Pnömotoraks için Sol Tüp Torakostomi

Pnömotoraksın klinik prezentasyonu semptom göstermemeden, acil girişim gerektiren hayatı tehdit eden gerilim fizyolojisine kadar değişir. Göğüs boşluğu parietal ile kaplıyken, akciğerler ve mediastinal yapılar viseral plevra ile kaplıdır. Normalde atamada, bu iki katman arasında sıvı, hava veya ikisinin bir kombinasyonunun birikebileceği potansiyel bir boşluk bulunur. Bu potansiyel boşluk sıvı veya hava ile dolarsa, akciğer dokusunun sonradan çökmesi nefes darlığı ve taşipne gibi semptomlara neden olur. Sıvı veya hava, venöz kardiyak dönüşü engelleyecek derecede birikirse, basınç giderilmezse hipotansiyon, taşikardi ve nihai kardiyovasküler çökme ile gerilim fizyolojisi ortaya çıkar. Tüp torakostomi, pnömotoraks tedavisinde tercih edilen tedavi olmaya devam etmektedir. Bu çalışmada, motorlu taşıt çarpışmasında yaralanan 51 yaşında erkek hastada tüp torakostomili travmatik pnömotoraks tedavisi sunulmuştur. 

Travma; Pnömotoraks; torasik travma; göğüs tüpü; tüp torakostomi; gerginlik pnömotoraksı.

Göğüs travması, motorlu taşıt kazalarına sekonder olarak kafa ve ekstremite travmalarından sonra en sık görülen üçüncü yaralanmadır. ¹ Travmatik pnömotoraks, yaralanma mekanizmasına bağlı olarak penetran veya penetran olmayan olarak sınıflandırılır. Penetran bir pnömotoraksın patofizyolojisi, havanın plevral boşluğa doğrudan göğüs duvarından girmesine izin veren bir yarayı içerir. Penetran olmayan bir pnömotoraksta, viseral plevra kaburga kırıkları nedeniyle yırtılabilir veya ilişkili kırık olmaksızın toraksa yüksek derecede künt kuvvetten ihlal edilebilir. Her iki durumda da, hava plevral boşluğa girer ve viseral ve parietal plevra arasındaki sıkı pozisyonu bozar.

Göğüs tüpleri, efüzyon veya pnömotoraks durumunda plevral boşluktan sıvı ve havayı çıkarmak için kullanılır. Torasik drenaja bilinen en eski referans, Hipokrat ile MÖ beşinci yüzyıla kadar uzanır. ² 19. yüzyılın ortalarındaki Napolyon Savaşları'ndan kalma teknikler, hastanın hayatta kalma oranının artmasıyla sonuçlanan kauçuk tüpler ve şırıngalardan oluşuyordu. ³ Torasik drenaj binlerce yıldır var olmasına rağmen, tüp torakostomi daha yenidir ve II. Dünya Savaşı'na kadar uzanır. ⁸ Erken yaşlardaki zorluklar, deneyim eksikliği ve ekipman eksiklikleri nedeniyle yüksek komplikasyon oranına neden oldu. Teknoloji geliştikçe ve pratisyenler işlemi daha rahat yapmaya başladıkça, tüp torakostomi'nin başarı oranı artmış ve pnömotoraks tedavisinde standart bakım haline gelmiştir.  4

Burada sunulan olguda, hasta bir motorlu taşıt kazası sonucu geçirdiği göğüs duvarı travmasına bağlı orta büyüklükte hemopnömotoraks geçirdi. Plevral boşluktan kan ve havayı çıkarmak için 4. ve 5. kaburgalar arasına bir göğüs tüpü yerleştirildi.

51 yaşında bir erkek hasta, varıştan 8 saat önce meydana gelen bir motorlu taşıt kazasının ardından Chicago Üniversitesi Acil Servisine başvurdu. Kazadan hemen sonra hastaneye götürülmediği için hasta başlangıçta Travma Ünitesine triyaj yapılmadı. Evdeyken kalıcı sol taraflı göğüs duvarı ağrısı yaşadıktan sonra tıbbi yardım almaya karar verdi. Acil Servis ekibi akciğer grafisi ve akciğer tomografisi ile çekildi.  Bu görüntülemede orta büyüklükte sol hemopnömotoraks saptandı. Bu bulguları takiben hasta Travma Ünitesi'ne tekrar yerleştirildi ve burada sol tüp torakostomi ile kesin olarak tedavi edildi.

Travmatik pnömotoraks ile uyumlu fizik muayene bulguları arasında göğüs ağrısı, nefes darlığı ve taşipne bulunur. ² Travmatik pnömotoraks ile uyumlu diğer yaygın fizik muayene bulguları arasında perküsyona hiperrezonans ve oskültasyon üzerine azalmış nefes sesleri bulunur. ² Venöz dönüşün azalmasına sekonder gerilim fizyolojisinin geç bulguları arasında şişmiş boyun damarları, hipotansiyon ve taşikardi bulunur. ⁵

Akciğer grafisi, pnömotoraksın saptanmasında ilk tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Akciğer tomografisi yardımcı olarak kullanılabilir, ancak travmatik ortamda tüp torakostomi, fizik muayene veya akciğer grafisinde saptanan pnömotoraks için endikedir. Yakın zamanda travmatik yaralanması olan stabil olmayan veya akut olarak hasta bir hastada klinik bulgular pnömotoraks ile uyumluysa, görüntüleme onayı için tüp torakostomi ile kesin tedavi geciktirilmemelidir. Burada sunulan olguda, travma servisinin konsültasyonundan önce hem akciğer grafisi hem de akciğer BT'si alındı. 

Travmatik pnömotoraksın doğal öyküsü, bireysel hasta faktörlerine, yaralanma paternine ve yaralanmanın ciddiyetine bağlı olarak farklılık gösterir. Tedavi edilmezse, bu faktörlerin etkileşimi sonuçta bir pnömotoraksın emilip emilmeyeceğini, boyutunun sabit kalıp kalmayacağını veya gerilim fizyolojisine neden olma potansiyeli ile genişleyip genişlemeyeceğini belirleyecektir.

Değerlendirme, hava yolu açıklığını, solunum fonksiyonunu ve hemodinamik fonksiyonu sistematik olarak değerlendiren birincil travma araştırmasının değerlendirilmesi ile başlamalıdır. Tüp torakostomi pnömotoraksın primer tedavi yöntemidir ve hastane ortamında travma sonrası tanı konulduğunda geciktirilmemelidir. Travma literatüründe son yirmi yılda aktif bir araştırma konusu, hangi pnömotorasların göğüs tüpü yerleştirilmeden güvenle izlenebileceğinin araştırılması olmuştur. Bazı minik pnömotoraslar tüp torakostomi olmadan güvenli bir şekilde gözlenebilir, ancak bu hastaların seçilme kriterleri, takip görüntüleme gereksinimleri ve bu hastalar için gözlem gereksinimleri burada tartışma kapsamı dışındadır.

Tüp torakostomi komplikasyonları arasında kanama (her kaburganın alt tarafı boyunca interkostal nörovasküler demetin yaralanması dahil), enfeksiyon ve akciğer hasarı bulunur. ² Tüp torakostomi, hemodinamik kollapsın yakın olduğu hayatı tehdit eden aciliyet durumu dışında steril bir prosedür olarak tamamlanmalıdır.

Bu klinik senaryoda, hasta plevral boşlukta hava ve kan biriktiği için hemopnömotoraks ile başvurdu. Tüp torakostomi, göğüs tüpünü kanın birikmesinin en çok beklendiği posterior ve baziler pozisyonda konumlandırarak havayı ve kanı boşaltmak için kullanıldı. Bir hemotoraks mevcut olduğunda, biriken kanı yeterince boşaltma yeteneği, tutulan hemotoraksın ve müteakip enfeksiyonun korkunç sekellerini en aza indirmede önemli bir faktördür.

İşlem yapılmadan önce hasta kimliği doğrulandı ve planlanan işlemin tarafı doğrulandı. Zaman aşımı sürecinde, hastaya yerel prosedür ve politikalara göre enfeksiyon profilaksisi için 2 g Ancef verildi. Hasta örtülemeden önce hazırlandı ve ayrıca yaşamsal belirtilerin sürekli izlenmesi için sürekli nabız oksimetresine bağlandı. Ağrı yönetimi, lokal anestezi için% 1 lidokain enjeksiyonlarını içeriyordu ve maksimum 4.5 mg / kg dozunun aşılmamasını sağladı. Ek analjezi gerekiyorsa intravenöz fentanil ve ketamin hemen mevcuttu. Yerleştirme, dalak, diyafram, iç meme damarları ve subklavyen damarlar gibi altta yatan yapıların olası yaralanmalarını önlemek için güvenlik üçgeni içinde yer alan meme ucunun seviyesine karşılık gelen orta aksiller çizgi boyunca 4.-5. interkostal boşluğa yönlendirildi. Lidokain yüzeysel cilde, kaburganın periosteumasına ve plevral boşluğa küçük bir miktar uygulandı. Anahtar adımlar arasında ilk insizyon, deri altı bir tünel oluşturmak için Kelly forsepslerinin kullanılması ve nörovasküler demet yaralanmasını (üst kaburganın alt tarafında çalışan) önlemek için göğüs tüpünün alt kaburganın hemen üzerine dikkatli bir şekilde yerleştirilmesi yer alır. Anestezi yeterli olup tüp ve plevravakın hazırlanması tamamlandıktan sonra işleme geçildi. Kesi sonrası kaburga üzerine bir tünel açıldı. Daha sonra, tüp oluşturulan açıklığa yerleştirildi, plevral boşlukta olduğundan emin olduktan sonra, hava ve kanın dışarı atılmasına izin verecek şekilde ilerletildi ve kelepçesiz hale getirildi. Yerleştirilen ilk dikiş, göğüs tüpünü göğüs duvarına sabitlemekti. Yerleştirilen ikinci dikiş, göğüs tüpünün çıkarılması sırasında kesi bölgesini kapatmak için kullanılacak bir U dikişiydi. Göğüs tüpünün etrafındaki cildi sıkıca kapatmak için ek bir kesintili sütür yerleştirildi. Göğüs tüpünün etrafına ve kesi yeri üzerine hava geçirmez bir pansuman uygulandı. Pansuman uygulanırken göğüs tüpünün bükülmesine neden olmadığından emin olmak önemlidir. İşlemin tamamlanmasının ardından, tüpün yerini doğrulamak ve pnömotoraksın görünümünde iyileşme sağlamak için bir göğüs röntgeni yapıldı. Posterior ve baziler pozisyon röntgen ile doğrulandı. Ertesi sabah ek bir röntgen çekildi.

Yukarıda sunulan olguda, hastanın hemopnömotoraksı göğüs tüpü torakostomi ile başarılı bir şekilde tedavi edilmiş olmasına rağmen, cerrahlar arasında alternatifler kullanılmıştır. 

Gerilim tipi pnömotoraksların %100'e varan oranda solunum seslerinin yokluğu ve cilt altı amfizem varlığı olmasına rağmen, bazıları görüntülemede bu kadar belirgin özellikler göstermeyebilir ve akciğer grafisinde fark edilmeyebilir. ⁶ Pnömotoraksın bu alt tipi, künt göğüs travması hastalarının %2-20'sinde görülür ve gizli pnömotoraks olarak adlandırılır. Bilgisayarlı tomografi ve ultrasonda gizli pnömotoraslar tespit edilebilir ve duyarlılığı %98,1'e kadar çıkabilir. ⁶ Bu tür hastalarda acil değerlendirme gereklidir, çünkü bunlar pnömotorakslı travma hastalarının% 51'inde görülür ve olası bir gerilim pnömotoraksına ilerlemesi vardır. ⁶ Deri altı amfizemi, kırık kaburgaları veya pulmoner kontüzyonu olanlar için, gizli pnömotoraks için klinik şüphe yüksek olmalı ve bu nedenle göğüs BT'si ile değerlendirilmelidir. Tıp camiasında daha fazla tanınma, spinal immobilizasyon gerektiren çoklu yaralanmaları olan hastalarda ultrason kullanımıdır. Ultrason kullanmanın avantajı, invazivlik eksikliği ve radyasyona maruz kalmaktan kaçınmadır. Gizli pnömotorasi olanlar için genel yaklaşım, hasta stabil olduğu ve semptomsuz olduğu sürece yaşamsal bulguların sürekli izlenmesi olmalıdır.  6

Yaygın travması olanlarda, şiddetli şok hastalarında BT kullanımı zor olabilir. Birden fazla kırığı olan ve yakınlarda deneyimli bir ultrason kullanıcısı olmayanlarda, bu durumlarda eğik bir göğüs röntgeni kullanımının kullanılabileceği önerilmiştir. ⁷ Bir yazar, eğik bir göğüs röntgeninin duyarlılığını, özgüllüğünü ve doğruluğunu sırasıyla %61.4, %99.2 ve %90.9 olarak bildirmiştir, bu da torasik ultrason ile görülen istatistiklerle çok karşılaştırılabilir.  7

Göğüste travmatik künt yaralanmanın tedavisinde Seldinger ve Pigtail drenlerin kullanımı literatürde belirtilmiştir. Genel olarak girişimsel radyologlar tarafından yaygın olarak kullanılırlar ve komplikasyon oranları çok düşüktür. Bu tüpler dar çapları nedeniyle daha az ağrı ve travma ile yerleştirilebilirken, hemotoraks durumunda tıkanma, büyük pnömotoraks durumunda ise tüp bükülmesi veya hava kaçağının yeterince tahliye edilememesi riski daha yüksek olabilir. ^8,9

Gelenek, bir pnömotoraksın tedavisi için bir göğüs tüpü kullanmak olsa da, belirli durumlar ortaya çıktığında alternatiflerde birçok teknik kullanılır. Bu makale, göğüs tüpü torakostomisinin kullanımını açıklamakta ve alternatifleri potansiyel faydalarıyla birlikte açıklamaktadır.

• Göğüs tüpü
• Neşter
• Kanama durdurucu
• 0-İpek dikişler
• Plevr-evac Göğüs Drenaj Sistemi

Açıklanacak bir şey yok.

Bu videoda atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onayını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.