Liberação de contratura e enxerto de pele de espessura total para dedo indicador volar com inserção de fio K

CAPÍTULO 1

Portanto, o caso de hoje envolve uma criança que teve uma queimadura cerca de um ano ou mais atrás, e como muitas vezes acontece, como tentamos fazer com que eles alcancem e movam os dedos, mas às vezes as forças da cicatriz faça com que o dedo flexione volarmente, como ele fez. E então o que ele tem é uma espécie de - uma espécie de dedo indicador flexionado que ele não consegue endireitar totalmente. E o que vamos fazer é liberar a tensão na superfície volar do dedo, para que possa ser totalmente endireitado. Vamos criar um defeito na superfície volar da pele e depois colocar uma pele enxerto nisso. Porque vamos soltá-lo em seu dedo, e ele não vai ficar seu dedo direto para nós, vamos colocar um fio K de metal em seu dedo para mantê-lo na posição. Isso evitará que o dedo se mova e perca o enxerto de pele para o cisalhamento. Também ajudará a manter a pele e tudo totalmente endireitado Então, quando costuramos tudo, sabemos que estará em uma boa posição funcional para ele. Porque ele é tão jovem, certamente há uma chance de que isso se repita, e como é um pequeno defeito, Acho que a melhor opção para ele seria um pequeno enxerto de espessura total, onde pode tirar uma pitada de pele de sua virilha. Não vai ser um grande defeito, Se fosse um defeito maior, usaríamos um enxerto de espessura parcial. Em termos desta operação, Eu diria que o - eu ia dividi-lo em 3 etapas - talvez o - 3 a 4 passos no máximo. Um é liberar o tecido cicatricial, tomando cuidado para não ferir o, tendões flexores, e também estar atento aos feixes neurovasculares no radial e lados ulnares do dedo indicador. Uma vez que o dedo esteja totalmente endireitado, em seguida, colocando o fio K no lugar, de modo que fique estabilizado e que saibamos o tamanho do defeito. E a terceira é costurar o enxerto de pele. E então o quarto, se for grande o suficiente, é colocar um travesseiro ou algum tipo de vestir-se, e isso pode ser um curativo costurado no lugar, embrulhado no lugar, e/ou reforçado com algum termoplástico, que é um material de tala para ajudar a segurar o dedo para que ele não possa tentar Minimize a chance de que ele possa movê-lo enquanto tudo está se curando.

CAPÍTULO 2

Então você pode ver como a pele palmar dele foi puxada dorsalmente, então o que vamos fazer- Você tem uma caneta marcadora? O que vamos fazer é tentar liberá-lo para que ele vá de volta para onde costumava ser. Então, a cicatriz é meio apertada por aqui, então provavelmente vamos... Essa é a cicatriz de um lançamento anterior ou de outra coisa? Pode ser apenas de como ele está curado, porque- Você pode ver como tudo está puxando - uma vez que fazemos isso, então essa pele palmar vai voltar para lá, isso vai para cá, Haverá um espaço e colocaremos um pequeno enxerto de pele. Então, o que faremos, em vez de colocar como um torniquete completo, o que você pode fazer é fazer a mesma coisa, então o que eu vou fazer é Vou começar a embrulhar. Talvez eu tenha que enrolar um pouco mais alto no antebraço. Vou fazer isso com seus dedinhos. Isso parece um pouco mais empalidecido. Isso é para que você possa dizer que realmente está funcionando, não é perfeito, mas é- vai retardar o sangramento. Posso ver uma lâmina de 15 e um epi soak?

CAPÍTULO 3

Está bem. Então, novamente, estou mantendo a tensão aqui. Será semelhante ao que fizemos antes, onde era apenas pressão muito leve. Incisão. Ok, sim, se você definir isso lá, provavelmente vou usá-lo daqui a pouco. Vamos pegar os pequenos ganchos duplos. Então você pode ver o início desse lançamento. E agora vamos fazer a mesma coisa de antes. Um bem ali. 1515 seria ótimo. Porque tudo está distorcido com as cicatrizes, Eu sou muito gentil sobre o quanto estou liberando porque me preocupo com o feixes neurovasculares por baixo. Porque dependendo de onde estamos, às vezes, eles podem ficar distorcidos em sua localização. E então, a última coisa que você quer fazer é pensar que eles não estão lá. E descobrir de fato que eles estão lá, e então você se dá um problema real. Então, o que você verá agora é como, o dedo dele é bem reto, e você pode provavelmente, podemos devolver os fios K porque agora a maior parte eu posso fazer apenas pelo meu- Você sabe, agora o dedo está em uma posição muito mais segura. Então, vamos lançar isso um pouco mais. Este você não consegue criar tanto de uma calha, porque o dedo é tão minúsculo, mas você pode ver agora, como se o dedo estivesse reto. E provavelmente podemos obter um pouco mais de liberação aqui. Então, o que eu vou fazer é que você segure o dedo assim para mim. Coloque o dedo indicador por baixo. Vou levar Adson com dentes. Então, novamente, eu tento agarrar dentro, por baixo. Uma coisa que é diferente com a cirurgia de mão e mão é muita propagação, muito pouca remoção de tecido. Porque há tantas estruturas importantes no dedo posso pegar isso emprestado de você por um segundo? Além disso, a ponta está sempre curvada para cima, então não posso me machucar estruturas importantes. Se a ponta estiver curvada para baixo, posso causar problemas. E então, o que você pode ver- tipo, estamos meio que criando um pouco de calha aqui, mas não é o mesmo de antes. Exatamente. E mesmo que eu agarre a pele como faço aqui, É muito suave e é muito mínimo. Às vezes você pode simplesmente fazer tudo com- espalhando-se sozinho, mas... Lá vamos nós. Então agora você pode ver- O dedo é muito, muito reto. Se formos um pouco mais fundo, você começará a ver o tendão flexor aqui, e então, é isso que estou tentando evitar, e deixando esse tecido sobre ele, deve protegê-lo, Portanto, não precisamos nos preocupar com os problemas de exposição do tendão. Mas você pode ver, como frouxidão significativa, agora seu vinco está de volta onde deveria estar. E há pele extra também. A mesma coisa aqui. Quanto tempo os fios K precisam permanecer depois de colocados? Geralmente algumas semanas - posso ver uma régua, por favor? Então, agora medimos o tamanho do nosso enxerto de pele, então precisamos de- um pouco mais de um centímetro por- um pouco menos de 2. Marcador?

CAPÍTULO 4

Então, se gostamos um pouco, então isso é 2,5. Então dissemos que precisávamos de um pouco mais do que... Você disse que colocamos bem no vinco? Mm Hmm. Então, se precisarmos de algo como... Como se isso devesse ser suficiente. Então, o que faremos é apenas diminuir. Isso nos dará muita pele, pode até ser capaz de torná-la menor, e fazer algo assim. Porque essa pele vai esticar um pouco. Okey.

Isso só vai nos ajudar com alguma hemostasia. Não, cheio. Precisamos de mais um Kerlix. Tesoura pesada. E então você pode espiar- sangra, O dedo é rosa - é disso que você quer ter certeza. E então podemos apenas- isso lá.

Então Muito disso também é sentir. Você tem um estalo? O que podemos fazer é substituir isso aqui. Perfeito. E uma vez que você meio que liberou um pouco essas bordas... Eu sou muito gentil com isso quando faço isso no meu dedo, Eu prefiro que haja um pouco de gordura como há aqui. As espessuras totais são sempre colhidas dessa maneira, ou você pode fazê-lo com- como uma configuração mais espessa no dermátomo? Algumas pessoas tentaram com uma configuração mais espessa no dermátomo, Eu não acho que funciona como, você está basicamente fazendo uma divisão muito grossa na maioria das vezes, Mas você pode fazer isso.

Alguns curvos - outro estalo. Então, o que você pode ver aqui é que tiramos uma boa quantidade de gordura, não toda, E então eu coloco outro encaixe do outro lado, e ele age como um peso, Então, meio que coloca bem sobre o meu dedo. Agora, o que fazemos é cortar a gordura. A única coisa boa sobre pequenos enxertos é que não há muita gordura. Você tem outro estalo? Mm hmm, sim, estes são bons. E o que você deve ver é uma superfície predominantemente branca Porque isso é tudo o que estamos vendo agora é a derme. Livrei-me de quase todos da gordura. Às vezes é muito difícil conseguir tudo. O dele saiu bem e fácil, o que é... Tudo bem, aqui está a pele. Podemos simplesmente embrulhar isso em um- alguns- em um- Vamos ver como isso fica.

Precisaremos do Monochryl 3-0 em um segundo. E então, posso pegar o local? Okey. Então, vamos colocar alguns aqui. Fechamos isso principalmente? Você tem mais? Então vamos fechar isso principalmente, exatamente. Você faz 3-0 interrompido, e então? Sim, 3-0 dérmico e, em seguida, um subq de 4-0. Vou pegar o Monocryl 3-0, por favor. Você pode cortá-los bem no nó, perfeito. Às vezes você fica com uma pequena orelha de cachorro, nós consertamos isso. Você pode tentar escondê-lo na dobra da virilha da melhor maneira possível. Não, Dermabond, e é isso. Nós vamos consertar isso. Isso parece melhor, vamos encaixar isso com o- com o Monocryl porque- você viu como ele estava puxando? Às vezes você pode obtê-lo com um ponto, mas quando está ondulando assim, e ele cresce, como se ele fosse querer o seu vinco da pele para poder se mover com ele. Sim. Além disso, o 4-0 terá um- você pode colocá-los profundamente e fazer com que às vezes conserte para você, então ... Vamos ver, tipo, isso deve curar de uma forma que ele realmente não vai notar muito. E a morbidade é muito menor a partir disso, como- Mesmo se tentássemos fazer um pequeno enxerto de pele de espessura parcial, como... A máquina, mesmo em sua menor configuração, colheria muito mais pele do que precisamos. E então... Se precisássemos de tanta pele, seria uma história diferente. Então o que faremos é- enterre isso para que o nó seja profundo. Já que o Dermabond demora um pouco para secar, e você quase sempre quer Faça isso no final, quando você quer apenas terminar. Acabei de colocá-lo agora, então vai- quando terminamos de costurar, e K-wiring, e fazer todas as nossas coisas... Este é um curativo muito bom para crianças, porque você coloca embaixo da fralda, e eles podem molhá-la, e nada acontece porque o Dermabond o protege. Deixe-me ter certeza de que seu... Se eu colocar extra, só quero ter certeza de que ele fica na dobra da pele aberta. Porque se o colarmos com o vinco da pele fechado, ele não ficará tão feliz quando ele tenta se mover, e ele não será capaz de dizer isso a sua mãe e seu pai. Então, o que eu vou fazer com sua mão esquerda é apenas manter a pele dele aberta como Isso por um tempo, oh, desculpe, com a mão direita, a outra esquerda. Estes são um pouco mais difíceis de fazer esses pequenos dardos porque são muito pequenos. Vamos ver, acho que isso vai funcionar. Eu não me importo de sangrar muito pelas bordas da pele, na verdade é- um bom sinal. Tudo bem, fio K.

CAPÍTULO 5

Você pode subir no acelerador? Você pode, por favor, sim. Continue. Um pouco mais. Tudo bem, bem, deve funcionar. Então agora ... Eu engasgo com o fio K inicialmente, para que eu tenha um bom controle sobre ele. E é muita visualização porque- Ele entra bem embaixo da unha, é aí que o... E então eu miro direto para o eixo do dedo. E uma vez que eu meio que comecei... Agora vamos tentar alinhar isso para que fique em um bom plano dessa maneira, correndo ao longo do eixo e, em seguida, também em uma boa posição para o outro lado. Às vezes você tem que ficar de pé para fazer isso. Mova essas coisas para fora. Então, novamente, uma boa posição lá, e sempre verifique os dois ... E você vai sentir isso enquanto passa osso, ele vai desacelerar. Agora vamos ver onde estamos. E então empurre para mostrar - isso mesmo. Era um pouco raso demais ali, podia vê-lo vindo em direção ao dedo, então ... Então, vou inclinar um pouco mais volar desta vez. Isso é melhor. Então agora você verá que o dedo dele realmente não se move, mas ainda está, novamente, É um pouco - continua se movendo - você pode ver como está alinhado. Ainda está vindo um pouco dorsal lá, então- Eu tenho que mudar meu ângulo um pouco mais. Ele está se retirando um pouco. O seco Raytech. Está em um bom plano lateralmente, às vezes há apenas uma posição, apenas- funciona melhor. Tesoura. Um pouco mais adiante, e então espero que ele se imobilize na articulação MCP. Isso é MCP. Isso deve fazer isso. Lá vamos nós. Sim. Agora, ele pode... Quase lá. Isso vai segurá-lo, sim, veja agora como a coisa toda, não se move, é. Ele não pode dobrar esse dedo, essa é a chave. Às vezes, eles são um pouco mais fáceis de colocar do que outros. Você perfura todos os ossos do dedo? Você perfura na parte inferior? Sim, você acerta na falange distal logo abaixo do leito ungueal. E então você tenta executá-lo direto pelo poço, e você meio que - você pode fazer isso com um arco em C ou você pode fazê-lo com visualização, apenas visualizando onde seus dedos estão e depois imaginando a trajetória do fio passando por tudo. Mas você não perfura como a mão ou algo assim? Você vai para ele, a fim de impedi-lo de mover o dedo indicador, Vou passar por seu metacarpo, então ele não será capaz de dobrar nada. Você poderia pará-lo provavelmente aqui mas porque sua liberação está perto de sua cabeça metacarpo, Vou levar isso adiante para que a coisa toda se mova como uma peça. Ele precisa de anestesia para a remoção do fio K, certo? Você pelo menos gostaria de mascará-lo provavelmente, eu acho. Sim, temos as bolas do Jurgan? Sim. Isso é em 3/5. O que você ganha? O 2/8? Você tem 2/8? Sim. Sim, nós fazemos. Porque senão eu posso cortá-lo e dobrá-lo de volta. Sim, nós temos. Okey. Então, vamos fazer - vamos fazer uma bola de Jurgan para que você possa ver. Então, vou fazer com que você segure isso aí. Alicates. Precisaremos de um 2/8 A bola de Jurgan também. Se estivéssemos fazendo coisas mais complicadas, você usaria um arco cirúrgico para olhar, Mas você pode sentir, como clinicamente, você pode ver que esse dedo não dobra. É tudo um, tudo se move como uma peça, então eu sei que entrei nos ossos. Se for- Os fios K são bons se você precisar que seja realmente perfeito, mas você também pode dizer clinicamente. E porque este é um curto prazo, você não precisa- não precisa ser tão perfeitamente preciso, só tem que impedi-lo de se mover, essa é a sua função. Protege a ponta. então isso - tudo bem. Podemos ver nosso enxerto de pele?

CAPÍTULO 6

Você está usando um 4-0 Chromic para isso? Sim. Desenrole-o. Vamos começar aqui, vamos pregar o canto e depois ... Eu não acho que vamos ser capazes de costurar um curativo nele, então vamos pegar um pouco de Xeroform e vamos dobrá-lo, para comprimi-lo, e então vamos embrulhar com um daqueles pequenos bebês se apega. Okey. Os menores que você tem, o pequenino como o- se eles são menores que um, eu faria o menor, os pequeninos, bebezinhos é o que vamos... Agora é a mesma coisa. Uma coisa importante a ter sempre certeza - quando você solta esses dedos, é às vezes os feixes neurovasculares podem ficar como espasmos, Ou, às vezes, se eles ficaram muito marcados, você pode perder um pouco desse suprimento de sangue. Então, quando você endireita o dedo antes de colocar o fio K, você quer certifique-se de que haja um bom suprimento de sangue, o que fizemos, mas também quando você coloca seu fio K, como se por algum motivo você acidentalmente entrasse em um dos neurovasculares pacotes, você gostaria de ter certeza de que o dedo tem bom- ainda tem boa perfusão, que, neste caso, você pode ver que é bonito, rosa e com aparência saudável. E então você faz a mesma coisa quando colocamos o- quando vamos colocar o curativo. Porque se você torná-lo muito apertado, O bebê não vai ser capaz de dizer que isso é muito apertado, dói. Eles vão chorar, mas como você distingue um tipo de choro de outro? E a última coisa que você quer é que o dedo perca o suprimento de sangue por fazer uma boa operação, mas colocando um curativo ruim. Agora vamos ver o que - então há mais. Está bem. Então, agora vamos cortar o extra. Então, um truque se você não tiver cem por cento de certeza de onde cortar, é que você pode simplesmente fazer uma fenda vertical. Então, o que você pode fazer é fazer seu corte vertical, até que você esteja basicamente no nível onde você quer que esteja, ou onde o tipo de sulco disso está, Então, provavelmente, um pouco mais. E então, quando isso se alinha, nivelado com a borda, então você sabe que- você pode costurá-lo no lugar. Esta é uma técnica que os cirurgiões plásticos usam muito. Onde funciona realmente, muito bem é como lifting facial, quando você está aparando a pele extra lá, mas- é bom quando você é como- Você quer ter certeza de não cortar muita pele extra. E tudo o que você está fazendo é outro tipo de princípio de fazer algo progressivamente menor e mais simples. Então você o divide e o divide em 2 pequenas feridas menores. E agora você pode ver onde essas duas bordas de pele extra estão ainda mais claramente porque agora essa peça está inserida. Então ... Você volta, você pode ver que há uma sutura aqui, sutura aqui, Então, tudo o que você precisa fazer é cortar no meio. Oh, perfeito. E então podemos fazer a mesma coisa aqui. Isso vai se encaixar perfeitamente. Podemos ter que cortar isso. Às vezes você os prega, se não for perfeito, Você pode ter que ajustá-lo um pouco, mas veremos aqui em um segundo. E pegue emprestada essa tesoura, então... Então, outra coisa é nunca ficar tão feliz com seu ponto que você não está disposto para retirá-lo e refazê-lo se não parecer certo. Deixe-me pegar emprestado isso por um segundo. Você quer que a reabilitação também entre? Sim. E então o que podemos fazer é bloquear o dedo também. Às vezes, você pode fazer com que o nó fique por dentro aqui, assim. Vamos tomar um molhado desleixado e um seco. Sim.

CAPÍTULO 7

E então vamos dar a ele um pequeno bloqueio aqui, porque gostamos dele. E então um pouco mais aqui. Isso deve fazê-lo feliz. Bem, eu fui acima dele na cicatriz porque a pele do vinco havia sido deslocada distalmente, então Tentei olhar para onde a pele queria voltar e então fiz o- a contratura libera a incisão ali, para que ele tivesse uma pele de palma mais glabra. E então deixe uma borda de cicatriz como você viu. E para esses pequeninos, acho muito difícil- fazer um- como costurar um curativo, como- uma almofada de amarração simplesmente não realmente faz sentido para mim, então, eu apenas enrolo o Xeroform. Pequeno, cheio, grande, dividido, Quero dizer, esse dedo é tão pequeno- honestamente, como a chance de ele precisar de outro lançamento é alta, mas- como se esse fosse o seu local doador versus tentar raspar a pele, o que será muito mais difícil. Então, é por isso. Este é um daqueles momentos em que ouço o que Donelan diz, mas eu- Não tenho certeza se faria um- uma espessura dividida, acho que será um- você seria mais mórbido do local doador. Tudo bem, agora, este é o bebê..., veja, eu te disse que é como um- é como um Mentos muito grande. Está bem Então, agora, se você segurar a mão aqui em cima. Está bem. E então, uma vez que você o consiga aqui, Você pode deslizar a mão direita até o antebraço. Desça ao redor do pulso, porque não há como ele simplesmente deixar essa coisa em paz. Então, eu quero que você apenas segure os dedos dele aqui, sim, perfeito. Bem, acho que provavelmente estamos bem neste momento. Isso será para a tala deles. Eles podem protegê-lo com a tala. E se eles quiserem encerrar isso, estou bem com isso.

CAPÍTULO 8

Então, você sabe, no geral, a operação eu acho que correu muito bem. Conseguimos tirar o dedo totalmente em extensão, sem qualquer tensão, e obter um pequeno enxerto lá de sua virilha, o que deve permitir que ele se cure e tenha uma boa mobilidade total do dedo. O fio K era um pouco mais difícil de colocar, mas o que você faz é, às vezes, quando você tem dificuldades com isso, você olha para ver o que está fazendo de errado e continua se ajustando até coloque-o na posição certa. E no final, tivemos um ponto em que ele não conseguia mover o dedo, que era exatamente do jeito que queríamos que fosse. Em termos de recuperação, novamente, em um princípio semelhante de como se você deixar o curativo por um pouco mais de tempo, o enxerto ficará mais curado e certamente com enxertos de espessura total, porque eles têm mais- há toda a epiderme e derme ao contrário de uma divisão onde você somente tem uma porção. Leva mais tempo para esses enxertos realmente cicatrizarem, então deixar o curativo aqui por algumas semanas é bom, porque se houver é qualquer epidermólise e a epiderme no no enxerto de espessura total se desprende, tudo vai acontecer sob o curativo, e então provavelmente será curado pelo hora de tirá-lo em 2 semanas. E você sabe, para esse garoto, você poderia tentar fazê-lo ao lado da cama, e tê-lo entrar rapidamente e puxar o Fio K? Sim. É muito mais fácil quando ele não está se movendo, e se houver algum ponto que você tem que aparar, você pode. Mas todos os pontos eram absorvíveis de propósito, de modo que- se por algum motivo o curativo se desfizesse, ou ele não pudesse levar os pontos sair, haveria pouco dano a ele. A maior complicação que você observa com esta operação é que a cicatrização pode deslocar os feixes neurovasculares. Geralmente eles são deslocados volarmente e centralizados, de modo que você o libera, A maior coisa a observar é que você não machuque os neurovasculares bundles enquanto você executa a liberação contratual. O dele não era muito profundo cicatriz, então não tivemos que passar muito para a gordura subq, que então protege tanto o feixe neurovascular até certo ponto quanto os flexores. Se você se encontrar olhando para eles e precisar vê-los para fazer o liberação, então você quer ter certeza de visualizá-los completamente. No caso dele, não chegamos a uma profundidade ou largura nas áreas onde era necessário ir procurando por eles. Quando você solta o dedo, você também quer ter certeza de que é reperfundido, e ele teve uma boa perfusão na ponta do dedo, ambos após a liberação e também com a colocação do fio K. A última coisa que você sempre quer observar é quando você está enrolando o curativo, como se você não quisesse fazer o curativo de dedo muito apertado, e você se certifica de que você testa isso olhando para o refil da tampa do leito ungueal ou do almofada de dedo e, neste caso, parecia bom. Então você sabe, Eu esperaria que ele se saísse bem. Coisa realmente importante é reabilitação e sua tala que eles colocaram nele, então eles colocam uma tala de plástico que protegerá não apenas a ponta do fio que tem uma rolha de borracha nele, mas também em torno de todos os dedos, para que ele não mastigue e faça coisas que Crianças que têm, você sabe, 2 anos de idade aproximadamente servem. E a tala e o fio K, todas essas coisas são projetadas para basicamente impedir que o enxerto se mova, para que cicatrize bem. Essas são as coisas realmente importantes, e a imobilização em crianças, em particular em queimaduras, é realmente, realmente fundamental para obter bons resultados. Se você não tiver um torniquete, você sempre pode usar um Esmark, como fizemos lá, e você pode fazê-lo em- se você está fazendo apenas um dedo, seja uma liberação e um enxerto na ponta do dedo, se você não quiser- se você não tiver um Esmark, você pode pegar uma luva, fazer um buraco na luva, e depois enrolá-lo em quase como um anel, e cria uma faixa que cria um torniquete no dedo, para que você possa Em seguida, faça o trabalho necessário no dedo e certifique-se de cortar a faixa. Então, essas são maneiras de ajudar a minimizar o sangramento, Assim, você pode trabalhar facilmente em dedos pequenos e ver o que está fazendo.