気胸のための左管胸腔造開術

気胸の臨床症状は、無症状から緊急介入を必要とする生命を脅かす緊張生理学までさまざまです。胸腔は壁壁で覆われ、肺や縦隔構造は内臓胸膜で覆われています。通常、アポジションでは、これら二つの層の間に流体、空気、またはその組み合わせが蓄積する可能性のある空間が存在します。この潜在的な空間が液体や空気で満たされると、その後肺組織が崩壊すると、息切れや頻呼吸などの症状が現れます。もし液体や空気が静脈心の還流が妨げられるほど蓄積されると、緊張生理学が起こり、低血圧、頻脈、そして圧力が下がらなければ心血管崩壊に至ります。気胸管理のための管腔造開術は依然として最良の治療法です。ここでは、交通事故で負傷した51歳男性の外傷性気胸とチューブ胸腔造出術の管理について紹介します。 

トラウマ、気胸;胸部外傷;胸腔ドレーン;チューブ胸腔穿刺術;緊張性気胸。

胸部外傷は、自動車事故による二次的な損傷の中で、頭部や四肢の後方に次いで3番目に多い怪我です。¹ 外傷性気胸は損傷のメカニズムによって貫通型と非貫通型に分類されます。貫通性気胸の病態生理は、胸壁を通って空気が直接胸膜腔に入る傷口を含みます。非貫通性気胸では、肋骨骨折によって内臓胸膜が裂傷されたり、胸部に強い鈍的衝撃を加えて損傷しても骨折はないことがあります。いずれの場合も、空気が胸膜腔に入り込み、内臓胸膜と頭頂胸膜の緊密な接合を乱します。

胸ドレーンは、胸膜腔から液体や空気を排出するために用いられます。胸椎排水に関する最も古い記録は紀元前5世紀のヒポクラテスに遡ります。² 19世紀半ばのナポレオン戦争時代の技術は、ゴム管と注射器で構成され、患者の生存率を高めるものでした。³ 胸腔排膿術は何千年も前から存在していますが、チューブ胸腔造出術はより新しく、第二次世界大戦に遡ります。⁸ 初期の困難は経験不足と装備の不足により高い合併率を生みました。技術の進歩と施術者の実践に慣れるにつれて、チューブ胸腔切開術の成功率は上昇し、気胸治療の標準的な治療となりました。⁴ 

ここで述べたケースでは、患者は自動車事故による胸壁外傷により中等度の血気胸を患っています。胸膜腔の血液と空気を除去するために、第4肋骨と第5肋骨の間に胸腔ドレーンが挿入されました。

51歳の男性患者が、到着8時間前に発生した自動車事故の後、シカゴ大学救急部門に来院しました。患者は事故直後に病院に搬送されなかったため、当初はトラウマユニットへのトリアージはされませんでした。自宅で左側胸壁の持続的な痛みを感じた後、医療機関を受診することを決めました。救急チームは胸部X線と胸部CTを取得しました。 この画像検査では中等度の左血気胸が確認されました。これらの所見を受けて、患者は外傷病棟に移され、左チューブ胸腔切開術で確定的に管理されました。

外傷性気胸と一致する身体検査所見には、胸痛、呼吸困難、頻呼吸が含まれます。² 外傷性気胸と一致する他の一般的な身体検査所見には、打撃に対する過剰共鳴や聴診時の呼吸音の低下が含まれます。^静 脈回流の減少に伴う緊張生理学の遅い所見として、頸部静脈の膨張、低血圧、頻脈が含まれます。⁵

胸部レントゲンは気胸を検出するための初期の画像診断手法として選ばれます。胸部CTは補助的に使用されることもありますが、外傷性の場面では、身体検査や胸部レントゲンで気胸が検出された場合、チューブ胸腔切開が適応されます。最近の外傷を負った不安定または急性患者の気胸と臨床所見が一致する場合、血管内胸部穿刺術による最終治療を画像診断の確認まで遅らせるべきではありません。本件では、胸部レントゲンと胸部CTの両方が外傷サービスの相談前に取得されました。 

外傷性気胸の自然経歴は、個々の患者要因、損傷パターン、損傷の重症度によって異なります。治療せずに放置すると、これらの要因の相互作用によって気胸が吸収されるか、サイズが安定するか、拡大して緊張生理を引き起こす可能性があるかが最終的に決まります。

評価は、気道通開率、呼吸機能、血行動態機能を体系的に評価する一次外傷調査の評価から始めるべきです。気胸管造出術は気胸の主要な治療法であり、病院での外傷後に診断された場合は遅らせるべきではありません。過去20年間の外傷文献で活発に研究されてきたテーマの一つは、胸ドレーンなしで安全に観察可能な気胸胸部の研究でした。特定の微小な気胸はチューブ胸腔切開術なしで安全に観察可能ですが、これらの患者の選定基準、フォローアップ画像の要件、観察要件はここで議論の範囲を超えています。

チューブ胸腔造出術の合併症には、出血(肋骨の下側に沿った肋間神経血管束の損傷を含む)、感染症、肺の損傷が含まれます。² 管胸腔切開術は、血行動態崩壊が差し迫った生命を脅かす緊急性を除き、無菌手術として行うべきです。

この臨床状況では、胸膜腔に空気と血液がたまったため、患者は血気胸を呈呈しました。胸腔管造血術は、胸腔ドレーンを血液が最も蓄積しやすい後方および基底位置に位置させることで、空気と血液を排出するために用いられました。血胸が存在する場合、蓄積した血液を適切に排出する能力が、蓄積血胸の後遺症やそれに続く感染を最小限に抑える重要な要素となります。

処置を行う前に、患者の身元と計画された処置の側面が確認されました。タイムアウトの過程で、患者は地域の手順と方針に従い、感染予防のために2gのアンセフを投与されました。患者はドレープの前に準備を受け、バイタルサインの継続的なモニタリングのために連続パルスオキシメトリーも接続されました。痛み管理には局所麻酔のための1%リドカイン注射が含まれ、最大用量4.5 mg/kgを超えないようにしました。追加の鎮痛が必要な場合は、静脈内フェンタニルとケタミンがすぐに利用可能でした。挿入は腋中線に沿って第4〜第5肋間隙に向けられ、乳首のレベルに対応し、脾臓、横隔膜、内乳腺血管、鎖骨下血管などの基部構造への損傷を避ける安全三角内に位置します。リドカインは表層皮膚、肋骨の骨膜、そして少量の胸膜腔に投与されました。主な工程には、初期の切開、ケリー鉗子を使って皮下トンネルを作ること、そして下肋骨のすぐ上に胸腔ドレーンを慎重に配置して神経血管束損傷(上肋骨の裏側を走る損傷)を防ぐことが含まれます。麻酔が十分に整い、チューブと胸腔抜きの準備が完了すると、処置が開始されました。切開後、肋骨にトンネルが開けられました。次に、チューブを開口部に挿入し、胸膜腔内に収めた後、前方に押し出してクランプを外し、空気と血液の排出を可能にしました。最初に縫合したのは胸腔ドレーンを胸壁に固定することでした。2つ目の縫合はU字で、胸ドレーン除去時に切開部を閉じるために使われます。胸管の周囲の皮膚をきつく閉じるために、追加の中断縫合が挿入されました。胸腔ドレモンの周囲と切開部に気密ドレッシングが施されました。包帯を塗布する際は、胸管が曲がりないように注意することが重要です。手術終了後、チューブの位置を確認し、気胸の外観改善を確認するために胸部X線検査が行われました。後部および基底部の位置はX線で確認されました。翌朝に追加のレントゲン写真が取得されました。

上記のケースでは、患者の血気胸は胸腔ドレーン胸腔造出術で治療に成功しましたが、外科医の間で代替手術が用いられています。 

呼吸音の欠如や皮下気腫の存在は緊張性気胸の最大100%に存在しますが、画像診断ではそのような特徴が現れず、胸部胸部X線では気づかれないものもあります。⁶ この亜型気胸は鈍的胸部外傷患者の2〜20%に発生し、潜匿性気胸と呼ばれます。隠匿気胸はCTや超音波で検出可能で、感度は最大98.1%に達することがあります。⁶ このような患者には緊急評価が必要であり、気胸の外傷患者の51%に発症し、張力性気胸への進行も可能である。⁶ 皮下性肺気腫、肋骨骨折、または肺打撲の患者は、隠匿気胸の臨床的疑いが高いため、胸部CTで評価すべきです。医療界でより認知されているのは、脊椎固定が必要な複数の損傷患者に対する超音波検査の利用です。超音波を使う利点は侵襲性がなく、放射線被曝を回避できることです。潜匿気胸の場合、一般的なアプローチは患者が安定していて症状がない限り、バイタルサインを継続的にモニタリングすることです。⁶ 

重度の外傷を負った患者では、重度のショック患者でCTの使用が困難になることがあります。複数の骨折があり、近くに経験豊富な超音波利用者がいない場合、斜め胸部X線の使用が提案されています。⁷ ある著者は、斜め胸部X線の感度、特異度、正確度をそれぞれ61.4%、99.2%、90.9%と報告しており、胸部超音波で見られる統計と非常に類似しています。⁷ 

セルディンガーおよびピグテールドレーンの使用は、胸部の外傷性鈍的損傷の治療に文献で言及されています。これらは介入放射線科医に広く利用されており、合併症率は非常に低いです。直径が小さいため、これらのチューブは痛みや外傷が少なく挿入できますが、血胸の場合は閉塞のリスクが高く、大きな気胸の場合はチューブの曲がりや空気漏れの排出が不十分になることがあります。^8,9

伝統的には気胸の治療に胸腔ドレーンを使うのが伝統的ですが、特定の状況では多くの技術が代替として用いられています。この記事では胸腔ドレーン胸腔切開術の利用について説明し、その代替手段とその潜在的な利点について説明します。

• 胸腔ドレーン
• メス
• 止血鉗
• 0シルクステッチ
• 胸腔排気胸腔排液システム

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に十分な情報提供を行っており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。