内視鏡的スタペデクトミー

耳硬化症に対する鐫骨手術の進化は、現在の形に至るまでにいくつかの進歩を経てきました。顕微鏡的アプローチによる鐫骨手術は依然として耳硬化症の標準治療法ですが、内視鏡的鐭骨切除術は比較的新しいアプローチであり、低侵襲の選択肢として注目を集めています。内視鏡的鐫骨切除術には、内膝骨関節の分離、鐫骨の下部骨折および除去、上構造の除去、義肢の装着など、いくつかの重要な工程が含まれます。これらのステップは高度な技術力を要し、急な学習曲線を伴います。しかし、このアプローチには罹患率を減らし患者の治療後をサポートするためのいくつかの技術的利点があります。ここでは、耳硬化症を修復し、最終的に伝導性難聴を改善するための内視鏡的アプローチを紹介します。

耳硬化症は中耳の異常な骨再構築による疾患で、骨の耳鞘と鐫骨の足板が不規則な海綿状の骨に置き換えられ、最終的には密度の高い硬化性骨に変わる。¹ これにより、病気の進行や影響を受けた部位に基づき、伝導性聴力やバランスが変化します。内視鏡的酩骨切除術は、中耳内の振動と音の機械的伝達を回復するための外科的治療方法です。従来は顕微鏡で行われてきましたが、内視鏡的アプローチは手術部位の優れた可視化、低侵襲手法、鼓索神経の保存率の向上など、主要な利点により注目を集めています。² このビデオは内視鏡的颭骨切除術を行うための手術手順を紹介します。

この患者は進行性の難聴と左耳の耳鳴りを訴えました。聴力検査では伝導性難聴が認められ、耳の感染症、手術、排液、痛み、めまいなどの懸念すべき症状の既往はありませんでした。

身体検査では、ほとんどの患者は徐々に伝導性難聴を呈し、通常は片耳から始まり、その後もう片方の耳に影響が及びます。その他の症状には耳鳴りやめまいが含まれることがあります。耳鏡検査では有意な所見が得られない場合もありますが、活動性耳硬化症では、鼓膜を通る突出血管の赤みがかった変色(シュワルツ徴候)が10%の患者で見られることは稀です。^3、4

主に病歴検査や聴力検査によって診断されますが、画像診断は診断、病期・グレード付け、予後、手術計画、転帰、合併症において補助的な役割を果たします。⁵ 高解像度コンピュータ断層撮影(HRCT)は、耳硬化症の診断における標準的な画像診断であり、主に他の病変や難聴の原因を除外するためのものです。活動性耳硬化症の焦点は、前翼裂(fissula ante fenestram)や蝸牛(ハローサイン)に下透明度の領域として現れることがあります。⁴ HRCTの診断感度は34〜95%の範囲ですが、フェネストラル耳硬化症の検出率は90%を超えています。HRCTの耳硬化検出特異性は100%に達します。⁶

耳硬化症は遺伝的および環境的要因を伴う多因子性疾患です。ほとんどの人は10歳から45歳の間に診断され、最も一般的には30代です。この病気は主に白人に影響を及ぼし、女性では男性の2倍の発症率が高いです。⁷ 難聴は通常、30代目に始まり、患者の70〜85%で片耳から始まり、その後もう片方の耳に進行します。⁸ 伝統的には中耳に影響を及ぼしますが、病気の進行には内耳にも影響が及び、混合性または純粋な感音神経性難聴を引き起こすことがあります。⁸ この疾患の経過は変動的であり、特定のリスク要因や疾患修飾因子に関する検証された証拠は現在不足しています。提案された因子には、COL1A1、TGF-β、アンジオテンシンII、クラスI主要組織適合複合体など、さまざまな遺伝子が含まれます。^9、10  その他のリスク要因としてはしかウイルス、思春期、妊娠、更年期のホルモン因子などがあります。^9、10  

耳硬化症は外科的治療またはより保守的な医療的治療で治療されることがあります。外科的治療法には、鐙骨の足板とクルーラを除去し義肢に置き換える鐙骨切除術、そして鐫骨足板に小さな穴を開けて義足を装着する鐙切り術があります。^11、12 スタペデクトミーは安全性と有効性が高く、選ばれる外科的治療です。内視鏡的および従来の鐭骨切除術では、空気骨ギャップ(ABG)が10 dB未満に閉じる率はそれぞれ76.6%と72〜94%です。^また、13 酩骨切開術も同等の効果と術後合併症の減少を伴う有効な選択肢です。 ヴィンセントは、3,050件の固定切開術で94.2%の術後動脈血気が10dBまで閉じたと報告しました。¹⁴

増幅を含む医療的管理の有効性は議論がありますが、病気の進行を遅らせたり、進行を防いだり、症状を管理したりする可能性のある治療法がいくつか存在します。フッ化ナトリウムは加水分解酵素やプロテオリティック酵素を中和し、ブープ状固定を引き起こすことで進行を遅らせる可能性があります。¹⁵ ビスホスホネートは、骨吸収とターンオーバーを抑制し、シュワルツ兆候陽性の患者で良好な効果を発揮して骨溶解病変を防ぎます。¹⁵ もう一つの保守的な選択肢は補聴器の使用であり、これは病気の進行を変えないものの、伝導性聴力を改善する効果があります。¹⁵

治療の目的は、聴力レベルを許容可能な閾値に回復させることです。外科的介入を行わなければ、疾患の進行により著しい聴力低下が生じ、日常生活や生活の質に障害が出る可能性があります。重度または長期の耳硬化症の患者さんの中には、重度の混合難聴や難聴を経験する人もいます。

この症例には、顕微鏡的アプローチや��骨切開術に類似するいくつかの重要なステップが含まれます。1) 最適な止血と最小限の水ぶくれを目的としたゆっくりとした局所麻酔注射、2) 鼓膜皮弁をアヌルスレベルまで上げてスカタム除去、3) 鐭骨上部構造の下部骨折を伴う内側骨骨関節分離、4) 鐭骨足板の除去、5) 移植片および人工付け物の設置。特筆すべきは、この症例が鐙切りから鐙切りに切り替えられたことです。これは、粘着があって鋲骨足板の除去が必要になったためです。

鐙骨手術には4つの主要な時代がありました:抗生物質時代、開窓時代、動員時代、そして現在の鐙骨切除時代です。¹⁶ 最初のシュタペス手術は1876年にヨハネス・ケッセルによって行われ、1938年にはユリウス・レンパートによって単段階の開窓手術が進められました。最終的にジョン・シェイは1956年に最初の��骨切除術を記述し、これが現在も耳硬化症治療の標準となっています。¹⁶ 現在、顕微鏡補助による鐭骨切除術が最も一般的な技術ですが、1999年にタラビチが内視鏡的中耳手術の経験を述べたことで内視鏡の使用が注目を集めています。¹⁷ 鐙骨手術は安全性と有効性が高くよく開発されていますが、いくつかの合併症の可能性もあります。酩骨切除術の合併症には、鼓膜穿孔(鼓膜皮弁の上昇時)、鼓索損傷、感音神経性難聴、周囲リンパ瘻、めまい、顔面神経損傷、耳鳴り、インカおよび肉芽腫の壊死などが含まれることがあります。^7、12、13 

内視鏡的鐭骨切除術は顕微鏡的アプローチと同等であり、ある点では優れています。内視鏡的アプローチの聴覚的転帰は顕微鏡的アプローチと同等であり、研究では76.6%の症例で10 dB以内、95.3%の症例で20 dB以内に閉鎖し、手術時間が短く合併症率も低い(鼓索神経損傷、顔面神経損傷、鼓膜穿孔、めまいなど)が挙げられています。^13、18、20 ランダム化臨床試験では、顕微鏡補助の粘骨切除術と比較して、内視鏡的アプローチは手術時間の短縮、術後痛の減少、類似した動脈血気ガス閉鎖、骨の除去の減少、優れた脊索鼓膜の扱い、足当て部分の視認性の向上が示されました。^この場合 、鼓索神経は内視鏡で明確に確認でき、不必要な伸びや損傷は避けられました。さらに、耳硬化の特定部位の瘢痕組織を可視化し、より正確な周術期疾患評価を可能にします。

内視鏡的アプローチの潜在的な欠点としては、顕微鏡に比べて奥行き知覚が低下し、足当て部分を扱う際に特別な注意が必要になることがあります。この場合、スタペスの足板が骨折しており、内視鏡的鐙骨切開術からスタムデクトミーに転換されました。大量出血や外縁リンパの噴出も顕微鏡アプローチへの切り替えが必要で、内視鏡でクリアな作業視野が必要であるため処置失敗となることがあります。²¹

内視鏡的酩骨切除術は、顕微鏡的アプローチと同等の安全性と有効性のアウトカムを持つ耳硬化症の外科的治療選択肢です。このアプローチの利点には、優れた視野(特に困難または変異的な解剖学的視野)、低侵襲性、合併症の減少が含まれます。制限としては、奥行きの知覚の低下、片手操作の技術、学習曲線などがあります。

内視鏡(0-3mm)
KTPレーザー
ローゼン針/フットプレートフック
ハフ・ホー式エレベーター

C. スコット・ブラウンは雑誌の耳鼻咽喉科セクションの編集者を務めています。

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