右前臂鳞状细胞癌切除术，大腿分层皮肤移植

第一章

大家好，我是 Geoffrey Hallock 博士。今天我们要照顾一位右前臂背侧患有鳞状细胞癌的女性。癌症的大小约为 3 x 4 厘米，因此相当大。她在这个区域的皮肤松弛不多。在切除癌症后，最简单的关闭就是进行皮肤移植。具体来说，是分层厚度的皮肤移植物。我们的意思是，我们将在供体部位（也就是她的大腿）劈开皮肤，这样我们就会留下足够的皮肤，这样供体部位就会自行愈合，只留下表皮，也许后面还有一层薄薄的真皮。我通常喜欢收获这些厚度约为 13 千分之一英寸的树木。在我们所在的手术室，我们没有机械皮节，这当然是收获皮肤的最简单方法。我将依靠一种节省时间的方法，它已经证明了自己，那就是 Humby Knife。这是一把非常锋利的刀，我们要拿着这把刀，按照我们想要的厚度切开她大腿的皮肤。现在，我使用大腿作为我的供体部位，因为它相当坚硬。作为一名整形外科医生，我通常从大腿上部取乳，这样内衣或短裤就可以隐藏供体部位的畸形，因为会有一个移植物的来源。所以我通常会在去做皮肤移植时，我会在该区域涂抹某种润滑剂，如矿物油，这样我的刀就会很容易滑过我要收获移植物的区域，正如你所看到的。一旦我得到的嫁接物大小等于我要覆盖的缺陷，我通常会使用一台机器在上面切出小孔，我们称之为啮合器。但同样，在这种情况下，我们没有可用的资源，所以我们所做的是用剪刀在嫁接物上切出小孔，这样基本上我们就形成了一个网状结构，但这次我们是手工完成的。这是一种更乏味的方法，但我认为足够好，在这种情况下，这种皮肤移植物并不是我们真正需要的移植物的大小，但为了确保血清、血液甚至一些气穴在移植物下方，移植物将平放在我们切除皮肤癌的区域。我们称之为受体部位，它将在最初几天通过我们所谓的血浆吸收成为移植物的营养来源，其中血浆中的营养物质将与移植物接触，这将使移植物保持活力。大约 7 天后，随着新生血管的发生，移植物将开始从底层血管中获得新生血管，这将使其保持活力。因此，我们必须至少在这段时间内保持小心，通常，受体区域没有太多运动，因此移植物在该区域保持安全。一旦我在移植物上放了所有的小孔，从一侧开始，然后到另一侧，然后我将移植物固定在受体部位的边缘。正如我们将在此处使用的那样，一种非常简单的方法是使用钉枪来执行此作。如果您没有钉枪，另一种选择是将它们缝合到位，就像我们在有钉枪之前所做的那样。一旦我将移植物的所有侧面都固定在缺损的边缘，下一步就是在移植物上涂上敷料。我喜欢使用某种浸渍了抗生素软膏的网状纱布，当我更换敷料时，它很容易滑落并且不会粘在上面。最重要的是，我会放上某种笨重的敷料，无论你有什么可用的。然后，我会将其缝在移植物周围，而不是将其粘在前臂上。首先，很难固定胶带，但通过将其缝合到位，可以在移植物上施加足够的压力，您不想过度这样做，有足够的压力，我们称之为 - 有点像 - 所谓的支架，将移植物固定到位。一旦解决了这个问题，就应该把注意力引向供体部位。你真的不希望供体部位变干，因为你依赖于表皮芽、毛囊、皮脂腺、汗腺，这些都有表皮，而你没有用分层皮肤移植物收获，表皮会从那里长出来，它会重新浮出供体部位的表皮层。所以你不希望它变干。所以，有很多方法可以解决这个问题。我发现实际上最好的方法是保留一些额外的皮肤残留物，而不是将它们扔掉，只需将它们放回供体部位即可。最好的接收站点实际上是捐赠站点本身。因此，如果您有任何额外的皮肤块，请将它们放回供体部位的中心，它们可以帮助从中心扩散以帮助覆盖整个区域。实际上，这比表皮芽的表皮再生愈合得更快。

第 2 章

好的，所以这里 - 你可以在这里看到这个溃疡病变。如果我标记它，我会看到 - 你知道，我每周大约会患上 20 例皮肤癌，所以我对边缘的估计相当好。我认为那只是一种角化病。所以，我们开始吧，这是我们对标记位置的估计。同样，我们将在 12 点钟位置的边距处标记它。好的，如果可以的话，我们会渗透进来。对我来说，要获得这种癌症的足够切缘 - 看到它的大小了吗？这大约是 - 我会说这大约是 25 x 40 毫米的大小。所以这是 - 这是非常大的。我必须取走她前臂的几乎所有皮肤，而且它没有很大的弹性，所以我无法像移动梯形皮瓣那样移动那块皮肤。因此，Keystone flap 在这里不是一个选项。这实在是太大了。但是皮肤移植在这里可以填补这个漏洞。这就是我们现在要做的，我们将向您展示什么是没有血液供应但足以闭合如此大的缺陷的移植物。我们要做的第一件事是用一些含有肾上腺素的局部麻醉剂渗透进去，这样我们就可以稍微减少出血。我认为我们这里有的是布比卡因，它也可以提供一些术后镇痛。好的，在我们等待 - 当我们等待肾上腺素起作用时，让我们向您展示我们将如何进行皮肤移植。那么我们这里有我们的工具来做到这一点吗？所以这一切都是一把大刀。我可以在这里转动旋钮，调整我要在这里收获的颗粒的厚度。我没有 - 今天我们有机械皮节，但在这里我们要使用这个，我们将从顶部刮掉皮肤，去掉顶层的皮肤。这是一种分层皮肤移植物，留下足够的皮肤，以便我们从中获取皮肤的供体部位存活下来。我用这个 - 我不再用它来做皮肤移植，但我确实用它来做烧伤的切向切除，例如，你想连续切开烧伤直到它开始流血，这是一个很好的工具，但我有更好的皮肤移植工具。但这就是我们今天要用来尝试向您展示如何做到这一点以了解什么是皮肤移植物。我们一会儿再回来做这个，但我想先看看我的洞有多大，这样我就知道我需要拿多少皮肤来填充这个洞。我们想把所有的根都。如您所见，这并不深。它会移动 - 皮肤会移动，它不会附着在肌肉或任何深层的东西上，所以我知道我可以安全地做到这一点，而且我没有使用止血带。因为我真的不需要它来做这件事。好。

第 3 章

好了，我们开始吧。那时 Kate 要缝合，我们会做标记。好。

第 4 章

好的，我喜欢标记每个标本，以便病理学家有方向，而朝向头部的部分，我们称之为头部边缘，是 12 点钟边缘。这就是我经常做标记的。好的剪刀。

第 5 章

好了，我们开始吧。这个女人的皮下组织量非常小，所以我几乎一直到深筋膜。而且令人惊讶的是几乎没有流血。我们有一点，但不是很多。好了，我们开始吧。

第 6 章

现在你看，这个洞是我们下巴上的洞的三倍。所以 - 如果我能做一个梯形皮瓣，我会避免皮肤移植，但她没有足够的皮肤来做这个。现在是 - 当你做皮肤移植时，你真的很重要，你不能在受体部位出血，这是受体部位，这是移植物要去的地方。您必须确保那里没有出血，因为移植物下方的血液会将其抬起，并且不会有任何新血管长入移植物中。所以在这里，不流血非常重要。对于襟翼来说，这并不那么重要。我控制得很好。但在这里，它必须非常细致。或者嫁接物会飞起来，不起作用。

第 7 章

这就是我们需要的 - 4 x 5 - 4 x 5 厘米 - 4 x 5 厘米。

第 8 章

我不这么认为。不，我不担心流血。嗯，男孩，是的，这会很有趣。您如何选择要使用皮肤的哪个部分进行移植？我可以接受皮肤移植物 - 我喜欢使用 - 我使用腿部的原因是它非常坚硬，所以我拿着那把刀，我在一个不会有太多影响的结构上切割。如果我从你的胃里取水，而且我可以这样做，我可以从任何地方取皮肤移植物，我可以从你的前额取取，但大多数人不希望在你取皮肤移植的地方留下印记，所以我喜欢从大腿上部等外观上更容易接受的区域取取。腹部是一个糟糕的供体部位，我 - 对于烧伤患者，如果这是我唯一可以去的地方，我会使用它，但那里有很多 - 通常，那里有很多脂肪，它会摆动很多，即使使用我们的机械化皮区，您也可以很好地收获它。所以我需要大约那么多的皮肤来覆盖它，所以我要多花一点。我们要多取一些，如果我有额外的皮肤移植物，我要把它放回供体部位。这位患者 97 岁。97 岁。而且她不会好好痊愈。因此，我们将尽我们所能帮助她康复。所以我们现在要买一些矿物油。你帮我把刀子弄了一点吗？是的。

好。好了，我们就开始 - 涂一些矿物油，这样我们就有了可以让刀滑过的东西。

大约是 15 刀片的厚度。好的，只需向前和向下拉动它，我们将看看我们是否可以让它工作。这是切割吗？它开始了。我不知道这是否足够，但我们开始吧。因此，您只需要一把刀即可进行皮肤移植。你不需要任何特别的东西。好。所以你看到这有多薄吗？这实际上不是一个坏的嫁接。就掩盖她的缺陷。看到那有多薄了吗？当然，它没有血液供应。好了，现在我们来看看 - 让我们在供体部位放一些湿润的东西，这样就不会变干。你看到这里小小的细小出血。我们在那里留下了真皮和表皮附属物，这将继续让它愈合。所以现在我们要回来了。

第 9 章

我在北卡罗来纳州接受培训，这是北卡罗来纳州的皮肤移植方法。你会发现世界各地的每个人都有不同的方法。看到这个闪亮的表面了吗？闪亮的表面 - 那是真皮。那是真皮。有光泽的表面是真皮。那必须向下，您希望移植物的表皮侧向上，所以不要错误地将错误的一侧放下。看到沉闷的一面了吗？那是表皮的一面。确保那是向上的一侧。因此，我们将在这里展开讨论，看看如何掩盖这一点。现在，我们在洪都拉斯没有的我们常用的机器称为网格划分器。网格器会像这样取一块皮肤，你可以在上面打孔，我可以把这个嫁接物展开 6 倍宽，但我们这里没有，所以我们必须使用我们已有的。我现在做的是 - 嫁接物有滚动的趋势，真皮到真皮，所以我必须展开皮肤。我不想让表皮接触我的受体部位，所以我展开了它。看看它到底大了多少。因此，一旦你把这一切展开并放在你想要的地方，下一步就是你打算如何把它固定到位呢？

许多年前，当我还是一名居民时，我们要做的是将嫁接物缝合到位。我们会把它缝在原地，但今天我们有钉枪，速度很快，你可以快速完成我们需要一个小时才能完成的缝合工作。但是，如果可以的话，我将从这里的直箭剪刀开始，拜托。直鸢尾花剪刀。请记住，我没有 - 我没有可以在嫁接物上打孔以扩散它的机器。我喜欢打洞有两个原因。一是让订书钉不会将嫁接物聚拢起来，但第二是，我们对嫁接物进行所谓的馅饼皮化。我几乎会对每一个嫁接都这样做。当你把馅饼放进烤箱时，所有女人都知道这一点，我不知道，但我们做的是所谓的馅饼皮。你在馅饼的外壳上放一个洞，因为随着馅饼的加热，气体会膨胀，如果你不把孔放在气体上，外壳就会被吹掉。嗯，皮肤移植物是一层硬皮。在这种情况下，我们的皮肤移植物下面没有气体，但我们有血液和血清，以及可以将移植物抬起和脱落的东西，这样它就不会附着在受体床上，也不会获得新的血管来保持它的活力。他们将无法通过血液生长。因此，我们也对移植物进行饼皮处理，以便血液能够从移植物下方流出。我没有机器来做这件事，所以我就用剪刀。我来拿钉枪。这就像放 - 就像在放下瓦片之前将焦油纸放在屋顶上一样。你有一把钉枪，把焦油纸放下，就这样。你可以看到订书钉出来了。所以我看到了主食在哪里。记得我在嫁接物上打了那个小洞，小馅饼皮。我要抓住它，我要装订 - 我要装订到缺损边缘周围的皮肤上。好吧，所以当我把它放进去时，它把嫁接物移动了一点。好了，我们开始吧。这非常乏味。我拿上涂抹器，谢谢。好吧，请注意，皮肤并没有完全覆盖所有东西，但非常接近。皮肤会长出来，并覆盖没有皮肤的区域。好吧，我放了一对，这样我就不会把皮肤移植物拉下来。还有剪刀，我们走了。好的，剪刀。你是在缝合你做的洞，还是在皮肤上缝合？不，我正在穿过我挖的洞。如果我把钉子钉进嫁接物上，它会移动嫁接物，它不会撒谎 - 我希望嫁接物是这样 - 我希望嫁接物是这样 - 看看它是如何将嫁接物起皱的？我希望它是平坦的，你不想 - 这就是所谓的帐篷，你不希望这种情况发生。您希望移植物是平的，这样它就可以与床完全接触。好的，剪刀。是的，您在任何地方都有全面的联系很重要。这是一个很好的观点。好，我再拿剪刀来。好了，我们快到了。好了，现在我要 - 现在，我要做那个馅饼皮。我现在做的是给嫁接物上馅饼皮，打很多小孔。我真的在用剪刀啮合嫁接物，我会在这里向你展示它的作用。它打了很多小洞，很多小馅饼皮。看到这一点 - 你看到空气进入移植物下面，我们不希望移植物下面有空气。我什么都不想在贪污之下。所以机器会打出这些孔吗？是的，机器会在 1 分钟内完成此作。什么需要我 10 分钟或更长时间。请提供其他涂抹器。好吧，所以我做了那些小洞。我现在要推进这项工作。看到所有的小洞了吗？你可以看到他们。你可以看到我馅饼结的所有小洞。请注意它还如何帮助我将移植物分散到覆盖 - 关闭那里的其余缺陷。所以这很好。好了，现在我可以绕过我的移植物的周边，我可以完成 - 我一次做一点。好的，剪刀。所以我认为你可以开始 - 你大概看到了我在哪里打了那些小洞。我打了那么多小洞来做馅饼皮。这些洞会自行闭合。皮肤会长出来并填满它们。随着时间的推移。所以我小心翼翼地钻进我切开的那些孔，把订书钉放进去。我现在已经把我的移植物钉下来了，只是一些脂肪冒出来了。但我也喜欢放第二排订书钉 - 这样嫁接物就不会滑落 - 如果我的其中一个订书钉松动，嫁接物可能会滑落。所以我喜欢放第二行。这些也穿过您预先切割的孔吗？这些是我馅饼皮的洞。馅饼皮的，好吧。那么，你已经把它们隔开了订书钉的大小吗？我确实这样做了，我没有说我是那样的，对吧？不，你没有。我这样做了，所以我现在可以......所以你可以做你现在正在做的事情。我现在可以在馅饼皮所在的地方放一些订书钉了。如果我做得不完全正确，看看会发生什么。凯特要把那个拿掉。看看我把那个订书钉放进去时会发生什么？是的，它被聚在一起了。它都堆在那里，我不喜欢那样。这不会好起来的，不是吗？所以 Kate 要 - 用止血钳把那一个订书钉拿出来。好吧，或者用剪刀 - 或者我可以做到。好。好吧，小心不要把嫁接物掀开，把一切都搞砸了。好。好了，现在我们又把它弄平了，好吗？所以我对此并不满意。我想把它平放。好。让我们看看这次我能不能做对，好吗？那好一点。如果你不满意，不要害怕重做某事。你看，结果很完美，好吗？如果你不满意，不要害怕重做。我认为我不会有任何额外的皮肤可以重新穿上。好吧，这还不错。让我们向人们展示我们如何穿这个，好吗？只需给我们一块 Xeroform。好了，我们到此结束。

第十章

现在我要向你展示我是如何穿上敷料的。所以我不想 - 我不希望移植物在手臂上移动，因为每次它移动时，新的血管都无法从下面生长出来，我还想对它施加压力 - 在移植物上，使其尽可能地粘在受体部位，我认为这很重要。如果它在口腔中，他们称之为支架。所以我所做的就像一个支架，将敷料固定到位。它给它施加压力以将其固定到位。好的，我要估计我的缺陷的大小。这只是一块 Xeroform。您不必使用 Xeroform，您可以使用任何种类的粘附性最低的纱布，上面有凡士林，或者在上面贴上创可贴。这看起来不错，好吧。然后我只拿一块 4 x 4 的海绵。就像普通的一样 - 他们在这里称它为“gasa”，只是一个普通的海绵，我把它弄松了。我把它填到洞里，然后我们有一个压缩器？是的，这有点厚，但这是一种不错的、柔软的调味料。每个手术室都有它们。好了，这很好。我要缝制敷料。那是——你说男孩这很奇怪，不是吗？但这就是我所做的，因为它为移植物提供了一些额外的保护，它还会给移植物施加压力，使其不会移动。外科医生往往是非常务实的人，所以 - 你把敷料放多久是被问到的问题。这取决于你在世界上的哪个地方，你在做什么，你有什么样的备份。我通常会在 48 小时内取下这种敷料。今天是星期四，48 小时将是“sabado”，星期六。我们要等到周一再脱掉它，因为没有人会来这里 sabado。我们要等到周一。这根本不会有什么坏处。这意味着患者可能会少更换一次敷料。因为一旦我取下它，我通常每 2 天更换一次敷料，看看移植物的情况如何。这很好地保证了它 - 调料不会脱落。但我会介于两者之间，只是为了——因为我想要更多的压力。如果你只有 4 个角，它不会有很大的压力，所以我想要很大的压力来握住嫁接物，这样它就不会移动。而且 - 就捐赠者部位而言，我还会涂上不会粘在那里的敷料。如果我这里有额外的皮肤，我会把它拿回来，然后放回供体部位来帮助愈合，但我没有多余的皮肤。我几乎没有足够的钱来填补我身上的洞。大多数人不这样做，但我这样做。皮肤移植物的最佳受体部位是供体部位。如果这有什么意义的话，因为那是它的来源。这里的这个受体站点还不错，我敢肯定，只要她不擦移植物，病人会做得很好。所以我通常会等，在我做完移植物后，我大概会在 6 天内取出订书钉。大约 2 周后，患者可以清洗移植物并继续正常生活，通常是如果情况良好。所以，但在 2 周之前，我所要做的就是拿起我的镊子，然后我就可以立即将移植物拉下来。真的需要 2 周的时间才能卡住，所以你不能轻易做到这一点。好的，Kate，如果你能帮我剪断那条缝合线，请帮我剪。Kate 现在将向您展示我们如何处理供体站点。哦，这就是我们所拥有的？好的，我们将使用我们现有的资源，我们只是用纱布和海绵覆盖它。我喜欢不重叠，但她确实这样做了，但我们使用我们现有的。所以这种细网纱布将允许血液通过它进入敷料。这不是最佳的供体部位敷料，但这就是我们所拥有的。

第十一章

在这种情况下，我们只是在供体部位涂上一块浸有抗生素的纱布，然后敷上一层薄薄的敷料。我通常在 48 小时内取下，有时在 6 天内，这样就会有一些愈合，因为这会非常痛苦。事实上，这就是患者所有痛苦所在的地方，即供体部位本身。然后，因为它很脏，所以这不是处理供体部位的最佳方法，但因为它很脏，我们通常会让患者拿吹风机，这在某种程度上是一种老式的处理供体部位的方法，但它可以防止患者的衣服和床单从供体部位弄脏。受体部位，通常在 48 小时内，我会非常小心地从中取出敷料。我检查皮肤移植物以确保它粘附在受体部位，没有问题。当我剥下敷料时，我会对移植物本身施加压力，以确保我不会不小心将移植物抬起，使其保持粘附在受体区域。然后我用某种不粘敷料来解决这个问题，大约 6 天后再次回来。到那时，嫁接物已经卡得足够了，你也许可以安全地从该区域移除订书钉。然后我保留某种不会粘连的敷料。最常见的是，这又取决于患者的年龄、他们的健康状况、缺陷是什么、它在体内的哪个位置、你要保持敷料多长时间直到它愈合，这当然取决于外科医生的判断。让患者明白，与皮瓣相反，移植物没有血液供应，这一点非常重要。它依靠受体部位生存，因此他们必须非常小心，不要剪切嫁接物或以任何方式移动它，以免失去新血管生长到其中以保持其活力的能力。通常，根据身体的哪个部位，也许在 7 天内，移植物将进行血运重建。在下肢，可能在您充分接受移植物之前 2 周，有时甚至更长。