추상적인

기흉의 임상 적 징후는 증상이없는 것부터 응급 개입이 필요한 생명을 위협하는 긴장 생리학에 이르기까지 다양합니다. 흉강에는 정수리가 늘어서 있고 폐와 종격동 구조에는 내장 흉막이 늘어서 있습니다. 일반적으로 이 두 층 사이에는 유체, 공기 또는 이 둘의 조합이 축적될 수 있는 잠재적인 공간이 존재합니다. 이 잠재적 인 공간이 체액 또는 공기로 채워지면 폐 조직의 후속 붕괴로 인해 호흡 곤란 및 빈호흡과 같은 증상이 나타납니다. 정맥 심장 복귀가 방해받는 정도까지 체액이나 공기가 축적되면 긴장 생리학이 저혈압, 빈맥 및 압력이 완화되지 않으면 결국 심혈관 붕괴가 발생합니다. 튜브 개흉술은 기흉 관리를 위해 선택되는 치료법으로 남아 있습니다. 여기에서는 자동차 충돌로 부상당한 51 세 남성의 튜브 흉곽 절개술을 통한 외상성 기흉 관리를 제시합니다.

배경

흉부 외상은 자동차 사고에 이차적으로 발생하는 세 번째로 흔한 부상으로, 머리와 사지 외상 뒤에 있습니다. ¹ 외상성 기흉은 부상의 메커니즘에 따라 침투 또는 비관통으로 분류됩니다. 관통 기흉의 병태 생리학은 공기가 흉벽을 통해 직접 흉막 공간으로 들어갈 수 있도록하는 상처를 포함합니다. 관통하지 않는 기흉에서 내장 흉막은 갈비뼈 골절로 인해 찢어지거나 관련 골절 없이 흉부에 대한 높은 수준의 둔기로 인해 침범될 수 있습니다. 두 경우 모두 공기가 흉막 공간으로 들어가 내장과 정수리 흉막 사이의 단단한 부착을 방해합니다.

흉관은 삼출 또는 기흉의 경우 흉막 공간에서 체액과 공기를 제거하는 데 사용됩니다. 흉부 배액에 대한 가장 오래된 알려진 언급은 히포크라테스와 함께 기원전 5세기로 거슬러 올라갑니다. ² 19세기 중반 나폴레옹 전쟁의 기술들은 고무관과 주사기로 구성되어서 환자의 생존율을 증가시켰다. ³ 비록 흉부 배액이 수천 년 동안 존재해 왔지만, 튜브 흉흉술은 보다 최근이며 제2차 세계 대전으로 거슬러 올라간다. 초기 어려움은 경험 부족과 장비 부족으로 인해 높은 합병증 비율을 초래했습니다. 기술이 향상되고 시술자가 시술을 더 편안하게 수행함에 따라 튜브 개흉술의 성공률이 증가하고 기흉 치료의 표준이 되었습니다. ⁴

여기에 제시된 사례에서 환자는 자동차 사고로 인한 흉벽 외상으로 인해 중등도의 혈흉을 앓았습니다. 흉막 공간에서 혈액과 공기를 제거하기 위해 4 번째와 5 번째 갈비뼈 사이에 흉관을 배치했습니다.

환자의 집중된 병력

51 세의 남성 환자는 도착 8 시간 전에 발생한 자동차 사고로 시카고 대학 응급실에 내원했습니다. 환자는 사고 직후 병원으로 이송되지 않았기 때문에 처음에는 외상 병동으로 분류되지 않았습니다. 그는 집에 있는 동안 지속적인 왼쪽 흉벽 통증을 경험한 후 치료를 받기로 결정했습니다. 응급실 팀은 흉부 X- 레이와 흉부 CT를 받았습니다. 이 영상은 중간 크기의 왼쪽 혈흉을 보여주었습니다. 이러한 결과에 따라 환자는 외상 병동으로 옮겨져 환자가 좌관 흉부 절제술로 확실히 관리되었습니다.

신체 검사

외상성 기흉과 일치하는 신체 검사 소견에는 흉통, 호흡 곤란 및 빈호흡이 포함됩니다. ² 외상성 기흉과 일치하는 다른 일반적인 신체 검사 결과에는 타악기에 대한 과공명과 청진 시 감소된 호흡음이 포함됩니다. ² 정맥 복귀 감소에 이차적인 긴장 생리학의 후기 발견에는 팽창된 목 정맥, 저혈압 및 빈맥이 포함됩니다. ⁵

이미징

흉부 방사선 사진은 기흉을 감지하기 위해 선택되는 초기 영상 방식입니다. 흉부 CT는 보조적으로 사용할 수 있지만 외상 환경에서는 신체 검사 또는 흉부 방사선 사진에서 발견 된 기흉에 대해 튜브 개흉술이 표시됩니다. 최근 외상성 부상 환자에서 기흉이 임상 적으로 의심되는 경우, 영상 확인을 위해 튜브 흉곽 절개술로 최종 치료를 지연해서는 안됩니다. 여기에 제시된 사례에서 외상 서비스의 상담 전에 흉부 방사선 사진과 흉부 CT를 모두 얻었습니다.

자연사

외상성 기흉의 자연력은 개별 환자 요인, 부상 패턴 및 부상의 심각성에 따라 다릅니다. 치료하지 않고 방치하면 이러한 요인의 상호 작용이 궁극적으로 기흉이 재 흡수되는지, 크기가 안정적으로 유지되는지 또는 긴장 생리학을 유발할 가능성으로 확장되는지 여부를 결정합니다.

치료 옵션

평가는 기도 개통성, 호흡 기능 및 혈역학적 기능을 체계적으로 평가하는 1차 외상 조사의 평가로 시작해야 합니다. 관 개흉술은 기흉의 주요 치료 방식이며 병원 환경에서 외상 후 진단될 때 지연되어서는 안 됩니다. 지난 20 년 동안 외상 문헌에서 활발한 연구 주제는 흉관 배치없이 기흉을 안전하게 관찰 할 수있는 조사였습니다. 특정 작은 기흉은 흉관 절제술 없이 안전하게 관찰될 수 있지만 이러한 환자를 선택하는 기준, 후속 영상에 대한 요구 사항 및 이러한 환자에 대한 관찰 요구 사항은 여기에서 논의할 범위를 벗어납니다.

튜브 개흉술의 합병증에는 출혈(각 갈비뼈 아래쪽을 따라 늑간 신경혈관 다발 손상 포함), 감염 및 폐 손상이 포함됩니다. ² 튜브 개흉술은 혈역학적 붕괴가 임박한 생명을 위협하는 긴급한 경우를 제외하고는 멸균 절차로 완료해야 합니다.

치료의 근거

이 임상 시나리오에서 환자는 공기와 혈액이 흉막 공간에 축적되면서 혈흉을 나타 냈습니다. 튜브 개흉술은 혈액이 가장 많이 축적될 것으로 예상되는 후방 및 기저 위치에 흉관을 위치시켜 공기와 혈액을 배출하는 데 사용되었습니다. 혈흉이 있을 때 축적된 혈액을 적절하게 배출하는 능력은 유지된 혈흉 및 후속 감염의 두려운 후유증을 최소화하는 핵심 요소입니다.

절차

시술을 수행하기 전에 환자 신원을 확인하고 계획된 시술의 측면을 확인했습니다. 시간 초과 과정에서 환자는 감염 예방을 위해 2g Ancef를 받았습니다. 환자는 드레이핑 전에 준비되었으며 활력 징후의 지속적인 모니터링을 위해 연속 맥박 산소 측정법에도 연결되었습니다. 통증 관리에는 국소 마취를 위한 1% 리도카인 주사가 포함되었습니다. 정맥 주사 펜타닐과 케타민은 추가 진통제가 필요한 경우 즉시 사용할 수 있었습니다. 배치는 젖꼭지의 높이에 해당하는 중간 겨드랑이 선을 따라 4-5 번째 늑간 공간으로 향했다. 리도카인은 표재성 피부, 갈비뼈의 골막, 그리고 흉막 공간에 소량 투여되었습니다. 주요 단계에는 초기 절개, 피하 터널을 생성하기 위한 켈리 겸자 사용, 신경혈관 번들 손상(상부 갈비뼈의 아래쪽에서 실행됨)을 피하기 위해 하부 갈비뼈 바로 위에 흉관을 조심스럽게 배치하는 것이 포함됩니다. 마취가 적절하고 튜브와 Pleur-evac의 준비가 완료되면 절차가 시작되었습니다. 절개 후 갈비뼈에 터널을 만들었습니다. 다음으로, 튜브를 배치하고 클램핑을 해제하여 공기와 혈액을 배출 할 수있었습니다. 첫 번째 스티치는 흉관을 흉벽에 고정하는 것이 었습니다. 두 번째 스티치는 흉관 제거 시 절개 부위를 닫는 데 사용되는 U-스티치였습니다. 흉관 주위의 피부를 단단히 닫기 위해 추가로 중단 된 봉합사를 배치했습니다. 기밀 드레싱을 흉관 주위와 절개 부위에 적용했습니다. 절차가 완료되면 흉부의 위치를 확인하고 기흉의 외관을 개선하기 위해 흉부 X 선을 시행했습니다. 후방 및 기저 위치는 X- 레이로 확인되었습니다. 다음날 아침에 엑스레이를 추가로 찍었습니다.

토론

위에 제시된 경우, 환자의 혈흉이 흉관 흉부 절제술로 성공적으로 치료되었지만 외과의들 사이에서 대안이 활용되었습니다.

호흡기 소리가없고 피하 폐기종의 존재가 긴장성 기흉의 최대 100 %에 존재하지만, 일부는 영상에서 그러한 정의 기능을 나타내지 않고 흉부 엑스레이에서 눈에 띄지 않을 수 있습니다. ⁶ 이 기흉의 아형은 둔기 흉부 외상 환자의 2-20%에서 발생하며 잠복 기흉이라고 합니다. 잠복 기흉은 CT 및 초음파에서 감지 할 수 있으며 최대 98.1 %의 감도를 가질 수 있습니다. ⁶ 긴장성 기흉으로 진행될 가능성이 있는 기흉이 있는 외상 환자의 51%에서 발생하기 때문에 이러한 환자에서 긴급 평가가 필요합니다6. 피하 폐기종, 갈비뼈 골절 또는 폐 타박상이있는 사람들의 경우 잠복 기흉에 대한 임상 적 의심이 높아야하므로 흉부 CT로 평가해야합니다. 의료계에서 더 많은 인정을 얻는 것은 척추 고정이 필요한 다발성 부상 환자에게 초음파를 사용하는 것입니다. 초음파 사용의 장점은 침습성이 부족하고 방사선 노출을 피할 수 있다는 것입니다. 잠복 기흉이 있는 사람들의 경우 일반적인 접근 방식은 환자가 안정적이고 증상이 없는 한 활력 징후를 지속적으로 모니터링하는 것입니다. ⁶

광범위한 외상이있는 환자의 경우 심한 쇼크 환자에서 CT를 사용하는 것이 어려울 수 있습니다. 다발성 골절이 있고 근처에 경험이 풍부한 초음파 사용자가 없는 경우 이러한 상황에서 비스듬한 흉부 X-레이를 사용할 수 있다고 제안되었습니다. ⁷ 한 저자는 비스듬한 흉부 엑스레이의 민감도, 특이도 및 정확도가 각각 61.4%, 99.2% 및 90.9%라고 보고했으며 이는 흉부 초음파에서 본 통계와 매우 유사합니다. ⁷

경피적 흉막 땋은 머리의 사용은 가슴에 외상성 둔기 부상의 치료를 위해 문헌에서 언급되었습니다. 한 연구에서 피그테일 카테터는 해당 카테터인 대형 보어 흉관보다 효과적이고 덜 병적인 신기술로 언급되었습니다. ⁸ 피그테일 카테터 사용의 장점은 구경 크기가 작고 유연성이 향상된다는 것입니다. 그 결과 통증이 줄어들고 주변 조직에 대한 손상이 줄어 듭니다. ⁸ 발생할 수 있는 몇 가지 합병증은 더 작은 직경, 공기 색전, 쇄골하 정맥 열상, 3세 아동의 드문 경우에 발생한 좌심실에 카테터의 부주의한 배치, 드물게 폐 실질 침투로 인한 카테터의 꼬임입니다. ⁸ 외상성 혈흉/혈흉 치료를 위한 또 다른 연구에서 저자들은 흉관과 비교하여 흉막 피그테일의 배액 능력 사이에 차이가 없음을 발견했습니다. ⁹ 또한 환자들은 흉막 피그 테일의 사용이 흉관에 비해 통증이 적은 더 나은 경험과 관련이 있음을 발견했습니다. 환자의 기준선 특성, 실패율 및 튜브 삽입 기간은 코호트 간에 유사했습니다.

흉관 사용에 대한 또 다른 대안은 흉부 통풍구를 사용하는 것입니다. ¹⁰ 이 소형 휴대용 기흉 키트는 응급 상황에 사용할 수 있는 최소 침습 키트입니다. 흉관에 비해 이 기술의 장점은 환자가 동원을 증가시켜 외래 환자를 대상으로 치료를 받을 수 있어 전체 의료 비용을 절감할 수 있다는 것입니다. 18 명의 환자를 대상으로 한 한 연구에서는 절차로 인한 합병증이 없었으며 임상 성공률은 88.9 %였으며 이는 기흉과 관련된 징후 및 증상의 완전한 해결로 정의되었습니다. ¹⁰ 또한 3 년 추적 관찰에서 무재발 전체 성공률은 72.2 %였습니다. 늑간 흉관과 비교 한 또 다른 연구에서는 흉부 통풍구를 1 차 요법으로 사용할 것을 권장했습니다. ¹¹

전통은 기흉 치료를 위해 흉관을 사용하는 것이지만 특정 상황이 발생할 때 많은 기술이 대안으로 사용됩니다. 이 기사에서는 흉관 개흉술의 사용에 대해 설명하고 잠재적인 이점이 있는 대안에 대해 설명합니다.

설비

흉관
메스
헤모스타트
O-실크 스티치
흉막 대피® 흉부 배액 시스템

공개

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동의서

이 비디오에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.