prognoz, cerrahi planlama, sonuçlar ve komplikasyonlarda destekleyici rol oynar. ⁵ Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (YÇBT), otoskleroz tanısı için standart görüntülemedir ve esas olarak diğer patolojileri ve işitme kaybının nedenlerini ekarte eder. Aktif otosklerotik odaklar, fissula ante fenetramda veya kokleada (halo işareti) hipolüsent alanlar olarak görünebilir. ⁴ HRBT'nin tanıdaki duyarlılığı %34-95 arasında değişmekle birlikte, fenestral otoskleroz için %90'ın üzerinde tespit oranları bildirilmiştir. Otoskleroz tespiti için HRCT'nin özgüllüğü %100'e kadar çok daha yüksektir. ⁶

Otoskleroz, genetik ve çevresel faktörlerle seyreden multifaktöriyel bir hastalıktır. Çoğu insan 10 ila 45 yaşları arasında ve en sık olarak 30'lu yaşlarında teşhis edilir. Bu hastalık öncelikle beyaz nüfusu etkiler ve kadınlarda erkeklere göre iki kat daha fazladır. ⁷ İşitme kaybı tipik olarak üçüncü on yılda başlar ve hastaların %70-85'inde genellikle bir kulakta başlar ve diğerine ilerler. ⁸ Geleneksel olarak orta bölgeyi etkilemekle birlikte, hastalığın ilerlemesi iç kulağı da içerebilir ve bu da karışık veya saf sensörinöral işitme kaybına neden olabilir. ⁸ Bu hastalığın seyri değişkendir ve belirli risk faktörleri ve hastalık değiştiriciler için mevcut olarak doğrulanmış kanıt eksikliği vardır. Önerilen bazı faktörler arasında COL1A1, TGF-β, anjiyotensin II ve sınıf I majör histouyumluluk kompleksi gibi farklı genler bulunur. ^{9, 10}  Ek potansiyel risk faktörleri arasında kızamık virüsü, ergenlik, hamilelik ve menopoz hormonal faktörleri bulunur. ^{9, 10}  

Otoskleroz cerrahi tedavi veya daha konservatif tıbbi tedavi ile tedavi edilebilir. Cerrahi tedavi seçenekleri arasında stapedektomi, stapes ayak plakasının ve crura'nın çıkarılması ve protez ile değiştirilmesi ve stapes ayak plakasında küçük bir delik açılarak protezin yerleştirildiği stapedotomi yer alır. ^{11, 12} Stapedektomi, yüksek düzeyde güvenlik ve etkinlik ile tercih edilen cerrahi tedavidir. Endoskopik ve geleneksel stapedektomi için hava-kemik boşluğu (ABG) kapanma oranı 10 dB'nin altına sırasıyla %76.6 ve %72-94'tür. ¹³ Stapedotomi de karşılaştırılabilir sonuçlar ve azaltılmış postoperatif komplikasyonlar ile uygun bir seçenektir.  Vincent, 3.050 stapedotomide vakaların %94.2'sinde postoperatif bir ABG'nin 10 dB'ye yakın olduğunu bildirdi. ¹⁴

Amplifikasyon dahil olmak üzere tıbbi yönetimin etkinliği tartışmalı olsa da, hastalığın ilerlemesini yavaşlatmada, hastalığın ilerlemesini önlemede veya semptomları yönetmede rol oynayabilecek çeşitli tedaviler vardır. Sodyum florür, stapedial fiksasyona neden olan hidrolitik ve proteolitik enzimleri nötralize ederek ilerlemeyi yavaşlatabilir. ¹⁵ Bifosfonatlar, pozitif Schwartz belirtileri olan hastalarda iyi etkinlikle osteolitik lezyonları önlemek için kemik rezorpsiyonunu ve döngüsünü önlemeye etki eder. ¹⁵ Başka bir konservatif seçenek, hastalığın ilerlemesini değiştirmeyen, ancak iletim tipi işitmeyi iyileştiren işitme cihazlarının kullanılması olabilir. ¹⁵

Tedavinin amacı, işitme seviyelerini kabul edilebilir bir eşiğe geri getirmektir. Cerrahi müdahale yapılmazsa, hastalığın ilerlemesi önemli ölçüde işitme kaybına neden olabilir, günlük aktiviteleri ve yaşam kalitesini bozabilir. Şiddetli veya uzun süreli otosklerozu olan bazı hastalarda ciddi mikst tip işitme kaybı ve hatta sağırlık görülebilir.

Bu vaka, mikroskobik yaklaşıma ve stapedotomiye benzer birkaç anahtar adımı içerir: 1) Optimal hemostaz ve minimal kabarcıklanma için yavaş lokal anestezik enjeksiyonu, 2) Scutum çıkarılması ile timpanomeatal flebin annulus seviyesine yükseltilmesi, 3) Stapes üst yapısının aşağı kırığı ile inkudostapedial eklem ayrılması, 4) Stapes ayak plakasının çıkarılması ve 5) Greft ve protez yerleştirilmesi. Özellikle, bu olgu stapes ayak plakasının çıkarılmasını gerektiren yapışıklıklar nedeniyle stapetomiden stapeektomiye dönüştürüldü.

Stapes cerrahisinin dört ana dönemi vardı: antibiyotik öncesi dönem, fenestrasyon dönemi, mobilizasyon dönemi ve mevcut stapedektomi dönemi. ¹⁶ İlk stapes cerrahisi 1876'da Johannes Kessel'e atfedildi ve 1938'de Julius Lempert tarafından tek aşamalı fenestrasyon operasyonu ile daha da ilerletildi. Sonunda John Shea, 1956'da otoskleroz tedavisi için mevcut standart olarak kalan ilk stapedektomi prosedürünü tanımladı. ¹⁶ Şu anda, mikroskobik yardımlı stapedektomi en yaygın teknik olmaya devam etmektedir, ancak Tarabichi'nin 1999 yılında endoskopik orta kulak prosedürleri konusundaki deneyimini anlatmasından sonra endoskopların kullanımı ilgi görmektedir. ¹⁷ Stapes cerrahisi yüksek güvenlik ve etkinlik ile iyi geliştirilmiş olsa da, bazı potansiyel komplikasyonlar vardır. Stapedektominin komplikasyonları arasında timpanomeatal flebi yükseltirken timpanik membran perforasyonu, korda timpani hasarı, sensörinöral işitme kaybı, perilenf fistül, vertigo, fasiyal sinir yaralanması, tinnitus ve inkus nekrozu ve granülom oluşumu sayılabilir. ^{7, 12, 13} 

Endoskopik stapedektomi, mikroskobik yaklaşımla karşılaştırılabilir ve hatta bazı yönlerden üstündür. Endoskopik yaklaşımın odyolojik sonuçları, olguların %76.6'sında 10 dB ve %95.3'ünde 20 dB içinde ABG kapanmasını gösteren çalışmalarla mikroskobik yaklaşımla karşılaştırılabilir, daha kısa ameliyat süreleri ve korda timpani sinir yaralanması, fasiyal sinir yaralanması, timpanik membran perforasyonu ve vertigo dahil olmak üzere düşük komplikasyon oranları vardır. ^13,18,20 Randomize bir klinik çalışma, mikroskop yardımlı stapedektomi ile karşılaştırıldığında, endoskopik yaklaşımın ameliyat süresini kısalttığını, ameliyat sonrası ağrıyı azalttığını, benzer ABG kapanmasını, daha az kemik çıkarılmasını, üstün korda timpani kullanımını ve ayak plakası alanının daha iyi görünürlüğünü sağladığını buldu. ²¹ Bu durumda korda timpani siniri endoskop ile net bir şekilde görüntülenerek gereksiz gerilme ve hasardan kaçınılmıştır. Ek olarak, otosklerozun belirli bölgelerindeki skar dokusu görselleştirilir ve bu da daha doğru perioperatif hastalık değerlendirmesine olanak tanır.

Endoskopik yaklaşımın bazı potansiyel dezavantajları, mikroskoplara kıyasla derinlik algısının azalmasını içerir ve bu da ayak plakası alanıyla çalışırken özel dikkat gerektirebilir. Bu olguda stapes ayak plakası kırıldı ve olgu endoskopik stapedotomiden stapedektomiye dönüştürüldü. Önemli kanamalar veya perilenf fışkırması, endoskoplarla açık bir çalışma alanının doğal gereksinimleri nedeniyle mikroskop yaklaşımına veya prosedür başarısızlığına dönüşüm gerektirebilir. ²¹

Endoskopik stapedektomi, mikrosklerik yaklaşımlarla karşılaştırılabilir güvenlik ve etkinlik sonuçları ile otoskleroz için cerrahi bir tedavi seçeneğidir. Bu yaklaşımın faydaları arasında üstün görüş alanı (özellikle zor veya değişken anatomi ile), minimal invazivlik ve azalmış komplikasyonlar yer alır. Sınırlamalar arasında derinlik algısını azaltma, tek elle kullanma tekniği ve öğrenme eğrisi bulunur.

Endoskop (0-3 mm)
KTP Lazer
Rosen iğne/ayak plakası kancası
Hough Çapa Tarzı asansör

C. Scott Brown, Derginin Kulak Burun Boğaz Bölümü'nde Editör olarak görev yapmaktadır.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.