用于气胸的左管胸腔闭式切开术

气胸的临床表现范围从无症状到需要紧急干预的危及生命的紧张生理学。胸腔内衬有壁层，而肺和纵隔结构内衬有内脏胸膜。通常在并置时，这两层之间存在一个潜在空间，液体、空气或两者的组合可能会积聚。如果这个潜在的空间充满液体或空气，随后的肺组织塌陷会引起呼吸急促和呼吸急促等症状。如果液体或空气积聚到阻碍静脉心脏回流的程度，则紧张生理学随之而来，伴有低血压、心动过速，如果压力没有得到缓解，最终会导致心血管衰竭。管式胸腔闭式切开术仍然是治疗气胸的首选治疗方法。在这里，我们介绍了一名在机动车碰撞中受伤的 51 岁男性的创伤性气胸和引流式胸腔闭式手术的管理。 

外伤;气胸;胸部创伤;胸管;管胸腔闭式切开术;张力性气胸。

胸部外伤是继发于机动车事故的第三大常见伤害，仅次于头部和四肢外伤。¹ 创伤性气胸根据损伤机制分为穿透性和非穿透性。穿透性气胸的病理生理学涉及允许空气直接通过胸壁进入胸膜腔的伤口。在非穿透性气胸中，脏层胸膜可能因肋骨骨折而撕裂，或因胸部受到高度钝力而受到侵犯，而无相关骨折。在这两种情况下，空气都进入胸膜腔，破坏了脏层和壁层胸膜之间的紧密并置。

胸管用于在积液或气胸的情况下从胸膜腔中排出液体和空气。已知最古老的胸腔引流记载可以追溯到公元前 5 世纪的希波克拉底。² 19 世纪中叶拿破仑战争的技术包括橡胶管和注射器，从而提高了患者的生存率。³ 尽管胸腔引流术已经存在了数千年，但胸腔引流术是最近的，可以追溯到第二次世界大战。⁸ 由于缺乏经验和设备缺陷，早期的困难导致并发症发生率很高。随着技术的进步和从业者越来越习惯地进行手术，引流式胸腔闭式手术的成功率提高，并成为治疗气胸的标准护理。 4

在这里介绍的病例中，患者因机动车事故遭受胸壁创伤而患有中等大小的气胸。在第 4 和第 5 肋骨之间放置胸管，以排出胸膜腔中的血液和空气。

一名 51 岁男性患者在抵达前 8 小时发生机动车事故后到芝加哥大学急诊科就诊。该患者最初没有被分流到创伤科，因为他在事故发生后没有立即被送往医院。在家中经历持续的左侧胸壁疼痛后，他决定就医。急诊科团队进行了胸部 X 光检查和胸部 CT。 该成像显示中等大小的左侧气胸。根据这些发现，患者被重新安置到创伤科，在那里患者接受了左管胸腔闭式切开术的最终治疗。

与创伤性气胸一致的体格检查结果包括胸痛、呼吸困难和呼吸急促。² 与创伤性气胸一致的其他常见体格检查结果包括叩诊高共振和听诊呼吸音减弱。² 继发于静脉回流减少的紧张生理学晚期表现包括颈静脉扩张、低血压和心动过速。⁵

胸片是检测气胸的首选初始影像学检查方法。胸部 CT 可以辅助使用，但在创伤情况下，胸腔引流术适用于体格检查或胸片检测到的气胸。如果临床发现与近期外伤不稳定或急性不适患者的气胸一致，则不应延迟胸腔引流式管固定治疗以确认影像学确认。在此处介绍的病例中，胸片和胸部 CT 都是在创伤服务会诊之前获得的。 

创伤性气胸的自然病程因患者个体因素、损伤模式和损伤严重程度而异。如果不及时治疗，这些因素的相互作用将最终决定气胸是否会被重新吸收、保持大小稳定或扩大并可能导致紧张生理。

评估应从评估原发性创伤调查开始——系统地评估气道通畅性、呼吸功能和血流动力学功能。胸腔引流术是气胸的主要治疗方式，在医院环境中创伤后诊断时不应延迟。在过去的二十年里，创伤文献中一个活跃的研究主题是研究哪些气胸可以在不放置胸管的情况下安全地观察。某些微小的气胸可以在没有胸腔引流术的情况下进行安全观察，但选择这些患者的标准、随访影像学检查的要求和对这些患者的观察要求超出了本文的讨论范围。

胸腔引流术的并发症包括出血（包括沿每根肋骨下侧的肋间神经血管束损伤）、感染和肺损伤。² 管胸腔闭式切开术应作为无菌手术完成，除非在血流动力学衰竭即将危及生命的紧急情况下。

在这种临床情况下，患者表现为气胸，因为空气和血液在胸膜腔内积聚。胸腔闭式引流术通过将胸管置于最预期血液积聚的后部和基底位置来排出空气和血液。当存在血胸时，充分引流积血的能力是最大限度地减少血胸滞留和后续感染的可怕后遗症的关键因素。

在执行手术之前，确认了患者身份并确认了计划手术的一方。在暂停过程中，根据当地程序和政策，患者接受了 2 g Ancef 用于感染预防。患者在悬垂前做好准备，并连接到连续脉搏血氧饱和度以持续监测生命体征。疼痛管理包括注射 1% 利多卡因用于局部麻醉，确保不超过 4.5 mg/kg 的最大剂量。如果需要额外的镇痛，可以立即使用静脉注射芬太尼和氯胺酮。沿腋中线定向第 4-5 肋间隙，对应于的水平，该水平位于安全三角形内，以避免对脾脏、隔膜、乳内血管和锁骨下血管等底层结构造成潜在损伤。利多卡因被注射到浅表皮肤、肋骨的骨膜中，并在胸膜腔中注射少量。关键步骤包括初始切口，使用凯利镊子产生皮下隧道，以及小心地将胸管放置在下肋骨正上方，以避免神经血管束损伤（在上肋骨的下侧运行）。一旦麻醉充分并且管子和 Pleur-evac 的准备完成，程序就开始了。切口后，在肋骨上挖一条隧道。接下来，将管子放置在创建的孔中，确保它在胸膜腔中后，将其推进并松开，以允许排出空气和血液。放置的第一针是将胸管固定在胸壁上。放置的第二针是 U 型缝合，用于在移除胸管时闭合切口部位。放置额外的中断缝合线以紧密闭合胸管周围的皮肤。在胸管周围和切口部位涂上气密敷料。使用敷料时，重要的是要确保它不会导致胸管扭结。手术完成后，进行了胸部 X 光检查以确认管子的位置并确保气胸外观得到改善。X 线片证实了后部和基底位置。第二天早上又进行了一次 X 光检查。

在上述病例中，尽管患者的气胸血通过胸管胸腔闭式切开术成功治疗，但外科医生已经使用了替代方案。 

尽管高达 100% 的张力性气胸不存在呼吸音和皮下肺气肿，但有些气胸在影像学检查中可能不表现出这些定义性特征，并且在胸部 X 线检查中被忽视。⁶ 这种气胸亚型发生在 2-20% 的钝性胸部创伤患者中，被称为隐匿性气胸。隐匿性气胸可通过 CT 和超声检测到，其敏感性高达 98.1%。⁶ 对于此类患者，紧急评估是必要的，因为 51% 的创伤气胸患者可能会进展为张力性气胸。⁶ 对于皮下肺气肿、肋骨骨折或肺挫伤的患者，临床上应高度怀疑隐匿性气胸，因此应通过胸部 CT 进行评估。在医学界获得更多认可的是在需要脊柱固定的多发性损伤患者中使用超声。使用超声波的优点是没有侵入性，避免了辐射暴露。对于隐匿性气胸患者，一般方法应该是只要患者稳定且无症状，就应持续监测生命体征。 6

对于有大面积创伤的患者，对严重休克患者进行 CT 检查可能很困难。对于多发性骨折且附近没有经验丰富的超声使用者的患者，建议在这些情况下可以使用斜胸部 X 线检查。⁷ 一位作者报告说，斜胸部 X 线检查的敏感性、特异性和准确性分别为 61.4%、99.2% 和 90.9%，这与胸部超声的统计数据非常相似。 7

文献中提到了使用 Seldinger 和 Pigtail 引流管治疗胸部创伤性钝器损伤。它们被介入放射科医生广泛使用，通常并发症发生率非常低。由于直径较窄，这些管子的插入疼痛和创伤较小，但在血胸的情况下，堵塞的风险可能更大，在大气胸的情况下，管子扭结或无法充分排出漏气。^8,9

虽然传统上使用胸管治疗气胸，但当出现某些情况时，会使用许多技术作为替代方案。本文介绍了胸管胸腔闭式切开术的使用，并描述了替代方案及其潜在益处。

• 胸管
• 手术刀
• 止血剂
• 0 丝针
• Pleur-evac 胸腔引流系统

没什么可透露的。

本视频中提到的患者已同意拍摄，并知道信息和图像将在网上发布。