Toracotomia do tubo esquerdo para pneumotórax

O quadro clínico do pneumotórax varia de ausência de sintomas a fisiologia tensional com risco de vida que requer intervenção emergente. A cavidade torácica é revestida por parietal, enquanto os pulmões e as estruturas mediastinais são revestidos por pleura visceral. Normalmente, em aposição, existe um espaço potencial entre essas duas camadas onde fluido, ar ou uma combinação dos dois podem se acumular. Se esse espaço potencial se encher de líquido ou ar, o colapso subsequente do tecido pulmonar causa sintomas como falta de ar e taquipneia. Se o fluido ou o ar se acumularem a ponto de impedir o retorno cardíaco venoso, a fisiologia da tensão ocorre com hipotensão, taquicardia e eventual colapso cardiovascular se a pressão não for aliviada. A toracotomia com tubo continua sendo o tratamento de escolha para o tratamento do pneumotórax. Aqui, apresentamos o manejo de um pneumotórax traumático com toracotomia tubular em um homem de 51 anos ferido em uma colisão de veículo motorizado. 

Traumatismo; pneumotórax; trauma torácico; dreno torácico; toracotomia com tubo; pneumotórax hipertensivo.

O trauma torácico é a terceira lesão mais comum secundária a um acidente automobilístico, atrás do trauma na cabeça e nas extremidades. ¹ O pneumotórax traumático é classificado como penetrante ou não penetrante, dependendo do mecanismo da lesão. A fisiopatologia de um pneumotórax penetrante envolve uma ferida que permite que o ar entre no espaço pleural diretamente através da parede torácica. Em um pneumotórax não penetrante, a pleura visceral pode ser lacerada devido a fraturas de costelas ou violada de um alto grau de força contundente no tórax sem fraturas associadas. Em ambos os casos, o ar entra no espaço pleural, interrompendo a aposição apertada entre a pleura visceral e parietal.

Os drenos torácicos são utilizados para remover fluido e ar do espaço pleural em caso de derrame ou pneumotórax. A referência mais antiga conhecida à drenagem torácica remonta ao século V aC com Hipócrates. ² As técnicas das Guerras Napoleônicas de meados do século 19 consistiam em tubos de borracha e seringas que resultavam no aumento da sobrevida do paciente. ³ Embora a drenagem torácica exista há milhares de anos, a toracotomia tubular é mais recente e remonta à Segunda Guerra Mundial. ⁸ As dificuldades iniciais resultaram em uma alta taxa de complicações devido à falta de experiência e deficiências de equipamento. À medida que a tecnologia melhorou e os profissionais se tornaram mais confortáveis para realizar o procedimento, a taxa de sucesso da toracotomia com tubo aumentou e se tornou o padrão de atendimento no tratamento do pneumotórax.  4

No caso apresentado, o paciente sofreu hemopneumotórax de tamanho moderado devido a trauma da parede torácica sofrido em acidente automobilístico. Um dreno torácico foi colocado entre a 4ª e a 5ª costelas para remover sangue e ar do espaço pleural.

Um paciente do sexo masculino de 51 anos apresentou-se ao Departamento de Emergência da Universidade de Chicago após um acidente com veículo motorizado ocorrido 8 horas antes da chegada. O paciente não foi inicialmente encaminhado para a Unidade de Trauma, pois não foi levado ao hospital imediatamente após o acidente. Ele decidiu procurar atendimento médico depois de sentir dor persistente na parede torácica do lado esquerdo enquanto estava em casa. A equipe do Departamento de Emergência obteve uma radiografia de tórax e uma tomografia computadorizada de tórax.  Esta imagem demonstrou um hemopneumotórax esquerdo de tamanho moderado. Após esses achados, o paciente foi transferido para a Unidade de Trauma, onde foi tratado definitivamente com toracotomia com sonda esquerda.

Os achados do exame físico consistentes com um pneumotórax traumático incluem dor torácica, dispneia e taquipneia. ² Outros achados comuns do exame físico consistentes com um pneumotórax traumático incluem hiper-ressonância à percussão e murmúrios vesiculares diminuídos na ausculta. ² Achados tardios de fisiologia tensional secundária à diminuição do retorno venoso incluem veias cervicais distendidas, hipotensão e taquicardia. ⁵

A radiografia torácica é a modalidade de imagem inicial de escolha para detectar pneumotórax. A TC do tórax pode ser usada como adjuvante, mas no cenário traumático, a toracotomia com tubo é indicada para um pneumotórax detectado no exame físico ou na radiografia torácica. Se os achados clínicos forem consistentes com pneumotórax em um paciente instável ou agudamente doente com lesão traumática recente, o tratamento definitivo com toracotomia com tubo não deve ser adiado para confirmação por imagem. No caso apresentado, tanto a radiografia de tórax quanto a TC de tórax foram obtidas previamente à consulta com o serviço de trauma. 

A história natural de um pneumotórax traumático difere com base em fatores individuais do paciente, padrão de lesão e gravidade da lesão. Se não for tratada, a interação desses fatores determinará se um pneumotórax será reabsorvido, permanecerá estável em tamanho ou se expandirá com o potencial de causar fisiologia tensional.

A avaliação deve começar com uma avaliação do exame primário de trauma - avaliando sistematicamente a permeabilidade das vias aéreas, a função respiratória e a função hemodinâmica. A toracotomia com tubo é a principal modalidade de tratamento para pneumotórax e não deve ser adiada quando diagnosticada após trauma no ambiente hospitalar. Um tópico ativo de pesquisa na literatura de trauma nas últimas duas décadas tem sido a investigação sobre quais pneumotórax podem ser observados com segurança sem a colocação de dreno torácico. Certos pneumotórax minúsculos podem ser observados com segurança sem toracotomia com tubo, mas os critérios para selecionar esses pacientes, os requisitos para exames de imagem de acompanhamento e os requisitos de observação para esses pacientes estão além do escopo da discussão aqui.

As complicações da toracotomia com tubo incluem sangramento (incluindo lesão do feixe neurovascular intercostal ao longo da parte inferior de cada costela), infecção e lesão pulmonar. ² A toracotomia com tubo deve ser concluída como um procedimento estéril, exceto em caso de urgência com risco de vida, onde o colapso hemodinâmico é iminente.

Nesse cenário clínico, o paciente apresentou hemopneumotórax devido ao acúmulo de ar e sangue no espaço pleural. A toracotomia com tubo foi utilizada para drenar o ar e o sangue, posicionando o dreno torácico na posição posterior e basilar, onde se esperava que o sangue se acumulasse. Quando um hemotórax está presente, a capacidade de drenar adequadamente o sangue acumulado é um fator chave para minimizar as temidas sequelas do hemotórax retido e da infecção subsequente.

Antes da realização do procedimento, a identidade do paciente foi confirmada e o lado do procedimento planejado foi confirmado. Durante o processo de tempo limite, o paciente recebeu 2 g de Ancef para profilaxia da infecção, de acordo com os procedimentos e políticas locais. O paciente foi preparado antes do drapeado e também foi conectado à oximetria de pulso contínua para monitoramento contínuo dos sinais vitais. O controle da dor incluiu injeções de lidocaína a 1% para anestesia local, garantindo que a dose máxima de 4,5 mg/kg não fosse excedida. Fentanil e cetamina intravenosos estavam imediatamente disponíveis se fosse necessária analgesia adicional. A colocação foi direcionada para o 4º a 5º espaço intercostal ao longo da linha axilar média, correspondendo ao nível do mamilo, que se enquadra no triângulo de segurança para evitar possíveis lesões em estruturas subjacentes, como baço, diafragma, vasos mamários internos e vasos subclávios. A lidocaína foi administrada na pele superficial, no periósteo da costela e em pequena quantidade no espaço pleural. As principais etapas incluem uma incisão inicial, o uso de pinças Kelly para produzir um túnel subcutâneo e a colocação cuidadosa do dreno torácico imediatamente acima da costela inferior para evitar lesão neurovascular (que corre na parte inferior da costela superior). Uma vez que a anestesia foi adequada e o preparo do tubo e da Pleur-evac foi concluído, o procedimento foi iniciado. Após a incisão, foi feito um túnel na costela. Em seguida, o tubo foi colocado na abertura criada, após garantir que ele esteja na cavidade pleural, foi avançado e despinçado, permitindo a expulsão de ar e sangue. O primeiro ponto colocado foi para prender o dreno torácico à parede torácica. O segundo ponto colocado foi um ponto em U que seria usado para fechar o local da incisão no momento da remoção do dreno torácico. Uma sutura adicional interrompida foi colocada para fechar a pele firmemente ao redor do dreno torácico. Um curativo hermético foi aplicado ao redor do dreno torácico e sobre o local da incisão. Ao aplicar o curativo, é importante garantir que ele não cause torção do dreno torácico. Ao final do procedimento, foi realizada radiografia de tórax para confirmar a localização do tubo e garantir melhora na aparência do pneumotórax. A posição posterior e basilar foi confirmada pela radiografia. Um raio-X adicional foi obtido na manhã seguinte.

No caso apresentado acima, embora o hemopneumotórax do paciente tenha sido tratado com sucesso com toracotomia torácica, alternativas têm sido utilizadas entre os cirurgiões. 

Embora a ausência de ruídos respiratórios e a presença de enfisema subcutâneo existam em até 100% dos pneumotórax hipertensivos, alguns podem não apresentar essas características definidoras nos exames de imagem e passar despercebidos na radiografia torácica. ⁶ Este subtipo de pneumotórax ocorre em 2 a 20% dos pacientes com trauma torácico contuso e é denominado pneumotórax oculto. O pneumotórax oculto pode ser detectado na TC e na ultrassonografia, que podem ter uma sensibilidade de até 98.1%. ⁶ A avaliação urgente é necessária nesses pacientes, pois ocorrem em 51% dos pacientes traumatizados com pneumotórax com possível progressão para pneumotórax hipertensivo. ⁶ Para aqueles com enfisema subcutâneo, costelas fraturadas ou contusão pulmonar, a suspeita clínica de pneumotórax oculto deve ser alta e, portanto, avaliada com uma TC de tórax. Ganhando mais reconhecimento na comunidade médica está o uso do ultrassom em pacientes com múltiplas lesões que requerem imobilização da coluna vertebral. A vantagem de usar o ultrassom é a falta de invasividade e a prevenção da exposição à radiação. Para aqueles com pneumotórax oculto, a abordagem geral deve ser o monitoramento contínuo dos sinais vitais, desde que o paciente esteja estável e sem sintomas.  6

Naqueles com trauma extenso, o uso de uma TC em pacientes com choque grave pode ser difícil. Naqueles com múltiplas fraturas e nenhum usuário de ultrassom experiente por perto, foi proposto que o uso de uma radiografia de tórax oblíqua possa ser usado nessas situações. ⁷ Um autor relatou sensibilidade, especificidade e acurácia de uma radiografia de tórax oblíqua de 61,4%, 99,2% e 90,9%, respectivamente, o que é muito comparável às estatísticas observadas com uma ultrassonografia torácica.  7

O uso de drenos de Seldinger e Pigtail tem sido citado na literatura para o tratamento da lesão traumática contusa do tórax. São amplamente utilizados por radiologistas intervencionistas com taxas de complicações muito baixas em geral. Devido ao seu diâmetro estreito, esses tubos podem ser inseridos com menos dor e trauma, mas podem estar em maior risco de bloqueio no caso de hemotórax, e dobra do tubo ou incapacidade de evacuar o vazamento de ar adequadamente, no caso de pneumotórax grande. ^8,9

Embora a tradição seja usar um dreno torácico para o tratamento de um pneumotórax, muitas técnicas são usadas em alternativas quando certas situações surgem. Este artigo descreve o uso de uma toracotomia torácica e descreve as alternativas com seus benefícios potenciais.

• Tubo torácico
• Bisturi
• Hemostato
• 0-pontos de seda
• Sistema de drenagem torácica Pleur-evac

Nada a divulgar.

O paciente referido neste vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.