Toracotomia do tubo esquerdo para pneumotórax

CAPÍTULO 1

Nosso paciente é um homem de 51 anos que estava em um CVM há aproximadamente oito horas. Ele se apresentou ao pronto-socorro e fez uma radiografia de tórax como parte de sua investigação, e esta é a radiografia de tórax obtida há cerca de seis horas. Como você pode ver, há claramente um pneumotórax do lado esquerdo e o que as setas indicam onde está o pulmão, claramente encolhido da parede torácica. Posteriormente, ele foi submetido a uma tomografia computadorizada de tórax - que vou puxar agora, e em um período de quatro horas, o pneumotórax aumentou de tamanho. Esta tomografia computadorizada foi feita cerca de quatro horas após a radiografia de tórax inicial. Este é um pneumotórax de tamanho moderado a grande. E onde o pneumotórax era evidente na radiografia de tórax, você pode ver claramente, este é um pneumotórax bastante grande neste intervalo de seis horas. A equipe de trauma foi consultada após esta tomografia computadorizada de tórax, e obviamente há a escolha - optamos por prosseguir com uma toracotomia torácica. Então, ao revisar a tomografia computadorizada de tórax, obviamente o pneumotórax que era evidente na radiografia de tórax estava claro. Neste ponto, é um pneumotórax de tamanho moderado a grande e, em seguida, rolando inferiormente, você também pode ver que há um componente de hemotórax aqui que você pode ver. Ele tem algumas marcas pulmonares aqui, mas rolando para baixo, obviamente é um derrame consistente com um hemotórax em um ambiente traumático. Então, nosso objetivo para esta toracotomia com tubo - vamos tentar posicionar este tubo posteriormente e basilar para drenar o hemotórax, bem como lidar com o pneumotórax.

CAPÍTULO 2

Este paciente chegou hoje cedo, após um MVC, teve um pneumotórax esquerdo de tamanho moderado. Estamos nos preparando para fazer uma toracotomia do tubo esquerdo. O paciente foi previamente considerado para toracotomia com tubo esquerdo, confirmando que o lado esquerdo do tórax era o lado afetado. Além disso, a ressonância magnética deste paciente foi - e a banda de identidade confirmou a identidade do paciente. E completando o tempo limite, o paciente recebeu 2 g de Ancef para profilaxia. Estamos apenas começando a preparar o baú aqui antes de drapejar. E também, ele está conectado à oximetria de pulso contínua, telemetria, então tomaremos nota de quaisquer alterações nos sinais vitais durante o procedimento. E temos um plano multimodal de gerenciamento da dor aqui. Definitivamente, usaremos lidocaína para anestesia local e, se necessário, temos fentanil pronto para ser administrado, assim como cetamina. E em nosso procedimento planejado aqui, vamos usar a linha axilar média, o quarto ou quinto espaço intercostal é o local de entrada pretendido, que corresponde aproximadamente ao nível do mamilo aqui. Queremos ter certeza de que nosso drapeado inclui o mamilo apenas como um ponto de referência sobre onde vamos entrar no espaço das costelas, ok? Vou começar com uma pequena marca onde pretendo fazer minha incisão na pele, e planejo fazer um túnel até um espaço de costela para entrar na cavidade pleural. Tudo bem, então vamos nos preparar para injetar um pouco de remédio anestésico, ok? E então nosso objetivo é criar um bom campo bloqueado localmente. Pequena pitada. Começando com uma injeção superficial e descendo para a costela e também para o espaço pleural. E posso confirmar que estou na costela aqui, então vou dar um pouco de local no periósteo. Podemos falar sobre os princípios-chave do procedimento enquanto estamos entorpecendo essa área. Vamos fazer nossa incisão na pele e, em seguida, usar nosso Kelly para - para túnel subcutâneo, e então, quando entrarmos no espaço pleural, estamos nos certificando de que estamos indo para o superior - por cima do espaço das costelas para evitar o feixe neurovascular. Ainda estamos apenas injetando o remédio anestésico, ok? Algum desconforto aí? Não. Ok, bom. E então eu sinto que tenho um bom controle local da dor aqui, mas vou preparar um pouco de lidocaína extra no caso de ele se sentir desconfortável durante o procedimento. Ok, vamos preparar nosso tubo, e já configuramos nosso Pleur-evac, para que esteja tudo pronto para funcionar. E isso é um pneumotórax e não esperamos muito sangue, mas eu sempre gosto de prender a parte de trás do tubo.

CAPÍTULO 3

Ok, então estou apenas fazendo nossa incisão na pele em nosso local de entrada planejado.

CAPÍTULO 4

E estamos começando nosso túnel subcutâneo na costela onde planejamos entrar. Estou tentando seguir o mesmo caminho todas as vezes. E, obviamente, em um dreno torácico emergente, vamos muito mais rápido, mas neste... Como está sua dor, senhor? Não muito sentimento. Você não sente isso? Bom. Você não sente dor? Eu não sinto muito sentimento. Ok, ok. Ok, então estou bem no topo da costela aqui. Você acha que está na cavidade torácica? Estou no espaço pleural.

CAPÍTULO 5

E para drenos torácicos, quando você os coloca para um derrame, você quer ter certeza de que eles são posteriores. Aqui, para o pneumotórax, vamos para uma posição apical. É definitivamente... Legal. Então é tidling? Tem condensação. Eu não me conectei a nada. Okey. Vamos abri-lo. Sim. Poço! Provavelmente vou precisar de mais um ponto. Portanto, parece estar bem posicionado no peito. Podemos ter um segundo ponto de seda 0, por favor? Pronto, pare com isso. Esta é a nossa amarração. Então, eu gosto de colocar duas suturas primeiro em uma sandália romana para amarrar o tubo, e a segunda é um ponto em U na incisão para ser amarrado no momento da remoção. Então, amarre isso agora. Okey. Vamos dar a volta mais uma vez. Ele vai enrolar a seda ao redor do tubo várias vezes e depois amarrá-lo, enrolá-lo várias vezes e amarrá-lo novamente. Forneça algum atrito no tubo, mantenha-o no lugar. Então, corte este. Coloque o próximo ponto em uma configuração de ponto em U, de modo que, no momento do fechamento, ele fique solto, e nós o amarramos quando o tubo torácico estiver saindo. Aqui na Universidade de Chicago, este é o nosso método para garantir que não tenhamos um pneumotórax após a remoção do dreno torácico. Vou cortar isso para você. E jogue um arremesso frouxamente e, em seguida, enrole o resto para que as pessoas saibam que esta é a sutura de amarração e não a cortem inadvertidamente. Elliot quer fechar esse pequeno aspecto aqui com uma terceira sutura, o que é bom, já que ele fez uma incisão generosa. No paciente com trauma, na maioria das vezes esses procedimentos acontecem em um ambiente emergente, e vamos fazer uma incisão maior do que a que nossos colegas eletivos fazem. Sim. Obrigado. E então vamos fazer uma radiografia de tórax pós-procedimento para confirmar nossa posição e ver como nosso pneumotórax foi resolvido. Vamos colocar nosso curativo de dreno torácico e então terminaremos. E podemos ir em frente e pedir nosso raio-X.

CAPÍTULO 6

Tudo bem, e isso completa o procedimento.

CAPÍTULO 7

Então, concluímos nosso dreno torácico do lado esquerdo e estamos revisando nossa radiografia de tórax pós-procedimento que acabou de ser concluída. E as coisas que estamos prestando muita atenção são o número um, o pneumotórax melhorou ou foi resolvido? E número dois, nosso dreno torácico está em boa posição? E nosso objetivo para o dreno torácico era que fosse posterior e basilar, dada a presença do hemotórax, e como você pode ver, nosso dreno torácico está em boa posição. É um tubo basilar, que explica cerca de 100 a 150 cc de sangue que tínhamos na colocação. Faremos uma radiografia matinal do tórax e, com base nas descobertas, potencialmente selaremos a água dele e trabalharemos para retirar o dreno torácico. Mas, este é um dreno torácico bem posicionado e, com sorte, o paciente melhorará rapidamente.