Thoracostomie du tube gauche pour pneumothorax

La présentation clinique du pneumothorax varie de l’absence de symptômes à une physiologie de tension potentiellement mortelle nécessitant une intervention urgente. La cavité thoracique est tapissée de plèvre viscérale, tandis que les poumons et les structures médiastinales sont tapissés de plèvre viscérale. Normalement, dans l’apposition, il existe un espace potentiel entre ces deux couches où le fluide, l’air ou une combinaison des deux peuvent s’accumuler. Si cet espace potentiel se remplit de liquide ou d’air, l’effondrement ultérieur du tissu pulmonaire provoque des symptômes tels que l’essoufflement et la tachypnée. Si le liquide ou l’air s’accumule au point d’entraver le retour cardiaque veineux, la physiologie de la tension s’ensuit avec une hypotension, une tachycardie et un éventuel collapsus cardiovasculaire si la pression n’est pas soulagée. La thoracostomie tubulaire reste le traitement de choix pour la prise en charge du pneumothorax. Nous présentons ici la prise en charge d’un pneumothorax traumatique avec thoracostomie tubulaire chez un homme de 51 ans blessé dans un accident de la route. 

Traumatisme; Pneumothorax; traumatisme thoracique ; drain thoracique ; thoracostomie en tube ; pneumothorax sous tension.

Le traumatisme thoracique est la troisième blessure la plus courante à la suite d’un accident de la route, derrière les traumatismes crâniens et des extrémités. ¹ Le pneumothorax traumatique est classé comme pénétrant ou non pénétrant selon le mécanisme de la blessure. La physiopathologie d’un pneumothorax pénétrant implique une plaie permettant à l’air de pénétrer dans l’espace pleural directement à travers la paroi thoracique. Dans un pneumothorax non pénétrant, la plèvre viscérale peut être lacérée en raison de fractures des côtes ou violée par un degré élevé de force contondante sur le thorax sans fractures associées. Dans les deux cas, l’air pénètre dans l’espace pleural, perturbant l’apposition serrée entre la plèvre viscérale et pariétale.

Les drains thoraciques sont utilisés pour évacuer le liquide et l’air de l’espace pleural en cas d’épanchement ou de pneumothorax. La plus ancienne référence connue au drainage thoracique remonte au Ve siècle avant notre ère avec Hippocrate. ² Les techniques des guerres napoléoniennes du milieu du 19e siècle consistaient en des tubes en caoutchouc et des seringues qui permettaient d’augmenter la survie du patient. ³ Bien que le drainage thoracique existe depuis des milliers d’années, la thoracostomie tubulaire est plus récente et remonte à la Seconde Guerre mondiale. ⁸ Les premières difficultés ont entraîné un taux élevé de complications en raison d’un manque d’expérience et de lacunes dans l’équipement. Au fur et à mesure que la technologie s’améliorait et que les praticiens devenaient plus à l’aise pour effectuer la procédure, le taux de réussite de la thoracostomie tubulaire a augmenté et est devenu la norme de soins dans le traitement du pneumothorax.  4

Dans le cas présenté ici, le patient souffrait d’un hémopneumothorax de taille modérée en raison d’un traumatisme de la paroi thoracique subi lors d’un accident de la route. Un drain thoracique a été placé entre les 4e et 5e côtes pour évacuer le sang et l’air de l’espace pleural.

Un patient de 51 ans s’est présenté au service des urgences de l’Université de Chicago à la suite d’un accident de la route survenu 8 heures avant son arrivée. Le patient n’a pas d’abord été transporté à l’unité de traumatologie, car il n’a pas été transporté à l’hôpital immédiatement après l’accident. Il a décidé de consulter un médecin après avoir ressenti une douleur persistante à la paroi thoracique gauche à la maison. L’équipe du service d’urgence a obtenu une radiographie pulmonaire et une tomodensitométrie thoracique.  Cette imagerie a révélé un hémopneumothorax gauche de taille modérée. À la suite de ces résultats, le patient a été transféré à l’unité de traumatologie où il a été définitivement pris en charge par thoracostomie à tube gauche.

Les résultats de l’examen physique compatibles avec un pneumothorax traumatique comprennent des douleurs thoraciques, une dyspnée et une tachypnée. ² D’autres signes courants de l’examen physique compatibles avec un pneumothorax traumatique comprennent une hyperrésonance à la percussion et une diminution des bruits respiratoires à l’auscultation. ² Les signes tardifs de physiologie de la tension secondaires à une diminution du retour veineux comprennent des veines cervicales distendues, une hypotension et une tachycardie. ⁵

La radiographie thoracique est la première modalité d’imagerie de choix pour détecter le pneumothorax. La TDM thoracique peut être utilisée en complément, mais dans un contexte traumatique, la thoracostomie tubulaire est indiquée pour un pneumothorax détecté à l’examen physique ou à la radiographie thoracique. Si les signes cliniques sont compatibles avec un pneumothorax chez un patient instable ou gravement malade avec une lésion traumatique récente, le traitement définitif par thoracostomie tubulaire ne doit pas être retardé pour la confirmation de l’imagerie. Dans le cas présenté ici, la radiographie thoracique et la tomodensitométrie thoracique ont été obtenues avant la consultation du service de traumatologie. 

L’histoire naturelle d’un pneumothorax traumatique diffère en fonction des facteurs individuels du patient, du type de blessure et de la gravité de la blessure. S’il n’est pas traité, l’interaction de ces facteurs déterminera en fin de compte si un pneumothorax sera résorbé, restera stable en taille ou s’étendra avec le potentiel de provoquer une physiologie de tension.

L’évaluation devrait commencer par une évaluation de l’enquête primaire sur les traumatismes, évaluant systématiquement la perméabilité des voies respiratoires, la fonction respiratoire et la fonction hémodynamique. La thoracostomie tubulaire est la principale modalité de traitement du pneumothorax et ne doit pas être retardée lorsqu’elle est diagnostiquée à la suite d’un traumatisme en milieu hospitalier. Au cours des deux dernières décennies, la littérature sur les traumatismes a activement étudié les pneumothorax qui peuvent être observés en toute sécurité sans mise en place d’un drain thoracique. Certains pneumothorax minuscules peuvent être observés en toute sécurité sans thoracostomie tubulaire, mais les critères de sélection de ces patients, les exigences en matière d’imagerie de suivi et les exigences d’observation de ces patients dépassent le cadre de la discussion ici.

Les complications de la thoracostomie tubulaire comprennent des saignements (y compris des lésions du faisceau neurovasculaire intercostal le long de la face inférieure de chaque côte), une infection et des lésions pulmonaires. ² La thoracostomie tubulaire doit être réalisée en tant qu’intervention stérile, sauf en cas d’urgence potentiellement mortelle où un collapsus hémodynamique est imminent.

Dans ce scénario clinique, le patient présentait un hémopneumothorax car de l’air et du sang s’étaient accumulés dans l’espace pleural. La thoracostomie en tube a été utilisée pour drainer l’air et le sang en positionnant le tube thoracique dans la position postérieure et basilaire où le sang était le plus susceptible de s’accumuler. Lorsqu’un hémothorax est présent, la capacité de drainer correctement le sang accumulé est un facteur clé pour minimiser les séquelles redoutées de l’hémothorax conservé et de l’infection ultérieure.

Avant que l’intervention ne soit effectuée, l’identité du patient a été confirmée et l’aspect de l’intervention prévue a été confirmé. Pendant le processus de temps d’arrêt, le patient a reçu 2 g d’Ancef pour la prophylaxie des infections, conformément aux procédures et politiques locales. Le patient a été préparé avant le drapage et a également été connecté à l’oxymétrie de pouls continue pour une surveillance continue des signes vitaux. La prise en charge de la douleur comprenait des injections de lidocaïne à 1 % pour l’anesthésie locale, en veillant à ce que la dose maximale de 4,5 mg/kg ne soit pas dépassée. Du fentanyl et de la kétamine par voie intraveineuse étaient immédiatement disponibles si une analgésie supplémentaire était nécessaire. Le placement a été dirigé vers le 4e et le 5e espace intercostal le long de la ligne médio-axillaire, correspondant au niveau du mamelon, qui tombe dans le triangle de sécurité pour éviter les blessures potentielles aux structures sous-jacentes telles que la rate, le diaphragme, les vaisseaux mammaires internes et les vaisseaux sous-claviers. La lidocaïne a été administrée dans la peau superficielle, dans le périoste de la côte et une petite quantité dans l’espace pleural. Les étapes clés comprennent une incision initiale, l’utilisation d’une pince de Kelly pour produire un tunnel sous-cutané et le placement soigneux du drain thoracique immédiatement au-dessus de la côte inférieure pour éviter les lésions du faisceau neurovasculaire (qui passe sur la face inférieure de la côte supérieure). Une fois que l’anesthésie était adéquate et que la préparation du tube et de l’évacuation pleurée était terminée, la procédure a commencé. Après l’incision, un tunnel a été pratiqué sur la côte. Ensuite, le tube a été placé dans l’ouverture créée, après s’être assuré qu’il se trouve dans la cavité pleurale, il a été avancé et déserré, permettant l’expulsion de l’air et du sang. Le premier point de suture placé était de fixer le tube thoracique à la paroi thoracique. Le deuxième point de suture placé était un point en U qui serait utilisé pour fermer le site d’incision au moment du retrait du drain thoracique. Une suture interrompue supplémentaire a été placée pour fermer fermement la peau autour du drain thoracique. Un pansement étanche à l’air a été appliqué autour du drain thoracique et sur le site de l’incision. Lors de l’application du pansement, il est important de s’assurer qu’il ne provoque pas de pliage du tube thoracique. À la fin de l’intervention, une radiographie pulmonaire a été effectuée pour confirmer l’emplacement du tube et assurer une amélioration de l’apparence du pneumothorax. La position postérieure et basilaire a été confirmée par la radiographie. Une radiographie supplémentaire a été obtenue le lendemain matin.

Dans le cas présenté ci-dessus, bien que l’hémopneumothorax du patient ait été traité avec succès par thoracostomie par tube thoracique, des alternatives ont été utilisées par les chirurgiens. 

Bien que l’absence de bruits respiratoires et la présence d’emphysème sous-cutané existent dans jusqu’à 100 % des pneumothorax sous tension, certains peuvent ne pas présenter de telles caractéristiques déterminantes à l’imagerie et passer inaperçus sur la radiographie pulmonaire thoracique. ⁶ Ce sous-type de pneumothorax survient chez 2 à 20 % des patients ayant subi un traumatisme thoracique contondant et est appelé pneumothorax occulte. Les pneumothoraces occultes peuvent être détectés par tomodensitométrie et échographie, qui peuvent avoir une sensibilité allant jusqu’à 98,1 %. ⁶ Une évaluation urgente est nécessaire chez ces patients, car cela se produit chez 51 % des patients traumatisés avec un pneumothorax avec une progression possible vers un pneumothorax sous tension. ⁶ Pour les personnes atteintes d’emphysème sous-cutané, de côtes fracturées ou de contusion pulmonaire, la suspicion clinique d’un pneumothorax occulte doit être élevée et donc évaluée par une TDM thoracique. L’utilisation de l’échographie chez les patients présentant de multiples blessures nécessitant une immobilisation de la colonne vertébrale est de plus en plus reconnue dans la communauté médicale. L’avantage de l’utilisation des ultrasons est l’absence d’invasivité et l’évitement de l’exposition aux rayonnements. Pour les personnes atteintes de pneumothorax occulte, l’approche générale devrait être une surveillance continue des signes vitaux tant que le patient est stable et sans symptômes.  6

Chez les personnes souffrant d’un traumatisme étendu, l’utilisation d’un scanner chez les patients en choc sévère peut être difficile. Chez ceux qui ont plusieurs fractures et qui n’ont pas d’utilisateur expérimenté d’échographie à proximité, il a été proposé que l’utilisation d’une radiographie pulmonaire oblique puisse être utilisée dans ces situations. ⁷ Un auteur a rapporté que la sensibilité, la spécificité et la précision d’une radiographie thoracique oblique étaient respectivement de 61,4 %, 99,2 % et 90,9 %, ce qui est très comparable aux statistiques observées avec une échographie thoracique.  7

L’utilisation de drains Seldinger et Pigtail a été mentionnée dans la littérature pour le traitement des blessures traumatiques contondantes à la poitrine. Ils sont largement utilisés par les radiologues interventionnels avec des taux de complications très faibles en général. En raison de leur diamètre étroit, ces tubes peuvent être insérés avec moins de douleur et de traumatisme, mais peuvent présenter un risque plus élevé de blocage dans le cas de l’hémothorax, et de pliage du tube ou d’incapacité à évacuer correctement les fuites d’air, dans le cas d’un pneumothorax de grande taille. ^8,9

Bien que la tradition soit d’utiliser un drain thoracique pour le traitement d’un pneumothorax, de nombreuses techniques sont utilisées dans les alternatives lorsque certaines situations se présentent. Cet article décrit l’utilisation d’une thoracostomie par drain thoracique et décrit les alternatives avec leurs avantages potentiels.

• Tube thoracique
• Scalpel
• Hémostat
• 0-points de soie
• Système de drainage thoracique Pleur-evac

Rien à divulguer.

Le patient dont il est question dans cette vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.