1. Endoscopia y exposición

2. Estabilizar la pared común

3. Diverticulotomía asistida por grapas

4. Evaluar la división

El divertículo de Zenker (ZD) es el resultado de una hernia de la mucosa posterior a través del triángulo de Killian, un área situada por encima del músculo cricofaríngeo (CP) y por debajo del músculo constrictor faríngeo inferior. La ZD es probablemente causada por la relajación incompleta del esfínter esofágico superior, así como por el aumento de la presión intraluminal. La ZD puede ser asintomática, y el síntoma más común asociado con la ZD sintomática es la disfagia. El tratamiento definitivo para el divertículo sintomático de Zenker es una corrección quirúrgica, ya sea mediante un enfoque transcervical abierto o endoscópico. El enfoque quirúrgico abierto implica una incisión transcervical que generalmente involucra miotomía cricofaríngea (CP) concurrente, mientras que el endoscópico utiliza un endoscopio para visualizar y dividir el divertículo desde el interior. Los enfoques endoscópicos han ganado una amplia aceptación debido a estancias hospitalarias más cortas, tasas más bajas de complicaciones, facilidad de acceso en caso de recurrencia y tiempos de operación más cortos. Por lo tanto, el acceso endoscópico a menudo se considera la opción de primera línea para el tratamiento de ZD. Presentamos un caso de un paciente con una ZD sintomática que se trata con una diverticulotomía endoscópica asistida por grapas. Se destacan la presentación clínica, los criterios diagnósticos, el procedimiento quirúrgico y la atención postoperatoria.


Antecedentes del paciente y examen físico

<h4>CAPÍTULO 1</h4>

<p>Muy bien, así que vamos a tratar de obtener exposición sobre nuestra entrada esofágica y la abertura del Zenker utilizando el gran visor Weerda. Así que estamos trabajando hacia abajo hacia la entrada esofágica, posterior a la laringe. Una vez que esté allí, ábrase y vea si podemos avanzar para obtener una buena vista. ¿Qué, quieres abrirlo un poco más? ¿Todavía no? Queremos abrir eso lo más que podamos para que podamos meter nuestros instrumentos dentro. Tendrás que hacer ambas cosas. Eso es lo bueno del Weerda también, tienes tus 2 puntos de apertura. Sí. ¿Todavía tienes una buena vista? Sí, ¿quieres echar un vistazo? Sí, pero asegurémonos de que somos buenos y abiertos. Tienes ese alcance, Dave, si quieres mostrarlo en la pantalla. A su izquierda allí. Quítate eso del camino. ¿Tienes tal vez la punta abierta? Eso es un montón de escombros. Limpie los escombros y luego podremos obtener una mejor visualización de nuestra pared común, esófago y bolsa. Ella tiene una amplia abertura en la deglución de bario. Me sorprende que no tenga neumonía. Muy bien, así que parece que estás en la bolsa. Y la luz esofágica es probable que esté ahí arriba. Entonces, lo que necesitamos, puede intentarlo, abriendo esto un poco más. Es posible que tenga que ajustarlo ligeramente un poco más, puede intentarlo con una espátula, solo para ver si puede sentirse en el esófago, pero eso parece que es un divertículo de boca ancha. ¿Qué sientes allá arriba? ¿Que todavía se siente como una pared? Todavía se siente como una pared. De acuerdo, es posible que tengamos que hacer una copia de seguridad. Respalde y luego ... Sí. Está bien, eso es, ahí lo tienes. Bien. Aquí vamos. Eso es mejor, sí. Así que ese es nuestro muro común. Ahí está nuestro esófago anterior. Esa es la bolsa que acabas de limpiar. Por lo tanto, siéntase con su espátula allí arriba, solo para confirmar que, puede pasar fácilmente al esófago. Sin obstrucción alguna. No, sin obstrucción. Bien. Puedes seguir adelante y abrir la sutura. Así que lo que queremos hacer ahora es que vamos a querer obtener una sutura de estancia.</p>

<h4>CAPÍTULO 2</h4>

<p>Y asegurémonos de que somos lo más amplios posible aquí. Vamos a querer su única sutura aquí, una sutura en este lado de la pared común, para que podamos tener algo de retracción a medida que ponemos nuestra grapa. Tomaremos una foto de esto para la familia. ¿Has puesto grapas antes? No. Muy bien, bueno, déjame mostrarte uno. Claro. Así que acabo de ajustar esto un poco más. Dime cuándo. Muy bien, eso es bueno. Acabo de mover el visor hacia atrás un poco para que tengamos más espacio para manipular esa pared común para colocar nuestras suturas en su lugar. De acuerdo, así que la forma en que funcionan las suturas. Esto cambia, tienes que apretar eso, pero esto cambia donde va la aguja, con este pequeño dispositivo aquí. Y por lo tanto, siempre es mejor: entrar desde el lado de la bolsa con la aguja, y hacia arriba, y luego, una vez que estás allí, luego lo cambias, y a menudo tienes que girar, esto, para que la sutura vaya posteriormente a girar para sacarla. Y los sacas tan lateralmente como puedas. Tan lateral como podamos ir, para que tengamos espacio en el medio para meter nuestro alimento básico. Así que ahí está mi sutura. Así que voy a tratar de deslizarme tan lateralmente como pueda aquí y engancharme, luego voltear la sutura. Y luego tenemos que hacer una pequeña vuelta de tuerca para sacar esa sutura. Y luego lo que haremos es cortar este final aquí. ¿Y luego un hemostático, por favor? Y así está una de nuestras suturas. Y entonces, ahora queremos obtener un tipo de en esta área aquí y luego deberíamos tener un amplio espacio para ir en el medio para poner nuestro alimento básico. Entonces, la sutura que viene de la bolsa, y ver si puede deslizarse tanto como pueda, y a veces, ya veremos, es posible que no haya enganchado el músculo lo suficiente, podría rehacer mi sutura, pero vamos a tener suficiente tracción allí para seguir adelante y meter la suya. No queremos tirar a través de la mucosa. Así que voy a tomar una idea de eso. El mío se ve, tal vez no es tan profundo como pensaba. Así que tienes que... Sí, así que quieres entrar así, así que tienes que cerrarlo un poco. Y luego te deslizarás y luego lo cambiarás. Bien. Fresco. ¿Bien? Así que ve tan lateralmente como puedas. Así que ciérralo un poco para que puedas entrar allí. Eso se ve bien. Se ve mejor que el mío. Bien, tan cerca. Está bien, lo cambiaré por ti. Gracias. Bien. Y luego salir, y luego tomar esa parte superior, sí. Un pequeño giro - está bien, bien. Bien. Tijeras, por favor. Y luego un hemostático. Ahora, su sutura - se ve mejor posicionada que la mía. El mío parece un poco demasiado superficial. Así que vamos a sacar esta sutura y rehacerla. Una sutura más, por favor. Una sutura más entrando. ¿Ves cómo la mía era un poco superficial? Y la tuya es: tienes un buen compromiso del músculo. Así que el suyo tendrá una mejor retracción que la que teníamos al principio, así que todo se trata de la configuración. Así que tómate el tiempo para asegurarte de tener lo que quieres. Si estamos tirando y destrozamos y tenemos un pequeño agujero, o una lágrima, no queremos eso. Así que vamos a rehacer eso. Por lo tanto, cierre un poco el instrumento para bajar a donde necesita estar. Vamos a tratar de deslizarnos lateralmente. Tan lateral como puedas. Sí. Y luego balancear esa tine inferior, que se ve mejor. De acuerdo, cerca. ¿Estás cerrado? Sí, cerrado. Cambiaré la aguja por ti. Bien. Bien. Sí, giros agradables y suaves, y llegará. Eres bueno. Ya viene. Sí. Sigue retorciéndote. Aquí tienes. Ahí lo tienes, bien. Tal vez un toque mejor, pero no demasiado. Creo que es mejor. Sácalo. ¿Tijeras? De acuerdo, y vamos a tomar un alimento básico. Así que ahora tenemos una buena retracción y un mejor posicionamiento de su - esa sutura lateral izquierda. Ahora vamos a obtener nuestro dispositivo básico.</p>

<h4>CAPÍTULO 3</h4>

<p>Y el dispositivo básico va a ir justo entre estos dos. Así que estas suturas nos permiten tener una buena compra para que a medida que empujamos la grapa hacia adentro, podamos retraer la pared común hacia nosotros proximalmente, y eso nos permitirá enganchar la pared común. Porque la clave es tener una división completa del esfínter esofágico superior. Y así, la forma en que esto funciona - Esto le permite torcer la orientación aquí y siempre tenemos la grapa, la parte azul, en el lumen. Bien. Esto se cierra. Bien. Y luego este se dispara. Bien. Pero no hacemos esto hasta que estemos 100% posicionados y seguros de dónde queremos estar. Bien. Así que entramos así. El asistente sostendrá una suave tracción en las suturas. Tendrás que cerrarlo un poco para participar. Bien. Y luego solo quieres avanzar lo más lejos que puedas. Y a veces necesitas más de una línea de grapas, que descubriremos una vez que hayamos terminado, pero lo más probable es que necesitemos al menos dos, mirando este Zenker aquí. ¿Es un disparo de trinquete, o es solo una sola aplicación? Una sola aplicación. Así que tienes que cerrar eso un poco para que entre allí. Bien. Y luego, a medida que te acercas, perfecto. Así que vamos a comprometernos. Así que ahora puedes abrirte todo el camino. Quieres deslizar suavemente eso en un poco más si puedes. Estoy teniendo una buena tracción aquí. Y luego, hasta donde pueda llegar, luego nos detendremos y luego dispararemos este. ¿Puedes llevarlo más lejos, crees, o - se siente como...? Esperaba poder conseguir un poco más, pero... Bien, bueno, podemos empezar por aquí. Así que adelante y cierra. Ahora, sí, tira del azul hasta abajo. Bien. Ahora, antes de disparar, somos buenos en ese lado, mira el otro lado. Eso se ve perfecto. Bien. De acuerdo, así que recuperaremos su cámara para que podamos ver. Está bien, y luego es agradable, quieres exprimir eso hasta el final. Sigue adelante, todo el camino. Todo el camino. ¿Has apretado todo el camino? Sí. Está bien, entonces puedes dejar ir ese. Y luego vas a soltar el azul superior. Todo el camino hacia arriba. Bien, y luego deberías poder deslizarte. Bien. Y así está nuestra primera división. Así que eso es bueno, pero vamos a tomar una línea básica más. Se ve bien. Solo para que podamos profundizar un poco más, siga adelante en la bolsa allí. Así podemos ver lumen. Sí. Pero si podemos lograr que esta división sea un poco más hacia esa base, vamos a ver si podemos deslizarnos más con un poco más de retracción de nuestra pared común. Es por eso que el alimento básico es agradable. Lo hemos dividido y también lo hemos sellado. Bien. Así que una buena colocación más de ese cartucho de grapa y que debería estar completo. Vas a necesitar recuperar más allá de algunos de esos grapas sueltos. Sí, así que adelante y - puedes ver un grapa suelto allí mismo, sigue adelante y sácalo. Sin embargo, es una buena división. Bien. Así que de nuevo, ciérralo un poco y asegúrate de que funcione y se abra. Bien. De acuerdo, así que estoy sosteniendo una tracción suave mientras deslizas eso hasta donde llegue. Está bien, eso se siente bien. Adelante y tómalo. Ciérralo todo el camino. Bien. Y luego confirma que eres bueno, mira al otro lado. Bien. Bien. Y luego fuego. Despido. Todo el camino. Bien. Suéltame. Liberación. Sí, abra el dispositivo todo el camino. Bien. Y puedes salir. Bien. Está bien, así que sácalo. Tal vez - un poco. Así que solo sé un poco suave empujando. Bien. Pero sí queremos tener una idea de - ¿hay espacio para más, o - cómo estamos? Porque tenemos esto retractado. Muy bien, permítanme echar un vistazo rápido y sentir también, ver si queremos hacer una línea de grapa más o no. Y tomaré la succión. Así que todo eso está dividido allí. Así que tenemos división todo el camino, hasta allí. Entonces, si algo vino aquí, debería, y siempre hay un poco, la línea de grapas no llega hasta el fondo. Te hace preguntarte si puedes conseguir uno más... Porque ahí está tu último alimento básico, está ahí mismo. Y ese es el fondo. Así que eso es bastante bueno. Permítanme ver cómo se sentiría uno más. Si hay alguna manera de obtener un poco más, solo para tratar de minimizar cualquier síntoma residual. Veamos cómo se siente aquí. Así que estoy tratando de empujar eso hacia abajo. Bien, dame un poco de tracción suave ahora. Muy bien. Creo que eso es lo más lejos que podemos llegar. Voy a despedir. Nos desharemos de esos alimentos básicos en exceso. Aquí tienes, Audrey. Y tomaré succión. Me desharé de esos alimentos básicos en un segundo, pero déjame mirar. Hay un elemento básico allí mismo. Así que ahora estamos divididos hasta realmente esa entrada esofágica, que está justo aquí. Mm hmm. Así que ese fue un gran muro común porque comenzamos todo el camino hasta aquí. Sí. Así que creo que tenemos una buena división allí, permítanme limpiar estos alimentos básicos. Y luego cortaremos nuestras suturas y echaremos un último vistazo. Muy bien, saquemos nuestras suturas aquí.</p>

<h4>CAPÍTULO 4</h4>

<p>Voy a tomar una tijera, por favor. No, dame una tijera más larga, solo para que pueda cortarla más cerca de, donde está entrando. Y luego tomaré succión. Y así, eso muestra nuestra división desde la base hasta el esófago allí. Pero ese gran muro está todo dividido allí. Así que de nuevo, solo mostrando, así que ahora tenemos una bolsa que debería conducir al esófago allí mucho más fácilmente que antes. Bien.</p>


Vea este video narrado de larga duración de una diverticulotomía endoscópica asistida por grapas para un divertículo de Zenker.

DOI
Publication Date	2022/03/10
Article ID	275
Production ID	0275
Volume	2022
Issue	275
https://doi.org/10.24296/jomi/275

Divertículo de Zenker: Diverticulotomía endoscópica asistida por grapas

Procedure Outline

Table of Contents

1. Endoscopia y exposición

2. Estabilizar la pared común

3. Diverticulotomía asistida por grapas

4. Evaluar la división