Estapedectomia endoscópica

A evolução da cirurgia do estribo para otosclerose passou por vários avanços até chegar à sua forma atual. Embora a abordagem microscópica da cirurgia do estribo ainda seja o padrão de tratamento atual para a otosclerose, a estapedectomia endoscópica é uma abordagem relativamente nova que vem ganhando força como uma opção minimamente invasiva. A estapedectomia endoscópica inclui várias etapas importantes, incluindo a separação da articulação incudostapedial, fratura descendente e remoção das supraestruturas do estribo e colocação de prótese. Essas etapas exigem um alto nível de habilidade técnica e apresentam uma curva de aprendizado íngreme. No entanto, essa abordagem inclui várias vantagens técnicas para diminuir a morbidade e apoiar os resultados dos pacientes. Aqui, apresentamos a abordagem endoscópica para reparar a otosclerose e, finalmente, melhorar a perda auditiva condutiva.

A otosclerose é uma doença de remodelação óssea anormal no ouvido médio que faz com que a cápsula ótica óssea e a platina do estribo sejam substituídas por osso esponjoso irregular e, eventualmente, osso denso e esclerótico. ¹ Isso resulta em alterações na audição condutiva e no equilíbrio com base na progressão da doença e nas áreas afetadas. A estapedectomia endoscópica é uma opção de tratamento cirúrgico para restaurar a transmissão mecânica de vibrações e som dentro do ouvido médio. Embora tradicionalmente realizada usando microscópios, a abordagem endoscópica vem ganhando força com benefícios importantes, incluindo maior visualização superior do campo operatório, abordagem minimamente invasiva e taxas de preservação mais altas do nervo corda do tímpano. ² Este vídeo destaca as etapas cirúrgicas para realizar uma estapedectomia endoscópica.

Este paciente apresentou perda auditiva gradual e progressiva e zumbido na orelha esquerda. Um audiograma demonstrou uma perda auditiva condutiva e ela não tinha histórico de infecções de ouvido, cirurgia, drenagem, dor ou outros sintomas preocupantes, como vertigem.

No exame físico, a maioria dos pacientes apresenta perda auditiva condutiva gradual que geralmente começa em uma orelha antes de envolver a outra orelha para perda auditiva bilateral. Outros sintomas podem incluir zumbido e vertigem. O exame otoscópico pode não revelar achados significativos, mas a otosclerose ativa raramente pode mostrar descoloração avermelhada da vascularização do promontório através do tímpano, conhecida como sinal de Schwartz em 10% dos pacientes. ^{3, 4}

Embora diagnosticado principalmente por história e testes audiométricos, os exames de imagem desempenham um papel de suporte no diagnóstico, estadiamento/classificação, prognóstico, planejamento cirúrgico, resultados e complicações. ⁵ A tomografia computadorizada de alta resolução (TCAR) é o padrão de imagem para o diagnóstico da otosclerose, principalmente para descartar outras patologias e causas de perda auditiva. Focos otoscleróticos ativos podem aparecer como áreas hipolúcidas na fissula ante, fenestram ou cóclea (sinal do halo). ⁴ Embora a sensibilidade da TCAR no diagnóstico varie de 34 a 95%, taxas de detecção acima de 90% foram relatadas para otosclerose fenestral. A especificidade da TCAR para detecção de otosclerose é muito maior, até 100%. ⁶

A otosclerose é uma doença multifatorial com fatores genéticos e ambientais. A maioria das pessoas é diagnosticada entre as idades de 10 e 45 anos e, mais comumente, na faixa dos 30 anos. Esta doença afeta principalmente a população branca e é duas vezes mais provável em mulheres do que em homens. ⁷ A perda auditiva geralmente começa na terceira década, geralmente começando em um ouvido antes de progredir para o outro em 70-85% dos pacientes. ⁸ Embora tradicionalmente afete a área média, a progressão da doença também pode incluir a orelha interna, causando perda auditiva neurossensorial mista ou pura. ⁸ O curso desta doença é variável e há uma falta atual de evidências validadas para fatores de risco específicos e modificadores da doença. Alguns fatores propostos incluem diferentes genes, incluindo COL1A1, TGF-β, angiotensina II e complexo principal de histocompatibilidade classe I. ^{9, 10}  Fatores de risco potenciais adicionais incluem vírus do sarampo, puberdade, gravidez e menopausa fatores hormonais. ^{9, 10}  

A otosclerose pode ser tratada por meio de tratamento cirúrgico ou tratamento clínico mais conservador. As opções de tratamento cirúrgico incluem estapedectomia, remoção da platina e crura do estribo e substituição por uma prótese e estapedotomia, onde um pequeno orifício é feito na platina do estribo e colocação de uma prótese. ^{11, 12} A estapedectomia é o tratamento cirúrgico de escolha com alto nível de segurança e eficácia. Para estapedectomia endoscópica e tradicional, a taxa de fechamento do gap aéreo-ósseo (ABG) para menos de 10 dB é de 76.6% e 72–94%, respectivamente. ¹³ A estapedotomia também é uma opção viável com resultados comparáveis e complicações pós-operatórias reduzidas.  Vincent relatou gasometria arterial pós-operatória fechada a 10 dB em 94,2% dos casos em 3.050 estapedotomias. ¹⁴

Embora a eficácia do tratamento clínico, incluindo a amplificação, seja controversa, existem várias terapias que podem desempenhar um papel na desaceleração da progressão da doença, na prevenção da progressão da doença ou no controle dos sintomas. O fluoreto de sódio pode retardar a progressão neutralizando as enzimas hidrolíticas e proteolíticas, causando fixação estapediana. ¹⁵ Os bifosfonatos atuam para neutralizar a reabsorção e renovação óssea para prevenir lesões osteolíticas com boa eficácia em pacientes com sinais de Schwartz positivos. ¹⁵ Outra opção conservadora pode ser o uso de próteses auditivas, que não altera a progressão da doença, mas melhora a audição condutiva. ¹⁵

Os objetivos do tratamento são restaurar os níveis de audição a um limiar aceitável. Sem intervenção cirúrgica, a progressão da doença pode causar perda auditiva significativa, prejudicando as atividades diárias e a qualidade de vida. Alguns pacientes com otosclerose severa ou de longo prazo podem apresentar perda auditiva mista severa ou até surdez.

Este caso inclui várias etapas importantes que são semelhantes à abordagem microscópica e à estapedotomia, como segue: 1) Injeção lenta de anestésico local para hemostasia ideal e bolhas mínimas, 2) Elevação do retalho timpanomeatal ao nível do anel com remoção do escudo, 3) Separação da articulação incudostapedial com fratura descendente da superestrutura do estribo, 4) Remoção da platina do estribo e 5) Colocação de enxerto e prótese. Notavelmente, este caso foi convertido de uma estapedotomia para uma estapedectomia devido a aderências que exigiram a remoção da platina do estribo.

A cirurgia do estribo teve quatro épocas principais: a era pré-antibiótica, a era da fenestração, a era da mobilização e a atual era da estapedectomia. ¹⁶ A primeira cirurgia do estribo é creditada a Johannes Kessel em 1876, e posteriormente avançada por Julius Lempert em 1938 com a operação de fenestração em estágio único. Eventualmente, John Shea descreveu o primeiro procedimento de estapedectomia em 1956, que permaneceu o padrão atual para a terapia da otosclerose. ¹⁶ Atualmente, a estapedectomia microscópica assistida continua sendo a técnica mais comum, porém o uso de endoscópios vem ganhando força após Tarabichi descrever sua experiência com procedimentos endoscópicos de orelha média em 1999. ¹⁷ Embora a cirurgia do estribo tenha sido bem desenvolvida com alta segurança e eficácia, existem algumas complicações potenciais. As complicações da estapedectomia podem incluir perfuração da membrana timpânica durante a elevação do retalho timpanomeatal, lesão da corda do tímpano, perda auditiva neurossensorial, fístula perilinfática, vertigem, lesão do nervo facial, zumbido e necrose da bigorna e formação de granuloma. ^{7, 12, 13} 

A estapedectomia endoscópica é comparável e até superior em alguns aspectos à abordagem microscópica. Os resultados audiológicos da abordagem endoscópica são comparáveis à abordagem microscópica, com estudos mostrando o fechamento da gasometria arterial dentro de 10 dB em 76,6% dos casos e dentro de 20 dB em 95,3% dos casos, com tempos operatórios mais curtos e baixas taxas de complicações, incluindo lesão do nervo corda do tímpano, lesão do nervo facial, perfuração da membrana timpânica e vertigem. ^13,18,20 Um ensaio clínico randomizado constatou que, em comparação com a estapedectomia assistida por microscópio, a abordagem endoscópica diminuiu o tempo operatório, diminuiu a dor pós-operatória, fechamento semelhante da gasometria arterial, menos remoção óssea, manuseio superior da corda do tímpano e melhor visibilidade da área da platina. ²¹ Nesse caso, o nervo corda do tímpano é claramente visualizado com o endoscópio e espanto desnecessário Além disso, o tecido cicatricial em áreas específicas da otosclerose é visualizado, permitindo uma avaliação mais precisa da doença perioperatória.

Algumas desvantagens potenciais da abordagem endoscópica incluem a diminuição da percepção de profundidade em comparação com os microscópios, o que pode exigir atenção especial ao trabalhar com a área da platina. Neste caso, a platina do estribo foi fraturada e o caso foi convertido de uma estapedotomia endoscópica para uma estapedectomia. Sangramentos significativos ou jorros de perilinfa também podem exigir uma conversão para uma abordagem microscópica ou falha do procedimento devido aos requisitos inerentes de um campo de trabalho claro com endoscópios. ²¹

A estapedectomia endoscópica representa uma opção de tratamento cirúrgico para otosclerose com resultados de segurança e eficácia comparáveis às abordagens microscópicas. Os benefícios dessa abordagem incluem campo de visão superior (particularmente com anatomia difícil ou variante), invasividade mínima e complicações reduzidas. As limitações incluem diminuir a percepção de profundidade, técnica com uma mão e curva de aprendizado.

Endoscópio (0-3 mm)
KTP Laser
Agulha Rosen/gancho de placa de pé
Elevador Hough Hoe-Style

C. Scott Brown atua como editor da Seção de Otorrinolaringologia da Revista.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.