Equipamento de vias aéreas

CAPÍTULO 1

Em seguida, o que vamos fazer é falar sobre alguns dos equipamentos que estocamos em nossos carrinhos aéreos ou onde armazenamos todos os nossos equipamentos aéreos. O Dr. Pratt, amanhã, falará sobre como organizamos tudo para que seja facilmente acessível. Mas eu queria aproveitar esta oportunidade para falar sobre alguns dos equipamentos que realmente estocamos nas gavetas e que temos à nossa disposição quando temos alguém que chega com um problema nas vias aéreas. Então, começaremos com alguns dos princípios básicos e, em seguida, passaremos para equipamentos mais invasivos mais tarde e apenas trabalharemos nosso caminho. Na verdade, é assim que abordamos as vias aéreas e como escalamos o tratamento de um problema nas vias aéreas ou respiratório.

CAPÍTULO 2

Então, começando aqui deste lado, temos alguns de nossos equipamentos básicos de monitoramento. Então, dentro de nossos carrinhos, temos maneiras de monitorar a oxigenação do paciente e sua ventilação. Então, quando um paciente respira, está realizando duas coisas: está recebendo oxigênio e está retirando CO2. E então temos maneiras de medir essas duas coisas. Um é chamado de boi de pulso. Há um monte de formas diferentes desses. Este é um adesivo que você realmente cola no dedo do paciente, no lóbulo da orelha ou na testa. E meio que mede o nível de oxigênio no sangue. E assim podemos dizer se estamos recebendo oxigênio suficiente. Também temos algumas maneiras de saber se o paciente está expirando CO2 suficiente. Então, na verdade, esta é uma cânula nasal. É um tubo de plástico que podemos colar... Essas duas pontas vão no nariz para fornecer oxigênio e, em seguida, esse detector na parte inferior detecta quanto CO2 está saindo. Assim, podemos ter uma ideia de quanto está entrando, quanto está saindo.

CAPÍTULO 3

E então, muitas vezes, quando estamos gerenciando uma via aérea, precisamos complementar a quantidade de oxigênio que eles estão fornecendo. Então, muitas vezes teremos que fazer o que chamamos de pré-oxigenação, onde antes de tomarmos as vias aéreas, precisamos ter certeza de que eles têm oxigênio suficiente em seu corpo, porque teremos que parar a respiração para tomar as vias aéreas por um tempo. Portanto, precisamos obter o máximo de oxigênio possível antes de realmente fazermos o procedimento. Também gostamos de ter oxigênio funcionando enquanto fazemos a intubação ou enquanto tomamos as vias aéreas. E essas são algumas das ferramentas que usamos para fazer isso. Um dos mais básicos é o que chamamos de cânula nasal, que é apenas esse tubo de plástico. Ele tem duas pontas que ficam dentro do nariz, dentro das narinas, assim, e podem fornecer basicamente até 5 L de fluxo de oxigênio puro. E isso se mistura com o ar, e então você geralmente recebe cerca de 40% de oxigênio no corpo. Normalmente, quando respiramos, obtemos cerca de 21%. Uma cânula nasal aumenta para cerca de 40. E você obtém cerca de 5 L de fluxo. Se eles estão realmente tendo problemas para pré-oxigenar, ou você não consegue aumentar os níveis, há algumas outras coisas para as quais você pode escalar. Existem máscaras faciais simples, que são apenas uma máscara à qual conectamos oxigênio. E isso permite basicamente 10 L de fluxo e um pouco mais de oxigenação, então talvez 70-80% de oxigênio que eles estão respirando. E também temos o que é chamado de máscara sem rebreather, que é basicamente uma máscara facial, mas tem esse reservatório que se conecta diretamente ao oxigênio 100%. Assim, o reservatório armazena 100% de oxigênio. E então, idealmente, desde que essas válvulas estejam intactas na máscara, o que está faltando aqui, mas idealmente, desde que essas válvulas estejam intactas, estamos fornecendo basicamente 100% de oxigênio ao paciente. Muitas vezes, se o paciente estiver hipóxico e seu oxigênio estiver baixo, podemos tentar aumentar seus níveis de oxigênio fazendo uma dessas coisas. E muitas vezes, se estamos pré-oxigenando, realmente queremos obter o máximo de oxigênio e eliminar o máximo de nitrogênio possível. Então, queremos iniciá-los em algo alto, como um não rebreather. E geralmente é por aí que começamos, mas também temos vários outros adjuntos. Se isso não for suficiente e não estivermos recebendo oxigênio suficiente apenas com a máscara, podemos ajudar a respirar do paciente ou fornecer mais oxigênio com uma máscara de válvula de bolsa. Esta é uma máscara de válvula de bolsa bastante padrão. Eles vêm em diferentes formas e tamanhos para diferentes formas e tamanhos de pessoas. Eles também têm máscaras faciais de tamanhos diferentes que você pode ajustar ao tamanho do paciente. Mas basicamente o que isso faz é criar uma vedação ao redor do nariz e da boca do paciente, basicamente ao redor das vias aéreas. E nos ajuda a fornecer 100% de oxigênio, mas também com pressão positiva. Portanto, se o paciente não estiver respirando por conta própria ou precisar de ajuda para respirar, podemos ajudá-lo com essa bolsa, forçando o ar, em vez de apenas fazê-lo respirar o oxigênio que estamos colocando perto do rosto. Na verdade, isso nos ajuda a fornecer o oxigênio com pressão ao corpo para ajudar a pré-oxigená-los ou ajudar a oxigená-los. Também pode ajudar a ventilar, que é como você tira o CO2. Então temos nossa cânula nasal, máscara, não rebreather, máscara de válvula de bolsa, ok?

CAPÍTULO 4

Se estivermos tendo problemas para entrar ar... Então, digamos que em nossa avaliação das vias aéreas, notamos que havia um bloqueio nas vias aéreas. Não podemos colocar ar pelo nariz ou pela boca. Há problemas para entrar ar. Há algumas coisas que podemos fazer. Existem algumas manobras que você pode tentar, como levantar a mandíbula do paciente. E se você não está preocupado com uma lesão na coluna C, meio que reposicione a cabeça. Mas também temos algumas outras ferramentas que podemos usar para ajudar a obter ar pelas vias aéreas. Algumas delas são as vias aéreas nasais e as vias aéreas orais. Então, uma via aérea nasal é basicamente apenas um tubo de borracha que é inserido pela narina, e vai todo o caminho de volta, meio que atrás do palete, e está mais perto da parte de trás da língua. Por isso, ajuda a passar por qualquer obstrução que possa estar no nariz ou na boca. E então vai ficar no corpo assim. Ele entrará pelo nariz, passará pela língua e ajudará a fornecer ar para as vias aéreas inferiores. Há também vias aéreas orais ou vias aéreas orofaríngeas. E essas são as vias aéreas que você pode enfiar pela boca, novamente, para ajudar a evitar que as vias aéreas se fechem ou obstruam. Então, se o paciente estiver inconsciente, ele não responde, talvez o tecido mole da boca - a língua está caindo para trás e bloqueando as vias aéreas, ao enfiar isso, você pode manter a língua fora da parte de trás das vias aéreas e ajudar o oxigênio a passar. Portanto, se o paciente não responder, ele não estiver mantendo as vias aéreas abertas, você pode colocar uma dessas vias aéreas nasais ou orais enquanto estiver ensacando para ajudar a colocar o ar no corpo. Então, isso ajuda o stent a abrir as vias aéreas de maneiras diferentes. No trauma, há algumas considerações especiais sobre as quais precisamos pensar. Então, para uma via aérea nasal, por exemplo, se o paciente tiver evidências de fratura facial ou deformidade facial, você deve evitar usar uma via aérea nasal porque há coisas realmente importantes na parte de trás do crânio. E se houver uma quebra no crânio e inserirmos essas vias aéreas, ela pode acabar em um lugar que não deveria estar. Portanto, pode acabar no cérebro se houver uma fratura da base do crânio. Portanto, se houver evidências de fratura do crânio ou fratura nos ossos faciais, você pode evitar fazer isso. Portanto, as vias aéreas orais também têm algumas considerações especiais. Por exemplo, se o paciente estiver acordado, se colocarmos isso na garganta do paciente, ele pode ter um reflexo de vômito. Eles podem vomitar, o que introduziria outros riscos para as vias aéreas, possível vômito nas vias aéreas, o que não queremos. Então, geralmente, tendemos a usar as vias aéreas orais em pessoas que têm um nível mais baixo de consciência ou não respondem. Okey? Portanto, podemos usá-los para ajudar se eles não responderem ou se não tiverem um reflexo de vômito. Podemos usar isso para ajudar se eles não tiverem nenhuma evidência de fraturas faciais para ajudar a abrir as vias aéreas.

CAPÍTULO 5

Também temos algumas ferramentas que podemos usar para ajudar a aliviar a obstrução, como a sucção. Então, quando falamos sobre avaliação, uma das coisas que você procura é fluido nas vias aéreas, seja sangue, vômito, tudo isso é muito comum em pacientes que chegam com trauma. Portanto, temos vários métodos diferentes que podemos usar para aspirar parte desse fluido. Uma das ferramentas mais comumente usadas é o que chamamos de cateter Yankauer, ou um cateter rígido que conectamos ao tubo de sucção e, eventualmente, a um recipiente de sucção que se conectará à parede. E, na verdade, temos alguns instalados na parte de trás da cama que estão conectados à sucção que sai da parede. Assim, a sucção da parede vai para o tanque. O tubo então vai do tanque para o cateter Yankauer, e podemos aspirar sangue, vomitar das vias aéreas. Eles fazem cateteres de grande calibre que podem sugar grandes pedaços de vômito se isso não for suficiente. Eles também fazem cateteres mais finos se você precisar aspirar dentro de um tubo ET ou dentro de um tubo de traqueostomia. Eles fazem tipos diferentes, e nós os estocamos todos aqui.

CAPÍTULO 6

Se, entre as vias aéreas nasais, as vias aéreas orais e a aspiração, não formos capazes de aliviar a obstrução, ou não formos capazes de manter as vias aéreas do paciente abertas, ou se o paciente tiver estado mental deprimido, eles não são capazes de proteger suas próprias vias aéreas, então podemos precisar fazer o que chamamos de via aérea invasiva, que é onde realmente assumimos o controle das vias aéreas ou usamos um dispositivo para enfiar no via aérea para garantir que eles continuem a respirar. Na verdade, há quatro razões pelas quais fazemos isso, se eles não podem oxigenar, não podem ventilar, o que é tirar CO2, eles não podem proteger suas vias aéreas, então eles estão vomitando uma tonelada, há uma tonelada de sangue, ou apenas seu curso clínico presumido. Então, talvez o paciente esteja super agitado porque tem um ferimento grave na cabeça e não sabe o que está acontecendo e está se debatendo. Precisamos sedá-los. E se os sedarmos, talvez precisemos proteger suas vias aéreas. Ou se soubermos que eles estão indo para a sala de cirurgia e precisarão ser intubados, essa é outra indicação para fazer uma dessas medidas mais invasivas. Portanto, dentro do nosso carrinho de vias aéreas, temos muitas ferramentas diferentes que podemos usar para assumir o controle das vias aéreas do paciente e ajudar a mantê-las abertas para eles e ajudar a respirar para eles. Então, digamos que sua válvula de bolsa de pressão positiva não esteja funcionando, ou você precise de uma solução mais permanente, alguns dos dispositivos mais simples não são tão invasivos são o que chamamos de dispositivos supraglóticos ou dispositivos extraglóticos. Há um monte de tipos diferentes. Temos um estoque de alguns aqui. Este é chamado de via aérea King, que é basicamente um tubo de plástico que enfiamos pela boca. E basicamente repousa na parte de trás da garganta, logo acima da traqueia, logo acima de onde as vias aéreas se abrem. E ajuda a fornecer ar, oxigênio, direto para a abertura dessas vias aéreas. Então, ele passa pela boca, pela língua e ajuda a fornecer ar direto para as vias aéreas. Okey? Na verdade, não vai para as vias aéreas. Ele meio que fica acima dele. E então esse é um método que você pode fazer. A parte boa das vias aéreas supraglóticas é que você pode colocá-las rapidamente. Você não precisa se certificar de que eles estão colocados exatamente corretamente. A maneira como eles são projetados, a maneira como são moldados, fará com que eles fiquem bem acima das vias aéreas e, portanto, é um dispositivo fácil de inserir. Então, se você estiver em uma emergência, você precisa obter uma via aérea rapidamente, você pode jogá-los. Muitos provedores pré-hospitalares, provedores de EMS, usarão esses dispositivos supraglóticos porque são rápidos e eficazes. Idealmente, se o paciente estiver super doente e precisarmos tirar as vias aéreas por um desses quatro motivos - eles não estão oxigenando, não estão ventilando, não estão protegendo as vias aéreas ou seu curso clínico presumido exige que protejamos as vias aéreas. Idealmente, temos uma via aérea mais - o que chamamos de via aérea definitiva. Ou proteção mais garantida das vias aéreas. E para isso, estamos realmente enfiando um dispositivo pela boca ou pelo nariz, até a própria traqueia ou na própria traqueia. E isso é considerado mais seguro e definitivo do que, digamos, um desses dispositivos supraglóticos. E assim, em nossos carrinhos, também estocamos uma variedade de ferramentas que podemos usar para ajudar a colocar esse tubo nas vias aéreas reais. E eu meio que tenho alguns deles exibidos aqui. Uma das ferramentas mais básicas que usamos é chamada de laringoscópio. E é isso que eles são aqui. Ele vem com uma alça e vem com uma lâmina. Usamos a lâmina para enfiar na boca para mover o tecido mole para fora do caminho para que possamos ver as vias aéreas e, em seguida, enfiar o tubo. Eles vêm em vários tamanhos e formas diferentes. E nós os usamos para diferentes propósitos. Alguns deles são curvos assim, o que ajuda você a contornar a língua, e alguns são mais planos assim, o que ajuda você a levantar algumas das estruturas específicas para fora do caminho. E você usa diferentes para diferentes cenários, o Dr. Pratt, em um vídeo diferente, vai falar sobre por que escolhemos um em detrimento do outro, mas temos os dois. Existem também adjuntos adicionais que usamos. Portanto, eles são diretos para onde você está olhando com seus próprios olhos diretamente para as vias aéreas. Recentemente, eles desenvolveram muita tecnologia de vídeo, tecnologia de fibra óptica, que nos permite usar algumas medidas mais sofisticadas para colocar esse tubo. Portanto, temos algumas opções diferentes de assistência por vídeo em nossos carrinhos, e elas vêm com um suporte que fica ao lado da cama com uma tela de vídeo. E basicamente o componente de vídeo se conecta a essas lâminas, e uma câmera fica presa no final dessa lâmina. Então, ao inseri-lo na boca, você pode olhar para a tela da TV e ver exatamente o que a ponta da lâmina está vendo. Assim, você pode ver melhor as vias aéreas através da tela de vídeo e na TV do que apenas olhando diretamente. Portanto, temos algumas opções de vídeo diferentes, e as lâminas são moldadas por diferentes razões novamente. Esta é uma das lâminas curvas semelhantes ao que você viu no laringoscópio direto. E também temos o que é chamado de lâmina hipercurva ou lâmina D. E se você pensar em um pouco da anatomia da garganta, uma das coisas mais difíceis de intubar é passar pela língua. Portanto, se o paciente estiver deitado, a língua cai para trás. Você precisa de algo que se curve em torno dessa língua e ajude a levantá-la. E é isso que essa lâmina faz é ter uma curva muito acentuada. Assim, você pode realmente contornar a língua e levantá-la para fora do caminho sem ter que mover tanto a cabeça. E assim, em pacientes com trauma que muitas vezes são imobilizados, eles têm um colar C no lugar e não podemos manipular muito o pescoço. A lâmina hipercurva é uma boa opção porque requer menos movimento do pescoço para passar pela língua. Então, temos algumas dessas opções de vídeo diferentes com a lâmina hipercurva que podemos usar para ajudar a tirar as vias aéreas, se necessário. E o objetivo é entrar nesse tubo de plástico, que é chamado de tubo endotraqueal ou tubo ET. E isso basicamente entra pela boca ou pelo nariz na traqueia real. E tem um balão no final para ajudar a impedir que qualquer outra coisa passe por ele. Então vomite, sangue. Isso ajuda a proteger as vias aéreas - ou qualquer coisa que entre nas vias aéreas. E também nos permite fornecer oxigênio para dentro e para fora de CO2. Eles também vêm em vários tamanhos diferentes, dependendo do tamanho da pessoa. E então você tem que selecionar o tubo de acordo com o tamanho do corpo. Ou, no cenário de trauma, se você vir evidências de inchaço ou estiver preocupado com o inchaço, pode escolher um tubo muito menor para passar por esse orifício menor. Então, se houver muito inchaço ao redor das vias aéreas, e as vias aéreas estiverem realmente apertadas, você pode selecionar um tubo muito menor para passar por essa abertura menor. Então, eles vêm em todas as formas e tamanhos. Nós estocamos todos eles em nossos carrinhos também. Então, temos todo o caminho desde tamanhos pediátricos até tamanhos adultos e tudo mais.

CAPÍTULO 7

Se não conseguirmos visualizar bem as vias aéreas usando o direto ou com um vídeo, que geralmente é nossa primeira linha, e a lâmina hipercurva, que ajuda a passar pela língua. Se esses métodos não estiverem funcionando ou não forem bem-sucedidos, temos alguns dispositivos de resgate que podemos usar caso as vias aéreas dêem errado, e também os mantemos em nossos carrinhos. Um deles é o que chamamos de bougie, que é esse tipo de haste flexível de plástico. E basicamente nos ajuda a manobrar nas vias aéreas se o tubo em si não estiver funcionando. Então, se não conseguirmos colocar o tubo na posição correta, ou a abertura for pequena, ou não conseguirmos uma ótima visão, o que você pode fazer com o bougie é - é meio maleável, é dobrável, e você pode colocá-lo em vez do tubo e passá-lo talvez por uma abertura menor das vias aéreas ou dobrá-lo em um canto que você não consiga contornar o tubo. E então, por ser tão estreito, você pode realmente - uma vez que esse bougie esteja nas vias aéreas, deslizar um dos tubos endotraqueais sobre ele e guiá-lo para a traqueia real. Portanto, esta é uma ferramenta que usamos com muita frequência. Pode ser extremamente útil em traumas, novamente, onde você tem menos mobilidade do pescoço e pode não conseguir ter uma boa visão frontal. Se isso falhar ou se houver sinais, especialmente em pacientes com trauma, há muitas fraturas faciais. A anatomia está distorcida. Estamos preocupados com o estreitamento das vias aéreas devido ao inchaço, ou se as vias aéreas estiverem inchadas por inalação de fumaça, podemos encontrar vias aéreas muito mais difíceis, vias aéreas estreitas ou onde a anatomia é áspera. E, nesse caso, temos algumas câmeras de fibra óptica que estocamos no departamento de emergência que podemos enfiar pelo nariz ou pela boca para ajudar a ter uma boa visão das vias aéreas e também usar essa câmera para guiar o tubo para o local correto. Assim, você pode colocar o tubo T sobre esta câmera, inserir a câmera e encontrar o local certo. E então, quando a câmera estiver no lugar certo, deslize o tubo sobre ela e coloque-a no lugar certo. Portanto, existem muitas ferramentas à nossa disposição que podemos usar para ajudar a controlar as vias aéreas do paciente. E todos eles são abastecidos ao lado da cama, que o Dr. Pratt o guiará um pouco mais tarde.

CAPÍTULO 8

À medida que avançamos por vias aéreas cada vez mais difíceis, todos os nossos equipamentos adicionais, há casos em que não conseguimos colocar um tubo nas vias aéreas pela boca ou pelo nariz. Quando isso acontece, às vezes temos que entrar cirurgicamente pela frente do pescoço. Então, quando falamos sobre a avaliação, olhamos no nariz, olhamos na boca. Também falamos sobre as estruturas das vias aéreas estarem aqui no pescoço, na traqueia. Então, se não conseguirmos passar o tubo de cima pelo nariz ou pela boca, às vezes temos que cortar o pescoço para fazer uma abertura e depois inserir um tubo nas vias aéreas, certo? Porque o que vai matar o paciente mais rápido é não conseguir entrar e sair ar. E então, para fazer isso, fazemos o que é chamado de cricotireotomia, que é onde cortamos um buraco em uma das membranas do pescoço, certo? Entre a cartilagem cricóide e a cartilagem tireoide. E assim, em nossos carrinhos, também estocamos o que chamamos de bandeja de cric, ou bandeja de cricotireotomia. E vem com alguns equipamentos muito básicos. Ele vem com uma faca para fazer a incisão inicial na pele, e também uma incisão na membrana. Muitas vezes, ele vem com um gancho para ajudar a manter as vias aéreas abertas. Ele virá com algo para aumentar o orifício para que possamos encaixar um tubo lá. É chamado de dilatador. Okey? E também virá com algumas ferramentas adicionais para controlar o sangramento e tudo mais quando você está cortando as vias aéreas. Se uma bandeja de cric não estiver disponível, tentamos ter uma disponível em cada uma de nossas baias só porque você nunca sabe quando vai precisar. Então, gostamos de ter tudo bem ao lado da cama. Esta bandeja de cric realmente fica bem aqui na cabeceira da cama, caso precisemos dela. Mas, em alguns casos, se você não estiver no ambiente hospitalar, ou se seu hospital não fizer bandejas de cric pré-fabricadas, basicamente tudo o que você precisa é carregar um bisturi com você. E nós os temos à beira do leito também. E você pode fazer a incisão com um bisturi, manter a posição - o orifício aberto com o dedo, inserir o mesmo bougie nas vias aéreas para manter o espaço e, em seguida, passar um tubo sobre esse bougie nas vias aéreas. Portanto, existem outras maneiras de fazer isso. Idealmente, você faria isso com uma bandeja de cric, mas se sua instalação não estocar ou não estiver disponível, você pode fazê-lo com um bisturi, seu dedo, um bougie e um tubo. Fácil o suficiente.

CAPÍTULO 9

Mas esse é um rápido resumo de alguns dos princípios básicos que mantemos à beira do leito. Então, se eu estou administrando as vias aéreas na cabeceira da cama aqui, o paciente está deitado aqui, eu tenho tudo à minha disposição ao alcance do braço ou onde um dos meus colegas pode facilmente passar para mim. E o Dr. Pratt falará um pouco mais sobre como nossa baía é orientada, e por que ela foi projetada dessa maneira, e como escolhemos o que colocar nos carrinhos. Mas esse é um breve resumo de alguns dos equipamentos que usamos.