Stapédectomie endoscopique

L’évolution de la chirurgie de l’étrier pour l’otosclérose a connu plusieurs avancées pour atteindre sa forme actuelle. Bien que l’approche microscopique de la chirurgie de l’étrier soit toujours la norme de traitement actuelle de l’otosclérose, la stapédectomie endoscopique est une approche relativement nouvelle qui gagne du terrain en tant qu’option peu invasive. La stapédectomie endoscopique comprend plusieurs étapes importantes, notamment la séparation de l’articulation incudostapediale, la fracture descendante et l’ablation des suprastructures de l’étrier et la mise en place de la prothèse. Ces étapes nécessitent un haut niveau de compétence technique et présentent une courbe d’apprentissage abrupte. Cependant, cette approche comprend plusieurs avantages techniques pour réduire la morbidité et soutenir les résultats pour les patients. Ici, nous présentons l’approche endoscopique pour réparer l’otosclérose et, en fin de compte, améliorer la perte auditive de transmission.

L’otosclérose est une maladie de remodelage osseux anormal de l’oreille moyenne qui provoque le remplacement de la capsule otique osseuse et de la plaque plantaire de l’étrier par un os spongieux irrégulier et finalement un os sclérosé dense. ¹ Cela se traduit par des modifications de l’audition conductive et de l’équilibre en fonction de la progression de la maladie et des zones touchées. La stapédectomie endoscopique est une option de traitement chirurgical visant à rétablir la transmission mécanique des vibrations et du son dans l’oreille moyenne. Bien qu’elle soit traditionnellement réalisée à l’aide de microscopes, l’approche endoscopique a gagné du terrain avec des avantages clés, notamment une visualisation accrue supérieure du champ opératoire, une approche peu invasive et des taux de préservation plus élevés du nerf chorda tympan. ² Cette vidéo met en évidence les étapes chirurgicales pour réaliser une stapédectomie endoscopique.

Ce patient présentait une perte auditive progressive et des bourdonnements dans l’oreille gauche. Un audiogramme a révélé une perte auditive de transmission et elle n’avait aucun antécédent d’otite, de chirurgie, de drainage, de douleur ou d’autres symptômes préoccupants tels que des vertiges.

Lors de l’examen physique, la plupart des patients présentent une perte auditive de transmission progressive qui commence généralement dans une oreille avant d’impliquer l’autre oreille pour une perte auditive bilatérale. D’autres symptômes peuvent inclure des acouphènes et des vertiges. L’examen otoscopique peut ne pas révéler de signes significatifs, mais l’otosclérose active peut rarement montrer une décoloration rougeâtre de la vascularisation du promontoire à travers le tympan, connue sous le nom de signe de Schwartz chez 10 % des patients. ^{3, 4}

Bien qu’elle soit principalement diagnostiquée par l’anamnèse et les tests audiométriques, l’imagerie joue un rôle de soutien dans le diagnostic, la stadification/classification, le pronostic, la planification chirurgicale, les résultats et les complications. ⁵ La tomodensitométrie à haute résolution (TDM) est l’imagerie standard pour le diagnostic de l’otosclérose, principalement pour exclure d’autres pathologies et causes de perte auditive. Les foyers otosclérotiques actifs peuvent apparaître sous forme de zones hypolucides au niveau de la fissule ante, de la fenestram ou de la cochlée (signe de halo). ⁴ Bien que la sensibilité de la TDM dans le diagnostic varie de 34 à 95 %, des taux de détection supérieurs à 90 % ont été rapportés pour l’otosclérose fenestrale. La spécificité de la HRCT pour la détection de l’otosclérose est beaucoup plus élevée, jusqu’à 100 %. ⁶

L’otosclérose est une maladie multifactorielle avec des facteurs génétiques et environnementaux. La plupart des gens sont diagnostiqués entre 10 et 45 ans, et le plus souvent dans la trentaine. Cette maladie touche principalement la population blanche et est deux fois plus probable chez les femmes que chez les hommes. ⁷ La perte auditive commence généralement au cours de la troisième décennie, commençant généralement dans une oreille avant de progresser vers l’autre chez 70 à 85 % des patients. ⁸ Bien qu’affectant traditionnellement la zone moyenne, la progression de la maladie peut également inclure l’oreille interne, provoquant une perte auditive neurosensorielle mixte ou pure. ⁸ L’évolution de cette maladie est variable et il y a actuellement un manque de preuves validées pour des facteurs de risque spécifiques et des modificateurs de la maladie. Certains facteurs proposés incluent différents gènes, notamment COL1A1, TGF-β, l’angiotensine II et le complexe majeur d’histocompatibilité de classe I. ^{9, 10}  D’autres facteurs de risque potentiels comprennent le virus de la rougeole, la puberté, la grossesse et la ménopause. ^{9, 10}  

L’otosclérose peut être traitée par une prise en charge chirurgicale ou une prise en charge médicale plus conservatrice. Les options de traitement chirurgical comprennent la stapédectomie, l’ablation de la plaque plantaire de l’étrier et de la crura et le remplacement par une prothèse, et la stapédotomie, où un petit trou est fait dans la plaque plantaire de l’étrier et la mise en place d’une prothèse. ^{11, 12} La stapédectomie est le traitement chirurgical de choix avec un haut niveau de sécurité et d’efficacité. Pour la stapédectomie endoscopique et traditionnelle, le taux de fermeture de l’espace air-os (ABG) à moins de 10 dB est de 76,6 % et de 72 à 94 %, respectivement. ¹³ La stapédotomie est également une option viable avec des résultats comparables et une réduction des complications postopératoires.  Vincent a rapporté une ABG postopératoire proche de 10 dB dans 94,2 % des cas dans 3 050 stapédotomies. ¹⁴

Bien que l’efficacité de la prise en charge médicale, y compris l’amplification, soit controversée, plusieurs thérapies peuvent jouer un rôle dans le ralentissement de la progression de la maladie, la prévention de la progression de la maladie ou la gestion des symptômes. Le fluorure de sodium peut ralentir la progression en neutralisant les enzymes hydrolytiques et protéolytiques provoquant une fixation stapédienne. ¹⁵ Les bisphosphonates agissent pour contrer la résorption et le renouvellement osseux afin de prévenir les lésions ostéolytiques avec une bonne efficacité chez les patients présentant des signes de Schwartz positifs. ¹⁵ Une autre option conservatrice peut être l’utilisation d’appareils auditifs, qui ne modifient pas la progression de la maladie, mais améliorent l’audition de transmission. ¹⁵

Les objectifs du traitement sont de rétablir les niveaux auditifs à un seuil acceptable. En l’absence d’intervention chirurgicale, la progression de la maladie peut entraîner une perte auditive importante, altérant les activités quotidiennes et la qualité de vie. Certains patients atteints d’otosclérose sévère ou à long terme peuvent présenter une perte auditive mixte sévère ou même une surdité.

Ce cas comprend plusieurs étapes clés qui sont similaires à l’approche microscopique et à la stapédotomie comme suit : 1) Injection d’anesthésique local lente pour une hémostase optimale et une cloquette minimale, 2) Élévation du lambeau tympanométal au niveau de l’anneau avec ablation du scutum, 3) Séparation de l’articulation incudostapemédiale avec fracture descendante de la superstructure de l’étrier : 4) Retrait de la plaque plantaire de l’étrier et 5) Mise en place de la greffe et de la prothèse. Notamment, ce cas a été converti d’une stapédotomie à une stapédectomie en raison d’adhérences nécessitant l’ablation de la plaque plantaire de l’évin.

La chirurgie de l’étrier a connu quatre grandes époques : l’ère pré-antibiotique, l’ère de la fenestration, l’ère de la mobilisation et l’ère actuelle de la stapédectomie. ¹⁶ La première chirurgie de l’étrier est attribuée à Johannes Kessel en 1876, puis à Julius Lempert en 1938 avec l’opération de fenestration en une seule étape. Finalement, John Shea a décrit la première procédure de stapédectomie en 1956, qui est restée la norme actuelle pour le traitement de l’otosclérose. ¹⁶ Actuellement, la stapédectomie assistée par microscopie reste la technique la plus courante, mais l’utilisation d’endoscopes a gagné du terrain après que Tarabichi a décrit son expérience des procédures endoscopiques de l’oreille moyenne en 1999. ¹⁷ Bien que la chirurgie de l’étrier ait été bien développée avec une innocuité et une efficacité élevées, il existe quelques complications potentielles. Les complications de la stapédectomie peuvent inclure une perforation de la membrane tympanique lors de l’élévation du lambeau tympanomeal, des lésions de la chorde tympanique, une perte auditive neurosensorielle, une fistule périlymphatique, des vertiges, une lésion du nerf facial, des acouphènes et une nécrose de l’incus et la formation d’un granulome. ^{7, 12, 13} 

La stapédectomie endoscopique est comparable et même supérieure à certains égards à l’approche microscopique. Les résultats audiologiques de l’approche endoscopique sont comparables à ceux de l’approche microscopique, avec des études montrant la fermeture de l’ABG dans les 10 dB dans 76,6 % des cas et dans les 20 dB dans 95,3 % des cas, avec des temps opératoires plus courts et de faibles taux de complications, notamment des lésions du nerf tympanique, des lésions du nerf facial, une perforation de la membrane tympanique et des vertiges. ^13,18,20 Un essai clinique randomisé a révélé que, par rapport à la stapédectomie assistée par microscope, l’approche endoscopique a permis de réduire le temps opératoire, de diminuer la douleur postopératoire, de fermer l’ABG similaire, d’enlever moins d’os, de mieux manipuler la corde tympanique et d’améliorer la visibilité de la zone du repose-pied. ²¹ Dans ce cas, le nerf de la corde tympanique est clairement visualisé à l’aide de l’endoscope, ce qui permet d’éviter des étirements et des dommages inutiles. De plus, le tissu cicatriciel sur des zones spécifiques de l’otosclérose est visualisé, ce qui permet une évaluation plus précise de la maladie périopératoire.

Parmi les inconvénients potentiels de l’approche endoscopique, citons une diminution de la perception de la profondeur par rapport aux microscopes, ce qui peut nécessiter une attention particulière lors du travail avec la zone de la plaque plantaire. Dans ce cas, la plaque plantaire de l’étrier a été fracturée et le cas a été converti d’une stapédotomie endoscopique à une stapédectomie. Des saignements importants ou un jaillissement périlymphatique peuvent également nécessiter une conversion à une approche microscope ou l’échec d’une procédure en raison des exigences inhérentes à un champ de travail clair avec les endoscopes. ²¹

La stapédectomie endoscopique représente une option de traitement chirurgical de l’otosclérose avec des résultats d’innocuité et d’efficacité comparables à ceux des approches microscopiques. Les avantages de cette approche comprennent un champ de vision supérieur (en particulier avec une anatomie difficile ou variante), un caractère invasif minimal et une diminution des complications. Les limites comprennent la diminution de la perception de la profondeur, la technique d’une seule main et la courbe d’apprentissage.

Endoscope (0-3 mm)
KTP Laser
Aiguille/repose-pied Rosen
Élévateur de style houe Hough

C. Scott Brown est rédacteur en chef de la section oto-rhino-laryngologie de la revue.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.