Divertículo de Zenker: diverticulotomia endoscópica assistida por grampos

CAPÍTULO 1

Tudo bem, então vamos tentar obter exposição sobre nossa entrada esofágica e a abertura do Zenker usando o grande escopo Weerda. Então, estamos descendo em direção à entrada do esôfago, posterior à laringe. Quando estiver lá, abra e veja se podemos avançar para ter uma boa visão. O que - você quer abrir um pouco mais? Ainda não? Queremos abri-lo o máximo que pudermos para que possamos colocar nossos instrumentos dentro. Você terá que fazer as duas coisas. Essa é a coisa boa sobre o Weerda também, você tem seus 2 pontos de abertura. Sim. Você ainda tem uma boa visão? Sim, quer dar uma olhada? Sim, mas vamos ter certeza de que estamos bem e abertos. Você tem esse escopo, Dave, se quiser aparecer na tela. À sua esquerda ali. Tire isso do caminho. Você tem talvez a dica aberta? São muitos detritos. Limpe os detritos e, em seguida, podemos ter uma melhor visualização de nossa parede, esôfago e bolsa comuns. Ela tem uma ampla abertura na andorinha de bário. Estou surpreso que ela não tenha pneumonia. Tudo bem, então parece que você está na bolsa. E o lúmen esofágico provavelmente está lá em cima. Então, o que precisamos - você pode tentar, abrindo isso um pouco mais. É possível que você tenha que ajustá-lo um pouco mais, você pode tentar com uma espátula, só para ver se consegue sentir o esôfago, mas parece que você é um divertículo de boca larga. O que você sente lá em cima? Que ainda parece parede? Ainda parece parede. Ok, então talvez tenhamos que voltar. Faça backup e então... Sim. Ok, isso é - aí está. Okey. Lá vamos nós. Isso é melhor, sim. Então essa é a nossa parede comum. Há nosso esôfago anteriormente. Essa é a bolsa que você acabou de limpar. Então, sinta com sua espátula lá em cima, só para confirmar isso - você pode passar facilmente para o esôfago. Nenhuma obstrução. Não, sem obstrução. Bom. Você pode ir em frente e abrir a sutura. Então, o que queremos fazer agora é fazer uma sutura de permanência.

CAPÍTULO 2

E vamos ter certeza de que somos o mais largos possível aqui. Vamos querer sua única sutura aqui, uma sutura deste lado da parede comum, para que possamos ter alguma retração enquanto colocamos nosso grampo. Vamos tirar uma foto disso para a família. Você já colocou grampos antes? Não. Tudo bem, bem, deixe-me mostrar-lhe um. É claro. Então, acabei de ajustar isso um pouco mais. Diga-me quando. Tudo bem, isso é bom. Acabei de mover o escopo um pouco para trás para que tenhamos mais espaço para manipular essa parede comum para colocar nossas suturas no lugar. Ok, então a maneira como as suturas funcionam. Isso muda - você tem que apertar isso, mas isso muda para onde a - a agulha vai, com este pequeno dispositivo aqui. E então é sempre melhor - entrar do lado da bolsa com a agulha e subir, e então, uma vez que você está lá, você a troca, e muitas vezes você tem que torcer - isso - para que a sutura vá posteriormente torcer para tirá-la. E você os coloca o mais lateralmente possível. O mais lateral possível, para que tenhamos espaço entre eles para colocar nosso grampo. Então aí está minha sutura. Então, vou tentar deslizar o mais lateralmente possível aqui e me envolver, depois virar a sutura. E então temos que fazer uma pequena torção para tirar essa sutura. E então o que faremos é cortar essa extremidade aqui. E então um hemostático, por favor? E então há uma de nossas suturas. E então - agora queremos obter um tipo de nesta área aqui e então devemos ter amplo espaço para colocar nosso grampo. Então, sutura saindo da bolsa, e veja se você consegue deslizar o máximo que puder, e às vezes - veremos - é possível que eu não tenha envolvido o músculo o suficiente, posso refazer minha sutura, mas vamos - você tem tração suficiente para ir em frente e colocar a sua. Não queremos puxar a mucosa. Então, vou sentir isso. A minha aparência - talvez não seja tão profunda quanto eu pensava que era. Então você tem que... Sim, então você quer entrar assim, então você tem que fechá-lo um pouco. E então você vai deslizar e depois trocá-lo. Okey. Fresco. Okey? Então vá o mais lateralmente que puder. Então, feche um pouco para que você possa entrar lá. Isso parece bom. Parece melhor que o meu. Bom, tão perto. Ok, vou mudar para você. Obrigado. Okey. E então saia, e então pegue aquele dente superior - sim. Uma pequena reviravolta - ok, bom. Bom. Tesoura, por favor. E então um hemostático. Agora, sua sutura - parece melhor posicionada do que a minha. O meu parece um pouco superficial demais. Então, vamos tirar essa sutura e refazê-la. Mais uma sutura, por favor. Mais uma sutura chegando. Viu como o meu foi um pouco superficial? E o seu é - você tem um bom envolvimento do músculo. Portanto, o seu terá uma retração melhor do que a que tínhamos no início, então - é tudo uma questão de configuração. Portanto, reserve um tempo para ter certeza de que você tem o que deseja. Se estamos puxando e rasgamos e temos um pequeno buraco, ou um rasgo, não queremos isso. Então, vamos refazer isso. Então, feche um pouco o instrumento para descer onde você precisa estar. Vamos tentar deslizar lateralmente. O mais lateral possível. Sim. E então balance aquele dente inferior - isso parece melhor. Ok, fechar. Você está fechado? Sim, fechado. Vou trocar a agulha para você. Okey. Bom. Sim, reviravoltas agradáveis e suaves, e virá. Você é bom. Está chegando. Sim. Continue torcendo. Aí está. Aí está, bom. Talvez um pouco melhor, mas não muito. Eu acho que é melhor. Tire-o. Tesoura? Ok, e vamos pegar um grampo. Então agora temos uma boa retração e melhor posicionamento da sua - aquela sutura lateral esquerda. Agora vamos pegar nosso dispositivo básico.

CAPÍTULO 3

E o dispositivo básico vai ficar bem entre esses dois. Portanto, essas suturas nos permitem ter uma boa compra para que, à medida que empurramos o grampo, possamos retrair a parede comum em nossa direção proximalmente, e isso nos permitirá envolver a parede comum. Porque a chave é ter uma divisão completa do esfíncter esofágico superior. E assim, a maneira como isso funciona - Isso permite que você torça a orientação aqui e sempre temos o grampo, a parte azul, no lúmen. Okey. Isso fecha. Okey. E então este dispara. Okey. Mas não fazemos isso até que estejamos 100% posicionados e certos de onde queremos estar. Okey. Então entramos assim. O assistente manterá uma tração suave nas suturas. Você terá que fechá-lo um pouco para se envolver. Okey. E então você só quer avançar o máximo que puder. E às vezes você precisa de mais de uma linha básica, o que descobriremos quando terminarmos, mas provavelmente precisaremos de pelo menos duas, olhando para este Zenker aqui. É um disparo de catraca ou é apenas um único aplicativo? Um único aplicativo. Então você tem que fechar isso um pouco para colocá-lo lá. Bom. E então, quando você se aproxima - perfeito. Então, vamos nos envolver. Então agora você pode abrir todo o caminho. Você quer deslizar isso suavemente um pouco mais, se puder. Estou mantendo uma boa tração aqui. E então, até onde puder, vamos parar e disparar este. Você pode ir mais longe, você acha, ou - parece como...? Eu esperava conseguir um pouco mais, mas... Ok, bem, podemos começar aqui. Então vá em frente e feche. Agora, sim, puxe o azul totalmente para baixo. Bom. Agora, antes de atirar - estamos bem desse lado, olhe para o outro lado. Isso parece perfeito. Okey. Ok, então vamos pegar sua câmera de volta para que possamos ver. Ok, e então é bom - você quer espremer isso até o fim. Continue, até o fim. Todo o caminho. Você todo o caminho espremido? Sim. Ok, então você pode deixar de lado esse. E então você vai liberar o azul superior. Todo o caminho para cima. Bom, e então você deve ser capaz de deslizar para fora. Bom. E então há nossa primeira divisão. Então isso é bom, mas vamos pegar mais uma linha básica. Parece bom. Só para que possamos nos aprofundar um pouco mais, vá em frente para a bolsa lá. Assim, podemos ver o lúmen. Sim. Mas se conseguirmos fazer com que essa divisão seja um pouco mais voltada para essa base, veremos se podemos deslizar mais com um pouco mais de retração de nossa parede comum. É por isso que o grampo é bom. Nós o dividimos e selamos também. Okey. Então, mais uma boa colocação desse cartucho de grampos e isso deve estar completo. Você vai precisar recuperar alguns desses grampos soltos. Sim, então vá em frente e - você pode ver um grampo solto ali, vá em frente e tire-o. É uma boa divisão. Bom. Então, novamente, feche-o um pouco e certifique-se de que ele funcione e abra. Bom. Ok, então estou segurando uma tração suave enquanto você desliza isso o máximo possível. Ok, isso é bom. Vá em frente e pegue. Feche-o completamente. Bom. E então confirme que você está bem, olhe para o outro lado. Bom. Okey. E então fogo. Disparar. Todo o caminho. Bom. Soltar. Liberando. Sim, abra o dispositivo até o fim. Bom. E você pode sair. Legal. Ok, então tire isso. Talvez - um pouco. Então, seja um pouco gentil empurrando. Okey. Mas queremos ter uma noção de - há espaço para mais, ou - como estamos indo? Porque temos isso retraído. Tudo bem, deixe-me dar uma olhada rápida e sentir também, ver se queremos fazer mais uma linha básica ou não. E eu vou levar a sucção. Então tudo está dividido lá. Então, temos divisão até lá. Então, se algo veio aqui, deveria - e sempre há um pouco - a linha básica não vai até o fundo. Faz você se perguntar se você pode conseguir mais um pouco... Porque aí está o seu último grampo, está bem ali. E esse é o fundo. Então isso é muito bom. Deixe-me ver como seria mais um. Se houver alguma maneira de obter um pouco mais, apenas para tentar minimizar quaisquer sintomas residuais. Vamos ver como é aqui. Então, estou tentando empurrar isso para baixo. Ok, me dê um pouco de tração suave agora. Está bem. Acho que é o mais longe que podemos ir. Eu vou atirar. Vamos nos livrar desse excesso de grampos. Aqui está, Audrey. E eu vou fazer sucção. Vou me livrar desses grampos em um segundo, mas deixe-me apenas olhar. Há um grampo bem ali. Então, estamos divididos agora até a entrada do esôfago, que está bem aqui. Mm hmm. Então essa foi uma grande parede comum porque começamos todo o caminho até aqui. Sim. Então eu acho que temos uma boa divisão lá, deixe-me limpar esses grampos. E então vamos cortar nossas suturas e dar uma última olhada. Tudo bem, vamos tirar nossas suturas aqui.

CAPÍTULO 4

Vou pegar uma tesoura, por favor. Não - dê-me uma tesoura mais longa, só para que eu possa cortá-la mais perto - de onde está entrando. E então eu vou fazer sucção. E então, isso mostra nossa divisão da base até o esôfago. Mas aquele grande muro está todo dividido lá. Então, novamente, apenas mostrando - então agora temos uma bolsa que deve levar ao esôfago com muito mais facilidade do que antes. Okey.