Estapedectomía endoscópica

La evolución de la cirugía del estribo para la otosclerosis ha experimentado varios avances para alcanzar su forma actual. Aunque el enfoque microscópico para la cirugía del estribo sigue siendo el estándar de tratamiento actual para la otosclerosis, la estapedectomía endoscópica es un enfoque relativamente nuevo que ha ido ganando terreno como una opción mínimamente invasiva. La estapedectomía endoscópica incluye varios pasos importantes que incluyen la separación de la articulación incudostapedial, la fractura descendente y la extirpación de las supraestructuras del estribo y la colocación de prótesis. Estos pasos requieren un alto nivel de habilidad técnica y presentan una curva de aprendizaje empinada. Sin embargo, este enfoque incluye varias ventajas técnicas para disminuir la morbilidad y apoyar los resultados de los pacientes. Aquí, presentamos el enfoque endoscópico para reparar la otosclerosis y, en última instancia, mejorar la pérdida auditiva conductiva.

La otosclerosis es una enfermedad de remodelación ósea anormal en el oído medio que hace que la cápsula ótica ósea y la placa del estribo sean reemplazadas por hueso esponjoso irregular y, finalmente, hueso esclerótico denso. ¹ Esto da como resultado cambios en la audición conductiva y el equilibrio en función de la progresión de la enfermedad y las áreas afectadas. La estapedectomía endoscópica es una opción de tratamiento quirúrgico para restaurar la transmisión mecánica de vibraciones y sonido dentro del oído medio. Aunque tradicionalmente se realiza con microscopios, el enfoque endoscópico ha ido ganando terreno con beneficios clave que incluyen una visualización superior del campo operatorio, un enfoque mínimamente invasivo y mayores tasas de preservación del nervio de la cuerda del tímpano. ² Este video destaca los pasos quirúrgicos para realizar una estapedectomía endoscópica.

Este paciente presentó pérdida auditiva gradual, progresiva y zumbido en el oído izquierdo. Un audiograma demostró una pérdida auditiva conductiva y no tenía antecedentes de infecciones de oído, cirugía, drenaje, dolor u otros síntomas preocupantes como vértigo.

En el examen físico, la mayoría de los pacientes presentan pérdida auditiva conductiva gradual que generalmente comienza en un oído antes de involucrar el otro oído para la pérdida auditiva bilateral. Otros síntomas pueden incluir tinnitus y vértigo. El examen otoscópico puede no revelar hallazgos significativos, pero la otosclerosis activa rara vez puede mostrar una decoloración rojiza de la vascularidad promontoria a través del tímpano, conocida como el signo de Schwartz en el 10% de los pacientes. ^{3, 4}

Aunque se diagnostican principalmente mediante anamnesis y pruebas audiométricas, las imágenes desempeñan una función de apoyo en el diagnóstico, la estadificación/clasificación, el pronóstico, la planificación quirúrgica, los resultados y las complicaciones. ⁵ La tomografía computarizada de alta resolución (TCH) es la imagen estándar para el diagnóstico de la otosclerosis, principalmente para descartar otras patologías y causas de pérdida auditiva. Los focos otoscleróticos activos pueden aparecer como áreas hipolúcidas en la fissula ante fenestram o la cóclea (signo de halo). ⁴ Aunque la sensibilidad de la TCH en el diagnóstico oscila entre el 34 y el 95%, se han notificado tasas de detección superiores al 90% para la otosclerosis fenestral. La especificidad de la TCAR para la detección de la otosclerosis es mucho mayor, hasta el 100%. ⁶

La otosclerosis es una enfermedad multifactorial con factores genéticos y ambientales. La mayoría de las personas son diagnosticadas entre las edades de 10 y 45 años, y más comúnmente en sus 30 años. Esta enfermedad afecta principalmente a la población blanca y es dos veces más probable en las mujeres en comparación con los hombres. ⁷ La pérdida de audición generalmente comienza en la tercera década, generalmente comienza en un oído antes de progresar al otro en el 70-85% de los pacientes. ⁸ Aunque tradicionalmente afecta a la zona media, la progresión de la enfermedad también puede incluir el oído interno, causando pérdida auditiva neurosensorial mixta o pura. ⁸ El curso de esta enfermedad es variable y actualmente hay una falta de evidencia validada para factores de riesgo específicos y modificadores de la enfermedad. Algunos factores propuestos incluyen diferentes genes que incluyen COL1A1, TGF-β, angiotensina II y complejo mayor de histocompatibilidad de clase I. ^{9, 10}  Otros factores de riesgo potenciales incluyen el virus del sarampión, la pubertad, el embarazo y los factores hormonales de la menopausia. ^{9, 10}  

La otosclerosis se puede tratar mediante tratamiento quirúrgico o un tratamiento médico más conservador. Las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen estapedectomía, la extracción de la placa del estribo y la crura y el reemplazo con una prótesis, y la estapedotomía, donde se hace un pequeño orificio en la placa del estribo y la colocación de una prótesis. ^{11, 12} La estapedectomía es el tratamiento quirúrgico de elección con un alto nivel de seguridad y eficacia. Para la estapedectomía endoscópica y tradicional, la tasa de cierre de la brecha aire-hueso (ABG) a menos de 10 dB es del 76,6% y 72-94%, respectivamente. ¹³ La estapedotomía también es una opción viable con resultados comparables y complicaciones postoperatorias reducidas.  Vincent reportó un ABG postoperatorio cerrado a 10 dB en el 94,2% de los casos en 3.050 estapedotomías. ¹⁴

Aunque la eficacia del tratamiento médico, incluida la amplificación, es controvertida, existen varias terapias que pueden desempeñar un papel en la desaceleración de la progresión de la enfermedad, la prevención de la progresión de la enfermedad o el manejo de los síntomas. El fluoruro de sodio puede retrasar la progresión al neutralizar las enzimas hidrolíticas y proteolíticas que causan la fijación estapedial. ¹⁵ Los bifosfonatos actúan para contrarrestar la resorción y el recambio óseo para prevenir lesiones osteolíticas con buena eficacia en pacientes con signos de Schwartz positivos. ¹⁵ Otra opción conservadora puede ser el uso de audífonos, que no altera la progresión de la enfermedad, pero mejora la audición conductiva. ¹⁵

Los objetivos del tratamiento son restaurar los niveles de audición a un umbral aceptable. Sin intervención quirúrgica, la progresión de la enfermedad puede causar una pérdida auditiva significativa, lo que afecta las actividades diarias y la calidad de vida. Algunos pacientes con otosclerosis grave o prolongada pueden experimentar pérdida auditiva mixta grave o incluso sordera.

Este caso incluye varios pasos clave que son similares al abordaje microscópico y la estapedotomía de la siguiente manera: 1) Inyección lenta de anestesia local para una hemostasia óptima y ampollas mínimas, 2) Elevación del colgajo tímpanomeato al nivel del anillo con extracción del escuto, 3) Separación de la articulación incudostapedial con fractura descendente de la superestructura del estribos, 4) Extracción del estribo y 5) Colocación de injertos y prótesis. Cabe destacar que este caso se convirtió de una estapedotomía a una estapedectomía debido a las adherencias que requirieron la extracción de la placa del estribo del estribo.

La cirugía de estribo tuvo cuatro épocas principales: la era preantibiótica, la era de la fenestración, la era de la movilización y la era actual de la estapedectomía. ¹⁶ La primera cirugía de estribo se atribuye a Johannes Kessel en 1876, y fue avanzada por Julius Lempert en 1938 con la operación de fenestración de una etapa. Finalmente, John Shea describió el primer procedimiento de estapedectomía en 1956, que se ha mantenido como el estándar actual para la terapia de la otosclerosis. ¹⁶ Actualmente, la estapedectomía asistida microscópica sigue siendo la técnica más común, sin embargo, el uso de endoscopios ha ido ganando terreno después de que Tarabichi describiera su experiencia con los procedimientos endoscópicos del oído medio en 1999. ¹⁷ Si bien la cirugía del estribo se ha desarrollado bien con alta seguridad y eficacia, existen algunas complicaciones potenciales. Las complicaciones de la estapedectomía pueden incluir perforación de la membrana timpánica mientras se eleva el colgajo timpanmeatal, daño de la cuerda del tímpano, pérdida auditiva neurosensorial, fístula perilinfática, vértigo, lesión del nervio facial, tinnitus y necrosis del incus y formación de granulomas. ^{7, 12, 13} 

La estapedectomía endoscópica es comparable e incluso superior en algunos aspectos al enfoque microscópico. Los resultados audiológicos del abordaje endoscópico son comparables al abordaje microscópico con estudios que muestran el cierre de ABG dentro de 10 dB en el 76,6% de los casos y dentro de 20 dB para el 95,3% de los casos, con tiempos operatorios más cortos y bajas tasas de complicaciones que incluyen lesión del nervio de la cuerda del tímpano, lesión del nervio facial, perforación de la membrana timpánica y vértigo. ^13,18,20 Un ensayo clínico aleatorizado encontró que, en comparación con la estapedectomía asistida por microscopio, el enfoque endoscópico ha disminuido el tiempo operatorio, disminuido el dolor postoperatorio, cierre ABG similar, menos extracción ósea, manejo superior de la cuerda del tímpano y una mejor visibilidad del área de la placa para los pies. ²¹ En este caso, el nervio de la cuerda del tímpano se visualiza claramente con el endoscopio y se evitan estiramientos y daños innecesarios. Además, se visualiza el tejido cicatricial en áreas específicas de la otosclerosis, lo que permite una evaluación más precisa de la enfermedad perioperatoria.

Algunos inconvenientes potenciales del enfoque endoscópico incluyen una disminución de la percepción de profundidad en comparación con los microscopios, lo que puede requerir atención especial cuando se trabaja con el área de la placa para los pies. En este caso, la placa del estribo se fracturó y el caso se convirtió de una estapedotomía endoscópica a una estapedectomía. Las hemorragias significativas o el chorro perilinfático también pueden requerir una conversión a un enfoque de microscopio o el fracaso del procedimiento debido a los requisitos inherentes de un campo de trabajo claro con endoscopios. ²¹

La estapedectomía endoscópica representa una opción de tratamiento quirúrgico para la otosclerosis con resultados de seguridad y eficacia comparables a los enfoques microscópicos. Los beneficios de este enfoque incluyen un campo de visión superior (particularmente con anatomía difícil o variante), invasión mínima y disminución de complicaciones. Las limitaciones incluyen disminución de la percepción de profundidad, técnica con una sola mano y curva de aprendizaje.

Endoscopio (0-3 mm)
Láser KTP
Gancho de aguja/reposapiés Rosen
Ascensor estilo Hough Hoe

C. Scott Brown se desempeña como editor de la Sección de Otorrinolaringología de la Revista.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.