둔기 외상 후 파열된 비장에 대한 탐색적 개복술 및 비장 절제술

비장은 혈관이 많고 가장 큰 2차 림프 기관이며 둔기 복부 외상 환경에서 가장 흔하게 손상되는 기관입니다. 환자는 무증상 또는 복통, 메스꺼움 및 구토 또는 혈역학적 불안정의 징후를 나타낼 수 있습니다. 둔기에 의한 복부 외상으로 인한 많은 비장 손상은 보존적으로 관리할 수 있지만, 혈역학적 불안정성이 있는 자유 복강내 체액은 탐색적 개복술 및 비장 절제술의 형태로 외과적 관리가 필요합니다.

이 비디오 보고서에서는 폭행을 당하여 둔기에 의한 복부 외상과 혈역학적으로 중요한 IV등급 비장 열상을 입은 환자의 관리를 보여줍니다. 여기에서 우리는 탐색적 개복술과 비장 절제술을 수행합니다.

둔기 외상; 개복술; 비장 절제술; 빠른.

복부는 일반적으로 외상의 영향을 받습니다. 둔기에 의한 복부 외상은 심각한 출혈이나 내장 천공을 유발할 수 있으며, 외과적 개입이 필요합니다. 모든 외상 환자는 니모닉 ABCDE에 의해 요약된 일련의 요소를 포함하는 1차 설문조사1를 통해 초기에 체계적으로 평가됩니다. A는 기도 안정화, B는 호흡, C는 순환, D는 일반적으로 GCS(Glasgow Coma Score)를 통한 장애 평가, E는 노출/환경입니다. 1차 검사와 소생술이 시작된 후, 특히 중요한 복강 내 출혈 또는 천공을 식별하는 데 중점을 둔 신속한 평가가 수행됩니다. 유리 복강 내 체액 또는 공기의 존재는 FAST(Sonography in Trauma) 검사, CT 또는 역사적으로 DPL(진단 복막 세척)을 통한 집중 평가로 진단됩니다. ¹ 복강 내 손상을 체계적으로 식별하고 복구하기 위해 탐색적 개복술을 시행할 수 있습니다. 둔기 복부 외상 환경에서 탐색적 개복술의 적응증에는 복막염, 유리 복강내 유체를 동반한 혈역학적 불안정성 또는 고등급 장기 손상이 포함됩니다. ¹ 둔기에 의한 복부 외상에 대한 효과적인 탐색에서는 손상 관리 원칙을 따르고 즉시 생명을 위협하는 부상의 관리를 우선시합니다. ² 환자의 상태에 따라 수술실에서 부상이 임시로 진행될 수 있으며, 중환자실에서 적절한 소생술을 받은 후 최종 치료를 받을 수 있습니다.

일반적으로 왼쪽 상부 사분면에 위치한 비장은 둔기에 의한 복부 외상에서 가장 흔하게 손상되는 장기 중 하나로, 둔기에 의한 복부 외상 사례의 1/4에서 발생하며³ 모든 외상성 손상의 2.7%에서 발생합니다. ⁴ 고도의 혈관 구조로서 둔기에 의한 외상 손상은 혈역학적으로 중요할 수 있습니다. 외상의 비장 손상은 일반적으로 CT 스캔과 같은 영상에 대한 1차 검사 및 초기 소생술 후에 진단됩니다. 적절한 실험실 소견은 외상에서의 수혈과 관련된 낮은 헤마토크릿일 수 있습니다. ⁵ 대부분의 외상성 비장 손상은 혈류역학 및 헤마토크릿 수치의 면밀한 모니터링과 때때로 코일 색전술을 통한 혈관 조영술을 통해 소생술을 통해 보존적으로 관리할 수 있습니다. ^1,3,4년 그러나 복강 내 출혈을 멈추기 위한 비장 절제술 형태의 수술적 개입은 고급 비장 손상 및 혈역학적 불안정성에 대해 표시됩니다. ^1,2,4,6

둔기에 의한 복부 외상과 관련된 비장 손상 환자의 증상은 부상의 정도에 따라 달라질 수 있습니다. ¹ 환자는 무증상에서 혈역학적 불안정 또는 심각한 복강 내 출혈을 동반한 복막염에 이르기까지 다양한 증상을 나타낼 수 있습니다. 환자는 빈맥, 저혈압 및 결정체 유체 또는 혈액 제제를 사용한 소생술에 대한 반응에 특히 중점을 둔 쇼크 징후를 모니터링합니다. 이러한 환자가 나타낼 수 있는 다른 증상으로는 복통, 왼쪽 어깨 통증(Kehr's sign), 옆구리 멍, 메스꺼움 및 구토 등이 있습니다. 둔기에 의한 외상으로 인한 비장 손상의 경우, 다른 동반 부상을 식별하고 외상 환자를 체계적으로 평가하는 것이 중요합니다. ^1,2년

이 환자는 폭행을 당하고 둔기에 의한 복부 외상을 입은 것으로 알려지면서 외부 병원으로 내원한 여성이었다. 외부 병원에서 촬영한 CT에서 비장 열상이 발견되었고, 시카고 대학의 급성 치료 수술 서비스로 이송될 때 수축기 혈압이 120 이상인 상태에서 소생술에 일시적으로 반응했습니다. 도착 후 반복 CT를 실시한 결과 IV등급 비장 열상, I등급 또는 II등급 간 열상, 혈역학적 불안정성을 동반한 상당한 혈복막이 발견되어 수술실에서 탐색을 촉구했습니다.

FAST 시험은 기본 설문조사의 부속 시험입니다. ^1,7 초음파 프로브를 사용하여 간주위 공간(Morrison's pouch), 비장 주위 공간, 골반 또는 심낭에서 액체(또는 드물게 공기)의 비정상적인 존재를 식별합니다. 다양한 환자에서 FAST 검사에서 수액이 나타나는 데에는 여러 가지 이유가 있을 수 있습니다. 그러나 외상의 상황에서, 특히 혈역학적으로 손상된 환자의 경우 유리 복강내 유체는 혈액으로 추정되고 그렇게 관리됩니다(일반적으로 탐색을 통해). FAST 검사는 선별 도구이며, 음성 FAST 검사는 복강 내 과정이나 탐색의 필요성을 배제하지 않습니다. ^1,7 년FAST 검사의 한 가지 변형은 기흉을 확인하기 위한 폐 평가도 포함하는 확장 FAST(EFAST) 검사입니다. ¹개 

CT 스캔은 외상 환자가 혈역학적으로 안정적인 경우 1차 검사 후 유용한 보조 검사입니다. CT는 FAST 검사에 비해 보다 구체적인 해부학적 세부 정보를 제공하는 신속한 영상 촬영 방식입니다. 비장 손상의 경우 관리를 안내하기 위해 CT 영상을 통해 비장 손상의 등급을 매길 수 있습니다. 2차 외상성 부상도 CT 스캔에서 더 잘 묘사됩니다. ¹개 

이 특정 외상 사례에서 환자는 도중에 소생술에 일시적으로 반응하여 반복적인 CT 스캔이 필요했습니다. 그녀는 I/II 등급(낮은 등급) 간 손상 및 복막막 외에도 IV등급(고등급) 비장 열상이 있는 것으로 밝혀졌습니다.

비장은 둔기에 의한 복부 외상에서 가장 흔하게 손상되는 기관으로, 둔기에 의한 복부 외상의 1/4에서 발생합니다. ³ 외상에서 주요 이환율과 사망률은 복강 내 출혈 및 그에 수반되는 복강 내 손상과 관련이 있습니다. ¹ 비장 손상 후 특정 사망률은 5.4%입니다. ⁴ 개

비장 손상의 치료는 대부분 환자의 상태와 부상의 정도에 따라 결정됩니다. 미국 외상 수술 협회(AAST)는 CT 영상을 기반으로 비장 손상의 중증도를 I에서 V까지의 척도로 평가합니다. ^1,8 많은 저등급 비장 손상은 저절로 해결되며 소생술을 통해 보존적으로 관리할 수 있으며, 종종 결정체 또는 혈액 제제를 사용합니다. ^{1,3,4,6,9–11} 환자는 중환자실에서 혈류역학(심박수 및 혈압)과 헤마토크릿 수치에 특별한 주의를 기울여 면밀히 모니터링됩니다. 지속적인 저출혈을 보이는 환자는 혈관 조영술로 평가하고 비장 혈관의 코일 색전술을 받을 수도 있습니다. ^{1,3,4,6,9–11} 복강 내 출혈을 멈추기 위한 비장 절제술 형태의 수술적 개입은 고도 비장 손상 및 혈역학적 불안정성에 사용됩니다. ^{1,3,4,6,9–11}

비장 절제술은 복강 내 출혈에 대한 탐색적 개복술의 일부로 수행될 수 있습니다. 정중선을 크게 절개한 탐색적 개복술을 통해 외과의는 다른 수반되는 복강 내 부상을 체계적으로 식별하고 일시적 또는 복구할 수 있습니다. ¹ 손상 관리 원칙을 준수하고 즉시 생명을 위협하는 부상의 관리를 우선시합니다. ² 환자의 상태에 따라 중환자실에서 적절한 소생술을 받은 후 최종 치료를 계획하고 수술실에서 부상을 임시로 치료할 수도 있습니다. ^1,2년

이 특정 환자는 수술 개입이 필요한 다른 심각한 복강 내 손상을 확인하지 않고 비장 절제술과 소장을 포함한 복강 내 내용물의 완전한 평가를 허용하기 위해 도중과 수술실에서 합리적으로 소생되었습니다. 탐색과 비장 절제술이 끝나자 환자의 복부는 봉합되었고, 수술 후 안정적인 상태로 입원했습니다.

혈액 장애나 악성 종양에 대한 선택적 비장 절제술은 이 사건의 범위를 벗어납니다. 그러나 비장의 면역학적 기능을 감안할 때 모든 비장 절제술 환자는 압도적인 비장 절제술 후 감염(OPSI)의 위험이 있습니다. ^12,13 따라서 비장 절제술을 받는 모든 환자는 폐렴 연쇄상 구균, Neisseria meningitidis 및 헤모필루스 인플루엔자를 포함한 캡슐화된 박테리아에 대한 예방 접종을 받는 것이 좋습니다. ^12,13 예방접종은 비장 절제술 2주 전(선택적인 경우) 또는 수술 후 14-28일 이내에 시행하는 것이 이상적이다. ^12,13 외상 상황이나 추적 관찰이 불분명한 경우, 퇴원 전에 백신을 투여할 수 있습니다. ¹²의

여기에서는 둔기에 의한 복부 외상으로 폭행을 당한 후 외부 병원에서 내원한 여성 환자를 소개합니다. 그녀는 반복 CT에서 혈역학적으로 중요한 IV등급 비장 열상이 발견되어 탐색과 비장 절제술이 필요했습니다. 탐사 결과, 그녀는 약 1L의 복막이 있는 것으로 밝혀졌는데, 이는 대부분 고등급 비장 열상으로 인한 것이었다. 우리는 비장 절제술을 진행하기 전에 다른 복강 내 손상에 대해 복부를 체계적이고 신속하게 평가했습니다. 지혈 및 비장 절제술 후, 복부 폐쇄 전에 외과적 개입이 필요한 다른 복강 내 손상이 없음을 확인했습니다. 환자는 1.8L의 추정 출혈을 경험했으며 수술 중 2단위의 혈액과 복부 폐쇄 후 2단위의 추가 혈액을 받았습니다. 수술 후, 그녀는 약 4일의 예상 입원 기간으로 면밀히 모니터링되었습니다. 이 계획에는 OPSI의 위험을 줄이기 위한 비장 절제술 후 백신도 포함되었습니다.

비장은 둔기에 의한 복부 외상에서 가장 흔하게 손상되는 기관으로, 복부 외상 사례의 1/4에서 발생하며³ 모든 외상성 손상의 2.7%에서 발생한다. ⁴ 위에서 설명한 경우와 마찬가지로 대부분의 비장 손상은 CT 영상으로 진단되지만 일부는 혈관 조영술이나 탐색으로 진단될 수 있습니다. ⁹ 외상에서 비장 손상의 관리는 AAST에서 분류한 환자의 안정성과 비장 손상의 심각성에 따라 결정됩니다. ^1,8년 

탐색적 개복술 및 비장 절제술의 적응증에는 혈역학적 불안정성을 보이는 환자2가 포함되며, 이는 비장 손상의 높은 등급(IV, V)과 관련이 있거나, 초기 비수술적 요법(헤마토크릿 감소, 지속적인 수혈 ^{필요성, CT} 교체, 빈맥 또는 저혈압 또는 지속적인 복통)에 실패한 환자의 4-5%가 포함됩니다. ^4,6 탐색적 개복술을 시행하는 다른 이유로는 외과적 개입이 필요한 관련 복강 내 손상이 있습니다. ¹ 이 사례에서 기술된 환자도 낮은 등급의 간 열상을 가지고 있었지만, 탐색을 위한 적응증은 주로 혈역학적 불안정성 및 높은 등급의 비장 손상과 관련이 있었습니다.

비장 손상의 대부분(75%)은 저등급(I-III⁾⁴이며 소량의 복막과 관련이 있습니다. ⁶ 혈역학적으로 유의한 비장 손상의 가능성이 낮기 때문에 이러한 손상은 최대 90%의 성공률로 비수술적으로 관리하는 것이 더 일반적입니다. ⁴ 또한, 일반적으로 소생술과 헤마토크릿의 면밀한 모니터링으로 구성되는 초기 비수술적 관리는 1997년 이후 수술적 개입보다 점점 더 우선시되고 있는 것으로 알려져 있습니다. ^4,6 이러한 경향은 모든 등급의 비장 손상에 대한 혈관색전술의 사용이 증가하고 비장 절제술 후 환자에서 OPSI의 높은 위험 및 관련 사망률에 대한 인식이 증가하는 것과 병행하여 주목되었습니다. ⁶ 개

플로실 - 박스터.

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 정보에 입각한 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.