Thoracostomie du tube gauche pour pneumothorax

CHAPITRE 1

Notre patient est un homme de 51 ans qui a été en MVC environ huit heures auparavant. Il s’est présenté à l’urgence et a passé une radiographie pulmonaire dans le cadre de son bilan, et c’est la radiographie pulmonaire qui a été obtenue il y a environ six heures. Comme vous pouvez le voir, il y a clairement un pneumothorax du côté gauche et ce que les flèches indiquent où se trouve le poumon, clairement rétréci de la paroi thoracique. Il a ensuite subi un scanner thoracique - que je vais arrêter maintenant, et en quatre heures, le pneumothorax a augmenté de taille. Cette tomodensitométrie a été prise environ quatre heures après la radiographie pulmonaire initiale. Il s’agit d’un pneumothorax de taille moyenne à grande. Et là où le pneumothorax était évident sur la radiographie pulmonaire, vous pouvez voir clairement, c’est un pneumothorax assez gros dans cet intervalle de six heures. L’équipe de traumatologie a été consultée à la suite de cette tomodensitométrie thoracique, et il y a évidemment le choix - nous avons choisi de procéder à une thoracostomie par drain thoracique. Donc, en examinant la tomodensitométrie thoracique, il est évident que le pneumothorax qui était évident sur la radiographie pulmonaire était clair. À ce stade, il s’agit d’un pneumothorax de taille modérée à grande, puis en défilant vers le bas, vous pouvez également voir qu’il y a un composant de l’hémothorax ici que vous pouvez voir. Il a quelques marques pulmonaires ici, mais en défilant vers le bas, il s’agit évidemment d’un épanchement compatible avec un hémothorax dans un cadre traumatisant. Donc, notre objectif pour cette thoracostomie tubulaire - nous allons essayer de positionner cette sonde vers l’arrière et la base pour drainer l’hémothorax et traiter le pneumothorax.

CHAPITRE 2

Ce patient est arrivé plus tôt aujourd’hui, à la suite d’un MVC, avait un pneumothorax gauche de taille modérée. Nous nous préparons à faire une thoracostomie du tube gauche. Le patient avait déjà été envisagé pour une thoracostomie du tube gauche, confirmant que le côté gauche du thorax était le côté affecté. De plus, l’IRM de ce patient a été - et la bande d’identité a confirmé l’identité du patient. Et pour terminer le temps d’arrêt, le patient a reçu 2 g d’Ancef à titre prophylactique. Nous commençons tout juste à préparer la poitrine ici avant de draper. Et aussi, il est connecté à l’oxymétrie de pouls continue, à la télémétrie, de sorte que nous prendrons note de tout changement de signe vital pendant la procédure. Et nous avons un plan multimodal de gestion de la douleur ici. Nous allons certainement utiliser la lidocaïne pour l’anesthésie locale, et si nécessaire, nous avons du fentanyl prêt à être administré, ainsi que de la kétamine. Et dans notre procédure planifiée ici, nous allons aller avec la ligne médio-axillaire, le quatrième ou le cinquième espace intercostal est notre site d’entrée prévu, ce qui correspond à peu près au niveau du mamelon ici. Nous voulons nous assurer que notre drapé inclut le mamelon juste pour un point de référence sur l’endroit où nous allons entrer dans l’espace des côtes, d’accord ? Je vais commencer par une petite marque à l’endroit où j’ai l’intention de faire mon incision cutanée, et je prévois de creuser un tunnel dans un espace thoracique pour entrer dans la cavité pleurale. D’accord, donc nous allons nous préparer à injecter un peu de médicament anesthésiant, d’accord ? Et puis notre objectif est de créer un beau champ bloqué localement. Une petite pincée. En commençant par une injection superficielle et en descendant vers le bas sur la côte, ainsi que dans l’espace pleural. Et je peux confirmer que je suis sur la côte ici, donc je vais donner un peu de local dans le périoste. Nous pouvons parler des principes clés de la procédure pendant que nous engourdissons ce domaine. Nous allons faire notre incision cutanée, puis utiliser notre Kelly pour - pour le tunnel sous-cutané, puis lorsque nous entrons dans l’espace pleural, nous nous assurons que nous allons dans le supérieur - au-dessus de l’espace des côtes pour éviter le faisceau neurovasculaire. Nous ne faisons toujours qu’injecter le médicament anesthésiant, d’accord ? Y a-t-il un malaise là-bas ? Non. D’accord, bien. Et puis j’ai l’impression d’avoir un assez bon contrôle local de la douleur ici, mais je vais préparer un peu de lidocaïne supplémentaire au cas où il serait mal à l’aise pendant la procédure. D’accord, nous allons préparer notre tube, et nous avons déjà installé notre Pleur-evac, pour qu’il soit prêt à partir. Et c’est un pneumothorax et on ne s’attend pas à beaucoup de sang, mais j’aime toujours serrer l’arrière du tube.

CHAPITRE 3

D’accord, je fais juste notre incision cutanée à notre site d’entrée prévu.

CHAPITRE 4

Et nous commençons notre tunnel sous-cutané sur la côte où nous prévoyons d’entrer. J’essaie de suivre la même piste à chaque fois. Et évidemment, dans un drain thoracique émergent, nous allons aller beaucoup plus vite, mais dans ce... Quelle est votre douleur, monsieur ? Pas trop de sensations. Vous ne le sentez pas ? Bon. Vous ne ressentez pas de douleur ? Je ne ressens pas trop de sentiments. D’accord, d’accord. D’accord, donc je suis juste en haut de la côte ici. Pensez-vous que vous êtes dans la cavité thoracique ? Je suis dans l’espace pleural.

CHAPITRE 5

Et pour les tubes thoraciques, lorsque vous les mettez pour un épanchement, vous voulez vous assurer qu’ils sont postérieurs. Ici, pour le pneumothorax, nous allons opter pour une position apicale. C’est définitivement... Génial. Alors, est-ce que c’est de l’insignifiance ? Il y a de la condensation. Je n’ai branché à rien. D’accord. Ouvrons-le. Oui. Puits! J’aurai probablement besoin d’un point de plus. Il semble donc être bien positionné dans la poitrine. Pouvons-nous avoir un deuxième point de soie 0, s’il vous plaît ? Là, coupez ça. C’est notre attache. J’aime donc placer deux sutures : d’abord dans une sandale romaine pour attacher le tube, et la seconde est un point en U sur l’incision à attacher au moment du retrait. Alors, attachez ça maintenant. D’accord. Nous allons faire le tour une fois de plus. Il enroule la soie autour du tube plusieurs fois, puis l’attache, l’enroule plusieurs fois et l’attache à nouveau. Prévoyez une certaine friction sur le tube, maintenez-le en place. Alors coupez court à celui-ci. Placez la maille suivante dans une configuration de point en U, de sorte qu’au moment de la fermeture, elle soit laissée lâche, et nous l’attachons au fur et à mesure que le tube de poitrine sort. Ici, à l’Université de Chicago, c’est notre méthode pour nous assurer que nous n’avons pas de pneumothorax après l’ablation du drain thoracique. Je vais couper ça pour vous. Et lancez un lancer sans serrer, puis enveloppez le reste de cette longueur pour que les gens sachent qu’il s’agit de la suture d’arrimage, et qu’ils ne la coupent pas par inadvertance. Elliot veut fermer ce petit aspect ici avec une troisième suture, ce qui est correct étant donné qu’il a fait une incision généreuse. Chez les patients traumatisés, la plupart du temps, ces procédures se déroulent dans un contexte d’urgence, et nous allons faire une incision plus grande que ce que font nos collègues électifs. Oui. Merci. Ensuite, nous allons passer une radiographie pulmonaire post-procédure pour confirmer notre position et voir comment notre pneumothorax s’est résorbé. Nous allons mettre notre pansement de tube thoracique, puis nous aurons terminé. Et nous pouvons aller de l’avant et demander notre radiographie.

CHAPITRE 6

Très bien, et cela termine la procédure.

CHAPITRE 7

Nous avons donc terminé notre drain thoracique du côté gauche et nous examinons notre radiographie thoracique post-procédure qui vient d’être terminée. Et les choses auxquelles nous prêtons une attention particulière sont la première, le pneumothorax est-il amélioré ou résolu ? Et deuxièmement, notre drain thoracique est-il en bonne position ? Et notre objectif pour le drain thoracique était qu’il soit postérieur et basilaire compte tenu de la présence de l’hémothorax, et comme vous pouvez le voir, notre tube thoracique est en bonne position. Il s’agit d’un tube basilaire, ce qui explique environ 100 à 150 cc de sang que nous avions lors de la mise en place. Nous passerons une radiographie pulmonaire le matin, puis, en fonction des résultats, nous le scellerons potentiellement à l’eau et travaillerons à retirer le tube thoracique. Mais, il s’agit d’un tube thoracique bien placé, et j’espère que le patient va s’améliorer rapidement.