Endoskopische Stapedektomie

Die Entwicklung der Steigbügelchirurgie bei Otosklerose hat mehrere Fortschritte erfahren, um ihre heutige Form zu erreichen. Obwohl der mikroskopische Ansatz der Steigbügelchirurgie immer noch der aktuelle Behandlungsstandard für Otosklerose ist, ist die endoskopische Stapedektomie ein relativ neuer Ansatz, der als minimalinvasive Option an Bedeutung gewonnen hat. Die endoskopische Stapedektomie umfasst mehrere wichtige Schritte, darunter die Trennung des incudostapedialen Gelenks, die Fraktur und Entfernung der Suprastrukturen des Steigbügels sowie die Platzierung von Prothesen. Diese Schritte erfordern ein hohes Maß an technischem Geschick und stellen eine steile Lernkurve dar. Dieser Ansatz beinhaltet jedoch mehrere technische Vorteile, um die Morbidität zu verringern und die Patientenergebnisse zu unterstützen. Hier stellen wir den endoskopischen Ansatz zur Reparatur von Otosklerose und letztendlich zur Verbesserung des Schallleitungsschwerhörs vor.

Otosklerose ist eine Erkrankung des abnormalen Knochenumbaus im Mittelohr, die dazu führt, dass die knöcherne otische Kapsel und die Steigbügelfußplatte durch unregelmäßigen schwammigen Knochen und schließlich dichten, sklerotischen Knochen ersetzt werden. ¹ Dies führt zu Veränderungen des Schallleitungshörens und des Gleichgewichts basierend auf dem Krankheitsverlauf und den betroffenen Bereichen. Die endoskopische Stapedektomie ist eine chirurgische Behandlungsoption, um die mechanische Übertragung von Vibrationen und Schall im Mittelohr wiederherzustellen. Obwohl traditionell mit Mikroskopen durchgeführt, hat der endoskopische Ansatz an Zugkraft gewonnen, mit wichtigen Vorteilen, einschließlich einer überlegenen erhöhten Visualisierung des Operationsfeldes, eines minimalinvasiven Ansatzes und höherer Erhaltungsraten des Chorda-Tympani-Nervs. ² Dieses Video zeigt die chirurgischen Schritte zur Durchführung einer endoskopischen Stapedektomie.

Dieser Patient stellte sich mit allmählichem, fortschreitendem Hörverlust und Klingeln im linken Ohr vor. Ein Audiogramm zeigte einen Schallleitungsschwerhörigkeit und sie hatte keine Vorgeschichte von Ohrinfektionen, Operationen, Drainage, Schmerzen oder anderen Symptomen wie Schwindel.

Bei der körperlichen Untersuchung zeigen die meisten Patienten einen allmählichen Schallleitungsschwerhörigkeitsverlust, der normalerweise in einem Ohr beginnt, bevor das andere Ohr für einen bilateralen Hörverlust einbezogen wird. Andere Symptome können Tinnitus und Schwindel sein. Die otoskopische Untersuchung zeigt möglicherweise keine signifikanten Befunde, aber die aktive Otosklerose kann selten eine rötliche Verfärbung der Vorgebirgevaskularität durch das Trommelfell zeigen, die bei 10% der Patienten als Schwartz-Zeichen bekannt ist. ^{3, 4}

Obwohl die Bildgebung in erster Linie durch Anamnese und audiometrische Tests diagnostiziert wird, spielt sie eine unterstützende Rolle bei Diagnose, Staging / Grading, Prognose, chirurgischer Planung, Ergebnissen und Komplikationen. ⁵ Die hochauflösende Computertomographie (HRCT) ist die Standardbildgebung für die Diagnose von Otosklerose, hauptsächlich um andere Pathologien und Ursachen von Hörverlust auszuschließen. Aktive otosklerotische Herde können als hypoluzente Bereiche an der Fissula ante fenestram oder der Cochlea (Halozeichen) auftreten. ⁴ Obwohl die Sensitivität der HRCT in der Diagnose zwischen 34 und 95% liegt, wurden Nachweisraten von über 90% für fenestrale Otosklerose berichtet. Die Spezifität der HRCT für den Otosklerose-Nachweis ist viel höher, bis zu 100%. ⁶

Otosklerose ist eine multifaktorielle Erkrankung mit genetischen und Umweltfaktoren. Die meisten Menschen werden im Alter zwischen 10 und 45 Jahren diagnostiziert, am häufigsten in ihren 30ern. Diese Krankheit betrifft in erster Linie die weiße Bevölkerung und ist bei Frauen doppelt so häufig wie bei Männern. ⁷ Der Hörverlust beginnt typischerweise im dritten Jahrzehnt und beginnt in der Regel auf einem Ohr, bevor er bei 70-85% der Patienten zum anderen fortschreitet. ⁸ Obwohl traditionell der mittlere Bereich betroffen ist, kann das Fortschreiten der Krankheit auch das Innenohr umfassen und einen gemischten oder reinen sensorineuralen Hörverlust verursachen. ⁸ Der Verlauf dieser Erkrankung ist variabel und es gibt derzeit einen Mangel an validierter Evidenz für spezifische Risikofaktoren und Krankheitsmodifikatoren. Einige vorgeschlagene Faktoren umfassen verschiedene Gene, darunter COL1A1, TGF-β, Angiotensin II und den Haupthistokompatibilitätskomplex der Klasse I. ^{9, 10}  Weitere potenzielle Risikofaktoren sind Masernvirus, Pubertät, Schwangerschaft und hormonelle Faktoren der Menopause. ^{9, 10}  

Otosklerose kann durch chirurgisches Management oder konservativeres medizinisches Management behandelt werden. Zu den chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten gehören die Stapedektomie, die Entfernung der Steigbügelfußplatte und des Kruras und der Ersatz durch eine Prothese sowie die Stapedotomie, bei der ein kleines Loch in die Steigbügelfußplatte und die Platzierung einer Prothese gemacht wird. ^{11, 12} Die Stapedektomie ist die chirurgische Behandlung der Wahl mit einem hohen Maß an Sicherheit und Wirksamkeit. Bei endoskopischer und traditioneller Stapedektomie beträgt die Rate des Luft-Knochen-Lückenschlusses (ABG) auf weniger als 10 dB 76,6% bzw. 72-94%. ¹³ Die Stapedotomie ist ebenfalls eine praktikable Option mit vergleichbaren Ergebnissen und reduzierten postoperativen Komplikationen.  Vincent berichtete, dass eine postoperative ABG in 94,2% der Fälle in 3.050 Stapedotomien auf 10 dB geschlossen wurde. ¹⁴

Obwohl die Wirksamkeit des medizinischen Managements einschließlich der Amplifikation umstritten ist, gibt es mehrere Therapien, die eine Rolle bei der Verlangsamung des Krankheitsverlaufs, der Verhinderung des Fortschreitens der Krankheit oder der Behandlung von Symptomen spielen können. Natriumfluorid kann die Progression verlangsamen, indem hydrolytische und proteolytische Enzyme neutralisiert werden, was zu einer stapedialen Fixierung führt. ¹⁵ Bisphosphonate wirken der Knochenresorption und dem Knochenumsatz entgegen, um osteolytische Läsionen mit guter Wirksamkeit bei Patienten mit positiven Schwartz-Zeichen zu verhindern. ¹⁵ Eine weitere konservative Option kann die Verwendung von Hörgeräten sein, die das Fortschreiten der Krankheit nicht verändern, sondern das Schallleitungshören verbessern. ¹⁵

Ziel der Behandlung ist es, das Hörniveau wieder auf einen akzeptablen Schwellenwert zu bringen. Ohne chirurgischen Eingriff kann das Fortschreiten der Krankheit zu einem erheblichen Hörverlust führen, der die täglichen Aktivitäten und die Lebensqualität beeinträchtigt. Bei einigen Patienten mit schwerer oder langfristiger Otosklerose kann es zu schwerem Mischschwerhörigkeit oder sogar Taubheit kommen.

Dieser Fall umfasst mehrere Schlüsselschritte, die dem mikroskopischen Ansatz und der Stapedotomie ähneln: 1) Langsame Lokalanästhesieinjektion für optimale Hämostase und minimale Blasenbildung, 2) Anhebung des Tympanomeatallappens auf Höhe des Rings mit Entfernung des Scutums, 3) Incudostapediale Gelenktrennung mit Abwärtsfraktur des Steigbügelüberbaus, 4) Entfernung der Fußplatte von Stapes und 5) Platzierung von Transplantat und Prothese. Bemerkenswerterweise wurde dieser Fall von einer Stapedotomie in eine Stapedektomie umgewandelt, da Adhäsionen das Entfernen der Steigbügelfußplatte erforderten.

Die Stabschirurgie hatte vier große Epochen: die Prä-Antibiotika-Ära, die Fenestrations-Ära, die Mobilisierungs-Ära und die aktuelle Stapedektomie-Ära. ¹⁶ Die erste Steigbügeloperation wird Johannes Kessel 1876 zugeschrieben und 1938 von Julius Lempert mit der einstufigen Fensteroperation weiter vorangetrieben. Schließlich beschrieb John Shea 1956 das erste Stapedektomie-Verfahren, das bis heute der Standard für die Otosklerose-Therapie ist. ¹⁶ Derzeit ist die mikroskopisch assistierte Stapedektomie nach wie vor die gebräuchlichste Technik, jedoch hat die Verwendung von Endoskopen an Bedeutung gewonnen, nachdem Tarabichi 1999 seine Erfahrungen mit endoskopischen Mittelohrverfahren beschrieben hat. ¹⁷ Während die Steigbügelchirurgie mit hoher Sicherheit und Wirksamkeit gut entwickelt wurde, gibt es einige potenzielle Komplikationen. Komplikationen der Stapedektomie können Trommelfellperforation während der Anhebung des Tympanomeatallappens, Chorda-Tympani-Schäden, sensorineuraler Hörverlust, perilymphale Fistel, Schwindel, Gesichtsnervenverletzung, Tinnitus und Nekrose der Incus- und Granulombildung umfassen. ^{7, 12, 13} 

Die endoskopische Stapedektomie ist dem mikroskopischen Ansatz in einigen Aspekten vergleichbar und sogar überlegen. Audiologische Ergebnisse des endoskopischen Ansatzes sind vergleichbar mit dem mikroskopischen Ansatz, wobei Studien den ABG-Verschluss innerhalb von 10 dB in 76,6% der Fälle und innerhalb von 20 dB in 95,3% der Fälle zeigen, mit kürzeren Operationszeiten und niedrigen Komplikationsraten einschließlich Chorda-Tympani-Nervenverletzung, Gesichtsnervverletzung, Trommelfellperforation und Schwindel. ^13,18,20 Eine randomisierte klinische Studie ergab, dass der endoskopische Ansatz im Vergleich zur mikroskopgestützten Stapedektomie die Operationszeit verkürzt, postoperative Schmerzen verringert hat, einen ähnlichen ABG-Verschluss, weniger Knochenentfernung, eine überlegene Behandlung der Chorda-Paukenhalways und eine bessere Sichtbarkeit des Fußplattenbereichs aufweist. ²¹ In diesem Fall wird der Nervus chorda tympani mit dem Endoskop deutlich sichtbar gemacht und unnötige Dehnungen und Schäden wurden vermieden. Zusätzlich wird das Narbengewebe an bestimmten Bereichen der Otosklerose visualisiert, was eine genauere Beurteilung der perioperativen Erkrankung ermöglicht.

Einige mögliche Nachteile des endoskopischen Ansatzes sind eine verminderte Tiefenwahrnehmung im Vergleich zu Mikroskopen, die bei der Arbeit mit dem Fußplattenbereich besondere Aufmerksamkeit erfordern kann. In diesem Fall wurde die Steigbügelfußplatte gebrochen und das Gehäuse von einer endoskopischen Stapedotomie in eine Stapedektomie umgewandelt. Signifikante Blutungen oder Perilymphschwaden können aufgrund der inhärenten Anforderungen eines klaren Arbeitsfeldes mit Endoskopen auch eine Umstellung auf einen Mikroskopansatz oder ein Verfahrensversagen erfordern. ²¹

Die endoskopische Stapedektomie stellt eine chirurgische Behandlungsoption für Otosklerose dar, deren Sicherheit und Wirksamkeit mit mikroskopischen Ansätzen vergleichbar sind. Zu den Vorteilen dieses Ansatzes gehören ein besseres Sichtfeld (insbesondere bei schwieriger oder varianter Anatomie), minimale Invasivität und verringerte Komplikationen. Zu den Einschränkungen gehören die Abnahme der Tiefenwahrnehmung, die Einhandtechnik und die Lernkurve.

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C. Scott Brown ist Herausgeber der Otolaryngology Section der Zeitschrift.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zum Filmen gegeben und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.