기흉에 대한 왼쪽 튜브 개흉술

기흉의 임상적 양상은 증상이 없는 것부터 응급 개입이 필요한 생명을 위협하는 긴장 생리학에 이르기까지 다양합니다. 흉강은 정수리로 둘러싸여 있고 폐와 종격동 구조는 내장 흉막으로 둘러싸여 있습니다. 일반적으로 접합 시에는 유체, 공기 또는 이 둘의 조합이 축적될 수 있는 이 두 층 사이에 잠재적인 공간이 존재합니다. 이 잠재적인 공간이 액체나 공기로 채워지면 폐 조직의 붕괴로 인해 호흡 곤란 및 빈호흡과 같은 증상이 발생합니다. 정맥 심장 순환이 방해받을 정도로 체액이나 공기가 축적되면 긴장 생리학이 발생하여 저혈압, 빈맥이 발생하고 압력이 완화되지 않으면 결국 심혈관 붕괴가 발생합니다. 흉관 절개술은 기흉 관리를 위해 선택되는 치료법으로 남아 있습니다. 여기에서는 자동차 사고로 부상을 입은 51세 남성의 흉관 절개술을 통한 외상성 기흉 관리를 소개합니다. 

외상; 기흉; 흉부 외상; 흉관; 튜브 흉부 절개술; 긴장성 기흉.

흉부 외상은 자동차 사고로 인한 이차성 부상으로 머리와 사지 외상에 이어 세 번째로 흔한 부상입니다. ¹ 외상성 기흉은 손상의 기전에 따라 관통성 또는 비관통성으로 분류됩니다. 관통성 기흉의 병태생리학은 공기가 흉벽을 통해 직접 흉막 공간으로 들어갈 수 있도록 하는 상처와 관련이 있습니다. 비관통성 기흉의 경우, 흉부 골절로 인해 내장 흉막이 찢어지거나 흉부에 높은 수준의 둔력으로 인해 관련 골절이 없는 상태로 침범될 수 있습니다. 두 경우 모두 공기가 흉막 공간으로 들어가 내장 흉막과 두정골 흉막 사이의 단단한 부착을 방해합니다.

흉관은 삼출 또는 기흉이 발생한 경우 흉막 공간에서 체액과 공기를 제거하는 데 사용됩니다. 흉부 배액에 대한 가장 오래된 알려진 언급은 히포크라테스와 함께 기원전 5세기로 거슬러 올라갑니다. ² 19세기 중반 나폴레옹 전쟁의 기술은 고무 튜브와 주사기로 이루어졌는데, 그 결과 환자의 생존율이 높아졌습니다. ³ 흉관 배액술은 수천 년 동안 존재해 왔지만, 흉관 절제술은 더 최근에 등장한 것으로, 그 역사는 제2차 세계 대전으로 거슬러 올라갑니다. ⁸ 초기의 어려움은 경험 부족과 장비 결함으로 인해 합병증 발생률이 높았습니다. 기술이 발전하고 의사들이 시술을 수행하는 데 더 익숙해짐에 따라 흉관 절개술의 성공률이 증가했고 기흉 치료의 표준 치료가 되었습니다.  4 개

여기에 제시된 사례에서 환자는 자동차 사고로 인한 흉벽 외상으로 인해 중등도의 기흉을 앓고 있었습니다. 흉막 공간에서 혈액과 공기를 제거하기 위해 4번째 갈비뼈와 5번째 갈비뼈 사이에 흉관을 삽입했습니다.

51세의 남성 환자가 도착 8시간 전에 발생한 자동차 사고로 시카고 대학교 응급실에 내원했습니다. 환자는 사고 직후 병원으로 이송되지 않았기 때문에 처음에는 외상 병동으로 분류되지 않았습니다. 그는 집에 있는 동안 지속적인 왼쪽 흉벽 통증을 경험한 후 치료를 받기로 결정했습니다. 응급실 팀은 흉부 X-ray와 흉부 CT를 촬영했습니다.  이 영상 결과 중등도의 좌측 기흉이 확인되었습니다. 이러한 소견에 따라 환자는 외상 병동으로 재배치되어 좌관 흉강 절제술로 환자를 최종적으로 관리했습니다.

외상성 기흉과 일치하는 신체 검사 소견에는 흉통, 호흡곤란, 빈호흡 등이 있습니다. ² 외상성 기흉과 일치하는 다른 일반적인 신체 검사 소견으로는 타악기에 대한 과공명과 청진 시 호흡 소리 감소가 있습니다. ² 정맥 순환 감소에 이차적으로 나타나는 긴장 생리학의 최근 발견에는 목 정맥 팽창, 저혈압 및 빈맥이 포함됩니다. ⁵ 개

흉부 방사선 사진은 기흉을 감지하기 위해 선택되는 초기 영상 방식입니다. 흉부 CT는 보조적으로 사용할 수 있지만 외상성 환경에서는 신체 검사나 흉부 방사선 사진에서 기흉이 발견된 경우 흉관 절개술이 표시됩니다. 최근 외상성 손상으로 불안정하거나 급성 상태가 좋지 않은 환자에서 임상 소견이 기흉과 일치하는 경우, 영상 확인을 위해 흉관 절개술을 통한 최종 치료를 미루어서는 안 됩니다. 여기에 제시된 사례의 경우, 흉부 방사선 사진과 흉부 CT는 모두 외상 서비스의 상담 전에 획득되었습니다. 

외상성 기흉의 자연경과는 개별 환자 요인, 부상 패턴 및 부상의 정도에 따라 다릅니다. 치료하지 않고 방치할 경우, 이러한 요인들의 상호 작용에 따라 궁극적으로 기흉이 재흡수될지, 크기가 안정적으로 유지될지, 아니면 긴장 생리학을 유발할 수 있는 잠재력으로 확장될지가 결정됩니다.

평가는 기도 개통력, 호흡 기능 및 혈류역학적 기능을 체계적으로 평가하는 1차 외상 조사에 대한 평가로 시작해야 합니다. 흉관 절개술은 기흉의 주요 치료 방식이며 병원 환경에서 외상 후 진단을 받을 때 지연되어서는 안 됩니다. 지난 20년 동안 외상 문헌에서 활발한 연구 주제는 흉관 삽입 없이 어떤 기흉을 안전하게 관찰할 수 있는지에 대한 조사였습니다. 일부 미세한 기흉은 흉관 절제술 없이 안전하게 관찰할 수 있지만, 이러한 환자를 선정하는 기준, 추적 영상 촬영에 대한 요구 사항 및 이러한 환자에 대한 관찰 요구 사항은 여기에서 논의할 범위를 벗어납니다.

흉관 절개술의 합병증에는 출혈(각 갈비뼈 아래쪽을 따라 있는 늑간 신경혈관 다발 손상 포함), 감염 및 폐 손상이 포함됩니다. ² 흉관 절개술은 혈역학적 붕괴가 임박한 생명을 위협하는 긴급한 경우를 제외하고는 무균 절차로 완료해야 합니다.

이 임상 시나리오에서 환자는 흉막 공간에 공기와 혈액이 축적되어 혈흉을 보였습니다. 흉관 절개술은 흉관을 혈액이 가장 많이 축적될 것으로 예상되는 후방 및 기저 위치에 위치시켜 공기와 혈액을 배출하는 데 사용되었습니다. 혈흉이 있는 경우, 축적된 혈액을 적절하게 배출하는 능력은 잔류 혈흉과 그에 따른 감염의 두려운 후유증을 최소화하는 데 중요한 요소입니다.

시술을 하기 전에 환자의 신원을 확인하고 계획된 시술의 측면을 확인했습니다. 타임아웃 과정에서 환자는 현지 절차 및 정책에 따라 감염 예방을 위해 2g Ancef를 투여받았습니다. 환자는 드레이핑을 하기 전에 준비를 마쳤으며 활력 징후를 지속적으로 모니터링하기 위해 연속 맥박 산소 측정에 연결되었습니다. 통증 관리에는 국소 마취를 위한 1% 리도카인 주사가 포함되었으며, 최대 용량인 4.5mg/kg을 초과하지 않도록 했습니다. 펜타닐과 케타민 정맥 주사는 추가적인 진통제가 필요한 경우 즉시 사용할 수 있었습니다. 배치는 비장, 횡격막, 내부 유방 혈관 및 쇄골하 혈관과 같은 기저 구조에 대한 잠재적 부상을 방지하기 위해 안전 삼각형 내에 속하는 유두의 높이에 해당하는 중간 겨드랑이 선을 따라 4-5번째 늑간 공간을 향하게 했습니다. 리도카인은 표재성 피부, 갈비뼈의 골막, 그리고 흉막 공간에 소량을 투여했습니다. 주요 단계에는 초기 절개, 켈리 겸자를 사용하여 피하 터널을 생성하고, 신경혈관 다발 부상(상부 갈비뼈 아래쪽에 있음)을 피하기 위해 흉관을 하부 갈비뼈 바로 위에 조심스럽게 배치하는 것이 포함됩니다. 마취가 적절하고 튜브와 Pleur-evac의 준비가 완료되면 절차가 시작되었습니다. 절개 후 갈비뼈에 터널을 만들었습니다. 다음으로, 튜브를 생성된 구멍에 삽입하고 흉막강 내에 있는지 확인한 후 전진 및 클램핑을 해제하여 공기와 혈액을 배출할 수 있도록 했습니다. 첫 번째 바늘은 흉관을 흉벽에 고정하는 것이었습니다. 두 번째 봉합은 흉관 제거 시 절개 부위를 봉합하는 데 사용되는 U-스티치였습니다. 흉관 주위의 피부를 단단히 닫기 위해 추가로 중단된 봉합사를 삽입했습니다. 흉관 주변과 절개 부위에 밀폐 드레싱을 적용했습니다. 드레싱을 적용하는 동안 흉관이 꼬이지 않도록 하는 것이 중요합니다. 시술이 끝나면 흉부 X-ray를 촬영하여 튜브의 위치를 확인하고 기흉의 외관을 개선했습니다. 후방과 기저부의 위치는 X-ray로 확인되었습니다. 이튿날 아침에 엑스레이를 추가로 찍었다.

위에 제시된 사례에서 환자의 혈흉은 흉관 흉곽 절제술로 성공적으로 치료되었지만, 외과 의사들 사이에서는 대안이 활용되고 있습니다. 

긴장성 기흉의 최대 100%에서 호흡음의 부재와 피하 폐기종의 존재가 존재하지만, 일부는 영상에서 이러한 특징이 나타나지 않아 흉부 X-ray에서 눈에 띄지 않을 수 있습니다. ⁶ 이 아형 기흉은 둔기 흉부 외상 환자의 2-20%에서 발생하며 잠복 기흉이라고 합니다. 잠복 기흉은 CT와 초음파에서 감지할 수 있으며 최대 98.1%의 민감도를 가질 수 있습니다. ⁶ 긴장성 기흉으로 진행될 가능성이 있는 기흉이 있는 외상 환자의 51%에서 발생하므로 이러한 환자에 대해서는 긴급한 평가가 필요합니다. ⁶ 피하 폐기종, 갈비뼈 골절 또는 폐 타박상이 있는 사람의 경우, 잠복 기흉에 대한 임상적 의심이 높아야 하므로 흉부 CT로 평가해야 합니다. 의학계에서 더 많은 인정을 받고 있는 것은 척추 고정이 필요한 다발성 손상 환자에게 초음파를 사용하는 것입니다. 초음파 사용의 장점은 침습성이 없고 방사선 노출을 피할 수 있다는 것입니다. 잠복성 기흉이 있는 환자의 경우 환자가 안정적이고 증상이 없는 한 활력 징후를 지속적으로 모니터링하는 것이 일반적인 접근 방식이어야 합니다.  6 개

광범위한 외상을 입은 환자의 경우 심한 쇼크 환자에서 CT를 사용하는 것이 어려울 수 있습니다. 다발성 골절이 있고 주변에 초음파 경험이 없는 환자의 경우 이러한 상황에서 경사 흉부 엑스레이를 사용할 수 있다는 제안이 있습니다. ⁷ 한 저자는 사선 흉부 X-ray의 민감도, 특이도 및 정확도가 각각 61.4%, 99.2%, 90.9%라고 보고했는데, 이는 흉부 초음파에서 볼 수 있는 통계와 매우 유사합니다.  7 개

Seldinger 및 Pigtail 드레인의 사용은 가슴에 대한 외상성 둔기 부상의 치료를 위해 문헌에서 언급되었습니다. 일반적으로 합병증 발생률이 매우 낮은 중재적 방사선 전문의가 널리 사용합니다. 직경이 좁기 때문에 이러한 튜브는 통증과 외상이 적게 삽입될 수 있지만 기흉의 경우 막힘의 위험이 더 클 수 있으며 큰 기흉의 경우 튜브가 꼬이거나 공기 누출을 적절하게 배출할 수 없는 위험이 더 클 수 있습니다. ^8,9호

전통적으로 기흉 치료를 위해 흉관을 사용하는 것이 전통이지만, 특정 상황이 발생할 때 흉관을 대체하는 데 많은 기술이 사용됩니다. 이 기사에서는 흉관 흉강 절제술의 사용에 대해 설명하고 잠재적인 이점과 함께 대안에 대해 설명합니다.

• 흉관
• 메스
• 지혈
• 0 실크 스티치
• Pleur-evac 흉부 배액 시스템

공개할 것이 없습니다.

이 비디오에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.