내시경 등골 절제술

이경화에 대한 등골 수술의 진화는 현재의 형태에 도달하기 위해 몇 가지 발전을 거쳤습니다. 등골 수술에 대한 현미경적 접근은 여전히 이경화증의 현재 치료 표준이지만 내시경 등골 절제술은 최소 침습적 옵션으로 주목을 받고 있는 비교적 새로운 접근 방식입니다. 내시경 등골 절제술에는 협착관절 분리, 등골 상부 구조의 하향 골절 및 제거, 보철물 배치를 포함한 몇 가지 중요한 단계가 포함됩니다. 이러한 단계에는 높은 수준의 기술이 필요하며 가파른 학습 곡선을 나타냅니다. 그러나 이 접근 방식에는 이환율을 줄이고 환자 결과를 지원하는 몇 가지 기술적 이점이 포함됩니다. 여기에서는 이경화증을 복구하고 궁극적으로 전음성 난청을 개선하기 위한 내시경 접근법을 제시합니다.

이경화증은 중이의 비정상적인 뼈 리모델링 질환으로 뼈 귀 캡슐과 등골 발판이 불규칙한 해면질 뼈로 대체되고 결국 조밀하고 경화성 뼈로 대체됩니다. ¹ 그 결과 질병 진행 및 영향을받는 부위에 따라 전도성 청력과 균형이 변경됩니다. 내시경 등골 절제술은 중이 내에서 진동과 소리의 기계적 전달을 회복시키는 외과 적 치료 옵션입니다. 전통적으로 현미경을 사용하여 수행되었지만 내시경 접근법은 수술 영역의 탁월한 시각화 증가, 최소 침습적 접근 및 척막 고막 신경의 높은 보존율을 포함한 주요 이점으로 견인력을 얻고 있습니다. ² 이 비디오는 내시경 등골 절제술을 수행하는 수술 단계를 강조합니다.

이 환자는 점진적이고 진행성 난청과 왼쪽 귀 울림을 보였습니다. 청력도에서 전음성 난청이 나타났으며 귀 감염, 수술, 배액, 통증 또는 현기증과 같은 기타 관련 증상의 병력이 없었습니다.

신체 검사에서 대부분의 환자는 일반적으로 한쪽 귀에서 시작하여 양측 청력 손실을 위해 다른 쪽 귀를 침범하기 전에 점진적 전도성 난청을 나타냅니다. 다른 증상으로는 이명과 현기증이 있습니다. 이경 검사는 중요한 소견을 나타내지 않을 수 있지만 활동성 이경화증은 환자의 10%에서 Schwartz 징후로 알려진 고막을 통한 곶 혈관의 붉은 변색을 거의 나타내지 않을 수 있습니다. ^{3, 4}

주로 병력 및 청력 검사로 진단되지만 영상은 진단, 병기/등급, 예후, 수술 계획, 결과 및 합병증에서 지원하는 역할을 합니다. ⁵ 고해상도 컴퓨터 단층 촬영(HRCT)은 주로 청력 손실의 다른 병리 및 원인을 배제하기 위한 이경화증 진단을 위한 표준 영상입니다. 활성 이경화성 병소는 fissula ante fenestram 또는 달팽이관 (후광 기호)에서 저 투명 영역으로 나타날 수 있습니다. ⁴ 진단에서 HRCT의 민감도는 34-95% 범위이지만, 페네스트랄 이경화증에 대해서는 90% 이상의 검출률이 보고되었다. 이경화 검출을위한 HRCT의 특이성은 100 %까지 훨씬 높습니다. ⁶

이경화증은 유전 적 및 환경 적 요인이있는 다 인성 질환입니다. 대부분의 사람들은 10 세에서 45 세 사이에 진단되며 가장 일반적으로 30 대에 진단됩니다. 이 질병은 주로 백인 인구에 영향을 미치며 남성에 비해 여성에서 두 배나 높습니다. ⁷ 청력 손실은 일반적으로 30년 후에 시작되며, 일반적으로 한쪽 귀에서 시작하여 환자의 70-85%에서 다른 귀로 진행됩니다. ⁸ 전통적으로 중간 영역에 영향을 미치지만, 질병 진행에는 내이도 포함될 수 있으며, 이는 혼합성 또는 순수 감각신경성 난청을 유발할 수 있다. ⁸ 이 질병의 경과는 다양하며 현재 특정 위험 요인 및 질병 수정 인자에 대한 검증된 증거가 부족합니다. 일부 제안 된 인자는 COL1A1, TGF-β, 안지오텐신 II 및 클래스 I 주요 조직 적합성 복합체를 포함하는 다른 유전자를 포함한다. ^{9, 10}  추가적인 잠재적 위험 요인에는 홍역 바이러스, 사춘기, 임신 및 폐경 호르몬 요인이 포함됩니다. ^{9, 10}  

이경화증은 외과적 관리 또는 보다 보수적인 의료 관리를 통해 치료할 수 있습니다. 외과 적 치료 옵션에는 등골 절제술, 등골 발판과 크루라 제거 및 보철물로 교체, 등골 발판에 작은 구멍을 뚫고 보철물을 배치하는 등골 절제술이 포함됩니다. ^{11, 12} 등골 절제술은 높은 수준의 안전성과 효능을 가진 외과 적 치료법입니다. 내시경 및 전통적인 등골 절제술의 경우, 10dB 미만으로 공기-뼈 간격 (ABG) 폐쇄율은 각각 76.6 %와 72-94 %입니다. ¹³ 등골 절개술은 또한 비슷한 결과와 수술 후 합병증 감소를 가진 실행 가능한 옵션입니다.  Vincent는 수술 후 ABG가 3,050 개의 등골 절제술에서 94.2 %의 사례에서 10dB로 닫혔다고보고했습니다. ¹⁴

증폭을 포함한 의료 관리의 효능은 논란의 여지가 있지만 질병 진행을 늦추거나 질병 진행을 예방하거나 증상을 관리하는 역할을 할 수 있는 몇 가지 치료법이 있습니다. 불화 나트륨은 등골 고정을 유발하는 가수 분해 및 단백질 분해 효소를 중화시켜 진행을 늦출 수 있습니다. ¹⁵ 비스포스포네이트는 골 흡수 및 회전율을 막아 슈워츠 징후가 양성인 환자에서 좋은 효능을 가진 골용해성 병변을 예방하는 역할을 합니다. ¹⁵ 또 다른 보수적인 선택은 보청기를 사용하는 것일 수 있는데, 보청기는 질병의 진행을 바꾸지는 않지만 전도성 청력을 향상시킵니다. ¹⁵

치료의 목표는 청력 수준을 허용 가능한 임계 값으로 회복시키는 것입니다. 외과 적 개입이 없으면 질병 진행으로 인해 심각한 청력 손실이 발생하여 일상 활동과 삶의 질이 손상 될 수 있습니다. 중증 또는 장기 이경화증이있는 일부 환자는 심각한 혼합성 난청 또는 청각 장애를 경험할 수 있습니다.

이 사례에는 다음과 같이 현미경적 접근 및 등골 절개술과 유사한 몇 가지 주요 단계가 포함됩니다 : 1) 최적의 지혈 및 최소 물집을위한 느린 국소 마취 주입, 2) scutum 제거와 함께 고리 수준까지 고막 피판 상승, 3) 등골 상부 구조의 하향 골절을 통한 협곡 관절 분리, 4) 등골 발판 제거, 5) 이식편 및 보철물 배치. 특히, 이 경우는 등골 발판을 제거해야 하는 유착으로 인해 등골 절개술에서 등골 절제술로 전환되었습니다.

등골 수술은 항생제 이전 시대, 창공 시대, 동원 시대, 현재의 등골 절제술 시대의 네 가지 주요 시대를 가졌습니다. ¹⁶ 최초의 등골 수술은 1876년 요하네스 케셀에게 주어졌으며, 1938년 Julius Lempert가 단일 단계 창공 수술로 더욱 발전했습니다. 결국 John Shea는 1956 년에 최초의 등골 절제술 절차를 설명했으며, 이는 이경화 치료의 현재 표준으로 남아 있습니다. ¹⁶ 현재 현미경 보조 등골 절제술이 가장 일반적인 기술로 남아 있지만 Tarabichi가 1999년 내시경 중이 시술 경험을 설명한 후 내시경 사용이 주목을 받고 있습니다. ¹⁷ 등골 수술은 높은 안전성과 효능으로 잘 발달되어 왔지만 몇 가지 잠재적인 합병증이 있습니다. 등골 절제술의 합병증에는 고막 피판을 높이는 동안 고막 천공, 척막 손상, 감각 신경성 난청, 림프 주위 누공, 현기증, 안면 신경 손상, 이명, incus 및 육아종 형성의 괴사가 포함될 수 있습니다. ^{7, 12, 13} 

내시경 등골 절제술은 현미경 접근법과 비슷하고 일부 측면에서 우수합니다. 내시경 접근법의 청력 학적 결과는 76.6 %의 사례에서 10dB 이내, 95.3 %의 사례에서 20dB 이내의 ABG 폐쇄를 보여주는 연구와 함께 현미경 접근법과 유사하며, 수술 시간이 짧고 척막 고막 손상, 안면 신경 손상, 고막 천공 및 현기증을 포함한 합병증 비율이 낮습니다. ^13,18,20 무작위 임상 시험에 따르면 현미경 보조 등골 절제술과 비교하여 내시경 접근법은 수술 시간 단축, 수술 후 통증 감소, 유사한 ABG 폐쇄, 뼈 제거 감소, 우수한 척막 고막 처리 및 발판 영역의 가시성 향상. ²¹ 이 경우 내시경으로 척색 고막 신경을 명확하게 시각화하고 불필요한 스트레칭과 손상을 피할 수 있습니다. 또한 이경화증의 특정 부위의 흉터 조직을 시각화하여 보다 정확한 수술 전후 질환 평가가 가능합니다.

내시경 접근 방식의 몇 가지 잠재적인 단점은 현미경에 비해 깊이 인식이 감소하는 것인데, 이는 발판 영역으로 작업할 때 특별한 주의가 필요할 수 있습니다. 이 경우 등골 발판이 골절되어 내시경 등골 절제술에서 등골 절제술로 전환되었습니다. 상당한 출혈 또는 주변 림프 분출은 내시경이 있는 명확한 작업 분야의 고유한 요구 사항으로 인해 현미경 접근 방식 또는 절차 실패로의 전환이 필요할 수도 있습니다. ²¹

내시경 등골 절제술은 현미경 접근법에 필적하는 안전성 및 효능 결과를 가진 이경화증에 대한 외과적 치료 옵션을 나타냅니다. 이 접근법의 이점에는 우수한 시야 (특히 어렵거나 변형 된 해부학), 최소 침습성 및 합병증 감소가 포함됩니다. 한계에는 깊이 인식 감소, 한 손 기술 및 학습 곡선이 포함됩니다.

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C. Scott Brown은 저널의 이비인후과 섹션 편집자로 활동하고 있습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.