Atemwegsmanagement: Techniken und Ausrüstung

KAPITEL 1

Hallo, mein Name ist Abdullah Hassan Pratt. Ich bin Notfallmediziner und Assistenzprofessor für Notfallmedizin am University of Chicago Medical Center. Heute werden wir uns mit einigen Dingen befassen. Die erste davon sind Atemwegstechniken für Traumapatienten im Szenario, in dem es sich höchstwahrscheinlich um Traumata der Stufe eins handelt, aber viele dieser Techniken können in jeder Atemwegssituation und insbesondere in den schwierigeren Atemwegen angewendet werden.

KAPITEL 2

Wenn Sie also bereit sind, zu beginnen, beginnen wir mit einem allgemeinen Überblick. Die Einrichtung ist der wichtigste Teil jeder Atemwegssituation. Immer in der Lage zu sein, vorherzusehen, in welche Art von Schwierigkeiten Sie geraten könnten oder ob der Patient in einer bestimmten Situation dekompensieren könnte, ist entscheidend, um sich darauf vorbereiten und rechtzeitig reagieren zu können, anstatt rückwirkend zu handeln. Also, um mit der Ersteinrichtung zu beginnen, wie Sie alle hinter mir sehen, haben Sie alle einen Monitor.

Sie alle haben eine Beatmungseinrichtung für unseren Atemtherapeuten. Wenn wir zum ersten Mal unsere Traumabuchten betreten, umfasst diese Beatmungseinrichtung alle Geräte, um einen Atemweg zu sichern, um auch das endtidale CO2 zu testen, wie wir zuvor in diesem Video gesprochen haben, sowie andere Methoden wie Absaugung, Sicherung, endtidale Strahlung, Kapnographie und dergleichen. Am Beatmungsgerät des Atemtherapeuten hängt auch eine Beutelventilmaske, die ein wichtiger Bestandteil jeder Atemwege ist. Denken Sie immer daran, dass, wenn Sie nichts anderes haben, eine Beutelventilmaske, Sauerstoff und möglicherweise einen oropharyngealen Atemweg oder eine Nasentrompete, dies mit einer guten Technik alles sein kann, was Sie brauchen, um die Sauerstoffversorgung und Ventilation in jeder Situation aufrechtzuerhalten. Oft geraten viele Assistenzärzte, viele Ärzte in brenzlige Situationen, wie wir es nennen würden, weil sie versuchen, zu intubieren, einen endgültigen Atemweg zu etablieren oder sogar einen chirurgischen Atemweg, wie wir sprechen werden, ohne dass sie eine Beutelventilmaske und gute Techniken wie Kieferschub haben, okay? So, fertig sind diese Komponenten.

Andere Dinge, die wir in diesem Video behandeln werden, sind eines unserer einzigartigen neuartigen Setups für Atemwegsgeräte, das zufällig am besten für unsere Bewohner, für unsere Pfleger und insgesamt in speziellen Traumasituationen funktioniert hat. Wir haben das genommen, was wir als neues Traumazentrum gelernt haben, das im Mai 2018 eröffnet wurde, und wir haben ein Modell für uns perfektioniert, das unserer Meinung nach jetzt ziemlich Standard ist, wenn es darum geht, wo sich die Ausrüstung befindet und wie leicht diese Geräte zugänglich sind, insbesondere wenn die Zeit drängt. Wie Sie also zu meiner Linken sehen, haben Sie einen Intubationsturm, der von einer Karte dessen, was vor einer Intubation eingerichtet werden sollte, bis hin zu den schwierigen Atemwegsmethoden reicht - all diese Dinge in chronologischer Reihenfolge. Aber, wenn Sie es auch bemerken, wenn Sie sich vielleicht fragen: "Was macht diese rote Box da drüben?" Diese rote Box ist das, was wir alle in den Atemwegen und in der Notfallmedizin als Tackle-Boxen bezeichnen. Früher war dies einer der Standards, die tragenden Säulen des Atemwegsmanagements, aber wie Sie bald sehen werden, gibt es einen ziemlich großen Unterschied zwischen einer sehr unorganisierten Tackle-Box mit nur einer Reihe verschiedener Dinge. Oft werfen Bewohner und Pfleger das Ding einfach weg, suchen nach dem, was sie brauchen, und dann gibt es ein großes Durcheinander. Vielleicht finden Sie es überhaupt nicht. Aber was wir gelernt haben, ist, dass beim Umgang mit sehr, sehr hochakuten Patienten, wie wir sie hier im Süden von Chicago sehen, mit einer hohen Rate an penetrierenden Traumata, dass eine viel besser organisierte und effizientere Methode erforderlich war, um Konsistenz und einen hohen Versorgungsstandard beim Versuch zu haben, einen Atemweg zu etablieren. Also reden wir heute über diese Dinge, okay?

Also, während wir uns bewegen, nur um eine kleine bessere Grundlage für euch alle zu schaffen, ist das erste, was normalerweise passiert, wenn ein Trauma hereinkommt, dass wir eine Warnung erhalten, dass dieses Trauma hereinkommt. Wir bekommen eine Geschichte darüber, was vor sich geht. Und manchmal sind wir in der Lage, aus dieser Geschichte zu extrapolieren, ob es sich um jemanden handelt, der einen Atemweg benötigen wird, ob dies jemand ist, der ein schwieriger Atemweg sein wird. Und das ermöglicht es uns, uns ein bisschen besser vorzubereiten. Aber als absolutes Minimum sind wir immer vorbereitet, allein aufgrund des systemischen Sicherheitsnetzes, das wir in Bezug auf die Effizienz eingerichtet haben, um mit allem fertig zu werden, was passiert. Oft kommen Patienten zu uns, sie sehen stabil aus, sie sehen aus, als wären ihre Atemwege intakt, und sie können sich sehr, sehr schnell verschlechtern, was dazu führen kann, dass wir unseren Kurs ändern und dann weitermachen und einen definitiveren Atemweg einrichten. Das ist es, worüber wir heute sprechen werden, okay?

KAPITEL 3

Wenn wir also über die Vorbereitung sprechen, wenn Sie hinter uns schauen, haben wir einen Monitor. Es ist sehr wichtig, sicherzustellen, dass unser Monitor eingeschaltet ist, funktioniert und angeschlossen ist, damit wir eine gute Sauerstoffversorgung erhalten. Aber bevor ich überhaupt mit diesem Schritt beginne, bevor sich der Patient überhaupt in der Traumastation wälzt, ist das erste, was ich tue, meine Ausrüstung zu überprüfen. Ich mache einen Probelauf durch.

Ich überprüfe meine Saugleistung. Ich achte darauf, dass mein Saugbehälter und mein Schlauch richtig angeschlossen sind. Und wie Sie sehen können, ist es manchmal etwas durcheinander. Das muss man irgendwie entwirren. Sobald Sie es entwirrt haben, besteht der nächste Schritt darin, einen Yankauer zu finden, und dieser Yankauer wird verwendet, um einen stärkeren Saugstrom zu erzeugen. Okay? Manchmal verwenden wir es auch ohne, aber oft verwenden wir es streng mit dem Yankauer, okay? Sobald der Yankauer da ist, stellen wir sicher, dass die Absaugung angeschlossen ist, dass alle unsere Ventile und Anschlüsse geschlossen sind, und dann schalten wir die Absaugung ein. Als letztes testen wir es, um sicherzustellen, dass die Saugkraft ordnungsgemäß funktioniert. Nur aus Bequemlichkeit, damit ich weiß, woran es ist, platziere ich meine Absaugung bis auf weiteres oft direkt hier unter dem Bett des Patienten. Im Moment lassen wir es oben. Okay?

Das nächste, was ich normalerweise mache, ist, eine Beutelventilmaske zu öffnen. Wie wir bereits erwähnt haben, ist alles, was Sie in dieser Situation brauchen, wenn Sie nur eine Beutelventilmaske, ein Sauerstoffversorgungsgerät und die Möglichkeit haben, mit Ihrem Monitor zu testen, ob Sie richtig mit Sauerstoff versorgen und atmen. Also machen wir weiter und öffnen unsere Beutelventilmaske. Wir haben also die eigentliche Maske, wir haben das Beutelventil und schließlich haben wir den Sauerstoffschlauch. Okay? Das werden wir beiseite schieben. Der Sauerstoffschlauch wird in der Regel nur mit einem schnellen Gummiband befestigt. Normalerweise lassen wir das Gummiband platzen. Nehmen Sie den Sauerstoffschlauch. Dann verlängern wir die Tasche. Er ist hier oben. Okay? Sobald dieser Beutel länglich ist, stellen wir sicher, dass er sich aufbläst. Wir schließen den Sauerstoffschlauch direkt an den Sauerstoff an. Sie möchten es einschalten. Normalerweise geben wir es auf zwei Liter. Okay? Und von diesem Punkt aus möchten Sie sicherstellen, dass Ihre eigentliche Maske angebracht ist, und Sie möchten sicherstellen, dass sie funktioniert, okay? Sie möchten sicherstellen, dass dies tatsächlich jedes Mal Luft gibt, okay? Das ist also unser Beutelventil. Das ist unser Sog.

Das Letzte, wonach ich normalerweise suche, ist das, was wir einen oropharyngealen Atemweg nennen. Dieser oropharyngeale Atemweg ermöglicht es Ihnen, einen offenen Atemweg aufrechtzuerhalten. Es ermöglicht eine bessere Sauerstoffversorgung und Beatmung für diesen Patienten. Im Moment gehen wir also zu unserem Turm, damit wir einige dieser Dinge in der genauen Reihenfolge sehen können, in der wir sie anschließen.

Wie Sie sehen, gewährleisten diese Clips die Qualitätskontrolle. Viele unserer Techniker, die diese nach jedem Gebrauch wieder auffüllen, stellen sicher, dass diese Clips alle voll sind und nicht manipuliert wurden. So wissen sie, dass sie diese nicht auffüllen müssen. Jeder dieser Clips, der abgenommen wird, nur ich, der einen dieser Clips knallt, bedeutet, dass unsere Techniker in der Notaufnahme zurückgehen und den Nachschub auffüllen müssen, selbst wenn er voll ist, muss er überprüft werden. Es gibt eine Straßenkarte, genau wie für uns Ärzte, die zeigt, welche Ausrüstung wir vor einer Intubation benötigen, diese Straßenkarte. Sie haben auch eine ähnliche, die es ihnen ermöglicht, zu lagern. Und wenn Sie sich diese Straßenkarte ansehen, ist dies nur eine Reihe von Bildern zusammen mit Checklisten, die sie darüber informieren, was in jeder einzelnen Schublade enthalten sein sollte, okay?

KAPITEL 4

Wenn wir jetzt darüber sprechen, richten Sie sich für Ihre Atemwege ein. Bevor der Patient hereinkommt, haben wir diese Beutelventilmaske. Wir haben unsere Absaugung mit dem Yankauer, den wir getestet haben. Die Beutelventilmaske wird an Sauerstoff angeschlossen. Wir haben auch unser Videolaryngoskop hier. Und wenn Sie sehen können, haben wir regelmäßig Video über C-MAC. Bei unserem Tower ist uns auch aufgefallen, dass wir für sehr, sehr schnelle Luftwege einige unserer Materialien, die normalerweise in unseren Türmen gelagert sind, gerne auf der C-MAC-Maschine selbst aufbewahren. Der Grund dafür ist, dass es einige Zeiten gibt, in denen ein Atemweg eingerichtet werden muss, der nicht genau in unserer Trauma- oder Reanimationsbucht liegt, aber ich weiß, dass ich vor dem Start eines Atemwegs mein Videolaryngoskop nehmen werde. Und manchmal, wenn Sie eine gute Qualitätskontrolle haben, bei der unsere Techniker diesen Turm auch mit dem Nötigsten auffüllen, können Sie ihn einfach nehmen und loslaufen. Und so können Sie damit nach draußen gehen. Sie können in einen Flur gehen und damit intubieren, wenn Sie es brauchen. Und wie Sie hier sehen, haben wir unser Videolaryngoskop MAC 4. Okay? Wir haben unser eigentliches Kameramodul, das eingeschoben werden kann, okay? Und wir können loslegen und das anschließen. Lassen Sie das beiseite. Das schiebt sich genauso ein. Sie möchten einen Qualitätskontrolltest direkt hier auf Ihrem Bildschirm durchführen. Stellen Sie sicher, dass ich meine Hand sehen kann, stellen Sie sicher, dass sie fokussiert ist. Achten Sie darauf, dass es nicht zu bewölkt ist. Normalerweise lege ich das links beiseite, weil ich Rechtshänder bin, also möchte ich damit in meiner linken Hand und einem Schlauch in der rechten Hand intubieren. Wir haben hier auch ET-Röhren, in der Regel eine 7.0, auch eine 7.5, sowie eine 8.0, okay? Als letztes haben wir eine 10-cm³-Spritze, die wir zum Aufblasen anschließen werden. Und wir haben auch Bougies, die wir anstelle eines Stiletts verwenden können. Die obere Ablage befindet sich mit Endotrachealtuben. Es hat auch eine 10- oder 12-ml-Spritze zum Aufblasen unseres Ballons. Es hat eine Bougie, die wir normalerweise anstelle eines flexiblen Stiletts verwenden, wegen der Vielseitigkeit der Bougie, und wenn wir uns keine Atemwege vorstellen können, können wir es immer mit einer Blindintubation mit einer Bougie versuchen. Okay? Als nächstes haben wir unser starres Mandrett, das normalerweise mit einer hyperangulierten D-Klinge verwendet wird, wie wir es nennen, aber es ist nur eine weitere Variante unserer Laryngoskop-Spatel, die Ihnen einen engeren Winkel bietet, den Sie für einen schwierigeren Atemweg machen können. Und dieses starre Stilett hat seine eigene Technik. Und darüber werden wir etwas später sprechen. Zu guter Letzt haben Sie eine kleinere MAC 3-Größe, ähnlich wie die MAC 4, aber normalerweise für kleinere Frauen, sogar Teenager. Okay? Zu guter Letzt gibt es noch die hyperangulierte D-Klinge, über die wir gesprochen haben, die, wie Sie sehen können, wenn wir sie mit der MAC-Klinge vergleichen, einen spitzeren Winkel hat. Okay? Die D-Klinge hat also einen spitzeren Winkel als die C-MAC 3 oder 4. Es bietet Ihnen einen etwas besseren Nutzen. Manchmal ist es eine Option, wenn Sie einen schwierigen Atemweg haben.

KAPITEL 5

Für Standard-Atemwegstechniken bis hin zu den schwierigeren Atemwegen, wo wir alle unsere Vorräte in diesem Atemwegsturm aufbewahren. Wie wir bereits erwähnt haben, hat dieser Luftwegsturm eine Reihe von Wiederholungen durchlaufen, die wir intern untersucht haben und bei denen festgestellt wurde, dass die beste Iteration eine ist, bei der die Bequemlichkeit an erster Stelle steht. Was die Bequemlichkeit betrifft, so haben wir für uns Assistenzärzte zu der Zeit, als ich mit der Traumabehandlung anfing, als wir zum ersten Mal eröffneten, festgestellt, dass die häufigsten Dinge, die man für eine Intubation brauchte, eine schnelle Röhre waren, das Laryngoskop, egal ob es sich um ein Laryngoskop mit direkter Visualisierung oder das Videolaryngoskop handelte. die 10-cm³-Spritze, ein flexibles Stilett sowie eine Nasentrompete oder ein oropharyngealer Atemweg. Das sind also die Dinge, die wir am häufigsten verwenden. Also haben wir diese in die oberste Schublade gelegt. Wie Sie sehen, werden wir jetzt unseren Clip zum Platzen bringen. Das bedeutet, dass dies wieder aufgefüllt werden muss. Es wird unseren Technikern anzeigen, dass es verwendet wird, aber wir werden es versuchen.

Wie Sie sehen, haben wir in der ersten Schublade Laryngoskopspatel mit direkter Visualisierung. Wir haben alles, von MAC 4 bis hin zu MAC 3, kleiner. Wir haben auch eines der Dinge, die ich sehr liebe, nämlich eine Miller-Klinge, obwohl dies etwas ist, das bei Anästhesisten und Notfallmedizinern an Beliebtheit verloren hat, man weiß nie, wann man es für den Patienten braucht, der die größere Zunge oder einen Atemweg hat, bei dem mehr Inline-Visualisierung erforderlich ist. Und das ist etwas, das wir unsere Bewohner ermutigen, aktiv zu lernen, um diese Fähigkeiten nicht zu verlieren. Wie Sie sehen, haben wir vier verschiedene Arten von Klingen. Legen Sie diese zurück. Wir haben unsere oropharyngealen Atemwege, nach denen ich immer greife, wenn ich daran denke, jemanden mit einem Beutelventil zu maskieren. Das hilft so oft in vielen Situationen, in denen jeder nach einer Sonde fragt und man sagt, weißt du was, wir machen einen guten Job, weil wir eine OPA, einen oropharyngealen Atemweg oder eine Nasentrompete haben, beide können verwendet werden. Manchmal verwenden wir beides, wenn jemand einen großen Habitus hat oder seine Atemwege ziemlich schnell verliert, und diese Beutelventilmaske. Das ist also auch etwas, das wir hier aufbewahren. Wir haben es in einer Reihe von Größen, die von dem kleinen Weiß über das etwas größere Grün bis hin zum Gelb und dann zum Großen, dem Roten, reichen, okay? In dieser Schublade befindet sich auch die 12-ml-Spritze zum Aufblasen des Ballons. Der Griff, der an Ihrem direkten Laryngoskop befestigt ist, ist auch hier drin, okay? Endotrachealtuben in gängigen Größen von 6,5 über 7,0 bis 7,5 und 8,0 sind ebenfalls enthalten. Und schließlich sind hier auch 60-mm-Spritzen drin. Die 60-cm³-Spritze befindet sich in diesem oberen Turm, vor allem, weil sie es uns ermöglicht, die Luft zu entleeren und einen Patienten zu antizipieren, der mit einem supraglottischen Atemweg vom Rettungsdienst oder von unseren Sanitätern kommt. Und dieser Ballon kann mit der 60-cm³-Spritze entleert werden. Wenn Sie die 60-cm³-Spritze nicht haben, können Sie auch den supraglottischen Atemweg, den King oder den LMA durchtrennen, aber die Standardvorgehensweise besteht darin, ihn anzuschließen. Und wenn Sie bereit sind, die Atemwege auszutauschen, können Sie mit einer 60-cm³-Spritze abheben, um den Ballon effektiv zu entleeren. Okay? Zu guter Letzt, aber am wichtigsten, müssen Sie vor der Intubation eine Art Stilett haben. Und hier haben wir das häufig verwendete flexible Stilett. Dieses Mandrin kann gebogen werden, um sich jeder Situation anzupassen. Wenn Sie ein bisschen mehr Wölbung, etwas weniger Wölbung benötigen, hat jeder seinen Stil. Dies ist das am häufigsten verwendete Stilett bei Intubationen, sowohl bei Anästhesisten als auch bei Notfallmedizinern. Das ist also auch hier. All diese Dinge sind, wenn Sie sehen können, beschriftet. Sie sind nicht nur beschriftet, damit wir wissen, wo sie sich befinden, sondern auch, damit unsere Techniker wissen, wo sie Dinge platzieren müssen. Das meiste, wie Sie sich vorstellen können, wird zum Muskelgedächtnis, was bedeutet, dass ich normalerweise nicht einmal nach etwas suchen muss. Du machst das oft genug, ich weiß genau, wo die Dinge sind. Ich kenne hier einen Griff. Ich weiß, dass hier eine Klinge ist. Ich weiß, dass OPA hier ist. Ich weiß, dass meine Spritze hier ist. Eine Röhre ist hier, und ein Stilett ist da. So können Sie sich effektiv von links nach rechts bewegen und alles, was Sie brauchen, in der richtigen Reihenfolge greifen. Auf die gleiche Weise, wie Sie von oben nach unten gehen. So können Sie sich OPA schnappen, eine Nasentrompete, wenn Sie bereit sind, einzupacken. Während du vorankommst, kannst du zuerst deine Klinge greifen, dann deinen Griff, der eingehakt wird. Und jetzt sind Sie bereit, im Handumdrehen zu intubieren, wenn Sie blutige Atemwege haben oder wenn Sie kein Videolaryngoskop haben. Zuletzt haben Sie Ihre Tuben und dann Ihr Mandinal. Das ist der letzte Schritt. Nur für den Fall, dass Sie einen Assistenten haben, können Sie an diesen Manövern arbeiten, indem Sie mit dem oropharyngealen Atemweg absacken, direkte Visualisierung, während jemand anderes voranschreitet und Ihren ET-Schlauch für die endgültige Atemwegsintubation einrichtet. Ich bin froh, dass diese Dinge wegwerfbar sind. Sie sind also für den einmaligen Gebrauch gedacht. Wie Sie sehen können, eine gute Verwendung, manchmal nicht einmal eine Verwendung. In Ordnung, Sie möchten sicherstellen, dass das funktioniert. Lassen Sie das beiseite. Jetzt, da wir unsere direkte Visualisierung als Backup haben, haben wir auch ein Videolaryngoskop. Sie haben sowohl ein OPA als auch das Beutelventil, um einfach mit einem guten Kieferschub und einer guten Positionierung und einer Schnüffelposition zu sacken.

Wir können jetzt mit einigen der anderen Dinge fortfahren, die Sie möglicherweise in Ihrem Atemwegswagen haben, speziell für uns, weil wir jetzt davon ausgehen, dass wir mit diesen Geräten intubiert haben, oder? Das nächste wird die Post-Intubation sein. Die Versorgung von jemandem, der intubiert ist, hört also nicht auf, sobald ein Schlauch drin ist, oder? Sie können das Rohr hineinstecken. Sie können ein endtidales CO2 haben, all diese Dinge, aber lassen Sie uns über einige der Dinge sprechen, die bei einer Post-Intubation auftreten können. Nach der Intubation haben Sie also eine Wiederholung der Dinge, die unser Atemtherapeut haben kann. Wir haben unsere Verankerungs- und Sicherungsbandmethode, mit der ein ET-Schlauch für einen Patienten an Ort und Stelle befestigt wird. Das Letzte, was Sie wollen, ist, einen großartigen Atemweg zu bekommen, einen definitiven Atemweg, und dann rutschen sie heraus, wenn Sie zum CT oder in den Operationssaal gehen, oder sogar, wenn ein Patient nicht gut sediert ist und er ihn selbst herausreißt. Dieses Ding wird Ihnen also viel Zeit verschaffen und Ihnen viel Ärger ersparen. Okay. Sie haben auch unseren CO2-Detektor, der eine der drei wichtigsten Bestätigungsmaßnahmen ist, die es uns ermöglicht zu wissen, dass ein Schlauch richtig in der Luftröhre und nicht in der Speiseröhre platziert ist. Dies wird allgemein als Farbwechsel bezeichnet. Also öffnen wir das und lassen Sie das sehen. Alles klar. Das würde also direkt an der Spitze einer Röhre hängen, okay? Sobald Sie vollständig intubiert sind und jemanden einpacken, okay? Das ist also unser Farbwechsel. Alles klar? Dies ändert sich von violett zu gelb, wenn Sie CO2 haben, das beim Lüften ausgeatmet wird. Und wenn Sie sehen können, genau hier oben, gibt es einen perfekten Schlitz dafür, da es einen perfekten Schlitz für unser Laryngoskop, unsere Klinge und unseren Griff gibt, okay? Genauso wie unsere Röhre - auch dafür gibt es einen perfekten Schlitz - der Endotrachealtubus hier. Alles klar. Genau hier gibt es einen Schlitz für unsere oralen Atemwege. Es gibt einen Schlitz für das Stilett, das da drin ist, okay? Es gibt auch unsere Sackventilmaske, Saug-Yankauer, okay? Aber auch Dinge, die hier drin sind - sobald eine Person vollständig intubiert ist, wollen wir weiterhin die Wellenform unseres CO2 messen. Und das nutzen wir durch Kapnometrie, okay? Das würde direkt an unseren Monitor angeschlossen werden, okay? Und dann wird es direkt an eines unserer Verbindungsgeräte angeschlossen, das sofort auf die Tasche passt. Diese löst sich, sodass Sie Ihre Maske von Ihrer Tasche lösen. Sie haben einen leeren Beutel, sobald diese Person intubiert wurde. Du kannst das nehmen, okay? Dieser wird direkt an die Tasche angeschlossen. Das ist unser Stilett dort. Und sobald jemand intubiert ist, und wir werden das später demonstrieren, verstopft er dort. Jetzt, wo Sie einpacken, sollten Sie CO2 davon entfernen. Diese wird auf dem Monitor rot angezeigt. Dies ist eine weitere Möglichkeit, um zu bestätigen, dass Ihr Schlauch an Ort und Stelle ist, sowie um die Beatmung des Patienten zu messen. Wenn dies abnimmt, können Sie davon ausgehen, dass auch ihre Belüftung abnimmt. Möglicherweise müssen Anpassungen vorgenommen werden. Ihr Schlauch könnte fehl am Platz sein, oder dieser Patient befindet sich aktiv in einer Code-Situation und erleidet möglicherweise einen Schock und perfundierte sein Gewebe nicht, okay? Also werden wir das vorerst loslösen, bis wir das später vollständig demonstrieren. Okay. Wir werden unsere Röhre wieder hier hinstellen, das Mandrin dorthin, wo sie sein muss, unsere Kapnographie-Schnur, genau dort. Okay? Sowie unsere Absaugung.

Jetzt, während wir unseren Atemwegswagen hinuntergehen, möchten wir über die nächste Schublade sprechen, die nur die Größen der Endotrachealtubus aller Größen darstellt. Manchmal benötigen Sie einen viel größeren Endotrachealtubus. Wenn dies eine 9,0 für eine bestimmte Person ist, wenn Sie normalerweise die 7,5 verwenden, wenn sie möglicherweise viele Sekrete, Blut, Lebensmittelpartikel und eine Reihe von Dingen abgesaugt hat, ermöglicht Ihnen diese größere Schlauchgröße, die Lunge viel leichter zu entleeren und eine bessere Belüftung zu ermöglichen, okay? Bis hin zu kleineren Röhren. Manchmal haben Sie jemanden mit sehr, sehr engen Atemwegen. Möglicherweise hatten sie eine Stimmbandstenose. Sie können alle Arten von Narbengewebe haben, Krebspatienten, Menschen, die bestrahlt wurden, oder in der seltenen Situation, obwohl es sich um eine Notaufnahme für Erwachsene handelt, arbeiten wir auch in der Notaufnahme für Kinder, manchmal bekommen Sie ein Kind und benötigen möglicherweise eine viel kleinere ET-Sonde. Wenn wir also von links nach rechts gehen, ist das kleinste, was wir haben, eine 3,5, das wäre für ein Kleinkind. Okay? Bis hin zum begehrten 6.0. So kann die 6.0-Sonde sowohl bei Konikothyrotomien als auch bei verengten Atemwegen normal eingesetzt werden. Während einer Koniotomie, wie wir bereits erwähnt haben, möchten wir eine Shiley-Tracheotomiekanüle verwenden, aber falls Sie diese Trachealkanüle nicht haben, können Sie die 6.0 ET-Sonde verwenden, um einen Atemweg aufrechtzuerhalten, den wir bei Bedarf als chirurgischen Atemweg bezeichnen. Aber darüber sprechen wir gleich. Bis hin zu einer 8.0-Röhre, und manchmal haben wir auch eine 9.0-Röhre. Wir haben auch zusätzliche Klingen in dieser Schublade. Das ist also eine Art zusätzlicher Nachschub.

Wenn Sie sich nach unten bewegen, haben Sie auch das, worüber wir zuvor gesprochen haben, nämlich supraglottische Atemwege. Dies sind Atemwege, die in einem Fall verwendet würden, in dem entweder ein Rettungsdienstpersonal keine Intubation erhalten konnte, weil es sich zu schnell bewegte. Sie mussten sich beeilen und einen Patienten holen, sonst konnten sie nicht gut genug einpacken. Und so platzierten sie den supraglottischen Atemweg als eine Möglichkeit, einen Patienten zu beatmet und mit Sauerstoff zu versorgen, wenn die Zeit es nicht zulässt oder das Kenntnisniveau es nicht zulässt, dass jemand einen endgültigen Atemweg durch Intubation anlegt. Also werfen wir einen Blick darauf. Hier haben wir also, wie Sie sehen können, unsere Kehlkopfmaske Atemwege. Wir bezeichnen dies allgemein als LMA. Dies ist ein sehr einfaches Verfahren. Man steckt es einfach ein und platziert es in den Atemwegen. Und dies ermöglicht es Ihnen, direkt von diesem Ende nach oben zu nehmen, bis Sie einen endgültigen Atemweg einrichten können oder wenn Sie sich in dieser Situation auf einen chirurgischen Atemweg vorbereiten. Okay? Wir haben auch unseren King-Luftweg. Dieser Königsluftweg ist eine zweite Art von supraglottischen Atemwegen, verschiedene Benutzer verwenden unterschiedliche. Wir hoffen, dass wir sie nie verwenden müssen, aber wir trainieren alle mit beiden, nur für den Fall, dass wir sie zu unterschiedlichen Zeiten verwenden müssen. Ich habe beides verwendet.

Während wir unseren Atemweg entlanggehen, haben wir ein paar zusätzliche Vorräte in der vorletzten Schublade. Zu diesen zusätzlichen Vorräten gehören zusätzliche Saugkanister, zusätzliche Saugschläuche, zusätzliche Yankauer zum Absaugen, zusätzliche Sauerstoffschläuche, Nasenkanülen sowie zusätzliche Masken, wenn Sie Inline-Medikamente verabreichen oder wenn Sie jemanden vor der Intubation auf einen Nicht-Rebreather legen.

Zu guter Letzt ist da noch unsere schwierige Atemwegsschublade. Wir alle hoffen, dass wir nicht in die Schublade greifen müssen. Dies ist die Schublade, in der sich die chirurgischen Geräte befinden. Dies ist der Fall, wenn Sie keinen dieser anderen Atemwege einrichten können oder wenn Sie vor dem Eintreten von jemandem davon ausgehen können, dass es ein schwieriger Atemweg sein wird. Im Zusammenhang mit einem Trauma bedeutet dies jemanden, der eine Quetschverletzung am Hals erlitten hat. Dies kann auch der Fall sein, wenn jemand ein durchdringendes Trauma am Hals hatte, bei dem er ein expandierendes Hämatom oder eine Blutansammlung hat, die beginnt, seine Atemwege aufgrund des Drucks zu verschließen. In diesen Situationen möchten Sie diese Vorräte für den Fall bereithalten, dass Sie einen chirurgischen Atemweg oder einen schwierigeren Atemweg einrichten müssen. In dieser Schublade haben Sie, wie Sie sehen können, eine chirurgische Vorbereitung von Ihrem Bouffant, Sie haben eine Stirnlampe, nur für den Fall, dass es sehr, sehr chaotisch wird, okay? Sie haben OP-Handschuhe, damit Sie steril bleiben können, wenn Sie einen chirurgischen Atemweg anlegen müssen. Als erstes sehen Sie oben eine Klinge. In diesem Fall verwenden wir eine 10er Klinge. Manche Leute verwenden auch eine 11er Klinge. Ich finde, dass die 10er Klinge etwas robuster ist. Es hilft Ihnen, durch dickeres Gewebe des Halses zu gelangen, sowie wenn jemand einen größeren Habitus hat und Sie bereits durch mehrere Schichten gehen. Dies ist eine gute Klinge, die man haben sollte. Viele Chirurgen und Notärzte tragen so etwas in der Vordertasche. Okay? Sie haben das eigentliche Koniotomietablett. Dieses Koniotomietablett ist also eine Vorbereitung auf diesen chirurgischen Atemweg. Diese hat eigentlich keine Trachealkanüle. Darin befindet sich weder ein Shiley noch eine Luftröhre. Dies verfügt über genau die Werkzeuge, die Sie benötigen, um diese Trache tatsächlich zu schneiden, zu öffnen und zu erweitern. Okay? Und wir werden uns einige dieser Inhalte in nur einer Sekunde ansehen. Sie haben auch Ihre Sterilisationsvorbereitung. Okay? Sie haben auch einen nasalen Endotrachealtubus. Eine weitere Überlegung beim Umgang mit schwierigen Atemwegen ist, was passiert, wenn Sie den Schlauch nicht durch den Rachen führen können. Bestimmte Probleme, bei denen es auftauchen kann, ob jemand Ruß in den Atemwegen hat, vielleicht hat es einen Brand gegeben. Vielleicht hatten sie das, was wir eine Inhalationsverletzung nennen. Und in diesen Situationen, wenn sie noch wach sind, würden wir es vorziehen, nasal zu intubieren. Das bedeutet, dass wir einen Schlauch durch das Nasenloch führen, der uns die Intubation ermöglicht. Manchmal geschah dies blind. Manchmal benutzt man ein Laryngoskop im Mund, um die Atemwege zu öffnen, und dann führt man den Schlauch durch die Nase und beobachtet, wie der Schlauch passiert. Aber heutzutage sind wir zu faseroptischen Atemwegen übergegangen, was bedeutet, dass wir direkt durch die Nase auf die Kabel schauen können, und das ermöglicht es uns, einen Schlauch über diese Kamera zu führen, der es uns ermöglicht, ihn durch die Kabel zu führen und einen Atemweg zu schaffen. Wenn Sie sich jetzt fragen, warum dies im Vergleich zu unseren anderen ET-Röhren eine seltsame Form hat. Okay? Hierbei handelt es sich um einen Standard-Endotrachealtubus. Dies ist der Nasenendotrachealtubus. Der Unterschied ist die Länge. Wie Sie sich vorstellen können, ist das eine weitere Entfernung, wenn man durch die Nase einer Person geht, um sie auf diese Weise zu intubieren, wenn man durch die Nase geht, um durch die Krümmung zu intubieren. Und manchmal ist es nicht lang genug oder es platziert das Ende des Endotrachealtubus direkt an den Nasenlöchern, was ein leichtes Trennen ermöglicht, wissen Sie, wenn der Patient sich bewegt, ist es ein sehr aggressives Verfahren, es kann sich viele verschiedene Male lösen. Also verwenden wir den nasalen Endotrachealtubus, der diese leichte Z-Biegung hat, okay? Und wir werden darüber sprechen, wie man das einrichtet, und wir werden das etwas später durchgehen. Außerdem haben wir einen Zerstäuber. Dieser Zerstäuber ist ein Gerät, das an eine Spritze angeschlossen werden kann. Und das ermöglicht es uns, die Atemwege einer Person zu betäuben, bevor wir diese Nasenintubationssonde legen. Wenn Sie sich vorstellen können, dass es sehr unangenehm sein kann, einen Schlauch in den Hals zu stecken, aber noch wichtiger ist, dass er einen Würgereflex verursacht, der es Ihnen ermöglichen kann, sich leicht zu übergeben und dann das zu aspirieren, was Sie erbrochen haben. Das ist eine schreckliche Situation für uns. Wenn wir das verhindern können, können wir das. Eine der wichtigsten Möglichkeiten ist die Verwendung eines Zerstäubers zum Sprühen. Es erzeugt einen Nebel aus Betäubungsmitteln wie Lidocain, der den Knebel effektiv entfernt und die Person ein wenig komfortabler macht, weil wir sie nicht unter oder durch irgendeine Art von Lähmungsmitteln induzieren wollen, während diese Person schläft, denn dann können sich die Atemwege schließen und Sie haben möglicherweise keine bessere Chance. Die Fähigkeit zu zerstäuben ermöglicht es ihnen, wach zu bleiben, während wir uns auf eine Intubation vorbereiten und tatsächlich versuchen. Es ist ein gutes Werkzeug. Ich empfehle vielen Menschen, es zu haben. Zu guter Letzt haben wir noch die Sonde, die man verwenden würde, wenn man tatsächlich eine Konikothyrotomie durchführt. Jetzt nennen wir es effektiv den Shiley. Es ist nur der Markenname. Was es wirklich ist: eine Trachealkanüle. Und es hat die Manschette. Es hat eine innere Kanüle. Es hat auch Gurte, um es sowie andere verschiedene Werkzeuge darin zu sichern. Und auch das schauen wir uns später noch an. Okay?

KAPITEL 6

Also, Beutelventilmaske. OPA. Tasche. OPA geht mit der rechten Seite nach oben hinein und dreht sich. Hier, geht dorthin. Guter Kieferschub. Du willst sicherstellen, dass du einen großartigen Kieferschub bekommst. Tasche. Du willst darauf achten, wie sich die Brust hebt. Okay. Sobald Sie bereit für die Intubation sind, nehmen Sie diese beiseite, richten Sie sie ein, leiten Sie die ET-Sonde. Ich habe hier bereits einen eingerichtet. Hier, hier. OPA raus. Schere. Gute Lage. Hier, fegen Sie die Zunge. Atemweg. Du willst einen guten Blick bekommen. Gut in Reihe. Ich werde die Röhre passieren. Sobald Sie denken, dass das in ist, nehmen Sie es heraus. Hier. Aufblasen. Tasche. Ein kleines Säckchen, man sieht gute Luft. Zu diesem Zeitpunkt können Sie hier auch Ihren Farbwechsel verwenden. Das geht dort weiter. Und dies würde die Farben färben - wird sich in Gelb ändern. Okay? Trennen. Wir werden eine weitere Iteration machen. Mal sehen, Luft ablassen. Okay, in Ordnung. Was Sie alle gerade gesehen haben, war eine standardmäßige direkte Visualisierung mit einer MAC-Spatel-Intubation unter Verwendung eines flexiblen Mandrins und eines 7,5 ET-Schlauchs. Das ist die häufigste Art und Weise, wie viele Menschen intubieren.

KAPITEL 7

Für unsere nächste Technik werden wir das videoassistierte Laryngoskop über das C-MAC verwenden. Wir werden immer sicherstellen wollen, dass Sie klar sehen können, das löst sich von hier als solches, das geht hinein. Sie möchten sicherstellen, dass es schön und eng anliegt, halten Sie es mit Ihrer linken Hand. Okay? Du willst in der Lage sein, den Mund zu öffnen, hinein zu gleiten. Sie möchten zunächst einen Blick über die direkte Visualisierung werfen, so wie Sie es normalerweise mit einem Nicht-Video-Assistenten tun würden, und dann werde ich mir diesen Video-Assistenten nur ansehen, wenn ich unbedingt muss. Aber in diesem Fall, nur zu Demonstrationszwecken, habe ich bereits einen tollen Atemweg. Okay? Ich werde unsere ET-Sonde nehmen. Sie möchten es vorsichtig durch die Kabel schieben. Okay? Sobald das durch die Schnüre und in einer Tiefe von etwa 23 Grad an den Zähnen ist, werden wir das Mandrin herausnehmen, wir werden unseren Ballon aufblasen. Sobald das aufgeblasen ist, drehen Sie es ab. Wir nehmen wieder unsere Beutelventilmaske. Wir werden anhängen. Wir werden nach Farbveränderungen suchen. Achten Sie auf eine Brusthöhe. Hören Sie mit unserem Stethoskop zu, um sicherzustellen, dass wir gute beidseitige Atemgeräusche haben. Okay?

Für die nächste Technik, die wir zeigen werden, werden wir die hyperangulierte D-Klinge verwenden. Denken Sie daran, dass die D-Klinge für die videoassistierte Laryngoskopie oder das Laryngoskop einen schärferen, spitzeren Winkel hat, mit dem Sie visualisieren können, ob die Atemwege einer Person nur aufgrund natürlicher Ursachen oder aufgrund von Dingen wie Massen, Traumata, Hämatomen usw. leicht nach vorne verschoben sind. Auf diese Weise können Sie ein etwas anderes Aussehen und eine andere Ansicht erhalten, wenn Ihr Standard-Mac oder Miller nicht die gewünschte Ansicht erreicht. Oft führen wir damit mit Vorwissen über den Fall des Patienten. Wenn Sie wissen, dass es sich um einen größeren Patienten handelt, wenn Sie wissen, dass sich viel Blut in den Atemwegen befindet, ist dies manchmal Ihre erste Anlaufstelle, aber oft ist dies Ihre sekundäre Unterstützung, wenn Ihre ursprüngliche Technik nicht funktioniert. Wenn Sie zunächst versuchen, mit einem Mac oder einem Miller zu visualisieren, können Sie nicht sehen, sondern gehen dazu über, den Patienten wieder mit diesem oropharyngealen Atemweg zu versorgen und ihn zu einer hundertprozentigen Sauerstoffversorgung zu bringen. Und dann macht man weiter, während man sich einrichtet, man macht weiter und versucht es erneut, sobald man sich wohl fühlt, sobald die Dinge in einem ruhigen und stetigen Zustand sind. Wie Sie sich vorstellen können, ist es manchmal nie ein ruhiger, stabiler Zustand, und Sie müssen dies ziemlich schnell vorbereiten, okay? Schauen wir uns also an, wie das funktioniert. Das ist unsere D-Klinge. Nehmen Sie unsere Kamera. Es geht wieder rein, will sichergehen, dass wir sehen können. Der Unterschied bei der D-Klinge besteht darin, dass man auch ein Mandron haben muss, das zu dieser Kurve passt. Diese Kurve, die wir haben, ist speziell für die Verwendung eines starren Stiletts formuliert. Okay? Also werden wir unser starres Stilett verwenden. Dieses Mandrin erlaubt es Ihnen also nicht, es auf ähnliche Weise zu biegen wie das flexible Stilett. Das flexible Mandrin kann in jede beliebige Form gebracht werden: gerade, gebogen, alles, was Sie für Ihre Atemwege benötigen. Aber wenn Sie dieses Mandrin mit einem Schlauch darüber durch einen Atemweg zwingen, kann es sich oft nach Ihnen biegen und es kann sich aufrichten, wenn Sie es nicht unbedingt wollen, so dass Sie bei Ihrem ersten Versuch nicht erfolgreich sein können. Also probieren wir es mal mit der starren Klinge, okay? Hier, also jetzt ist das vorbereitet. Wie Sie sehen können, entspricht dieser Winkel dem Winkel der Klinge. Dies wird wichtig, wenn Sie den Unterschied in den Techniken zwischen einer Standard-Intubation mit einem flexiblen Mandrin und dem starren Mandrin verstehen. Das flexible Mandrin - Sobald Sie Ihren Look machen, können Sie ihn sehr sanft zwischen Ihrer ersten, zweiten und dritten Ziffer halten. Bei den starren Klingen funktioniert es nur, wenn Sie der Kurve des Sägeblatts folgen, ähnlich wie wenn dieses Schild ein Eisenbahngleis wäre und dies die Wagenräder Ihres Traktors wären. Sie möchten es also als solches in Ihrer Handfläche halten, nicht so, wie Sie den flexiblen Stil gehalten haben. Der Grund dafür ist, dass du, wenn du es so hältst, der Kurve nie vollständig folgen wirst. Es ist schwieriger, das Handgelenk dazu zu bringen, diese Kurve zu drehen. Also halten wir es so mit dem Daumen an Ort und Stelle, bereit, das Mandrin bei Bedarf zu öffnen. Also platzieren wir es vorsichtig dorthin. Du machst weiter und nimmst noch einmal die Schere in die Hand. Sobald Sie die Atemwegsansicht haben, die Sie benötigen, werden Sie Ihr Mandrin und Ihren Schlauch als solche halten. Und du wirst einfach der Kurve folgen. Du willst einfach dieser Kurve durch die Kabel folgen. Wie Sie alle sehen können, sind wir durch die Kabel. Sobald Sie durch die Kabel gekommen sind, werden Sie das Mandrin knallen lassen und gleichzeitig Ihren Schlauch vorschieben, während Sie das Mandrin herausziehen. Sie werden es in einer Tiefe platzieren, in der Sie sich wohlfühlen. Für diese Person sagen wir 24. Wir werden weitermachen und aufblasen. Wir nehmen wieder unsere Beutelventilmaske. Wir werden uns treffen. Und dann werde ich darauf achten, wie sich die Brust hebt. Und wir werden auch auf bilaterale Atemgeräusche achten. Zu guter Letzt werden wir unsere Farbänderung überprüfen, um sicherzustellen, dass wir eine gute Flut haben, okay?

KAPITEL 8

Letzte Überlegungen, bevor wir uns mit einigen unserer Glasfasertechniken befassen, sind: Was ist, wenn Sie kein flexibles Stilett oder kein starres Stilett haben, und was ist, wenn sie für Sie nicht funktionieren? Wenn Sie in eine Situation geraten, in der Sie das flexible Stilett ausprobiert haben, richtet es sich bei Ihnen auf, es wird zu etwas, das nicht funktioniert und es Ihnen nicht erlaubt, Ihren Schlauch durch die Kabel zu führen. Was ist, wenn du jetzt dein starres Starr versuchst und diesem Winkel nicht folgen kannst? Was ist nun die nächste Anlaufstelle? Bevor Sie nach der 10er Klinge oder der 11. Klinge greifen, möchte ich, dass Sie darüber nachdenken, was wir hier auf unserem Turm haben, nämlich die gummielastische Bougie. Die Bougie, die wir auf unserem Wagen finden - sie liegt nur an der Seite des Wagens. Normalerweise hängen sie genau hier. Diese Bougie kann mit jedem unserer Laryngoskope verwendet werden. So kommt der Bougie geradeaus. Es kann mit einem Mac verwendet werden. Es kann mit unserem geraden Fräser verwendet werden. Mit der Miller Klinge kann sie also auch verwendet werden. Und wir zeigen Ihnen, wie es in jeder dieser Situationen etwas anders funktionieren kann. Wie Sie also bemerken können, ist unsere Miller-Klinge gerade. Im Gegensatz zu unserer zuvor erwähnten Mac-Klinge. Der Miller hat auch eine völlig andere Technik der Intubation. Es ermöglicht Ihnen eine direkte Inline-Visualisierung. Wie Sie hier sehen können, entsteht fast ein Strohhalm oder eine Röhre, durch die Sie direkt hindurchschauen können. Es ermöglicht Ihnen, wenn die Zunge groß ist, wenn es viel Habitus gibt, Halsmassen, sobald Sie mit Ihrem Miller einen Blick darauf haben, das war's. Sie können fortfahren und intubieren. Die Bougie kann für diese Situation verwendet werden, aber auch ein flexibles Mandrin kann verwendet werden. Normalerweise verwende ich hier in solchen Situationen gerne die Bougie. Um eine Miller-Intubation zu demonstrieren, stellen wir sicher, dass unser Licht genauso funktioniert. Auch die Technik der Miller-Intubation ist etwas anders. So können wir unsere Bougie nehmen, und wir laden unsere Bougie gerne schnell, indem wir sie durch die Vorderseite der ET-Röhre nach oben schieben, um die Spitze nicht zu fangen, die für die Bougie vorgebogen ist. Sobald Sie einen Teil davon haben, der hinten herauskommt, können Sie ihn drehen und direkt durch das Auge des ET-Schlauchs platzieren. Dort angekommen, möchten Sie so viel wie möglich von diesem Ende entfernen, indem Sie am längeren Ende ziehen. Und du willst die längste Portion wie möglich, weil du das knallen wirst. Sie werden Ihre 10-ml-Spritze zur Vorbereitung weiterhin als solche anbringen. Und oft bereiten wir uns so vor. Für Miller belasse ich vielleicht diese Biegung, aber wie Sie sehen, wenn wir unsere nächsten Klingen machen, werden wir dem noch eine kleine Biegung hinzufügen. Okay? Sie möchten es mit Ihrem Zeigefinger oder Ihrer zweiten Ziffer genau hier auf der Innenseite dieser Q-Form halten. Ihr Mittelfinger oder die dritte Ziffer rechts außen. Und dann dein Daumen, der diese ganze Verbindung stabilisiert. Dies verschafft Ihnen einen zusätzlichen Vorteil bei der Verwendung einer Bougie, denn wenn Sie sich vorstellen können, dass Sie eine Bougie nur alleine halten würden, so kann sie verwendet werden. Es ist schwer zu sagen, ob man rotiert oder nicht, weil es rutschig ist, es gibt Sekrete, man hat unterschiedlich viele Handschuhe an, chirurgische oder Standardhandschuhe, aber die einzigen verschiedenen Richtungen, die man mit dem Bougie bewegen muss, sind tief oder oberflächlich, links/rechts, und dann hat man eine Drehung der Spitze. Um Ihnen einen zusätzlichen Vorteil zu verschaffen, ermöglicht Ihnen das Halten hier eine bessere Manipulation und ermöglicht es Ihnen zu wissen, ob sich Ihre Bougie dreht oder nicht. Und das werden wir jetzt sehen. Wenn man Miller, geht man voran und schert, wie man es normalerweise tut. Aber für einen Müller kann man umarmen. Du kannst so tief gehen, wie du möchtest, wohl wissend, dass dies wahrscheinlich in der Speiseröhre landen wird. Die Standardtechnik für den Miller besteht dann darin, Ihre Atemwege zu finden, wenn Sie sich zurückziehen. Und das werden wir üben. Ich bin also drin, ich sehe Speiseröhre. Ich ziehe mich zurück, ich sehe meine Atemwege. Ich nehme meine Bougie und fädele sie vorsichtig durch die Atemwege. Ich sollte in diesem Moment Trachealringe spüren. So kann ich die Rillen der Luftröhre spüren, was mich weiter bestätigt, dass ich drin bin. Ich kann loslegen und meine Klinge herausnehmen. Ich werde knallen - mit diesen beiden Fingern, die abspringen werden. Halten Sie die Bougie immer fest. Jetzt können Sie weitermachen und rutschen, fangen Sie es vom anderen Ende auf. Und jetzt, ohne auch nur hinzusehen, kann ich diesen Schlauch vorschieben, wissend, dass die Bougie bereits in der Luftröhre ist. Okay. Alles klar. Sobald ich drin bin, kann ich die Bougie rausnehmen. Ich bin jetzt bei einer Tiefe von ca. 24 an den Zähnen. In Ordnung, gleiche Standardtechnik. Wir werden uns hier aufblasen. Wir werden unser Beutelventil anbringen. Und dann werden Sie bestätigen - dasselbe. Du bist auf der Suche nach einer Brusthöhe. Du lauschst bilateralen Atemgeräuschen. Auf der Suche nach Farbveränderung. Wir werden noch ein paar weitere Bougie-Techniken durchgehen, um zu beweisen, dass Sie dies mit jeder Klinge verwenden können. Der Nutzen des Bougie besteht darin, dass Sie ihn mit jeder anderen Klinge verwenden können, vom Miller über den Mac bis hin zum hyperangulierten. Es ist wirklich das universelle Werkzeug.

Wir haben die Miller-Intubation mit dem Bougie gesehen, der mit dem 7,5 ET-Schlauch beladen war. An dieser Stelle werden wir dies nun versuchen und dies anhand eines videogestützten Mac-Laryngoskops demonstrieren. Also geht wieder die Kamera hinein, verriegelt sie. Nehmen Sie Ihre Bougie mit Ihrer Tube. Und so werden wir für diese Iteration hier eine Schere machen, unsere Zunge fegen. Jetzt schauen wir uns das genau an. Und wie ihr sehen könnt, ist das meine Zunge oben. Das ist die Epiglottis. Ich werde meine Klinge direkt in dieses Vallecula schieben. Ich habe eine tolle Aussicht. Wir halten die Bougie auf die Art und Weise, wie wir es besprochen haben, mit unseren drei Fingern und platzieren sie einfach vorsichtig direkt durch die Schnüre. Okay? Sobald ich diese Ringe der Schnüre spüre, werde ich weitermachen. Ich kann meine Klinge im Mund lassen, es ist eine Plastikklinge. Ich mache weiter - wenn ich einhändig bin, kann ich es mit nur einer Hand abknallen. Halten Sie die Bougie fest, greifen Sie sie vom hinteren Ende, Und dann werden Sie vorrücken, vorrücken. Ich werde einen Blick darauf werfen, dass das durch die Kabel gegangen ist. Ja, wie Sie sehen können, bestätigen wir. Die Klinge kommt heraus. Ich gehe in die Tiefe meiner Wahl, entweder 23 oder 24 Zentimeter. Die Bougie entfernen. Wir blasen uns noch einmal auf. Wir anhängen. Einpacken. Wir sorgen dafür, dass wir den ganzen Weg über aufgeblasen sind. Tüte ein, und du bist dabei, okay? Also werden wir auch andere Techniken ausprobieren.

Jetzt haben wir gesehen, wie wir das Bougie mit einer darüber geladenen ET-Röhre für eine Miller-Klinge, eine direkte Visualisierung sowie ein Video-Laryngoskop mit einem Mac 4 verwenden. Jetzt werden wir die gleiche Technik mit dieser hyperangulierten Klinge versuchen. Auch hier kommt dies alles in Betracht, wenn Sie ein Stilett weniger haben, entweder das starre oder das flexible, oder wenn keines von beiden in dieser Situation funktioniert hat. Das Schöne an einer Bougie ist, dass ich diese Bougie in jede gewünschte Form biegen kann, ähnlich wie wir das hyperangulierte, starre Stilett verwenden mussten. In diesem Fall werde ich meiner Bougie einen zusätzlichen Winkel geben. Ich möchte es an den Winkel anpassen, bevor ich zur Intubation gehe, der ähnlich ist wie hier. Wie Sie sehen können, ist das im Moment nicht derselbe Blickwinkel. Was wir also tun würden, ist, das Ganze in den richtigen Winkel zu krümmen, mit dem ich mich wohl fühle. Perfekt dort, wir werden unsere Bougie durch das Auge wieder an Ort und Stelle fixieren. Genau so. Ich will nur ein kleines bisschen da sein, damit ich es abknallen lassen kann. Versuchen Sie, meinen Blickwinkel ein wenig zu überprüfen - er ist ähnlich, er braucht ein bisschen mehr. Okay, das sieht ziemlich gut aus. Das sieht so aus, als würde das diesem Blickwinkel sehr gut folgen. Okay? Gleiche Technik. Ich werde den Mund aufscheren. Mach weiter und platziere meine hyperanguliert. Wie ihr sehen könnt, haben wir eine ziemlich gute Aussicht. Ich möchte unsere Bougie mit unseren drei Fingern halten und dann einfach sanft der Kurve folgen, gerade durch die Kordeln hinein. Sobald Sie durch diese Kabel sind, können Sie ein wenig Fortschritt machen, Sie können unsere Klinge herausnehmen. Okay, wir knallen. Und von diesem Punkt an folgen wir nur noch dieser Kurve. Okay. Wir blasen uns noch einmal auf. Und dann kannst du einpacken, okay? Gleiches Angebot, einpacken, okay? Alles klar.

KAPITEL 9

Jetzt bereite ich mich auf das Letzte vor, worüber ich sprechen möchte, nämlich sehr schwierige Atemwege mit dem A-Zielfernrohr. Für besondere Überlegungen bei der Beurteilung von jemandem, ob er intubiert werden muss, wenn er eine Atemwegsverletzung, ein expandierendes Hämatom oder eine Inhalationsverletzung durch einen Brand hatte, verwenden wir oft einen faseroptischen Betrachtungsmechanismus, um nicht nur die Stimmbänder zu untersuchen, um zu sehen, ob es eine Schwellung um die Fäden oder die Arytenoide gibt, sondern auch, ob wir dies tun müssen. Es würde uns auch ermöglichen, diese Person schnell nasal zu intubieren und dann den endgültigen Atemweg zu etablieren, um Gefahren abzuwenden. Die Sorge dabei ist, dass bei Inhalationsverletzungen und expandierenden Halsmassen die Zeit, bis jemand seine Atemwege verliert, oft sehr kurz ist. Diese Art von Reaktion, diese Art von Dingen, erwarten wir. Und so tun wir dies eher früher als später. Wenn Sie nur angesehen haben, ist der richtige Mechanismus zur Einrichtung Ihres A-Oszilloskops - wegen des ambu-Oszilloskops nennen wir es ein A-Zielfernrohr. Zunächst wollen wir den Patienten mit Lidocain betäuben. Sie können in dieser Situation 4% Lidocain verwenden, um den Oropharynx und den Nasopharynx zu betäuben. Dies ermöglicht den Verlust des Knebels. Sobald diese Person richtig betäubt ist und vorbereitet und eingewilligt wurde, würden Sie damit beginnen, die Spitze des A-Zielfernrohrs einzuführen. Sobald Sie die Ausrichtung festgelegt haben, nach oben/unten, links/rechts, drehen/drehen. Sie haben eine Rotationsachse, eine Aufwärts-/Abwärtsachse sowie eine tiefe und oberflächliche Achse. Wie wir bereits erwähnt haben, werden wir zuerst in die Nase eintreten. Dieser Patient ist bereits narkotisiert. Wir haben bereits herausgefunden, was das beste Nasenloch ist. Und das Ziel in dieser Situation ist es, nur die Kabel zu betrachten. Also fangen wir damit an, hineinzugehen. Wir werden den Boden des Nasopharynx befahren. Okay? An dieser Stelle haben wir also eine großartige Ansicht unserer Stimmbänder erstellt, die sich genau hier in der Mitte des Bildschirms befinden, sowie der Epiglottis, die sich etwa an Ihrer 11-Uhr-Position befindet. Wir können drehen, um eine bessere Sicht zu erhalten. Und jetzt werden wir versuchen festzustellen, ob es eine Schwellung, eine Okklusion oder eine andere Art von Rußschäden in diesem Bereich gibt. Wenn ja, können wir zu diesem Zeitpunkt die Entscheidung treffen, mit der Intubation fortzufahren. Wenn Sie in dieser Situation bereits eine ET-Röhre geladen haben, ist das perfekt. Sie können fortfahren und intubieren. Im Fall dieser Person haben wir das nicht. Also werden wir uns zurückziehen, wir werden unsere nasale ET-Sonde verwenden. Wir werden es voll beladen. Und oft gehen die Leute voran und fangen an. Sie können entweder vollständig als solches laden - dies kann oft Ihre Fähigkeit zur Manipulation beeinträchtigen. Was viele Leute also anstelle dieser Technik tun, ist, dass sie in die Nase vorladen, okay? Also nehmen sie den Schlauch, sie legen ihn in den Nasen-Rachen-Raum. Okay? Sobald sie drin sind, nehmen sie ihre Kamera mit. Sie schieben es hindurch. Bis du nichts mehr siehst. Und so siehst du Röhre, Röhre, Röhre - und du hast vielleicht eine zweite Hand in solchen Situationen - Röhre, und das erste, was ich aus der Spitze meiner Röhre sehe, sind die Stimmbänder. Die gleichen Stimmbänder, die wir zuvor gesehen haben, sehen wir wieder. Sie sehen auch die Epiglottis. Und an diesem Punkt kannst du weitermachen und durch die Stimmbänder vordringen, okay? Sie können weitermachen und ein wenig nachgeben. Okay. Gut, jetzt sind wir durch die Stimmbänder. Wir sehen die Ringe der Luftröhre. Die Luftröhre der Schaufensterpuppe in dieser Situation, okay? Und jetzt können wir loslegen und unsere Röhre vorschieben. Okay, manchmal braucht es ein bisschen Drehen. Sie können auch in verschiedenen Situationen eine dünnere Tube verwenden. Dies ist oft der unangenehmste Teil des Eingriffs für den Patienten. Sobald ich das Gefühl habe, dass mein Schlauch vollständig drin ist, okay? Okay, da ist es also. Meine Sonde ist jetzt vollständig drin. Ich glaube, es steckt in den Kabeln, okay? Ich werde meine Kamera zurücksetzen und bestätigen, dass sie durch die Kabel ist. Wenn ich auf dem Weg nach draußen keine Stimmbänder sehe, dann weiß ich, dass mein Schlauch tief genug ist und durch die Streichbänder geführt wird. Und so schauen wir uns das an dieser Stelle an. Also ziehen wir uns langsam zurück. Ich sehe keine Kabel. Ich werde es noch einmal versuchen. Keine Kabel. Also gehen wir direkt in die Luftröhre. Das bedeutet, dass diese Intubation erfolgreich ist. Ich kann meine Kamera an diesem Punkt entfernen. Wir machen weiter und blasen auf. Blase es auf. Wir werden anbringen und dann aufblasen.

KAPITEL 10

Wir haben jetzt alle unsere Standard-Atemwegstechniken gelernt, von der Vorbereitung bis hin zu einer Beutelventilmaske mit Oropharynx- und Atemwegsmaske bis hin zur direkten Intubation mit einem Laryngoskop auf dem DL, Miller, Mac. Wir haben auch Video-Laryngoskopie durchgeführt. Wir haben auch faseroptische Laryngoskopie und nasale Intubation eingesetzt. Zu diesem Zeitpunkt, wenn alle diese Methoden versagt haben, der supraglottische Atemweg versagt hat, sollten Sie jetzt in der Lage sein, eine Entscheidung zu treffen, einen endgültigen Atemweg über einen chirurgischen Atemweg zu etablieren. In unserem Kontext für Trauma- und Notfallmedizin bedeutet das konkret eine Koniotomie. Der Eingriff einer Koniotomie sollte immer wie jeder andere Eingriff mit der Vorbereitung beginnen, wobei Sie sicherstellen sollten, dass Sie alle Utensilien haben, die Sie benötigen. Es gibt ein paar verschiedene Iterationen, die die Leute normalerweise damit verwenden, aber beide beginnen mit der Vorbereitung, oder? Sie möchten sicherstellen, dass Ihre Website sauber vorbereitet ist, Betadin, Chlorhexidin, all das kann funktionieren. Sie sollten sicherstellen, dass es einen breiten, gut drapierten Bereich gibt. Manchmal ist das nicht immer verfügbar, und Sie müssen diesen Atemweg vielleicht eher früher als später einrichten. Das ist verständlich. Die nächsten Dinge, die Sie tun müssen, sind, sich mit den zwei verschiedenen Arten von Röhren vertraut zu machen, die Sie verwenden können - eine 6.0-Röhre kann verwendet werden. Wenn Sie auch Glück haben und eine Shiley 6.0 Trachealkanüle haben, können Sie diese auch verwenden, okay? Im nächsten Schritt solltest du sicherstellen, dass du eine Bougie hast. Sie können dies verwenden. Manche Leute brauchen das vielleicht nicht unbedingt, wenn Sie eine gute Visualisierung bekommen, okay? Sie benötigen Ihre 12-ml-Spritze. Und zu guter Letzt brauchen Sie Ihr Konikothyrotomietablett, okay? In dieser Konikothyreoidomie-Schiene haben Sie 11 Klingen, Sie haben einen Dilatator oder einen Spreizer. Dies breitet sich tatsächlich aus, damit Sie das Operationsfeld visualisieren können. Du hast Haken. Dabei handelt es sich um einen Haken, der die Haut einhakt. Sie haben einen gekrümmten Hämostaten, Sie haben eine Schere und Sie haben eine Pinzette. Sobald Sie jemanden vorbereitet haben, möchten Sie von Anfang bis Ende sicherstellen, dass Sie Sehenswürdigkeiten identifizieren können. Du hast also den Schilddrüsenknorpel, direkt darunter hast du den Krikoidknorpel. Zwischen dieser großen Protuberanz, die als Adamsapfel bekannt ist und die wir gerade als Schilddrüsenknorpel bezeichnet haben, und zwischen dieser und dem Krikoidknorpel, befindet sich die Konikothyreosemembran. Sobald Sie den Schilddrüsenknorpel eines Patienten mit Ihrem ersten und dritten Finger, Ihrem Mittelfinger und unserem Daumen stabilisiert haben, möchten Sie diesen Zeigefinger verwenden und diese Membran abtasten. Sobald du diese Membran gespürt hast, wirst du weitermachen und deine Klinge benutzen. Du wirst einen vertikalen Schnitt machen. Wir können den Hals dieses Patienten schief sezieren, okay? Nach unten, bis wir die Membran tatsächlich sehen. Sie können dann Haken verwenden, um diese Haut oben und unten zu entfernen. Und wenn Sie diese Membran sehen, werden Sie einen horizontalen Schnitt durch die Membran machen wollen. Du willst in die eine Richtung gehen, dich umdrehen, es in die andere Richtung schaffen. Zu diesem Zeitpunkt solltest du Luft spüren oder du solltest in der Lage sein, Blasen zu sehen. Sobald Sie diese Cricothyreoidenmembran tatsächlich eingeschnitten haben, besteht die erste Technik, wenn Sie über sehr geringe Ressourcen verfügen, buchstäblich darin, die Bougie einfach in Ihre Luftröhre zu stecken und die Ringe zu fühlen. Dann möchten Sie die 6.0-Röhre darüber legen. Das sollte leicht innerlich nach unten gehen. Sobald Sie ein paar Zentimeter hineingegangen sind, können Sie die Bougie entfernen und einpacken. Bei der zweiten Methode, sobald man bei dieser Konikothyreoidenmembran angekommen ist, breitet man sich aus. Sie haben einen guten Blick auf diese Membran geworfen. An dieser Stelle machst du deinen horizontalen Schnitt. Und dann, anstatt den Bougie zu benutzen, kannst du deinen Shiley herausnehmen. Du hältst den Finger an Ort und Stelle, um sicherzustellen, dass du deine Atemwege nicht verlierst. Sie können diese seitlich einführen und dann nach unten und in die Luftröhre des Patienten drehen. Okay? Sobald es in der Luftröhre ist, entfernen Sie das Mandrin. Hier befindet sich eine innere Kanüle. Das geht nach innen. Er rastet ein und Sie können ihn einpacken. Die modifizierte Methode wäre, dass Sie, sobald Sie vorgegangen sind und geschnitten haben, immer noch eine Bougie verwenden können, um in die Atemwege zu gelangen. Du kannst deine Bougie als Stilett verwenden, um sie dann ganz durch deinen Shiley zu stecken, bis sie sich in der Luftröhre befindet. An diesem Punkt kann die Bougie herauskommen und Sie können immer noch eintüten. Dies sind die verschiedenen Mechanismen für die EinrichtungEinleitung eines chirurgischen Atemwegs mittels Konikothyrotomie.

KAPITEL 11

Heute hätten die Dinge, die Sie besprochen haben, die Vorbereitung sein sollen, die gesamte Ausrüstung, die Sie brauchen, die richtige Sauerstoffversorgung. Sie haben auch die Arzneimittel erläutert, die wir in Bezug auf die schnelle Sequenzintubation über Induktionslähmungsmittel und die Nachsorge verwenden. Aber die Techniken, die wir gelernt haben, reichten vom Absacken mit einem OPA oder einer Nasentrompete über die richtige Saugtechnik bis hin zur direkten DL-Visualisierung mit einer Laryngoskopklinge. Mac und Millers können beide funktionieren, aber denken Sie daran, es gibt eine andere Technik. Die verschiedenen Stilette, die Sie verwenden, reichen von flexibel über Bougie bis hin zu starren. Denken Sie daran, dass Sie bei der starren Klinge diese hyperspitze Klinge verwenden müssen. Und das können Sie per Video oder direkter Laryngoskopie tun. Sie haben Glasfasertechniken gelernt. Und jetzt haben Sie auch gelernt, wie Sie einen chirurgischen Atemweg einrichten. Vielen Dank an alle für Ihre Zeit.