직장 탈출증에 대한 컬도성형술, 질벽 수리 및 회음부를 동반한 복강경 봉합사 직장 절제술

챕터 1

오늘 우리의 수술은 성형술 및 질 수리, 가능한 전방 수리, 후방 수리 및 확장 회음부, 방광경 검사를 통한 복강경 봉합사 직장 절제술이 될 것입니다. 그래서 우리가 무엇을 할 것인지 설명하는 많은 단어가 있으며, 직장 탈출증의 해부학과 병태생리학, 그리고 우리가 이 특별한 수술적 접근 방식을 선택한 이유를 이해하는 것이 합리적이라고 생각합니다. 물론, 직장 탈출증이 흔하지만 환자마다 항상 동일하지는 않다는 것을 모두가 알고 있습니다. 임상 사진은 항상 직장의 전층 장중첩증으로 시작되며 상기시켜 드릴 작은 사진이 있습니다. 직장의 장중첩증이 있는 곳은 직장벽의 모든 층과 반대쪽의 복막을 포함한다. 그리고 그와 함께 중요한 세부 사항이 제공됩니다. 우선, 환자는 통증 때문에 점액 배수 때문에 매우 불편합니다. 그리고 시간이 지남에 따라 직장 탈출증이 발생할 수 있으며 대변이 장중격에 의해 막혀 배변을 할 수 없는 배변 증상도 있습니다. 따라서 매우 성가신 상태이며 여성과 남성에서 발생할 수 있지만 여성에게 더 흔하며 15, 16, 17 세에서 최대 100 세까지 연령대 스펙트럼 어디에서나 발생할 수 있습니다.

따라서이 특정 환자는 87 세이며 우리가 그녀를 위해 수술을 선택할 때 분명히 고려해야했습니다. 일반적으로 작업을 어떻게 선택합니까? 글쎄, 분명히 우리는 나이를 보지만 환자가 불평하는 증상과 증상이 생성하는 생리학도 고려합니다. 그래서 이 특정 환자는 변비가 적고 요실금이 적었지만 직장 내 생리학 검사에서, 즉 항문 직장 압력계에서 그녀는 직장 압력이 매우 낮았습니다. 그리고 그것은 우리가 장의 일부를 제거하는 수술을 수행 할 수 없다는 것을 말했기 때문에 중요합니다. 그래서 그것은 S 자 절제술로 봉합사 직장 절제술을 할 수있는 기회를 얻었고, 직장 S 자 절제술로 회음부 수리를 할 수있는 가능성을 테이블에서 벗어났습니다. 그래서 우리는 Delorme 절차라고 불리는 직장의 장중첩증으로 회음부 수리를 하거나 봉합사 직장 절제술로 경복부 수리를 하는 것을 보고 있습니다.

다음으로 살펴볼 것은 직장 탈출증 환자의 3 분의 1 이상이 수반되는 질 탈출증을 앓고 있기 때문에 부인과 검사가 어떻게 생겼는지입니다. 그래서 그녀의 시험은 어떻게 생겼습니까? 그래서 사무실에서 그녀를 보았을 때 우리는 POP-Q 검사라고 불리는 것을 수행하여 어떤 구획이 탈출했는지 측정합니다. 그녀는 질 탈출증이 많지 않았고 대부분의 증상은 직장 탈출증이었지만 검사에서 그녀는 대부분 후방 탈출증이 있었지만 정점 탈출증도 있었습니다. 그래서 우리는 방금 그녀를 검사하고 매우 철저한 골반 검사를했습니다. 여성은 또한 기침, 웃음, 재채기로 인한 소변 손실 인 스트레스 성 요실금을 가질 수 있습니다. 그리고 그것은 이러한 지원 상실 때문에 함께 진행됩니다. 따라서 골반저의지지 상실입니다.

그래서 그녀는 또한 요역동학 검사라고 불리는 것을 받았고 실제로는 음성이었기 때문에 요실금에 대한 병용 수술이 필요하지 않았습니다. 그래서 그것은 모두 신체 검사만으로 이루어 지지만,이 병리의 일부는 눈에 보이지 않으며 환자가 질과 직장에 조영제를 삽입하고 실제로 배변을 요청하는 검사 인 배변 검사에서만 볼 수있는 것입니다. 그리고 우리는 환자가 퇴학하는 동안 소장, S 상 결장 및 복막 - omentum이 무엇을하는지에 대한 이미지를 봅니다. 그리고 우리가 찾고있는 것은 본질적으로 질과 직장 사이의 공간에 어떤 것이 있는지 여부입니다. 그리고 그것이 소창자라면 우리는 그것을 장구라고 부릅니다. 시그모이드라면 시그모이도셀입니다. 오멘텀이라면 오멘토셀리 등입니다. 그리고 그녀의 배변은 다음과 같습니다. 그리고 저는 그것이 매우 극적이라고 생각하며 않으면 어떻게 알 수 없는지를 보여주는 예입니다. 그러나 본질적으로,이 환자가 비워지고 직장이 비워지면 소장이 직장과 질 사이의 공간으로 뒤로오고 있고 계속오고 실제로 - 그녀는 차단 직장을 통해 소장을 밀어 내고 있습니다. 그래서 소장은 그녀가 배변할 때 직장과 함께 그녀의 몸에서 나옵니다. 그래서 그것은 매우 극적입니다. 그리고 그것이 우리에게 말한 것은 단순히 직장을 다시 매달아서는 이 탈출증을 고칠 수 없다는 것입니다. 우리는 더 많은 것을해야합니다.

그래서 - 옵션이 있습니다. 하나는 우리가 한 일이며, 가장 간단한 옵션은 직장을 다시 부유시킨 후 직장과 질 사이의 공간을 닫고 소장이 2 개의 구조 사이에 떨어지지 않도록 더글라스 주머니를 더 높은 수준으로 재현하는 것입니다. 그리고 우리는 그녀의 나이 때문에, 특히 그녀의 첫 번째 수술이기 때문에 가능한 가장 간단한 수술을 선택하고 싶었 기 때문에이 옵션을 선택했습니다. 그러나 메시를 사용할 수도 있었고 사용할 수 있는 백만 개의 구성과 다양한 절차가 있습니다. 그러나이 환자에게는 그렇지 않습니다. 간단히 말해서 우리가이 환자에게 왜이 절차를 제공했는지에 대한 의사 결정 과정입니다.

이제 단계에 대해 알려드릴 수 있습니다. 따라서 복강경 절차와 마찬가지로 포트를 배치하고 흡입하는 것으로 시작하고 환자가 흡입 절차를 허용하는 경우이 경우 오른쪽 하단 사분면에 12mm 포트, 오른쪽 상단 사분면에 5mm 포트 및 왼쪽 하단 사분면에 다른 견인기 포트의 3 개의 포트가 필요했습니다. 이 포트를 사용하면 골반에서 작은 창자 인 S 자 결장을 제거하고 골반을 검사합니다. 일반적으로 이러한 환자의 경우 소장이 막다른 골목으로 떨어질 수 있도록 매우 넓은 막다른 골목을 기대하고 직장이 환자의 몸에서 떨어지기 때문에 매우 중복된 직장을 기대하므로 인대가 모두 매우 느슨합니다. 그런 다음 천골 곶을 해부하고 항문 괄약근 복합체의 상단까지 후방으로 해부를 계속하지만 거기서 멈추지 않습니다. 우리는 왼쪽과 오른쪽에있는 직장의 측면 부착물을 가져 가고, 이것은 중요합니다 - 우리는 또한 직장에서 질에서 완전히 해부합니다. 모든 탈출은 앞쪽에서 시작하고 중격은 앞쪽에서 시작하기 때문에 전방 박리가 필수적이므로 이를 해결하지 않으면 탈출증이 재발할 가능성이 더 큽니다. 이 모든 단계를 수행하면 다음은 간단한 봉합입니다. 그것은 실제로 긴장으로 직장을 당기고 천골 곶에 2 개 또는 3 개의 봉합사를 놓은 다음 직장 측면으로이 새로운 방향으로 직장을 고정하는 것입니다. 따라서 천골 뼈를 따라 직장으로 시작하는 것은 이제 떠 다니는 곧게 펴진 직장입니다. 그리고 그것은 조금 당황스러워 보입니다, 왜냐하면 이제 여러분은 소장이 들어갈 수 있는 직장 뒤쪽에 많은 공간이 있고, 또한 우리가 언급한 더글라스의 깊은 주머니를 다루지 않으며, 이것이 폰 바겐 박사가 백마를 타고 와서 수술의 그녀의 역할을 하는 곳입니다. 그래서 우리는 Bordeianou 박사가 사용하는 것과 동일한 포트를 사용하고 가시 봉합사를 사용하여 그 깊은 공간, 더글라스 주머니, 뒤쪽 막다른 골목을 흐르는 봉합사로 닫습니다. 이것이 젊은 환자, 재건 수술을 원하는 사람이라면 일반적으로 자궁 천골 인대를 통합하거나 질 전체를지지하는 천골 포펙시라고 불리는 것을 할 것입니다. 그러나 정말로,이 환자의 경우, 우리는 그 죽은 공간을 막고 그 작은 장이 거기로 다시 떨어지고 직장 탈출증의 재발을 일으키는 것을 막았습니다. 그리고 그 후, 우리가 복강경 부분을 마친 후, 우리는 아래로 내려 갔고, 당신이 그 사진에서 보았 듯이,이 여성은 매우 - 정말로 회음부가 없었습니다. 회음부는 골반저를지지하는 데 필수적입니다. 그래서 우리는 후방 수리와 회음부라고 불리는 것을 했는데, 이는 기본적으로 회음부의 지지대를 백업하는 것입니다. 그리고 다시,이 환자는 성적으로 활동적이지 않았기 때문에, 우리는 그녀의 생식기 틈새를 만들었는데, 이는 질의 입구를 아주 작게 만들었고, 다시 탈출증이 재발하는 것을 방지합니다. 그리고 나서 우리는 방광경 검사를 했습니다, 왜냐하면 그것은 우리가 복강경 수술을 할 때 요관이 측면에 있기 때문입니다. 우리가 그 복막을 모으는 동안, 우리는 요관에 꼬임이나 부상이 없는지 확인하고 싶습니다. 그것은 거의 간단히 말해서입니다.

챕터 2

우수한 장골 척추. 그것은 성례 곶이 바로 여기에 있다는 것을 의미합니다. 따라서 여기에 카메라를 놓으면 바로 위를 보게 될 것이고 파노라마 뷰를 원하기 때문에 약간 불편합니다. 그래서 저는 배꼽 위로 조금 올라가려고 노력하고 Hasson을 좋아하기 때문에 Hasson을 사용할 것입니다. 좋아, 그래서 Adsons 시간 2와 칼, 제발. 우리는 똑바로 위아래로 할 것입니다, 왜냐하면 그녀는 70 년 전 어린 시절의 맹장 절제술 흉터에서이 paramediate 절개를 가지고 있기 때문입니다. 그래서 필요하다면 어떻게든 통합할 수 있습니다. 좋아, 그럼 여기서 데리러 와. 나는 거기를 집어 들고 작은 절개를 할 것이다. 좋아, 우리는 S 견인기를 2 번 가져갈 것입니다. 좋아, 그래서 당신 옆에있는 근막을 집어 올리십시오. 내 편에서 집어 올게. 우리는 Bovie와 함께이 지방의 일부를 살펴볼 것입니다. 그리고 우리가 조금 더 깊어지면 나는 - 메츠를 가질 수 있습니까? 그래서 그녀의 절개가 여기에 있지만 실제 복부도 파라메디안인지 아닌지, 아니면 그들이 속이고 미끄러졌는지 여부는 알 수 없습니다. 그래서 그 아래에 약간의 흉터가 있을 수 있으며, 이것이 천천히 가야 하는 또 다른 이유입니다. 잠깐 칼로 바꿔볼게요. 괜찮아. 우리가 안에 있는지 또는 우리가 있는지 봅시다 - 나는 우리가 안에 있다고 생각합니다. 나는 나의 작은 것을 사용할 것이다 ... 우리가 무엇이든하기 전에, 우리는 볼 것입니다. 그래서 나는 하손 항구를 택할 것이다. 그래서 그것은 나의 작은 속임수입니다. 손가락 대신 사용합니다. 손가락보다 약간 작을 뿐이며, 이렇게 하면 구멍이 너무 커서 전체적으로 공기가 새지 않습니다. 그래. 그래서 나는 피부에합니다. 이것은 나의 마지막 근막 폐쇄가 아닙니다. 이것은 우리가 작동할 때 이 포트가 안팎으로 미끄러지지 않도록 하기 위한 것입니다. 그래서 나중에 쉽게 자를 수 있는 느슨한 봉합사입니다. 그래? 그래서-당신은 당신 편에서 하나를 할 수 있습니다. 좋아, 그래서 - 왜 우리가 조금 살펴 않겠습니까 - 나는 실제로 원보기가 아닌 넓은 시야를 좋아하는데, 그것은 단지 개인적인 취향입니다. 유착에 관해서는 그리 나쁘지 않은 것 같습니다. 그래서 좋습니다. 그건 그렇고, 이것은 그녀의 횡단 결장입니다. 알다시피, 그녀의 골반쪽으로 완전히 떨어졌습니다. 그러나 그것은 맹장입니다. 그래. 나는 여기에 12를 넣을 것이고, 이것은 내 오른손과 바늘 운전자의 손이 될 것입니다. 그리고 나서 나는 5를 멀리 떨어져서 십자형으로 교차하지 않고 조금 더 내측으로 갈 것입니다 - 다시 말하지만, 내 목표가 여기에 있기 때문에 그렇게 보이고 싶습니다. 그리고 나서, 우리는 당신이 무엇을 필요로할지 모르기 때문에 지금은 당신의 항구를 제공하지 않을 것이지만, 우리는 철회를 위해 이쪽에 확실히 5가 필요할 것입니다. 그래서, 당신이 그것을 사용하는 경우를 대비하여, 이것은 당신에게 좋은 장소입니까? -예. -예. 바로 저기? 예. 좋습니다. 그래서 우리는 여기서 5를 할 것입니다. 나는 어떤 큰 함선도 창으로 찌르지 않는 것 같습니다. 항상 좋은 움직임. 좋습니다. 다음은 여기로 갈 것입니다. 저 보이나요? 네. 그리고 그것은 너무 재미 있습니다, 왜냐하면, 때때로, 당신은 이것을 가지고 있기 때문입니다 - 알다시피, 그녀는 분명히 느슨합니다, 맞아요, 그래서 그녀의 탈출증이지만, 조직이 느슨해질 것이라고 가정하지 마십시오. 사실, 그들은 꽤 튼튼합니다. 그리고 탈출증 - 아무도 병리를 이해하지 못하는 질병 중 하나이지만 반드시 결합 조직 이상은 아닙니다. 결합 조직과 공존 할 수 있지만 그보다 훨씬 더 복잡하다고 생각합니다.

챕터 3

가장 먼저 할 일은 단순히 골반에서 장을 줄이는 것입니다. 그래. 그녀는 창자 준비를했습니다. 나는 조직을 조작하는 것이 더 쉽고 감염의 위험을 줄이기 때문에 그것을합니다 - 예를 들어 직장에 작은 눈물이있는 경우, 치유하기에 충분히 작지만 - 그것은 작은 창자입니다. 그녀의 장간막이 얼마나 얇은 지보십시오. 예. 그녀는-음-그리고 나는 작은 창자가 골반에 얼마나 깊은지 지적하고 싶습니다. 그리고, 알다시피, 나는 그녀가 항문을 통해 튀어 나온 거대한 장구를 가지고 있다는 것을 배변 검사에서 보여주었습니다. 그래서 이것이 우리가 내부적으로 보고 있는 것입니다. 이제 직장 탈출증의 전형적인 특징은 내가이 장을 줄이고 상복부에 머무르는 것을 끝내 자마자 분명해질 것입니다. 바라건대 그것은 나머지 사건 동안 우리를 귀찮게하지 않고 머무를 것입니다. 트렌델렌부르크를 조금만 더 할 수 있을까요? - 좋아, 자, 이제 - 이건 시그모이드 맞죠? -예. 자, 보세요. 이것은 바로 여기에서 가장 극적인 단계입니다. 나는 S 자 모양을 당기고 계속 줄일 것입니다. 그리고 그것은 계속 가고 - 그리고 가고 - 좋아, 여전히 시그모이드 - 가는 - 하. 이거 보이시나요? 이것은 믿을 수 없을만큼 중복 된 직장 자 자입니다. 직장 탈출증의 특징 중 하나. 이제 탈출을 줄였습니다. 이제 골반을보십시오. 이것은 그녀의 작은 자궁이고, 그녀는 아이를 낳은 적이 없으며, 그녀는 미숙합니다. 이 질병의 또 다른 흥미로운 특징은 아이를 가질 필요가 없으며 출산과 관련이 없습니다. 그래서, 당신은 이 엄청나게 깊은 막다른 골목을 볼 수 있습니다. 그리고 - 그래서 30 대의 카메라가 필요합니다, 왜냐면 - 당신이 여기를 잡으면, 나는 그것을 이렇게 돌릴 것입니다 - 당신은 이제 그것이 앞쪽으로 올라가는 것을 볼 수 있습니다. 당신은 그것을 볼 수 있습니까? 거기까지 내려갑니다. w그래서 일부 외과의는 로봇이 그 부위를 볼 수 있기 때문에 로봇을 좋아합니다. 그러나 복강경으로도 할 수 있어야합니다. 그래서 - 충분한 교황. 이제 사건을 시작하겠습니다.

챕터 4

그래서 제가 할 일은 성례 곶을 찾는 것입니다, 그래서 천골 곶이 여기 있습니다, 그래서 당신은 우리가 그것을 볼 수 있도록 뽑을 것입니다, 그리고 나는 단지 내 얼굴에서 작은 창자를 다시 꺼낼 것입니다, 그리고 여기 있습니다, 그렇죠? 자, 보세요- 천골 곶을 보면 오른쪽에 장골이 보이고 요관이 가로지르는 것을 볼 수 있습니다. 우리가 그것을 볼 수 있는지 봅시다. 네, 여기 있죠? 그리고 나서 우리는 봉합사를 넣을 수 있도록 곶을 청소할 것이고, 그래서 당신은 이 단계를 위해 가능한 한 많이 빼내고 왼손으로 손을 잡고 내 얼굴에서 소장을 유지하기를 원합니다.

여기 이거 보이시나요? 그것은 왼쪽 장골 정맥입니다. 그래서, 그것은 오른쪽 장골 동맥, 오른쪽 장골 정맥입니다. 지금 당장 할 수 있는 가장 큰 실수는... 그것을 통합하고 있습니다. 그것을 응고에 통합하십시오 - 좋은 움직임이 아닙니다. 또한 봉합사가 아닌 직장을 매달기 위해 태커를 사용하고 정맥이 어디에 있는지 모른 채 태커를 발사하는 경우 좋은 움직임이 아닙니다. 그것은 직장 절제술을 할 때 천골 출혈의 일반적인 원인 중 하나입니다. 그렇기 때문에 우리는 할 수만 있다면 우리의 해부학을 알고 봉합사를 어디에 두는지 알 수 있을 만큼 천골 곶을 충분히 청소하고 싶습니다. 질문이 있는데,이 침대가 전혀 내려 가지 않습니까? 이제 회음부를 부양기까지 절개할 건가요? 그렇게... 각 경우에 따라 다르나요? 아니요, 항상 레바토르까지 내려갑니다. 그것은 의존하지 않습니다-조금만 백업하고, 이것을 조금 더 지우고 싶고, 소장이 계속 나를 자극하지만,이 복막을 가져 와서 쫓아 낼 것입니다. 나는 고조파 없이 소장을 조작하고 싶지 않기 때문에 계속 그래퍼로 다시 전환하고 다시 이 병리의 일부는 중복성이므로 역견제와 견인은 케이스의 어려운 부분 중 하나입니다. 조금 더 분명해지고 있습니다. 그리고 이것은 천골 곶입니다, 그리고 나는 그것을 더 잘 보고 싶습니다, 그래서 나는 당신을 거기에 둘 것입니다, 그리고 나는 골막을보고 싶기 때문에 그것을 조금 더 비울 것입니다, 그래서 우리가 실제로 궁극적으로 봉합 할 때, 봉합사는 그 골막으로 들어가고 그 위에 작은 지방 flim-flam으로 들어가지 않습니다. 긴장에 조직. 그래. 조심해, 조심해. 좋아, 조금 들어와. 카메라를 조금만 가져 오십시오. 좋아요, 당신은 거기에서 약간의 흰색을 보기 시작하고 있습니다, 그것이 우리의 목표가 될 것입니다. 그리고 다시 말하지만, 조직의 모든 세포층을 취할 필요는 없지만 이 흰색을 충분히 명확하게 보고 봉합할 때 봉합사가 내가 의도한 곳으로 간다는 것을 알고 싶습니다. 정확히, 예... 그래서 그것은 결국 합리적인 목표가되어야합니다.

챕터 5

그래서 이제 저는 당신이 방금 저에게 준 파노라마 뷰를 얻을 것이고, 저는 오른쪽에서 복막을 취하기 시작할 것이고, 그것은 직장암 절제술이나 모든 종류의 낮은 전방 절제술에 대해 하는 것과 같은 움직임이며, 그것은 어떤 식으로든 다르지 않으며, 매우 길다는 점을 제외하고는 직장의 측면 부착물을 취하는 것입니다. 그들은 계속 가고, 가고, 가고, 가고, 계속 자신을 접고, 더 많이 갑니다. 그래서 더 깊이 들어가기 전에 여기 직장 아래에 약간의 공기를 넣을 것이므로 그냥 들어 올립니다. 네, 그리고 저는 직장을 황폐화시키고 싶지 않기 때문에 직장뿐만 아니라 혈액 공급도 들어 올리고 있습니다. 그리고 나는 직장에 약간의 공기를 뒤쪽에 넣고 있습니다. 따라서이 여성들의 중직 직장은 대개 매우 얇습니다. 다시 생각해보십시오, 직장은 스스로 직관하고 몸에서 나옵니다. 부피가 크다면 아마 할 수 없을 것입니다. 따라서 직장 탈출증이있는 대부분의 여성은 얇습니다. 그들 모두는 아닙니다 - 규칙에는 항상 예외가 있지만,이 환자의 대다수는 얇습니다. 그리고, 네, 알겠어요? 그래서 이것은 후방 평면입니다. 예, 와우, 그래서 중간근이 있습니다. 네, 그리고 직장이 어떻게 C자형이었고 천골 곶을 껴안고 있었는지 알 수 있습니다. 이제 곧게 펴지기 시작했으니 카메라를 조금만 백업하면 여기에서 방향을 잡고 우리가 얼마나 더 가야 하는지 알아낼 것입니다. 예? 그래서 저는 이러한 측면 부착물을 조금 더 복용하기 시작하고 계속 진행할 것입니다. 그래서 저는 여기서 조금 할 것이고, 그런 다음 자궁을 밀어 올리거나 자궁을 꿰매거나 그냥 버틸 수있는 방법을 결정할 것입니다.하지만 지금은 내가하는 일을 볼 수 있으므로 내 견해를 유지하고 시야를 잃기 시작하면 이것은 여러분의 3D 카메라가 여러분을 돕는 곳입니다, 왜냐하면 이제 여러분은 뒤쪽으로 가서 손을 조금 들어 올릴 것이고, 그러면 직장 아래를 볼 수 있을 것입니다, 그래서 여러분이 그 공간을 볼 수 있도록 손을 더 들어 올리세요, 으악 - 좋아요, 그러니 나와서 씻으세요. 이것은 좋은 전망입니다. 나는 나 자신을 얻으려고 노력할 것이고, 나는 그것들을 보았 기 때문에 먼저 이것들을 복용하기 시작할 것입니다. 그리고- 보시다시피, 어떤 사람들은 이 사례가 로봇 수술과 배앓이 해부에 익숙해지는 데 좋은 습관이라고 생각하며, 분명히 여기에는 실제 중절이 없기 때문에 큰 실수입니다. 해부학은 골반의 넓이와 막다른 골목의 측면에서 매우 다르기 때문에 어떤 식 으로든 직장암 수술을 준비하지 못하므로 로봇을 설정하는 방법과 같은 것을 가르쳐주는 것 같지만 다른 병리를 치료하는 전문가가되는 경우로이 경우를 권장하지 않습니다. 여기에는 완전히 다른 종류의 도전이 있습니다. 그리고 여기서 가장 큰 도전은 중직장의 해부가 아니라 계속 가고 또 가는 중복성과 신축성이므로 지금은 직장 시그모이드를 놓아주고 실제로 대신 자궁을 조금 걷어차도록 하겠습니다. 내가 볼 수 있도록. 오 예, 훌륭합니다, 그리고 나는 탈출의 또 다른 특징을 지적하고 싶습니다.

여기는 더글라스의 파우치입니다. 엄청나게 중복됩니다. 본질적으로 그녀의 탈장 주머니 맞죠? 그리고 그것은 계속 가고, 가고, 가고 있습니다. 그리고 여기에서만 질을보기 시작할 수 있습니다. 그리고 그것은 매우 중복되므로 백업하고 이 더글라스 주머니를 따라 앞쪽으로 점수를 매길 것이므로 전통적인 봉합사 직장 절제술을 하고 있지만 직장의 적절한 동원에는 여전히 완전한 전방 해부가 필요합니다. 이것은 실제로 병리학의 대부분이 앞쪽에서 시작되기 때문에 직장을 후방으로만 동원하는 것만으로는 충분하지 않습니다. 나는 또한 그녀가 작은 여성이고 병적으로 비만하지 않더라도 우리가 골반 깊숙이 들어가기 때문에 짧은 기구와 달리 긴 복강경 기구와 긴 고조파를 사용하고 있다는 점을 지적하고 싶습니다. 그래서 이 모든 것이 더글라스의 중복 주머니입니다. 이것은 직장이 아닙니다. 직장은 아래에 있습니다. 그리고 분명히, 나는 실수로 그것에 행진하고 싶지 않지만,이 모든 것은 더글라스의 주머니이며, 나는 그것을 분리해야합니다. 그리고 때때로 우리는 그것을 소비합니다. 때때로 우리는 그렇지 않습니다. 이쪽을 잡아라. 그러나 이것은이 질병의 병리학의 일부입니다. 이 믿을 수 없을만큼 중복 된 조직은 직장 바로 앞에 있으며, 이것이 탈출이 진행되는 곳입니다. 그래서 저는 그 모든 것을 해방시켜야 합니다. 그리고 마지막에 우리는 우리 gyn 팀의 도움으로 새로운 더글라스 주머니를 만들어 상승시키고 장이 이 어두운 구멍으로 떨어지는 것을 막고 그녀가 밀고 배변하려고 할 때마다 직장, 다시 부유된 직장을 계속 두드리게 할 것입니다. 그리고 그것은 그녀의 재발 위험을 줄일 것이라고 우리는 생각합니다. 이 장애에 대한 무작위 대조 시험이 없기 때문에 이 중 많은 부분이 가설적이며, 그래서 "나는 이렇게 한다", 그리고- 나는 또 다른 파악을 할 것이고, "당신은 그렇게 한다"는 것이지만, 직장 탈출증이 앞쪽에서 시작되고, 그 앞쪽 부분을 다루지 않으면, 그리고 직장을 꿰매는 데만 집중하면 재발률이 높아집니다. 좋아, 그럼 돌아가서 보자, 우리가 여기서 뭘 했지? 그래서 더글라스 주머니를 조금 분리했죠? 그리고 당신은 그것만으로도 그것을 볼 수 있습니다, 그렇죠? 이제이 층, 나를 위해 성례 곶을보고, 거의 성례 곶에 도달하고, 나는 아직 levators에 도달하지 못했습니다. 왼쪽도 풀지 않았죠? 그리고 지금 여기를 보세요, 카메라에 더 가까이 다가가서, 여기서 이 엄청나게 깊은 공간을 지적합시다, 자궁은 다시 어디에 있습니까? 거기까지 왔죠? 여기는 자궁경부, 여기는 질, 골반저까지 내려가는 빈 공간이 있는 것을 볼 수 있습니다. 이거 보여? 여기까지, 아래로. 그래서, 당신은 실제로 회음부를 밀 수 있습니다, 그리고 그것을 볼 수 있습니다 - 내가 이것을 조금 더 여기에서 취하고 싶기 때문에 백업하지 마십시오. 이 첨부 파일을 여기로 가져온 다음 뒤쪽으로 가서 더 작업 할 것입니다. 좋아, 여기 보여줘, 번지지 않도록 노력해. 나는 이것을 조금 더 취할 것이다. 내가 필요하지 않기 때문에 직장에 너무 옆으로 가지 않도록 노력하십시오. 그런 다음 직장을 다시 끌어 올리고 우리가 얼마나 더 자유롭게 할 수 있는지 볼 것입니다. 보다? 그 모든 것이 갈 수 있습니다. 부탁해도 될까요? 질에 손가락을 잠깐 넣을 수 있습니까, 여기서 해부학을 지적하고 싶습니다. 예, 그리고 그것을 잡아 당깁니다. 그래서 그것은 당신에게 두 구조 사이의 공간을 보여주고, 당신은 막다른 골목 이외의 직장과 질 사이에 얼마나 작은 연결이 있는지 알 수 있습니다. 매우 느슨합니다. 좋아, 고마워. 나는 전방 해부에 꽤 만족한다고 생각하지만 여전히 후방 해부 작업을해야하므로 카메라로 조금 백업하십시오.

아래를 내려다보고 보기를 돌려 우리가 정상적으로 보고 있도록 하고, 이제 이것을 곧게 펴면 직장의 측면 부착물이 여전히 손상되지 않은 것을 볼 수 있으므로 모두 가져와야 합니다. 그것들은 소위 "측면 줄기"입니다. 직장 탈출 문헌에서 그들에 대해 많이 쓰여진 것을 보게 될 것이고, 그들이 그렇게 많이 이야기되는 이유는 그것들을 복용하면 측면 줄기를 여행하는 부교감 신경으로 인해 수술 후 변비의 위험이 증가한다는 의심이 있기 때문입니다. 이제이 특정 환자는 항문 직장 압력에 대한 항문 압력을 줄이고 처음에는 약간의 긴급 성을 얻었습니다. 따라서 수술 후 약간의 변비를 일으키는 것은 이러한 환자에게 공존하는 또 다른 질병인 변실금에 걸릴 가능성을 감소시키기 때문에 실제로 잠재적으로 그녀에게 이익이 됩니다. 그래서 저는 측면 주식을 분해하는 것을 꺼리지 않습니다. 측면 줄기를 복용하는 이점은 재발률을 낮추기 때문에 가능하면 옆 줄기를 남겨 두는 것보다 가져가는 것이 좋습니다. 그리고 내가 복용하지 않는 유일한 시간은 누군가가 이미 심한 변비를 앓고 있기 때문에 수술 후 변비에 대한 심각한 우려가있을 때입니다. 그래서 저는 제가 만든 작은 웅덩이를 가져다가 거기에 약간의 스며가 있었기 때문에 대피시킨 다음 그 줄기에 계속 집중할 것입니다. 그리고 다시, 지금쯤이면 직장이 일종의 자유 매달려 있다는 것을 알 수 있습니다. 위로 당기고, 당기고, 당기고, 그래서 직장으로 행진하지 않도록 해야 하지만 이 부착물을 조금 더 가져간 다음 왼쪽에서 조금 더 자유롭게 할 것입니다. 좋아, 그럼 여기 보여줘. 안녕하세요 씨 측면 스토킹. 당신은 그것을 복용함으로써, 나는 훨씬 더 많은 스트레칭을 얻는다는 것을 알 수 있습니다. 측면 줄기의 직장에 혈액 공급이 없으므로 직장을 파괴하지 않습니다. 그것은 관심사가 아닙니다. 직장으로의 혈액 공급은 측면이 아니라 상부 직장 동맥과 치질입니다. 그래서 나는 그녀의 혈액 공급에 아무것도하지 않고 있지만, 그들을 복용함으로써 어떻게 훨씬 더 많은 이동성을 얻었는지 알아보기 위해 이제 왼쪽을 살펴 보겠습니다.

그래서 우리는 측면 부착물을 찾을 것입니다. 그리고 우리는 이쪽에서 약간의 동원을 얻을 것이고, 도전은 모든 것의 중복이라는 것을 알 수 있으므로 다시 소장을 줄이겠습니다. 나는 당신을 잠깐 동안 당신의 집게로 측벽에 놓을 것입니다, 약간의 반대 장력을 얻기 위해, 그리고 아마도 우리가 그것에 있는 동안 나팔관과 난소도 있을 것입니다, 그리고 나는 여기를 볼 것입니다, 존. 그리고 다시, 나는 실제로 왼쪽의 천골 곶을 청소할 필요가 없으며 왼쪽에는 봉합사가 없지만 왼쪽의 직장을 비우고 싶습니다. 그래서 저는 왼쪽에 있기 때문에 다양한 왼쪽 구조에 주의해야 하며 가장 중요한 것은 요관이 될 것입니다. 그래서 우리는 주시하고 매우 얕은 상태를 유지할 것입니다. 어느 시점에서 우리는 그것을 보게 될 것이고, 나는 아직 그것을 못하지만, 나는 또한 내가 아직 그것에 가깝지 않다는 것을 알고 있으므로 바로 거기에서 안전합니다. 나는 다시 움켜 쥐는 것을 가져갈 것이다, 나는 단지 갈거야- 나는 움켜 쥐는 사람을 사용하여 조직을 약간 앞뒤로 당기고 약간의 공기 해부를 할 수있게하여 더 안전하게 만듭니다. 좋아, 아직 요관을 발견 한 사람이 있니? 나는하지 않았기 때문에. 보자, 그녀는 날씬해서 우리가 볼 수 있습니다. 이것이 왼쪽 장골 동맥입니다. 왼쪽 장골 정맥입니다. 정맥. 동맥. 그래서 요관이 바로 거기에 있어야합니다. 네. 좋아, 그래서 나는 그것에서 멀리 떨어져있을 것이다. 그리고 왼쪽 직장의 복막 부착물을 계속 가져갈 것입니다. 왼쪽에 렉토시그모이드. 그리고 당신은 사물이 얼마나 중복되는지 알 수 있습니다, 그래서 당신은 내가 이것을 얼마나 더 오래 해야 하는지 계속 잘 생각할 수 있습니다. 그리고 그것은 계속 가고, 가고, 가고 있습니다. 좋아, 더 가까이 와. 그런 다음 다시 잡고 당길 것입니다. 그리고 여기서 집어 들어도 될까요, 이제 제 방향이 보여졌으니 그 점들을 연결하기만 하면 됩니다. 그러니 더 가까이 와서 우리가 나쁜 짓을 하지 않도록 하고 복막을 계속 득점할 수 있습니다. 카메라로 더 가까이 다가가세요. 그리고 이 어둠이 보이시나요? 그것은 내가 이미 반대편에서 해부했다는 것을 의미하며, 그래서 나는 점들을 연결할 수 있고, 그것은 나를 순식간에 반대편으로 데려다 줄 것입니다. 있잖아요? 이제 왼쪽과 오른쪽이 서로 이야기하고 있는데, 이는 내가 이것을 조금 더 받아들일 수 있다는 것을 의미합니다. 조금만 들어오세요, 네, 감사합니다. 좋아, 분명히 직장으로 행진하지 않도록 조심해야합니다-그것은 세련되지 않습니다. 장 움켜 쥐는 사람? 질을 다시 걷어차자. 있잖아요? 그리고 그것은 나에게 목표의 나머지를 제공하고, 당신은 그 창자가 뒤에 보이십니까? 그래서 그녀는 너무 중복되어 장이 직장 뒤로 미끄러지기 시작할 것이고, 그것은 우리가 이 사건을 마무리할 때 기억해야 할 것입니다. 그리고 우리가 마지막에 하게 될 culdoplasty를 하는 이점은 전방 막다른 골목의 재부유뿐만 아니라, 이것이 중요한 이유입니다. 그러나 그것은 또한 수술 후 소장 폐쇄의 위험을 감소시키기 때문에 공식적인 성형술을 하지 않더라도 이러한 경우 복막을 닫을 것이고 그것은 사람들이 앞뒤로 논쟁하는 것이지만 그것이 내가 하는 이유입니다. 탈출증의 정지에 필수적인 단계는 아니지만 소장 폐쇄와 같은 장기적인 합병증의 위험을 줄이고 골반 깊숙한 곳의 소장 폐쇄를 다루는 것보다 더 어려운 것은 없다고 생각합니다. 때- 직장을 다시 부유시킨 후 내용물이 직장 뒤쪽에있을 때, 그래서 나는 그것이 추가적인 이점이 있다고 생각하는 이유입니다. 다시 백업, 우리가 이미 한 일을 파노라마로 아이디어를 얻자, 그래서 이제 직장은 직선이고, 골반에서 나왔고, 우리는 아마도 거의 준비가되었을 것입니다, 나는 단지 a) 왼쪽 줄기를 가져갈 것인지 아닌지를 결정해야합니다 - 두 줄기를 모두 가져 가면 수술 후 합병증과 밀기의 비율이 하나만 복용하는 것보다 높습니다. 그리고 나는 여기 해부에 꽤 만족하기 때문에 그것을 가져갈 지 확신 할 수 없지만 여기를보고 실제로 미골까지 갔는지 아닌지보고 싶습니다.

그래, 그래서 나는 당신이 전망과 함께 거꾸로 가도록 할 것이고, 당신은 여기에서 흔들리고 이렇게 여기를 둘러 볼 것입니다. 그리고 나서 나는 직장의 이 작은 후방 부착물을 조금 더 가져갈 수 있습니다. 조심스럽게, 분명히, 그러나 나는 그렇게함으로써 그렇게 생각합니다. 나는 직장을 조금 더 뒤쪽으로 움직일 수 있고 약간의 추가 교정을 장려 할 수 있습니다. 좋아, 거기에 약간의 스며 나오는거야, 그만 둘 것이다. 나는 그것에 대해 인내하지 않을 것이고, 나는 그것을 주시하고 있지만, 나는 그것에 대해 인내하지 않을 것입니다. 그리고 보시다시피, 이제 저는 직장 벽 바로 옆에 있지만 이것은 직장이 아니므로 가져갈 수 있습니다. 좋아, 그럼 파노라마로 백업하고, 직장을 잡고 집어 들고 다시 똑바로 펴서 살펴 보겠습니다. 나는 내가 보는 것을 정말 좋아하고, 우리가 끝나면 이 더글라스 주머니는 회음부에 완전히 있었기 때문에 이전보다 훨씬 더 높을 것입니다. 그렇다면 봉합 준비를하지 않는 이유는 무엇입니까?

챕터 6

나를 위해 직장을 당기면 직장의 어느 곳에서 봉합사를 원하는지 결정해야하며 일반적으로 더글라스 주머니를 사용하여 혜택을 받고 있으므로이 모든 중복 조직이 있습니다. 그리고 성례 곶을 다시 보여줘? 거기에 있습니다. 왜냐하면 내가 필요한 것은 이 조직, 천골에 있는 이 조직이기 때문입니다. 그래서, 거기에 갈 수 있습니까? 그렇지는 않아서 그것이 오지 않는다면 이 티슈를 사용할 것이지만 내가 다시 매달고 있는 것이 무엇인지 미리 결정해야 하므로 성례 곶을 다시 보여주세요. 우리는 여기에 올거야, 그렇지? 그리고 직장을 다시 보여주세요. 그래서, 분명히, 그것은 도달해야합니다. 그래서- 바늘을 너무 낮게 두는 것이 이점이 없기 때문에 - 그게 다일 것입니다, 그렇죠? 많은 긴장. 좋아, 나는 먼저 천골의 바늘 드라이버부터 시작할 것이므로 우리는 여기에 올 것입니다, 마지막으로 내가 그 정맥을 다시 볼 것인지 여부를 결정하기 위해, 그것이 어디에 있는지 확인하십시오. 그 공간을 조금 더 비울 수 있을 것 같아요. 내가 여기서 그 가닥을 어떻게 가져갈 수 있는지 보고 정맥을 약간 위로 올릴 수 있으므로 바로 여기에 보여주세요. 그것은 단지 나에게 조금 더 노출을 줄 것입니다. 오 예, 오 예, 이제 필요한 경우 동맥과 정맥을 약간 밀어 올려 여기에 바늘을 붙일 수 있기 때문입니다. 나는이 견해를 좋아한다.

그래서 바늘 드라이버 바늘을 바로 옆에 넣으면 그녀가 나에게 했던 것처럼 내가 바늘을 잡고 있지 않더라도 바늘이 꽤 튼튼하게 유지되어 이제 잡을 수 있지만 바늘을 조작할 때 카메라로 조금 더 가까이 와야 합니다. 그래서 3D는 아니지만 3D 느낌을 조금 더 가지고 있습니다. 그리고 이제 우리는 여기를 볼 것이고, 여기에 그 성례 곶이 있고, 여기에 정맥이 있습니다, 그렇죠? 그래서 이것이 나의 목표이고, 나는 밀어 넣고, 나는 좋은 느낌을 가지고 있습니다. 꽤 튼튼합니다. 조금 더 깊게 만들 수도 있겠죠? 일반적으로 출혈을 일으킬 수 있기 때문에 바늘을 너무 많이 안팎으로 움직이고 싶지는 않지만 동시에 물린 것에 만족하고 싶기 때문에이 물기에 매우 만족합니다. 나는 그것을 내릴 것입니다-그건 그렇고, 다음 스티치는 얼룩말입니까 아니면 일반 스티치입니까? 얼룩말, 굉장해. 아니, 얼룩말이야, 나를 위해 얼룩말로 만들 수 있니? 그래. 그래서, 내가 할 일은 내가 더글라스 주머니를 좋아한다고 말한 것을 기억하는 것입니다. 더글라스의 주머니에서 이 중복 티슈 중 일부를 로드하겠습니다. 이것은 내가 서스펜션에 사용하는 것입니다. 네? 그리고 나는 그것을 밀어 붙일 것입니다. 나는 조금 더 원한다고 생각한다. 우리가 긴장에 대해 확신하지 못하는 방법을 기억하기 때문에 조금 더 높아질 것입니다. 좋아, 이걸 다시 집어 들고 밀어 넣어. 직장에 가깝지만 직장에는 없습니다. 나는 이것을 꺼낼 것이다. 좋아, 내가 이걸 꺼내 줄게. SNaP와 가위를 가져간 다음 두 번째 스티치를 가져갈게요. 나는 모든 바늘을 내려 놓을 때까지 이것을 묶지 않을 것입니다. 좋아, 그럼 곶을 보여줘, 그리고 나는 정맥을 보고, 나는 정맥을 창으로 찌르지 않으려고 노력할 것이고, 나는 여기에 갈 테니 카메라를 조금만 백업하십시오, 네, 감사합니다. 그리고 내 손목을 밀고 돌립니다. 나는 행복한가? 많지 않습니다. 어설픈 물기인 것 같아서 이번에는 흘러나올지 뭐가 나올지 모르기 때문에 뽑지 않겠지만, 곶을 한 입 더 먹어서 뽑히지 않아서 기쁠 것 같아요. 내 스티치는 흑백이며 "얼룩말"스티치라고합니다. 간호사가 흰색 스티치에 미리 붙여서 줄무늬를 만드는 마커이므로 나중에 매듭을 묶을 때 어떤 스티치가 어느 스티치인지 알 수 있습니다. 좋아, 그래서 이것은 첫 번째보다 조금 더 높을 것입니다. 나는 약간의 지방을 취할 것이지만, 대부분 우주에서 이것을 유지할 것들은이 직장 주위 복막이 될 것입니다. 그리고- 큰 논쟁 중 하나는 직장 자체를 잡거나 직장 자체를 잡지 않는 것입니다. 나는 그것이 견고 함을 추가한다는 것을 모르기 때문에 직장 마차를 잡지 않고 있으며 예상되는 모든 합병증에 대해 걱정합니다. 좋아, 이제 직장을 놓을 수 있습니다.

그리고 부드럽게 나는 이것을 뽑을 것이고, 이제 우리는 체외 묶기를 할 것이므로 이것을 자르자, 그리고 나는 모든 매듭을 미리 던지는 것을 좋아해서 외과 의사의 매듭을 먼저 합니다. 나는 약간의 공간을 남겨두고 2, 3, 4, 5를한다. 그런 다음 스냅을 찍고 착용하면 내 작은 손잡이입니다. 그것은 나에게 약간의 스트레칭을 제공하고, 이제 나는 매듭 푸셔, 즉 내 손가락 익스텐더를 가져갈 것이고, 나는이 매듭을 부드럽게 아래로 밀기 시작하고, 얼룩말은 더 높은 넥타이이기 때문에 얼룩말을 먼저 밀 것입니다. 좋아, 그래서 그것은 미끄러지고, 나는 밀고, 나는 밀고, 나는 밀고, 나는 밀고있다. 그리고 그 작은 창자를 방해하지 않고 직장을 조금 곧게 펴 주시겠습니까? 나는 이것을 여기에서 할 것이다. 존, 이 손으로 그냥 잡으면 우리에게 그렇습니다, 정확히. 그래서 첫 번째 매듭이 내려졌습니다 그리고 이제 우리는 계속 나아갈 것입니다. 그래서 두 번째 매듭이 여기에 있습니다. 얼룩말은 당신을 조금 혼란스럽게하기 때문에 재미 있지만 여기에 두 번째 매듭이 있습니다. 그리고 여기 세 번째 매듭이 내려오고 있는데, 저는 그냥 소장을 넘어가고- 좋아요, 그래서 이 장이 조금 방해가 되는 이유는 제가 기구를 넣을 때마다 약간의 폐복막을 잃기 때문입니다. 잡혔다, 잡히지 않은, 쓰러졌다. 좋아, 그리고 마지막 것은 5 번이 될 것이고, 우리는 봉합사 가위, 복강경을 가져갈 것입니다. 좋아, 그게 내 매듭이야, 당신은 거기에서 그들을 볼 수 있습니다. 우리는 걸려 넘어지지 않도록 이것을 자를 것이고, 얼룩말이기 때문에 무엇을 잘라야 하는지 알고 있으므로 그것이 얼룩말의 이점입니다. 네. 이제 두 번째 작업을 수행 할 수 있습니다. 그리고 나중에 실패가 발생하면 왜 실패했는지 알 수 있기 때문에 오래 남겨 둘 것입니다. 그래서 그것은 두 번째가 될 것입니다. 그래서 다시, 하나, 두 외과 의사의 매듭, 3, 4, 5, 6, 당신이 원하는대로. 꺾다. 그리고 에밀리에게 우리가 그녀를 맞이할 준비가 되었다고 말해 봅시다. 매듭 푸셔를 가져갈게요? 그래서 저는 이 매듭을 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 아래로 밀어 넣을 것입니다. 직장이 늘어나고 있습니다. 꽤 다시 중단되었습니다. 이것은 외과 의사의 매듭이기 때문에 약간 미끄러졌지만 다음 매듭으로 밀어 넣을 것이기 때문에 괜찮습니다. 여기 간다. 그래? 그리고 나서 하나 더 할게요. 다시. 셋, 넷, 다섯. 그게 다야, 내 생각에. 가위? 좋아, 그게 다야, 그게 작전이야.

챕터 7

그리고 우리가 에밀리를 기다리는 동안, 우리는 단지 살펴보고 우리가 행복한지, 우리가 나쁜 짓을 하지 않았는지 확인하고, 또한 여기서 멈추고 닫는 것의 모든 위험을 지적하고 싶습니다. 그래서 나는 culdoplasty 동안 왼쪽이 다시 일시 중지 될 것이기 때문에 왼쪽을 다시 일시 중지 할 필요가 없습니다. 그래? 그러면 회전이 아닌 이와 같이 보일 것입니다. 이 차례는 사람들이 생각할 수 있습니다, 당신은 창자가 어떻게 거기에 갈 수 있는지 알 수 있습니까? 이 위치에서 바로 폐색을 일으킬 수 있으므로 이에 대한 해결책이 있으며 제안된 해결책 중 하나는 S 자 결장 절제술을 하는 것이므로 후방에 S 자 결장이 없고 직선이 있지만 이환율이 많이 추가됩니다. 그리고 다른 바늘을 꿰매서 여기에 넣으면 예쁘게 보일 것이지만 소장이 거기에 들어가는 것을 막지는 못하고, 특히 우리가 중요한 장구로 시작한 그녀의 경우 다른 조치를 취해야 하며 이것은 후방 질벽을 약간 다시 매달아 놓는 곳입니다. 에밀리가 여기서 할 일은 무엇이며, 복막을 이렇게 가로질러 이 모든 공간을 닫는 것입니다. 갑자기 창자는 갈 곳이 없을 것이고, 우리가 봉합사에서 요관을 포착하지 않는 한, 우리는 갈 수 없습니다. 그럼 더글라스의 새 주머니가 여기까지 올 거야, 시그모이드가 건너갈 수 있겠지? 그리고 그것은 단지 그녀가 태어나지 않았거나 발달하지 않은 더 정상적인 해부학으로 복원 할 것입니다. 그리고 나서 직장은 이렇게 곧게 펴질 것이고, 다시 매달려 있고 곧게 펴질 것입니다, 왜냐하면 지금은 다시 매달려 있지만 그 구멍으로 들어가기를 원하기 때문입니다. 그래?

챕터 8

그래 이것들이 함께- 이거... 예, 그녀는 너무 신축성이 있습니다. 예, 우리는 그것을 모두 닫을 것입니다. 완벽합니다. 그리고 우리는 자궁 천골을 통합 할 것입니다. 예. 예. 더 가까이 다가가라는 말씀이신가요? 다시 일시 중지하려면 ... 오 예, 예, 예. 네. 질 상단을 다시 매달 수 있다면... 네, 자궁 천골을 잡을게요. 우리는- 우리는 그녀가 그렇게하기 때문에 더 많은 소멸적인 절차를 할 것입니다, 우리는 완전히하지 않을 것입니다 - 내 말은, 그녀는 완벽한 colpopexy가 될 것입니다, 그러나 그녀는 성적으로 활동적이지 않습니다, 그래서 그렇습니다. 하지만 네, 그게 우리가 할 일입니다, 우리는 이것을 잡을 것입니다, 우리는 이 모든 것을 합칠 것입니다. 우리는 그것을 지갑 끈으로 묶을 것입니다. 네, 좋습니다. 좋은 colpopexy가 될 수 있었어, 좋아, 좋아, 완벽했다. 그래서 저는 지갑 끈처럼 자궁 주위를 암초로 둘러싸고 우리가 그것을 매달지 않기 때문에 그렇게 닫는 것에 대해 생각했습니다.

챕터 9

이런 식으로? 네, 바로 여기입니다. 그래서 깊습니다. 정말 깊습니다. 네, 좋습니다. 내가 당신을 위해 그것을 잡을 것입니다. 음 흠. 좋다. 내가 잡을게, 알겠어? 내가 잡을게. 음 흠. 가지 마세요 - 잠그지 마세요. 그래. 그래서 Bordeianou 박사는 그녀의 직장 탈출증을 중단시키는 멋진 일을 했습니다, 그래서 직장을 정지시켰습니다, 그래서 우리가 지금 하고 있는 것은 여기에서 볼 수 있듯이 이 매우 깊은 막다른 골목을 닫을 것입니다, 그래서 이것은 당신이 이전에 천골에 부착된 것을 보았던 서스펜션 절차입니다. 이제 우리가 될 것 - 마릴린을 가질 수 있습니까? 이 깊은 공간을 닫고 있습니다. 이 환자는 성적으로 활동적이지 않으므로 우리는 그녀를 위해 그녀의 질을 실제로 정지시키지 않을 것이며, 이것을 닫고 실제로 소멸 절차를 수행 한 후에 아래로 내려갈 것입니다. 성적으로 활동적인 사람의 경우, 우리는 질을 정지시키는 colpopexy, 천골 colpopexy 또는 uterosacral 인대 서스펜션과 같은 것을 할 것입니다. 그래서 지금 우리가 실제로 하고 있는 일은 소장과 대장이 내려와 재발하는 것을 방지하기 위해 이 죽은 공간을 막는 것입니다. 네. 조금 더 큽니다. 음 흠. 좋다. 좋다. 여기에 롤링되어 있습니다. 그냥 가장자리. 음 흠. 가장자리는 여기 아래에 있으므로 롤아웃할 것입니다. 그래서 우리는 좌우로 가서 복막을 잡고 너무 옆으로 가고 싶지 않습니다. 요관은 측면입니다. 너무 옆으로 가면 요관을 당기면 요관이 꼬일 수 있습니다. 그래서 우리는 정말로 복막을 잡고 있습니다. 좋다. 조금 더 여행하십시오. 그러니 지금 실행해 봅시다, 우리는 지갑 끈을 할 것입니다, 그리고 나서 우리는 아래로 갈 것입니다, 우리는 갈 것이고 우리는 그것을 끝낼 것입니다. 음 흠. 나는 6 인치를 사용했어야했다, 당신은 자신을 잠글 것이다. 내가 당신을 위해 그것을 잡을게요. 음 흠. 예, 간다. 그래. 그리고 실제로 제대로 잡고 싶다면 그렇습니다. 그걸 잡아. 예, 완벽합니다. 네, 그리고 나서 저는 갈 것입니다, 네, 정확히. 네, 잠깐 가자- 네. 그것을 꺼내십시오. 나는 그것을 얻을 수 없을 것입니다. 예. 그래, 나는 그 아기를 백핸드하려고한다. 이제 그 프로브를 들고 안팎으로. 안팎으로. 네, 좋습니다. 좋아요. 좋아, 이제 시도하자- 그녀는 그렇게한다, 그래서 당기자. 이 봉합사를 당겨 봅시다. 릴리아나, 이 봉합사 중 일부를 빼낼 수 있도록 도와주시겠습니까? 우리는 시작하려고 노력할 것입니다 - 예, 우리가 간다. 좋다. 이 여유를 없애면 여기에서 폐쇄를 볼 수 있습니다. 예, 멋지고 아름답습니다. 굉장한. 네 감사해요. 이제 우리가 그것을 어떻게 닫을지 보십시오. 그래서 우리는 창자가 거기에 몰래 들어가지 않도록 돌아가서 일종의 닫아야 할 것입니다. 좋아, 그럼 이제 돌아가자, 아래로, 그걸 잡자, 그래 고마워, 완벽해. 거기로 가. 나는 우리가 잡을 수 있다고 생각합니다, 나는 여기에 우위가 있다고 생각합니다. 조금. 안 돼. 그래, 좋아, 그래, 그래. 나는 잡을 것이다- 예, 완벽합니다. 큰 것을 얻었다. . . 그래. 좋아, 똑같은 일을해라. 나는 당신 바로 뒤에 갈 것입니다. 그럼 V-loc을 조금 더 당겨 봅시다. 네, 좋습니다. 좋아, 알았어. 네, 더 끌어올리겠습니다. 좋다. 이제 나는 거기서 좌우로 갈 것입니다. 그래, 좋아, 좋아. 마음에 들어요. 네, 할게요. 그래, 날 위해 잡아. 예. 자, 이제 우리는 그것을 끌어낼 것입니다. 좋아, 이제 이것이 어떻게 잘 어울리는지 볼 수 있습니다, 그 크고 거대한 열린 공간이 이제 닫히고 있습니다. 다른 쪽을 다시 잡고 싶습니까? 감사. 감사. 좋아, 그렇게해야한다. 인상적. 그래서 우리는 이것을 잘라낼 것입니다. 이 부분에서 나갈 것입니다. 괜찮아. 음 흠. 네.

제10장

그래서 여러분이 하는 일은 지금 이것을 이것과 이것으로 연결하는 것입니다. 그러면 더글라스 주머니가 완성됩니다. 음 흠. 내가 지갑 끈을 다시 또는 좌우로 가기를 원하십니까? 좌우로 왜냐하면... 그렇죠, 수축하는 것 같지 않죠? 여기 저기, 저기 저기. 네. 따라서이 시점에서 좌우로, 그러나 측면은 다른 쪽이 아니라 직장입니다. 오, 알았어, 알았어, 오, 예, 예, 예. 무슨 말인지 알겠어요? 예. 그 왼쪽에 대해 전혀 걱정하지 않습니다. 시원하다. 그래, 그래. 복막에 바로 여기 직장으로... 네, 그렇습니다. 그러면 파우치가 완성됩니다. 맞아요, 우리가 방해했다는 것, 네, 그래서... 카메라로 더 가까이 오십시오. 성공을 위해 나를 설정하십시오. 감사. 좋아, 우리 방해가되지 않도록 당기자. 예. ... 그래서 당신은 이것을 잡고 싶어합니다. . . 크다, 알았어. 가끔 파우치를 소비합니까? 나는 때때로 그것을 소비하지만... 카메라로 더 가까이 오십시오. 알겠습니다. 들어올 수 있어, 괜찮아. 그냥... 네, 감사합니다. 좋다? 네. 굉장한. 예, 그 작은 것을 잡으면 그 태그가 조금 더 높게 보이십니까? 예. 네, 괜찮습니다. 예, 더 옆으로 당기면 화면 중앙에 저를 만드십시오. 좋다. 너무 좋아, 우리는 움켜 쥐고 있습니다 - 그래서 당신은 우리가 여기서 복막을 움켜 쥐고 있다는 것을 알 수 있습니다, 우리는 이것에 대해 조금 더 깊이 들어가고 있습니다 - 직장 쪽에서 조금 더 깊게, 그 죽은 공간을 다시 닫습니다. 그래서 V-loc 봉합사의 좋은 점은 가시 봉합사이므로 주변 조직을 잡고 사용 후 매듭을 묶을 필요가 없다는 것입니다. 자동으로 잠깁니다. 네, 멋져 보입니다. 정말 좋습니다. 이제 그것은 당신에게 보여줍니다 ... 우리가 있는 곳, 예, 그것은 보여줍니다... 여기에서 왼쪽과 오른쪽으로 이동 한 다음 왼쪽을 닫습니다. 내가 뭘 했는지 알겠어? 다시 올라와. 예, 복막 전체에 걸쳐 있습니다. 나는 여기에 갇혀있다. 당신이 나를 위해 그것을 다시 잡고 싶다면, 그 자리는 ... 예, 당신을 향해. 고마워, 그리고 나는 그 뒤에 몰래 들어갈 수 있습니다. 저기, 거기. 네, 좋습니다. 카메라로 더 가까이 오십시오. 그리고 더글라스의 주머니와 왼쪽 복막 벽, 그래서 우리가 볼 수 있도록 다시 백업하십시오. 내가 뭘 찾고 있는지 보여줘... 나는 당신이 그것을 조이면 네, 그리고 우리는 단지 멋지고 완벽하다고 생각합니다. 보시다시피, 이제 우리는 직장의 왼쪽을 가져 가야합니다. 그 코드를 움직여 주시겠습니까? 그래서 다음은 여전히 관대 할 수 있지만, 그 후에 우리는 더 작은 물기를 먹기 시작할 것입니다. 그래서 환자의 왼쪽으로 가고 싶습니까? 네. 당기자-예. 이것은 이제 더 이상 주머니가 아닌 복막이므로 더 작은 물기를 먹을 수 있습니다. 그래도 내가 가만히 옆으로 잡기를 원하잖아, 그렇지? 그래, 오 그래. 네. 예, 신칭, 그렇습니다. 나는 우리가 좋다고 생각합니다 - 그 작은 부분을 얻은 다음 돌아가서 그 복막을 잡으십시오. 좋습니다. 모든 것이 느낌입니다. 그래, 난 그냥 가고 싶어, 나는 갈거야 ... 이 작은 것을 얻자... 나는 우리가 여기서 괜찮을 것이라고 생각합니다, 우리는 가위가 필요할 것입니다. 예, 아마도 다른 것이 필요할 것입니다. 행복해? 당신은 가고 싶어 ... 나는 토론 중이다 ... 우리는 다음을 원합니다. 하나는 이 주머니가 있기 때문에 여기를 통과할 수 있으므로 이쪽에 있어야 하기 때문에 여기에 하나를 넣으면 주머니가 더 줄어들 것입니다... 그걸 잡아- 와우, 그녀는 정말 깊은 주머니를 가지고 있습니다. 이 봉합사로? 암초를 다시 돌아 다니며 그냥. 예, 이걸 가지고 오세요. 그래, 그래. 하지만 막다른 골목이 사라져야 한다는 말이 무슨 뜻인지 알 수 있습니다. 예. 그래서 내가 할 수 있는지 보자 - 어쩌면 내가 먼저 여기로 돌아올거야. 그래서, 당신은 이것을 선택하고 싶을 수도 있습니다. 그래서 우리는 a- 나는 이쪽을 잡을 것입니다. 나는 지금 그것을 집어 들고, 나중에 그것을 집어 들기가 정말로 어려울 것입니다. 좋아,하지만 그게 마지막이 될 것 같아. 그것은 정말로 그것을 향상시킵니다. 음 흠. 그냥 똑바로 ... 예. 소장이 어디로 가야하는지보십시오. 좀 더 가까이 오세요, 마커스. 이제 왼쪽의 복막입니다. 네, 그렇습니다. 그리고 그것은 봉합사에 맞습니다. 그런 다음 봉합사 위로 올라가 남은 것을 닫습니다. 좋아, 그들이 조금했기 때문에 이것을 당기자... 네. 도움, 도움이됩니다. 이제 그냥 앉아 있습니다.

제11장

좋아, 그래서 더글라스의 주머니가 닫혔고, 이제 우리는 여기서 복막을 계속 닫고 있습니다. 그래서 하나는 바로 거기에 있고, 하나는 스티치 위에 이 모든 것이 있습니다. 알았어요. 그래서 이제 나는 더 이상 직장이 거기에 떨어지는 것에 대해 걱정하지 않으며, 남은 유일한 일은... 좋아, 그면을 보여줄 수 있니? 어떻게든. 보자- 예, 그 장을 철회 할 수 있다면. 나는 그걸 움켜 쥐고, 예, 예, 예, 예, 예. 그냥 잡을게요. 이거에요. 당신은 갈거야- 아니, 하지마, 괜찮아. 나는 그것을 잃고 싶지 않기 때문에 이것을 잡을 것입니다. 좋아, 여기 있지. 그럼 지금? 나는 모든 것을 줄이고 조일 것이며 그것이 우리에게 필요한 전부입니다. 그래, 좋아. 그리고 장이 움직일 수 없을 정도로 빡빡하지 않고 여전히 움직이기 때문에 방해가 걱정되지 않지만 이제는 소장이 통과하지 않기 때문에 기쁩니다. 오른쪽. 여전히 여기에 들어갈 것입니다. 오른쪽. 그래서 당신은 여전히 더글라스 주머니를 가지고 있으며 작은 주머니가 아닙니다. 맞아요. 그러나 이전보다 훨씬 작습니다. 좋다. 그래서 복막이 닫히고, 직장이 매달려 있고, 더글라스의 주머니... 행진하고 거기에 있는 작은 구멍을 건너십시오. 네 네. 나는 그것을 할 수있다. 나는 단지 행진할 것이다. 네, 이제 완전히 닫혔습니다. 그리고 우리는 V-Loc이 잠기도록 충분히 여러 번 돌아가서 잘라낼 수 있습니다.

제12장

여기에서 볼 수 있듯이 그녀- 그녀의 앞벽, 그녀는 실제로 전방 또는 정점 탈출증이 없습니다. 그녀의 뒷벽도 매우 똑 바르지 만, 그녀는 이것을 가지고 있습니다, 내가 직장 검사를 할 때, 그녀는 여기에이 주머니를 가지고 있습니다, 그리고이 매우, 매우, 매우 약한 회음부Y, 그래서 우리가 할 일은 우리가 이것을 백업하는 것입니다, 그리고 그녀는 성적으로 활동적이지 않습니다, 그래서 우리는 실제로 그녀의 오프닝을 아주 작게 만들 것입니다, 우리는 levator plication이라고 불리는 것을 할 것입니다, 즉, 우리는 levator ani 근육을 함께 가져올 것입니다, 그리고 그것은 실제로 탈출이 재발하는 것을 방지하는 데 도움이 됩니다. 그러나 그것은 성교를 배제하므로이 환자처럼 성적으로 활동적이지 않은 여성에게서만이 작업을 수행 할 수 있습니다.

그래서 우리는 삼각형 절개를 위해 우리를 설정했습니다, 우리는 만들 것입니다, 우리는 지금 희석을 주사하고 있습니다, 우리는 희석 마르케인을 주사하고 있습니다. 이것은 수중 해부와 진통제를 모두 허용합니다. 바닥에 흡입을 할 수 있습니까? 오, 고마워, 완벽해. 그래서 그녀는 또한 이것을 가지고 있습니다 - 이것은 요도 caruncle입니다, 실제로- 요도 탈출증이 생기기 시작하는 것처럼 보입니다. 그래서 그녀는 확실히 콜라겐 / 혈관 질환을 앓고있어 아이를 갖지 않은 사람에게 탈출증을 앓고 있습니다.

우리는 실제로 회음부를 할 것입니다. 그녀는 전방 지지가 필요하지 않으므로 우리는 부양 합병증으로 정말 큰 회음부를 하고 회음부를 만들 것입니다. 그래서 그녀는 좋다. 음 흠. 그리고 나비처럼 연합군까지 올라가십시오. 그래서 이제 우리는 질 상피 아래를 훼손하고 있습니다. 그래서 우리는 약간의 후방 수리 또는 후방 colporrhaphy를 할 것입니다. 상피, 당신은 그것을 잘라낼 수 있습니다. T-berg를 조금 덜 가져 가겠습니다. T-버그가 적습니까? 네. 그래서 항구는 Bordeianou 박사와 팀에 의해 폐쇄되었습니다. 그래서 우리는 상피 조직에서 근육 조직을 해부하여 정중선에서 접합하고 있습니다. 그래서 우리 아래에는 직장이 있습니다, 그래서 우리는 우리가 상피를 따라 피상적인지 확인하고 있습니다. 우리는 직장에 들어가기를 원하지 않습니다. 질 수술은 견인, 반대 견인에 관한 것이므로 견인에 반대 견인을 제공하여 비행기를 찾고 해부 할 위치를 찾을 수 있습니다. 좋아요, 좋습니다. 그래서 여기에는 회음부가 없고 아무것도 아닌 것과 같으므로 우리는 그것을 백업할 것입니다. 좋습니다. 정점에 태그를 지정해 보겠습니다. 2-0을 얻을 수 있습니까? 2-0 비크릴? 예, CT-2?

그냥 상피를 얻으십시오, 네. 음 흠. 예. 우리는 이 후에 방광을 해야 합니다. 좋아, 하나 더 해보자, 그리고 나서 U-스티치를 할 것이다. 그녀는 더 이상 근육 이완제가 필요하지 않습니다. 나는 그 0 Vicryl을 가져갈 것이다.

그래서 우리는 방금 질 정점에 태그를 붙였습니다 왜냐하면 우리가 이 확장된 회음부를 부양부 복제로 할 때 질 상피를 보기가 어렵기 때문에 태그를 지정하지 않으면 절제를 닫는 데 어려움을 겪습니다. 그래서 우리는 방금 한 일이고 방금 태그를 지정했으며 이제 우리는 levator 근육을 모아 생식기 틈새를 더 작게 만들 것입니다. 회음부를 백업합니다. 이것들을 벗자. 그 안에 깊이 빠져 있습니다. 그것은 깊습니다, 그 상피를 잡으십시오. 같은 것, 깊은 곳에서... 당신은 이것들 중 더 가지고 있습니까? 하나 더?

그래서 이것이 하는 일은 제가 선반이라고 부르는 것을 만드는 것입니다, 그래서 만약 여러분이 질에 손가락을 넣으면, 여러분은 실제로 선반을 쌓고 있다는 것을 느낄 수 있습니다, 그것은 성적으로 활동적인 사람에게서 다시 원하는 것이 아닙니다, 그러나 그렇지 않은 사람에게서, 그러면 그것은 여러분이 느끼고 싶은 것입니다, 여러분은 단지 근육의 몸, 회음부를 다시 만들고 있을 뿐입니다. 좋아, 잘라. 맞아요, 정확히, 아래에. 깊이 잠수한 다음 위로 올라가십시오. 음 흠. 반대편에서도 마찬가지입니다. 음 흠. 깊은 곳으로, 넵. 음 흠. 예, 좋습니다, 좋은 것을 얻을 것입니다. 잘 오고 있습니다. 좋아, 그걸 묶으면 더 이상 하고 싶은지 느낄 수 있을 거야. 그리고 우리의 방광이 설정되어 있습니까? 굉장한.

그래서 나는 넣을 수 있습니다 - 정말로, 알다시피, 한 손가락입니다. 그래서 그녀의 생식기 공백은 아주 좁습니다. 이제 우리는 닫을 것입니다-우리는 그녀에게 줄 수 있습니다 ... 이건 70도죠? 그것은 들어오는 50입니다 ... 그래. 좋아, 좋아. 이제 우리는 상피를 닫고 있습니다. 젖은 레이텍을 가져갈게요. 가려고 노력하십시오-그 피부 아래에서 다이빙을 시도 할 수 있습니까, sub-q. 나는 처녀막 뒤에 매듭을 묶어 매듭에 앉지 않도록하는 것을 좋아합니다. 좋다.

따라서 한 손가락을 넣어 시험을 볼 수 있습니다. 우리는 회음부를 다시 만들었습니다. 직장 검사를 할 때 회음부가 이제 만들어집니다. 또한 시술이 끝날 때 직장에 봉합사가 없는지 확인합니다. 다른 올바른 장갑이 필요합니다.

제13장

그래서 우리는 지금 방광경 검사를하고 있습니다. 우리는 요관 제트를 볼 수 있는지 확인하고 싶습니다. 다시 말하지만, 우리가 복강경 수술을 할 때 복막을 닫을 때 요관 꼬임이 생길 수 있으므로 멋진 요관 제트가 보이는지 확인하고 방광에 바늘이 없는지 확인하고 싶습니다. 환자는 Fluorescein을 얻었으므로 요관 구멍과 신장에서 나오는 소변의 흐름을 볼 수 있습니다. 따라서 요관 구멍을 찾을 수 있다면 먼저 살펴 보겠습니다. 이거에요. 바로 거기에 집중하면 그녀를 조금 더 채울 수 있습니다. 여기 우리가 간다, 그래서 좋은, 네온 그린, 그것은 플루오레세인, 그것은 IV를 받았습니다. 그래서 그것은 그녀의 오른쪽 요관 구멍이었고, 그래서 그녀의 오른쪽 요관이 작동하고 있으므로 이제 우리는 그녀의 왼쪽을 볼 것입니다. 잘 했어요. 가고 있습니다.

제14장

그래서 당신은 방금 표준 봉합사 직장 절제술을 보았고, 요점은 직장이 골반저까지 뒤쪽과 앞쪽으로 완전히 해부된다는 것입니다. 전방 해부의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않습니다. 봉합사를 삽입하고 직장을 다시 부유시킨 후에는 항상 복막을 닫고 환자에게 장류가있는 경우이 수술에서했던 것처럼 더글라스 주머니도 닫는 것이 좋습니다. 더글라스 주머니를 닫는 것에 대해 생각해야 계획을 세우고 비뇨기과 동료를 절차의이 단계에 참여시키는 것이 좋습니다. 직장 탈출증을 포함한 모든 종류의 골반 장기 탈출증을 다룰 때마다 비뇨기과 팀과 대화하는 것이 정말 중요하다고 생각합니다.이 상태를 가진 많은 환자들이 병리가 공존하고 있기 때문에 그것에 대해 생각하지 않으면 문제의 절반 만 해결하고 그 환자는 나중에 다른 수술이 필요할 수 있습니다. 우리는 이러한 환자들을 다루는 접근 방식을 매우 체계적으로 다루었으며 다기관 다학문 팀 회의에서 수술실에 가기 전에 이러한 각 환자에 대해 논의했습니다. 이 경우 골반 장기 탈출증 환자의 경우 비뇨기과 팀, 위장병 학 팀, 비뇨기과 팀, 물리 치료 팀, 방사선 전문의와 함께 방에 앉아 병리학을 검토하고 각 구획을 이해하고 해결하는 계획을 세우는 것을 제외하고는 본질적으로 암 환자에게 기대할 수있는 것과 동일합니다. 그리고 그것이 작전의 성공을 보장하는 데 중요하다고 생각합니다.

수술 후,이 환자들의 회복 과정은 실제로 간단하며, 젊은 환자의 경우 우리는 일상적으로 같은 날 집으로 보냅니다. 그녀는 조금 더 나이가 들었고 밤새 머물 수도 있습니다. 우리가 일반적으로 하는 일은 회복실에서 방광에 액체를 채우고 환자가 방광을 비울 수 있는지 여부를 확인하는 부인과 배뇨 시험이라고 하는 것을 하는 것입니다. 때로는 비우기가 약간 지연되며, 그렇다면 환자를 밤새 유지하고 아침에 다시 시도합니다. 때로는 아침에도 환자가 방광을 비울 수 없기 때문에 약 일주일 동안 카테터로 집으로 보내야합니다. 아마도 우리가 해부를 할 때 방광에 대한 부교감 신경 분포를 방해하기 때문일 수 있지만 다행히도 그것은 매우 드물고 아마도 가장 흔한 합병증 일 것입니다. 그 외에는 감염, 농양이 일반적이며 고맙게도 매우 드뭅니다. 예, 이론적으로 해부 중에 직장에 천공을 할 수 있는데, 이는 재앙이 될 것이며 개복술과 일시적인 전환이 필요합니다. 그리고 마지막으로, 그렇지 않으면, 특히 복막을 닫지 않으면 소장에서 직장과 천골 사이의 공간으로 후방으로 떨어지고 거기에 갇히게 될 수 있습니다.