외상 초음파 검사를 통한 확장 집중 평가 (EFAST) 시험

이 비디오 기사는 외상 환자의 자유 체액에 대한 심낭, 간, 비장 및 치골 상부 부위를 평가하는 외상 검사를위한 초음파 검사를 통한 집중 평가와 관련된 관련 정보를 다룹니다. 또한 기흉에 대한 흉막 공간에 대한 추가 평가를 포함하는 외상 초음파 검사(EFAST) 검사를 통한 확장 집중 평가에 관한 추가 정보를 다룹니다.

외상 초음파 검사 (FAST) 검사를 통한 집중 평가는 1970 년대부터 사용되었지만 Grace Rozycki 박사의 획기적인 논문 이후 1990 년대 미국에서 널리 보급되었습니다. ¹ 외상 초음파 검사(EFAST) 검사로 확장 집중 평가를 수행하는 것은 외상 환자의 초기 평가에서 표준 관행이 되었습니다. ² 많은 연구에서 EFAST 검사가 유리 복강액,^3,4 심낭 삼출액 및 기흉의 존재를 밝히는 데 유용한 도구임이 입증되었습니다. ^5,6 이 시험은 1990년대 후반부터 미국 외과의협회(ACS)에서 제시한 외상 환자 치료에 대한 ATLS(Advanced Trauma Life Support) 알고리즘 접근 방식의 일부였습니다. ⁷

시작하려면 모든 검사에서 이미지를 얻기 위해 프로브와 환자 사이에 커플 링 젤을 적용해야합니다. 초음파가 공기를 통과 할 수 없기 때문입니다. ⁸ 자유 유체는 일반적으로 이미징에서 완전히 무반향(검은색)이며 날카롭고 예리한 각진 모서리를 가지고 있습니다. ⁸ 프로브 선택의 경우 위상 배열 또는 곡선 프로브가 EFAST 검사의 모든 보기에 사용됩니다. ^2,9 이 프로브는 저주파/장파장 프로브이며 신체 깊숙이 침투할 수 있습니다. ⁸ 어떤 프로브를 선택하든 일반적으로 시간을 절약하기 위해 이 프로브로 전체 시험을 완료하는 것이 가장 좋습니다. 그러나 흉막 검사는 두 프로브 모두에서 이미징 깊이를 극적으로 줄여야하며, 이는 결국 해상도가 떨어지고 기흉을 식별하는 데 어려움을 겪을 수 있습니다. 이 경우 기흉을 감지하기 위해 고주파/단파장 선형 프로브로 전환해야 할 수도 있습니다. ^2,10,11

subxiphoid 보기는 심낭 공간에서 자유 유체를 평가합니다. 프로브 표시기를 환자의 오른쪽을 향해 놓습니다. ¹⁰ xiphoid 과정을 찾아 오른쪽 늑골 하 가장자리에 프로브를 놓습니다. 초음파 빔을 심장에서 직접 환자의 왼쪽 어깨쪽으로 기울입니다. ^9,10 사진을 최적화하려면 깊이와 게인을 조정하십시오. ¹² 스크린의 왼쪽은 환자의 오른쪽과 상관 관계가 있고, 스크린의 오른쪽은 환자의 왼쪽과 상관 관계가 있다. 화면 상단은 검상돌기/오른쪽 늑골 변연(즉, 간)보다 직접적으로 열등한 조직과 상관관계가 있고 화면 하단은 두개골 조직과 관련이 있습니다. 간과 우심실 사이의 교차점을보고 자유 체액이 있는지 확인하십시오. ⁹ 심장을 보는 데 문제가 있는 경우, 위에서 언급한 것과 동일한 방향을 유지하면서 프로브를 환자의 오른쪽 하늑골 가장자리로 밀어 심장을 시각화하기 위해 간 사용을 늘리십시오. ² 프로브의 바닥과 환자의 전 복벽 사이의 각도가 너무 예리하지 않은지 확인하십시오. 대부분의 경우 프로브는 심장을 명확하게 볼 수 있도록 완전히 평평하게하고 전 복벽에 놓여 있어야합니다. ⁹ 심장이 적시에 (30 초에서 1 분) subxiphoid 뷰를 통해 시각화 될 수없는 경우 흉골 긴 심장보기로 이동하십시오. ^2,10

환자의 왼쪽에서 흉골로 2/3 늑간 공간을 찾으십시오. 표시기를 환자의 오른쪽 어깨쪽으로 놓고 프로브를 흉벽에 수직으로 놓습니다. ¹⁰ 심장 활동이 시각화 될 때까지 한 번에 하나의 공간을 내려옵니다. ¹⁰ 시각화되면 이미지 하단에 하행 대동맥이 오도록 깊이를 조정합니다. 이 견해에서, 심낭 액은 심낭의 가장 중력에 의존하는 영역과 관련이있는 이미지의 하단에 위치합니다. 심낭액이 존재할 수 있지만 심낭 탐폰을 유발하지는 않는다는 것을 기억하십시오. 이완기 동안 우심실 붕괴를 평가하는 것이 중요하며, 이는 폐쇄성 쇼크의 일종 인 심장 탐폰의 초음파 학적 증거입니다. ^2,9,13 FAST 검사의 심낭 보기는 20cc의 심낭액을 감지할 수 있습니다. ¹⁴ 체액의 양이 아니라 축적 속도가 환자가 폐쇄성 쇼크에 빠지는 결정 요인임을 기억하십시오.

프로브 표시기를 환자의 머리쪽으로 맞 춥니 다. 전방 겨드랑이, 중간 겨드랑이 및 후방 겨드랑이 선을 찾으십시오. 대략 8 번째와 11 번째 늑골 공간 사이의 xiphoid 과정 수준에서 중간 겨드랑이 선에서 시험을 시작하십시오. ^2,9 프로브를 척추 뒤쪽으로 향하게 합니다. 신장과 간 사이의 인터페이스를 찾으십시오. 이것은 모리슨의 주머니로 알려진 잠재적 인 공간입니다. 초음파는이 공간에서 200ml의 액체를 감지 할 수 있습니다. ¹⁵ 복막에 액체가 있으면 간이 신장에서 들어 올려지고 무반향 (검은 색) 액체가이 계면에 나타납니다. ¹⁰ 신장, 간, 횡격막 및 척추는 이 간신성 보기에서 시각화됩니다. 이미지를 최적화하려면 깊이와 게인을 설정하여 제본이 이미지 하단에 오도록 합니다. 자유 체액에 대한 hemithorax도보십시오. ¹⁰ 횡격막은 흡입으로 열등하게 움직이며 초음파는 공기를 통과 할 수 없기 때문에 척추의 척추가 깊은 영감으로 볼 수 있습니다. 거울 이미지 아티팩트는 간이 횡격막에 두드러진 두부와 꼬리처럼 보일 때 존재합니다. 거울 이미지 아티팩트는 정상이며 편흉의 체액을 배제합니다. ⁹ 폐에 거울 이미지 인공물이 없다는 것은 혈흉이나 흉막 삼출과 같은 병리를 나타냅니다. ⁹ 유체의 검은색 무반향 영역이 다이어프램 뒤에 나타납니다. ¹⁵ 이 유체는 이미지 하단의 횡격막보다 우수한 척추를 시각화 할 수 있습니다. 이것은 긍정적 인 "척추 징후"로 알려져 있습니다. ¹⁵ 외상 환자의 경우, 이것은 혈흉을 나타냅니다. ² 

한 가지 함정은 초음파 빔을 척추 쪽으로 뒤쪽으로 조준하는 대신 변환기를 너무 수평으로 기울이는 것입니다. 두 번째 함정은 변환기를 후방 겨드랑이 선 대신 전방 겨드랑이 선에 배치하는 것입니다. 프로브를 전방 겨드랑이 선에 배치하면 초음파 빔이 장 가스에 의해 산란 될 수 있으므로 복강 내 구조를 시각화하는 능력이 제한됩니다. 세 번째 함정은 간의 아래쪽 끝을 통해 스캔하지 않는 것입니다. 이것은 체액이 모이는 첫 번째 장소이며, 따라서 자유 체액을 감지하는 간신보기의 가장 민감한 영역입니다. ^2,10,16 마지막 함정은 가장자리 아티팩트를 자유 유체로 착각하는 것입니다. 종종 신장과 간 가장자리 사이에 나타나는 최소한의 검은 그림자가있을 수 있습니다. 자유 유체는 위에서 언급 한 간의 열등한 끝 부분 인 가장 중력에 의존하는 영역에 수집되어야합니다. ^2,10,16 한 가지 진주는 하부 간 끝의 시각화를 높이기 위해 탐침을 열등하게 흔드는 것입니다. 팁을 시각화한 후에는 자유 유체의 흔적을 평가하기 위해 팁을 통해 팬해야 합니다. 두 번째 진주는 프로브 표시기를 침대쪽으로 기울이고 환자의 갈비뼈 사이에 프로브를 기울여 화면에 드리울 수있는 그림자를 피하는 것입니다. ² 

프로브 표시기를 환자의 머리쪽으로 맞 춥니 다. 왼쪽 전방 겨드랑이, 중간 겨드랑이 및 후방 겨드랑이 선을 찾으십시오. 대략 7 번째와 10 번째 갈비뼈 사이의 xiphoid process ^2,10 수준 또는 약간 높은 후방 겨드랑이 선에서 검사를 시작하십시오. 엄지 손가락을 프로브 아래쪽에, 검지 손가락을 프로브 위에 놓습니다. 환자를 가로 질러 손을 뻗어 프로브를 들것에 단단히 고정시킵니다. ¹⁰ 이렇게 하면 프로브가 환자의 척추를 향해 약간 앞쪽으로 기울어집니다. 왼쪽 신장, 비장 및 왼쪽 반횡격막의 보기를 얻습니다. 비장과 신장 사이의 검은 무반향액을 찾고 있습니다. ^9,10

이미지 최적화를 위해 깊이와 게인을 조정하십시오. ¹² 비장, 왼쪽 신장, 척추 및 횡격막을 한 가지보기로 시각화하십시오. 비장과 왼쪽 신장은 비장 인대에 고정되어 있음을 기억하는 것이 중요합니다. 이것은 비장과 왼쪽 신장 사이에 체액이 축적되면 오른쪽 신장이 간에서 분리되는 것처럼 왼쪽 신장을 비장에서 완전히 분리하지 않는다는 것을 의미합니다. ¹⁰ 체액은 일반적으로 비장의 하부 경계 주위에 축적되며 횡격막을 향해 우월하게 추적합니다.

한 가지 함정은 변환기를 후방 겨드랑이 선에 배치하지 못하는 것입니다. 대부분의 초보 사용자는 프로브를 중간 겨드랑이 선에 놓습니다. 왼쪽 신장은 오른쪽과 비교할 때 위치가 더 우수하고 뒤쪽입니다. ^2,10 또 다른 함정은 비장/왼쪽 신장이 고정되어 있다는 사실을 깨닫지 못하여 두 기관 사이의 인터페이스 이미지를 얻지 못하지만 비장의 하측 끝은 얻지 못하는 것입니다.

왼쪽 상단 사분면 이미징을 위한 진주는 프로브 위치를 강조합니다. 비장, 왼쪽 신장 및 횡격막이 시야에 들어오면 프로브를 위아래로 밀거나 흔들어 시야를 최적화합니다. 위에서 언급 한 비장의 열등한 팁을 찾는 것이 중요합니다. 자유 유체의 흔적을 찾기 위해 하부 비장 팁을 통해 부채질하십시오. ¹⁰ 또한 환자의 왼쪽에 척추 표시가 있는지 확인하는 것을 잊지 마십시오. ^15,17

환자의 오른쪽을 향한 표시기와 함께 치골 결합보다 약간 우수한 치골 상부 영역에 프로브를 놓습니다. ² 프로브가 피부에 수직인 이 횡/축 평면에서 프로브 두개골과 꼬리를 환자의 골반을 통해 부채질합니다. ¹⁰ 남성 환자의 경우 방광 뒤에서 자유 체액이 발견되어야합니다. 여성 환자의 경우 자유 체액은 직장 주머니 (즉, 더글라스 주머니) 내의 직장 앞쪽 자궁 뒤에서 발견됩니다. ^2,10,18 전체 골반을 스캔하기 위해 프로브를 위아래로 부채질하는 것을 잊지 마십시오. ^9,10 완료되면 표시기를 사용하여 프로브를 환자의 머리 쪽으로 90도 회전하여 시상/종단면을 얻습니다. ^2,17 이번에는 오른쪽에서 왼쪽으로 프로브를 다시 부채질하여 골반 전체를 스캔합니다. ¹⁰ 날카로운/예각이 있어야 하는 검은색 무반향액을 찾고 있습니다. 이미지 최적화를 위해 방광, 전립선(남성), 자궁(여성) 및 이러한 장기 깊숙한 공간을 볼 수 있도록 깊이를 조정합니다.

한 가지 일반적인 함정은 프로브를 치골 상부 대신 하부 구조에 배치하는 것입니다. 프로브가 너무 높으면 장 가스가 이미징을 방해합니다. ² 또 다른 함정은 위에서 언급한 바와 같이 골반이 없는 체액이 남성과 여성의 다른 장소에 축적된다는 것을 깨닫지 못하는 것이다. 자유 유체가 예각¹⁵ 의 무반향이며 초음파 검사자가 장 가스에 의해 숨겨진 추가 구조를 식별할 수 있다는 사실을 기억하지 못하는 것은 추가적인 함정입니다. 초음파가 유체를 통과 할 때 이미지를 시각화하는 것이 더 쉽습니다. 가스/공기를 통과할 때는 불가능합니다. ² 하나의 진주는 시간 이득 보상으로 방광에 의해 야기된 후방 음향 향상(PAE) 아티팩트를 보상하는 것이다. PAE는 유체로 채워진 구조 (예 : 방광) 바로 너머에있는 모든 조직의 이득을 인위적으로 증가시킵니다. 이 인위적인 증가로 인해 초음파 검사자는 자유 무반향 흑색 유체를 놓칠 수 있습니다. 방광 너머의 게인을 낮추면 (스펙트럼의 무반향 끝쪽으로 그레이 스케일 이동) 초음파 검사자가 골반의 무반향 유체를 더 잘 시각화 할 수 있습니다.

이 보기는 선형(고주파), 위상 배열(저주파) 또는 곡선형(저주파) 프로브를 사용하여 얻을 수 있습니다. ¹¹ 위상 배열 또는 곡선 프로브를 사용하는 경우 흉막 선을 더 잘 시각화하기 위해 깊이를 줄여야합니다. 환자의 머리를 향한 표시기가있는 중간 쇄골 선을 따라 2 번째와 3 번째 늑간 공간 사이에 프로브를 놓습니다. ^2,9,10,11 화면에서 두 개의 갈비뼈, 그에 수반되는 그림자 및 늑골 사이의 흉막 선을 식별합니다. 흉막 선은 반대 내장 및 정수리 흉막을 나타냅니다. ⁸ 다양한 초음파 인공물(예를 들어, 혜성-꼬리 인공물, 폐 슬라이딩, A-라인, B-라인, 폐 점 징후)의 존재 또는 부재에 따라, 검사자는 다양한 폐 병리(예를 들어, 기흉)를 진단할 수 있다. ^9,11 건강한 폐를 가진 환자가 숨을 쉴 때 이 선을 따라 수평으로 "미끄러지는" 것은 정상적인 움직임을 나타냅니다. ^8,15 종종 "혜성 꼬리 인공물"도 보입니다. ¹¹ 미끄러짐이 보이지 않으면 기흉이 나타날 수 있습니다. 시간 경과에 따른 움직임을 나타내는 ^8,10M 모드는 폐 슬라이딩을 시각화하는 데 유용한 보조 장치입니다. 화면의 한 영역(지정된 선)을 따라 움직임을 샘플링합니다. 감지된 동작은 시간에 따른 수직(y) 축에, M 모드 그래프의 가로(x) 축에 표시됩니다. M 모드에서 정상적인 폐 슬라이딩을 가진 환자의 경우 흉막 선 위의 모든 것이 선형으로 나타납니다 (움직임이 없음을 나타냄). 흉막 라인 아래의 모든 것이 거칠다. 이것을 "해변 표지판"이라고합니다. ^9,10 환자가 기흉을 앓고 있는 경우 흉막의 움직임이 없기 때문에 "바코드" 또는 "성층권" 기호라고도 하는 수평선만 볼 수 있습니다. ^2,10,11 기흉에 대한 매우 구체적인 초음파 징후는 내장 흉막 (폐)이 기흉 가장자리의 정수리 흉막 (흉벽)에서 분리되기 시작하는 지점을 시각화하는 "폐 지점"입니다. ^2,11,19 검사관이 M 모드를 사용하는 동안 프로브를 "폐 지점"에 놓으면 환자가 숨을 들이쉬고 내쉴 때 "해변"과 "바코드" 표시가 번갈아 나타납니다. ⁸ 폐점의 위치는 기흉의 크기에 따라 다릅니다. ^11,19

이미지 최적화를 위해 흉막 선을 적절하게 볼 수 있도록 깊이를 조정하십시오. 이는 위상 배열 및 곡선형 프로브에 특히 중요합니다. 그렇게 하지 않는 것은 일반적인 함정입니다. 두 번째 함정은 M 모드를 사용하여 해변 표지판이나 폐 지점의 존재를 식별하지 못하는 것입니다. ² 세 번째 함정은 삽관된 환자에서 좌측 혈흉을 시각화할 때 폐 슬라이딩 또는 M 모드의 "바코드 표시"가 없으면 기흉 대신 오른쪽 주요관 삽관을 나타낼 수 있다는 사실을 깨닫지 못하는 것입니다. ^9,11,20 이쪽의 기흉 가능성이 우려되는 경우 왼쪽의 "폐점"을 식별하십시오. 하나의 진주는 큰 기흉을 찾기 위해 2 번째와 4 번째 늑간 공간 사이에서 우수하고 열등하게 스캔하는 것입니다.

미국 응급 의사 협회의 정책 성명서에 근거한 이 검사의 적응증은 복막, 심낭 및 흉막과 같은 충치에서 부상을 암시하는 외상성 없는 복강내 유체 또는 병리학적 공기의 증거에 대해 몸통을 신속하게 평가하는 것입니다. ^15,21 FAST / EFAST 시험에는 절대 금기 사항이 없습니다. ² 그러나 심하게 손상된 조직/열린 상처 또는 즉각적인 수술 개입의 필요성과 같은 특정 경우에는 검사를 배제할 수 있습니다. ²¹ 그러나 환자가 응급 개복술을 위해 수술실에 갈 때에도 수술실에 가기 전에 치료할 수 있는 긴장성 기흉이나 심낭 탐폰을 포함하여 생명을 위협하는 다른 응급 상황을 평가하는 데 시간을 할애하는 것은 여전히 허용됩니다.

FAST 및 EFAST 시험의 민감도와 특이성은 광범위합니다. 예를 들어, 한 메타 분석은 관통 및 둔기 외상에 대한 연구를 체계적으로 검토 한 결과 EFAST 검사의 통합 민감도와 특이도가 기흉 감지의 경우 69 % 및 99 %, 심낭 삼출의 경우 91 % 및 94 %, 복강 내 자유 유체의 경우 74 % 및 98 %임을 발견했습니다. ⁵ 이 수치는 둔기 대 관통 복부 외상,⁹ 혈역학적 상태, 검사 중인 신체 부위를 포함한 많은 요인의 영향을 받습니다. 대체로 시험은 민감한 것보다 더 구체적입니다. ⁵ 따라서 음성 FAST 검사는 외상성 부상을 배제하지 않습니다. ¹⁰ 예를 들어, 음성 FAST 검사를받은 환자의 최대 29 %는 여전히 복강 내 부상을 입습니다. ^22,23 관통 외상보다 둔기 복부 외상에 더 민감합니다. 무딘 복부 외상의 경우 민감도는 일반적으로 자유 복강 내액을 감지하는 데 73-99 % 범위입니다. ^3,8,24 둔기 및 관통성 복부 외상에 대한 FAST 검사의 특이도는 94-100 %입니다. ^8,25 복막 공간과 비교하여 흉막 및 심낭 공간의 병리를 평가할 때 특정 것보다 더 민감합니다. ^26,27 EFAST는 또한 흉부 방사선 사진에 비해 기흉 검출에 더 민감합니다. ^{2,8,11,15,28,29,30} ATLS 동안 수행 된 앙와위 흉부 방사선 사진은 86-97 %의 더 높은 감도를 갖는 EFAST 검사와 비교하여 외상성 기흉 검출에 대해 28-75 % 사이의 민감도를 가지고 있습니다. ³¹ 한 연구에서는 둔기 흉부 외상 환자에서 혈흉을 감지하는 민감도와 특이도가 각각 92%와 100%임을 발견했습니다. ³² 혈흉부를 시각화하기 위해 앙와위 또는 직립 흉부 X- 레이는 흉막 공간에서 20ml의 체액을 감지 할 수있는 EFAST 검사와 비교하여 최대 50-175ml의 체액을 필요로합니다. ³³ 기흉에 대한 매우 구체적인 초음파 소견은 59-75 %의 민감도와 99-100 %의 특이도를 자랑하는 폐점입니다. ^7,18 초음파는 또한 관통하는 흉부 외상 환자에서 심낭액 20ml를 감지 할 수 있습니다. ¹⁴ 민감도와 특이도는 또한 시술자의 기술 수준과 환자의 신체 습관에 따라 다릅니다. ^{2,15, 26, 34}

침대 옆 초음파

위상 배열(또는 심장) 프로브 또는 곡선(또는 복부) 프로브

공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.