RYGB 수술 후 변연부 궤양에 대한 접근법: 돌연부 궤양 및 후결장의 복강경 절제술, truncal vagotomy 및 열공 탈장 수리를 통한 roux limb의 후위 재라우팅

챕터 1

이것이 그녀의 식도입니다. 그것은 꽤 평범해 보입니다 - 약간 뻔뻔한 - 그러나 그렇지 않으면 정상입니다. 여기 파우치가 있습니다. 약간 염증이 있지만 마지막으로 보았을 때보다 좋아 보입니다. 그리고 이것은 그녀의 GJ 문합체가 바로 궤양이 있던 곳입니다. 이것이 위장 잔재물입니다. 좋아요, 우리는 이것을 보아서는 안됩니다. 그것은 그녀가 있어서는 안 될 구멍을 가지고 있다는 것을 의미합니다. 이것은 그녀가 위-위 누공을 가지고 있다는 것을 설명합니다. 그것이 그녀의 p입니다 - 그것은 그녀의 유문입니다. 좋아, 그래서 우리가 돌아 오면, 당신은 그것을 볼 수 있습니다 ... 그래서 그것은 위장 잔여물이 아니어야합니까? 글쎄요, 남은 것은 거기에 있어야 하지만, 그것은 우회되어야 하기 때문에 우리는 그것을 보고 있어서는 안 되며, 현재로서는 우회되지 않습니다. 그러니까 문제는 그녀의 남은 자들과 그것이 무엇이든 간에 간에 구멍이 있다는 것입니다. 나는 그것이 소장이라고 생각하지만 실제로 말할 수는 없습니다. 저기 - 그래도 구멍이 있습니다. 이것은 그녀의 주머니인데, 그것은 남은 것들과 연결되어 있기 때문에 여전히 약간 염증이 있습니다. 그리고 저는 잘 모르겠습니다 - 그래서 저기 위에 있는 비정상적인 구멍인가요? 그게 다야. 그녀의 소장이 어디에 있는지 잘 모르겠습니다. 어쩌면 이것 바로 옆에 그녀의 루 팔다리가 있을지도 모르겠다. 바로 여기인 것 같아, 잠깐만요. 이거에요. 자, 여기 그녀가 있습니다 - 이것은 그녀의 작은 창자입니다. 그리고 그것은 그녀의 루 팔다리이고, 그것은 또한 약간 염증이 있습니다 - 약간 불쾌해 보입니다. 매우 빨갛습니다. 그 붉은 줄무늬는 정상이 아닙니다. 제가 전에 본 것 같은데, 궤양이 잔해 속으로 침식되어 들어갔고, 이것이 궤양의 기저부였고 그것이 그냥 잔해 속으로 침식되었거나, 아니면 - 또는 문합 누출로 누출되어 누출된 다음 잔해와 합류한 것입니다. 그래서 둘 중 하나입니다. 꽤 큰 연결이기 때문에 좋은 그림입니다. 그러나 어쨌든 그것은 루의 사지이고 그것은 남은 누공입니다. 괜찮아. 맞아요, 그리고 여기 - 여기 파우치가 있습니다. 우리가 나올 때 더 잘 볼 수 있습니다. 알겠습니다. 좋다. 따라서 측정은 xiphoid로 시작합니다. 당신은 올 것입니다 - xiphoid에서 15cm 아래로 측정하고, 또 다른 - 또 다른 세 가지를 측정하십시오. 그래서 총 18. 그리고 저는 보통 5cm 정도 떨어진 곳에 카메라 포트를 넣으러 오는데, 여기가 제 평소 카메라 포트입니다. 9mm 포트의 경우 12cm가 올라가거나 이 경우 15cm가 됩니다. 따라서 이전의 15mm 포트 중 어느 것도 내가 만들 곳 근처에 있지 않습니다. 이제 우리가 열릴 가능성이 있으니까 그녀 안에서 나는 이런 식으로 항구를 운영할 것이다. 그래. 따라서 필요한 경우 쉽게 변환할 수 있습니다. 그런 다음 다음 것을 9cm 위에 놓고 변환이 필요한 경우 변환할 수 있도록 그런 방식으로 실행합니다. 그래? 저기 밑에 더러운 엉망진창. 자, 저기 그녀의 루 팔다리입니다. 그리고 그것은 그녀의 JJ 문합술일 가능성이 가장 높습니다. 그래. 그녀는 여전히 쓸개를 가지고 있습니다 - 즉, 우회 환자에게는 드문 일이지만, 실제로 그녀는 단 한 번의 큰 수술을 받았습니다. 자, 여기에 5mm를 넣고, 우리는 그것을 약간 위로 올릴 것입니다 - 그래서 여기에 바로 놓으십시오. 네-그것은 우리에게 더 나은 시야를 줄 것입니다. 5 - 좋습니다. 네가 들어오는 걸 지켜볼게. 네. 잘 했어요. 좋아요, 좋습니다 - 이제 바로 들어가세요. 훌륭한. 완벽. 여기에 5를 넣자. 그리고 저것은, 우리는 들어갈 것이고, 여러분은 일단 들어가면 왼쪽 하단 사분면을 목표로 할 것입니다. 따라서 근막을 통과하면 몸을 돌려 왼쪽 하단 사분면을 목표로 합니다. 그것은 당신이 falciform과 간과 관련하여 원하는 곳에 도착할 것입니다. 아 - 글쎄요, 당신은 각을 잡았습니다 - 당신은 각진 근막을 통과하고 싶지 않습니다 - 복벽에 수직인 근막을 통해 똑바로 들어가십시오, 그것은 맞습니다 - 그런 식으로 - 좋아요. 자, 이제 왼쪽 하단 사분면을 목표로 합니다. 네. 나머지 과정을 이겨내세요. 좋다. 훌륭한. 자, 그리고 마지막으로, 우리는 여기에 분명히 하나가 필요할 것이기 때문에 간 견인기를 넣고 싶을 것입니다. 그리고... 딱 맞는 것 같습니다. 네. 그리고 그것은 당신이 들어갈 때 비장을 목표로 할 것입니다. 그것이 복벽에서 위로 미끄러지게 하지 마세요 - 그리고 여러분이 측면으로 들어갈 때 - 안에서 - 안에서 일어나는 일은 그것이 위로 미끄러져 올라갈 것이고, 그것은 여기까지 올라갈 것입니다. 당신은 실제로 그것을 바로 거기에 넣기를 원합니다. 잘 했어요. 완벽. 훌륭합니다 - 좋아요, 잘 하셨습니다. 불을 꺼 주시겠습니까? 그리고 우리는 간 견인기를 가져갈 것입니다.

챕터 2

좋아요, 멋진 전망입니다. 좋은. 좋아요, 간 견인기. 자, 이거 - 이걸 여기에 꽂아넣으세요. 훌륭한. 자, 이것은 우리가 모든 접착력을 가지고 있기 때문에 아직 잘 오르지는 않을 것이지만 그렇게 나쁘지는 않습니다. 그러니 거기에서 고치지 않겠습니까? 실제로 전혀 나쁘지 않습니다. 더 가까이 다가가세요. 예. 잘 했어요. 감사합니다. 따라서 이것들은 주머니 및 간과 관련된 유착으로, 매우 흔하지만 실제로는 그렇지 않습니다 - 특별히 조밀하지도 않습니다. 이것은 일종의 전형적입니다. 이것은 실제로 - 이것은 실제로 평소보다 훨씬 적습니다, 알았죠? 이것들은 우리가 일반적으로 보는 것과 비교하면 아무것도 아니며, 우리는 아직 그들 중 최악에 도달하지 않았습니다 - 그러나 이것들은 - 이것들은 정말 예쁘고 - 꽤 양성입니다. 좋아, 우리는 이 아기를 조정할 것입니다. 간 수축을 조정하려고 하는데, 이제 우리는 간에서 모든 접착력을 가지고 있기 때문입니다. 맞아요, 그래서 우리는 - 우리가 먼저 간 절개를 합니다 왜냐하면 그것은 우리가 간에서 모든 것을 떼어낼 수 있게 해주기 때문입니다 - 그것은 또한 - 그것은 쉬운 평면이지만, 그것은 또한 여러분이 볼 수 있게 해줍니다 - 간 견인기를 집어넣어서 더 잘 볼 수 있도록 틈새를 고정하거나 다음에 무엇을 할 것인지를 알 수 있습니다. 그러나 그것은 또한 당신이 더 나은 전망이 있다 그래서 간 견인기를 잘 안으로 두는 것을 허용한다. 그래서 간때로, 이런 환자들은 간 윗면에 너무 많은 유착을 가지고 있어서 실제로 간 견인기가 필요하지 않고, 매우 자주, 재수술 환자에게는 실제로 일반 환자에게 사용하는 것보다 더 적은 포트를 사용합니다. 그러니 그 지방을 잡고 당신 쪽으로 들어 올리십시오. 저기요 - 좋습니다. 우리는 보게 될 것입니다 - 우리가 간다. 저기 비행기가 있습니다. 그래서 우리는 여기서 크루스 안에 있는 비행기를 찾고 있습니다. 분명히 식도와 대동맥 그리고 많은 중요한 것들이 바로 여기에 있기 때문에 조심하고 싶습니다. 내가 여기서 보고 있는 것을 볼 수 있도록 더 가까이 다가가세요. 그래. 자, 지금 크뤼를 해부하고 계신데, 맞습니까? 나는 crus를 해부하려고 시도하고 있지만 정확히 어디에 있는지 말하기는 어렵습니다. 원하는 비행기를 아직 정확히 찾지 못했습니다. 이것의 목적은 미주에게 도달하는 것입니다. 그녀의 궤양 때문에, 당신은 vagotomy를 원하고, 산 생성을 줄이고, 재발 위험을 줄이기를 원합니다. 됐어요. 그녀는 또한 우리가 고치고 싶은 열공 탈장이 있습니다. 나는 그녀가 크루스를 많이 가지고 있다고 생각하지 않는다. 저기 식도처럼 보이지만 확실히 알 수는 없습니다. 그래서 제 생각에는 - 그러니까 제가 이걸 할 때 보시면 이거, 이거, 여기 크루스가 있어야 해요 - 이건 저기 있어야 하지만 저는 할 수 없어요 - 아직 크러스와 식도 사이에 평면이 보이지 않아요. 좋아, 그러니 그건 놓아. 반대편으로 가자. 어쩌면 더 분명해질 것입니다. 이거 내려놔. 그것은 당신이 가지고 있는 재도에서 전형적입니까 - 어려움을 겪습니다 - 거기에서 비행기를 식별하기 어려울 수 있습니까? 예, 그것은 매우 전형적입니다. 그것은 매우 일반적입니다. 우리가 항상 할 수 있는 것은 다시 머리로 올라가서 - 그리고 그녀를 다시 조준경을 - 내시경을 넣을 수 있고, 그것은 우리가 무엇이고 어디에 있는지 파악하는 데 도움이 될 것입니다, 그러나 우리는 또한 우리가 그것을 얻을 때까지 해부를 계속할 수도 있습니다 - 알다시피, 일반적으로 시간과 해부가 명확해질 것이기 때문에 명확해질 때까지. 여기에 이 모든 것이 있습니다. 왜냐하면, 이 물건은 여전히 위장처럼 보이기 때문입니다 - 여기에 약간 붙어 있습니다. 하지만 여기 어딘가에 crus가 있어야 합니다. 이 섬유들이 가로질러 가는 것을 보세요 - 그것들은 크뤼와 더 비슷합니다 - 가랑이 섬유들이지만, 저는 그렇지 않습니다 - 저는 그들 사이에 평면을 못합니다. 그게 바로 거기일 수 있습니다. 그것이 비행기가 될 것입니다. 그리고 그것은 typi 일 수 있습니까 - cru - crura가이 상황에서도 축적되는 것이 전형적 일 수 있습니까? 조금씩, 그래서 이것은 크루라입니다. 이제 당신은 그것을 보기 시작하고 있습니다. 여기는 크루라고... 저기 있는 식도입니다. 나는 이것이 이전에 해부되었다고 생각한다. 나는 그것이 기본적으로 그것의 요점이라고 생각합니다. 첫 번째 수술에서 굵직굵직한 수술을 받았던 것 같아요. 왜냐하면 이것은 다시 실행처럼 보이기 때문입니다. 이것은 말하자면 처녀 공백기가 아닌 것처럼 보입니다. 그녀는 이미 그녀의 공백기를 해부했기 때문에 그렇게 붙어있는 것 같아요. 네, 여기서 볼 수 있고 비행기를 보기 시작하면 비행기가 열릴 것입니다. 거품을 따라갈 수 있도록 거품이 있어야 합니다. 그리고 그것은 - 이것이 복강경으로 해부하는 이런 종류의 종류의 핵심입니다 - CO2가 어느 정도 해부를 해준다는 것입니다. 이거 벗어버리자. 그러니까 이건 여기 붙어있는 좀 더 작은 오멘텀에 더 가깝습니다. 좋아요 - 우리는 거기에 도달하고 있습니다. 알았어, 알았어. 그러니 잠시 뒤로 물러서십시오. 더 큰 관점에서 보자. 그러니까 이건 - 아직도 우리 식도가 어디에 있는지는 완전히 명확하지 않습니다. 이것은 미주처럼 보이지 않습니다. 다시 말하지만, 우리는 그 위 잔재의 끝부분을 해부하고 있습니다. 또는 시도하고 있습니다. 좋아요, 우리는 거기에 도달하고 있습니다. 무언가처럼 보이기 시작하고, 그다지 손대지 않은 무언가. 알았어, 알았어. 그러니 잠깐 뒤로 물러서서 더 큰 시야를 가져봅시다. 그래서 이거에... 아직도 우리 식도가 어디에 있는지 완전히 명확하지 않습니다. 이것은 미주처럼 보이지 않습니다. 그래서 미주신경을 찾기 위해, 여러분이 하는 일은 식도와 위를 아래로 당기고, 그것을 약간 문지르고 어디가 걸리는지 보는 것입니다. 그리고 보통 일종의 캐치가 있을 것이고, 그것은 보통 바로 여기에 있지만, - 제 생각에는 바로 거기에 있다고 생각합니다 - 제 추측입니다. 더 가까이 다가가세요. 신경처럼 보이는 구조를 찾을 수 있는지 확인하십시오. 나는 그것이 바로 거기에 있을 수 있다고 생각합니다. 저쪽이 크루스처럼 보입니다. 흥미롭다. 어쩌면 이것이 우리가 찾던 비행기일지도 모릅니다. 우리가 찾던 비행기인 것 같아요. 저것 보세요! 괜찮아. 우리는 비행기를 찾았습니다. 우리는 미주신경을 찾지 못했지만 비행기를 찾았으므로 괜찮습니다 - 그것은 좋은 시작입니다. 이것이 바로 여기 비행기입니다. 당신이 올바른 비행기에있을 때 그것이 얼마나 멋지게 떨어지는지 보십니까? 그냥 너무 좋아요. 우리는 그냥 내려갔습니다. 크루라를 텐트를 치셨죠? 네, 크루라 - 크루스는 여기 있고, 식도는 여기에 있고, 우리는 전에 여기에 있었습니다. 그래서 우리는 약간 낮았습니다. 크뤼는 일종의 - 그것은 일종의 당겨졌습니다. 식도와 위 위에 약간 흉터가 있었기 때문에 이상하게 보였습니다. 그래서 - 이제 우리가 크루스 안에 들어왔으니, 우리는 그것을 따라갈 수 있고, 우리는 좋은 비행기를 갖게 됩니다. 그리고 우리는 우리가 실제로 거대한 비행기를 가지고 있다는 것을 보게 될 것이고, 이 모든 것들이 실제로는 단지 흉터 조직일 뿐이고 식도는 실제로 저 뒤에 있다는 것을 알게 될 것입니다. 보이시나요? 그래서 우리가 그것을 찾는 데 시간이 걸렸을 것입니다. 그걸 뚫고 나오는 미주들. 그 모든 것을 통해 미주. 네, 하지만 이것은 모두 흉터 조직일 뿐입니다. 시스루가 보이는 것을 볼 수 있기 때문에 안전하게 가져갈 수 있습니다. 됐어요. 그래서 우리는 이제 그 미주들을 쉽게 찾을 것입니다, 왜냐하면 여러분은 보게 될 것입니다 - 그것은 - 바로 거기에 있을 것입니다. 저거 보이시죠 - 저 하얀 것이 내려오고 있나요? 글쎄, 당신은 잠시 후에 그것을 볼 것입니다. 잠시 후에 보여드리겠습니다. 아직 잘 보이지 않습니다. 좋아요, 그리고 여러분이 또한 보시는 것은 저기 - 분명히 있습니다 - 여기 보세요, 네. 크뤼 위에는 분명히 거기에 속하지 않는 물건이 있습니다. 거기에 열공 탈장이 있습니다, 아시다시피, 우리가 여기 있는 것은 좋은 일입니다. 이제 저기 뒤에는 큰 - 큰 것이 있습니다 - 그것이 고동치고 있습니다. 그것이 무엇이라고 생각하십니까? 대동맥. 맞아, 맞아. 그러니까 대동맥이 바로 뒤에 있고, 저 거품이 보이시나요? 그것이 내가 전에 찾고 있던 것입니다. 이것이 바로 이 해부의 핵심이며, 15mm인 복부의 압력이 기본적으로 종격동으로 해부되어 훌륭한 해부를 제공하는 멋진 거품이 있습니다. 그리고 나는 그것들을 그냥 털어내는 것 외에는 아무것도 할 필요가 없습니다. 손을 가져 오지 않겠습니까? 당신은 그것을 집어넣고 식도에 약간 버틸 것입니다. 이대로 버티기만 하면 됩니다. 당신은 실제로 붙잡지 않을 것입니다 - 무엇이든 움켜쥐십시오. 그렇게 부드럽게 밀어붙이면 됩니다. 그래 좋아. 잘 했어요. 그러고 나서 - 이제 우리는 조금 더 잘 볼 수 있습니다, 보시죠? 그리고 우리가 보는 것은 비행기가 있다는 것입니다 - 바로 여기 이 아래에 있는 것 같습니다. 저기 비행기 보이시나요? 네, 저게 비행기입니다. 그리고 우리는 - 그래서 그 하얀 것들은 실제로 크러스에 놓여 있는 복막이지만, 우리는 단지 이 해부의 특성 때문에 그 아래에 있습니다. 그리고 그것은 단지 - 그것은 단지 이 특별한 경우이기 때문에 재실행이고 거기에 많은 접착이 있기 때문입니다. 그래도 걱정하지 않을 것입니다. 그것은 그다지 중요하지 않습니다. 다시 더 많은 거품이 있습니다. 일반적으로 안전한 지역입니다. 거품을 따라가세요. 네, 이쪽으로 오셔도 됩니다. 그래서 당신과 나 사이에 있던 그 지방, 그 지방은 - 그래서 우리가 여기 있습니다, 보죠? 우린 끝났어. 자, 이제 여러분은 웃긴 외모를 얻게 될 것입니다 - 이걸 빼세요 - 저는 웃긴 외모를 얻을 것이고, 그것을 어떻게 사용하는지 보여드리겠습니다. 프랫 박사님, 여기서 해부의 상한선이 어디까지인지 알려주실 수 있으신가요? 당신은 단지 얻고 싶을 뿐입니다 - 기본적으로 - 당신이 원하는 것은 식도가 더 이상 당겨지지 않을 만큼 충분히 자유로워지는 것입니다 - 횡격막 위에. 식도는 횡격막에서 약 3-4cm 아래에 있어야 합니다. 이제 대동맥이 있습니다. 기억하세요 - 제가 말했잖아요. 여기로 돌아왔다고 약속했잖아요. 그것 - 바로 저기 있는 그것 - 저 하얀 것 - 그것이 여러분의 대동맥입니다. 자, 우리가 이 장치를 재미있는 외모라고 부릅니다. 여러분은 그것을 집어넣을 것이고, 그리고 여러분은 - 붙잡으세요 - 무언가를 치고 싶지 않을 것입니다. 좋아요, 당신은 그것을 짜낼 것이고, 그런 다음 그것은 그것을 구부리고, 그런 다음 우리는 이것을 뒤집어서 구부러진 상태를 유지할 것입니다. 자, 이제 그것은 구부러진 채로 있을 것이고, 여러분은 그것을 이 공간에 바로 넣을 것입니다 - 그저 아무것도 걸리지 않도록 주의하세요 - 네, 바로 그 공간에 들어가고, 우리를 위해 식도를 그렇게 받쳐줄 것입니다, 그런 다음 저는 해부를 끝낼 수 있습니다.

챕터 3

따라서 우리가 도달해야 하는 절대적인 높이와 같은 것은 없습니다. 자, 저것 보세요 - 저기 뭐가 있을까요? 네, 그건 당신의 후방 미주신경입니다 - 멋진 전망, 응? 그래서 꽤 좋습니다. 우리가 그것을 식별하고 있기 때문에, 나는 계속해서 그것을 해부하고 분명히 바로 거기에 있기 때문에 가져갈 것입니다. 거의 두 명이있는 것 같지 않습니까? 그것은 매우 흥미 롭습니다. 두 개의 후방 vagi, 또는 그들은 바로 여기에서 함께 모입니다 - 아마도 바로 여기에서 하나로 만들 수 있습니다. 우리는 이 아기들을 데려갈 것입니다. 그래서 저는 그냥 통과해야 하고, 우리는 미주신경 샘플을 채취하여 병리학자에게 보내서 우리가 그것을 얻었는지 확인할 것입니다. 좋아, 나는 그것을 바로 가져갈 것입니다. 이거 좀 가져갈게요. 그런 다음 그것을 반대편으로 가져갈 것이므로 내 작은 조각을 벗습니다. 그리고 당신은 고조파로 이것을 할 수 있습니다. 당신은 할 수 있습니다 - 당신은 소작으로 그것을 할 수 있습니다. 당신은 정말로 무엇이든 그것을 취할 수 있습니다. 당신은 다른 것을 다치게 하고 싶지 않습니다. 죄송합니다 - 떨어뜨렸습니다. 이걸 미주라고 이름 붙일 건가요? 이것은 후부 미주신경입니다. 후방 미주신경. 네. 자, 이제 앞쪽 미주를 찾을 수 있는지 봅시다. 거기 발 쪽으로 당겨, 그리고 나는 그것이 바로 여기에 있다고 생각합니다 - 어느 정도 - 모든 표시가 있습니다. 네. 그거 사? 그것은 확실히 가장 긴장감이 넘칩니다. 그것의 또 다른 지점 - 나는 만일을 대비하여 그것도 가져갈 것입니다. 제 생각에는 그냥 동맥이나 정맥 또는 뭐든지 함께 이동하는 것 같습니다. 그것은 식도에서 멀리 떨어져 있습니다. 좋아요, 이것은 전방 미주신경입니다. 자, 이제 시작하겠습니다. 그래서, 우리는 둘 다 vagi를 가지고 있습니다. 이제 우리가 가지고 있지 않은 유일한 것은 이것이 여기에서 완전히 해부되지 않았다는 것입니다 - 이런, 그냥 카메라를 켜두십시오. 여기 측면 - 조금 더 해부가 필요합니다. 이것은 단지 모든 접착입니다. 나는 이제 후방으로 갈 테니 들어 올리십시오. 잘 했어요.

챕터 4

오키 도키. 그래서 나는 우리가 여기 크루스에서 떨어져 있고 충분한 길이가 있는지 확인하려고 노력하고 있습니다. 그래서, 우리는 GE Junction이 있을 수 있다고 생각합니다. 그래서 diff를 참조하십시오 - 이것이 위처럼 보입니다. 그래서 우리는 약 1cm 밖에 남지 않았으므로 조금 더 해부를 할 것입니다. 알았어, 알았어. 나는 그것이 좋다고 생각한다. 좋아, 나와서 이렇게 다시 넣어. 자, 그리고 여기서 잠시 후에 Endo Stitch를 가져 가겠습니다. 먼저 이 물건을 내려놓으십시오. 이제 우리가 거기에 들어갈 수 있을 만큼 충분히 크러스를 비우기만 하면 됩니다. 자, 이제 시작하겠습니다. 좋아, 스티치 부탁드려. 우리는 여기서 제로 실크를 사용하고, 제가 하는 일은 왼손을 대동맥에 올려놓고, 그것이 - 그것이 밀어내는 - 그것이 어떻게 밀리는지 보시죠 - 크러스 전에 어떻게 밀리는지 보셨죠 - 만약 제가 이것을 통과하려고 한다면, 저는 대동맥에 부딪혔을 겁니다. 그래서 저는 왼손을 여기에 넣어 대동맥을 보호하고 크루스를 제가 돌아다닐 수 있는 것으로 만들고, 그렇게 하면 크루스를 돌아다닐 수 있습니다 - 그리고 저는 제가 안전하다는 것을 압니다 - 정확히. 이쪽으로 바로 오셔서 저쪽을 묶습니다. 예. 특히, 당신이 - 일종의 뿌리 부분에 올 때, 그 해부학은 당신의 마음을 얻기가 매우 어려울 수 있기 때문에 ... 예. 만약 - 당신이 그것에 대해 가능한 한 명시적일 수 있다면, 그것은 - 좋습니다. 정말 도움이 될 것 같아요. 그건 정말 도움이 될 것이고 어느 정도는 - 다시 말하지만, - 하지만 여러분은 훌륭했습니다. 그동안 - 내 말은... 좋아, 가위 주세요. 네, 그냥 설명할게요. 나는 -어쨌든 설명이 필요한 주니어 레지던트가 있으므로 완벽하게 작동하고 있습니다. 좋아, 그리고 나서, 그래서 더 위로 올라갈수록 식도에서 더 멀어지기 때문에 문제가 덜하지만... 때로는 두 바늘을 꿰맸습니다. 때때로, 그것은 세 가지입니다 - 그것은 어떻게 보이는지에 따라 다릅니다 - 아시다시피, 이것을 닫는 데 얼마나 많은 시간이 걸릴지 말입니다. 이것은 꽤 좋아 보이지만 특별히 빡빡하지는 않습니다. 이대로 두면 아마 재발할 것 같으므로 한 땀 더 꿰맬 것입니다. 식도를 통해 식도가 보이지 않도록 꿰매면 - 즉, 후복막의 어떤 부분도 - 그래서 가슴이 보이지 않는다면 보통 적절한 조임에 관한 것입니다. 하지만 그렇게만 빡빡합니다 - 너무 꽉 조면... 그러면 그들은 곤경에 처하게 될까요? 네, 그런 다음 삼킴곤란이 생기고 불편해지며 열리기까지 오랜 시간이 걸립니다. 일반적으로, 당신은 넣을 수 있기를 원합니다 - 이것을 하기 위해 부기를 넣을 수도 있고, 또는 우리가 할 수 있습니다 - 식도 내시경을 그대로 두고 저것으로 할 수 있습니다 - 단지 그것을 조금 더 어렵게 만듭니다. 나는 그것이없는 것이 더 쉽다는 것을 안다. 그런 다음 몇 분 안에 그녀를 조준할 것이고, 우리가 그녀를 조준할 때 통과할 수 없다면, 당연히, 우리는 그냥 실밥을 빼냅니다... 그리고 맨 위에있는 것은 - 다시 말하지만, 조금 더 작아서 ... 이것으로 해야합니다. 그리고 한 땀 25인치 길이(25센티미터 길이)로 만들면 세 바늘을 꿰매는 데 적합한 양입니다. 필요하다면 네 번째도 할 수 있지만, 우리는 거기에 딱 맞다고 생각합니다. 그래서 제가 이걸 하면 - 보세요, 만약 그것이 안에 있다면, 네, 그래서 저는 그것이 있다고 생각합니다 - 그것이 일반적으로 올바른 크기입니다. 자, 이제 나오셔도 됩니다. 아름다워, 알았어.

챕터 5

그래서 이것은 - 잔여물이 파우치에 달라붙는 곳이고, 거기에 스테이플 라인이 있기 때문에 붙습니다 - 스테이플 라인은 항상 붙는 경향이 있습니다. 그러니 이쪽을 더 가까이서 올려다보세요 - 네, 그러면 비행기는 바로 여기 있을 겁니다 - 바로 저 지역에 있을 겁니다, 하지만 보기가 매우 어려울 겁니다. 그래서 우리가 할 일은 우리가 다가올 것입니다 - 카메라를 뒤로 당기십시오 - 우리는 실제로 Roux 팔다리를 만나게 될 것입니다. 이리 와, 돌아와. 여기 우리의 루 팔다리가 있습니다. 배앓이를 방지하고 위를 억제하는 루(Roux) 사지입니다. 그래서 우리는 루의 팔다리와 남은 위장의 유착을 제거해야 합니다. 하지만 어딘가에 누공이 있다는 것을 기억하십시오. 오른쪽. 우리가 보았듯이. 그래서, 우리가 이것을 발견하면서, 우리는 잔여물 또는 위장 중 하나에 들어갈 수 있습니다. 하지만 우리는 루의 팔다리를 일찍 만나게 될 것인데, 그 이유는 루의 팔다리가 괴사하고 색이 변하여 우리가 어디에 있는지 파악할 수 있다는 점에서 실제로 우리에게 큰 이점을 주기 때문입니다. 그리고 우리는 Roux 사지와 다른 구조를 식별 할 수 있습니다. 그래서 이 해부의 초기에 하는 것은 사실 아주 좋은 일입니다. 내부 탈장을 예방하기 위해 측면에 있는 이쪽에 오멘텀을 연결한 것 같습니다. 여기 - 오, 멋진 밴드가 있어요. 그래. 그래서 우리는 여전히 트렌델렌부르크 역에 환자를 두고 있고, 그것은 이 모든 것을 긴장시키기 때문에 우리에게 도움이 됩니다 - 아시다시피, 그래서 다른 사람이 환자를 붙잡을 필요가 없습니다. 그냥 할 수 있잖아요, 아시죠? 제가 하려는 것은 이것, 즉 오멘툼(omentum)을 이쪽에 있는 것, 즉 루(Roux) 사지의 장간막(mesentery)인 이것과 분리하는 것입니다. 여기 어딘가에 비행기가 있습니다. 그래서 이게 계속 그렇게 들리는 이유는 LigaSure가 나에게 불만이 있다는 것을 듣기 때문입니다. 따라서 다음 단계는 이것을 발견하는 것입니다. 어디 보자, 이런 것들이 더 이상 필요한가? 거의 다운되었습니다. 이것이 붙어있는 곳입니다. 좋아, 더 아래를 봐. 여기 아래를 보세요. 여기에서 분리되어 있는지 확인하십시오. 이것을 분리하십시오 - 우리가 간다. 그것은 우리가 분리해야 할 장간막의 다른 면입니다. 이쪽에 오멘텀이 있습니다. 좋아, 나는 이것을 똑바로 가로 질러 보려고 노력할 것입니다. 자, 그러니까 끝에 장간막이 있잖아요? 그리고 이것은 바로 건너편에 있습니다. 당신이 들고 있는 것을 놓아버리고, 당신이 들고 있던 곳과 모든 것을 루의 팔다리 전체를 보여주세요. 그래. 좋아, 그래서 그것을 얻어야한다. 나는 그것을 바로 거기에서 가져갈 것이다. 조금 빡빡하지만 괜찮습니다. 가위 주세요. 알겠습니다. 그래서, 좋습니다. 우리는 Roux limb를 발견했습니다.

챕터 6

우리는 그것이 죽도록 내버려 둘 것이고, 그것이 죽어가는 동안, 우리는 우리의 위장 잔재를 위해 일할 것입니다. 그러니 카메라를 뒤로 당기십시오. 우리의 남은 부분을 평가합시다 - 그것이 얼마나 큰지 그리고 모든 것. 카메라를 뒤로 당깁니다. 이쪽을 보세요. 이것이 유문입니다. 좋아, 우리는 그것을 따릅니다. 이것은 우리의 antrum입니다. 우리는 여기서 시체를 시작하고 있고, 우리는 그것을 어느 정도 건너편으로 가져와야 할 것입니다 - 아마도 바로 저기 쯤일 것입니다. 한 번, 우리는 실제로 1초 안에 아래로 내려와야 합니다. 지금 당장 시작할 수 있지만 실제로 막혔다는 점을 제외하고는 말입니다. 아래에서 하는 것이 더 쉽기 때문에 잠시 후에 다룰 것입니다. 그래서 이상적으로, 우리는 스테이플러와 함께 이와 같은 종류의 것을 발견 할 것이고,이 모든 것을 남겨 둘 것입니다. 당신은 항상 궤양 환자에게 궤양을 되돌릴 수 있는 충분한 양을 남기고 싶어합니다 - 특히 그녀와 같은 흡연자는 그녀가 영원히 담배를 끊을 것이라는 것을 모르기 때문에 그녀가 다시 담배를 피우기 시작하고 더 많은 궤양이 생긴다면, 저는 역전을 추천할 것입니다. 그래서 나는 미래에 필요하다면 그녀를 되돌릴 수 있도록 충분한 위장을 남겨 두려고 노력합니다. 이제 우리는 이야기하고 있습니다. 여기에 스테이플이 몇 개 붙어 있어서 특별히 잘 타지 않습니다. 됐어요. 자, 다시 여기로 내려갑시다. 그리고 우리는 지금 위장 뒤를 보려고 노력할 것입니다, 이쪽에서 조금 말이죠. 위를 잘라낼 수 있는 공간을 만들 수 있는지 보세요. 이제 Roux 팔다리를 제거하고 다음 단계는 위를 자르는 것이며, 이를 통해 주머니에 접근할 수 있습니다. 그런 다음 파우치 해부를 완료합니다. 이제 우리가 개방형으로 변환하면 이 해부가 매우 어렵기 때문에 일반적으로 변환이 끝나는 단계입니다. 당신은 췌장 바로 위에 있고, 비장 동맥은 여기 바로 아래에 있습니다 - 저는 실제로 비장 동맥이 위로 올라가서 이러한 궤양 중 일부에 관여했습니다, 그리고 아시다시피, 당신은 단지 - 아시다시피, 당신은 미란성 질병을 가지고 있습니다, 그리고 그것은 사물로 침식됩니다 - 그리고 그것은 비장 동맥으로 침식될 수 있습니다. 실제로 우리가 살린 몇 명의 환자가 비장 동맥 미란으로 내원했습니다. 그것은 복강경으로 행해진 것이 아니었다. 그리고 그것들은 왓킨스 박사와 함께 방에서 이루어졌습니다. 제 말은, 우리가 얘기하고 있는 것은, 아시다시피, 끔찍한, 끔찍한 사례들인데, 환자들이 기본적으로 여러분 앞에서 피를 흘리며 죽어가는 경우입니다. 그리고 안으로 들어가면, 비장 동맥에 거대한 구멍이 있습니다 - 아시다시피, 그것은 여러분을 똑바로 바라보고 있습니다. 예쁘지 않아요 - 그건 말할 수 있어요. 사실 그 스테이플 라인이 파우치에 있을 수 있다고 생각합니다. 오, 예, 도움이 될 수 있습니다 - 조금 위로 올리십시오. 상복부에서 작업하기 때문에 바로 들어 올리십시오. 카메라를 더 가까이 움직입니다. 스테이플. 괜찮아. 좋아, 우린 이제 다시 전선을 돌아다닐 거야, 내 생각에는. 이쪽으로 넘어가자. 그래서 여러분은 우리의 루를 볼 수 있습니다 - 우리의 - 우리의 루 팔다리는 이제 죽었고, 그래서 우리는 압니다 - 우리는 주머니가 어디서 시작되고 문합이 어디에 있는지 볼 수 있습니다, 그것이 바로 여기에 있습니다 - 아시다시피, 그것은 항상 보기 좋은 것입니다, 왜냐하면 그렇게 하면 여러분이 어디로 향하고 있는지 알 수 있기 때문입니다 - 삶이 조금 더 쉬워집니다, 네. 그래서 우리는 지금 남은 자들을 만나야 합니다. 그래서 우리는 스테이플러를 놓기 위해 여기에서 더 작은 주머니로 들어가야 하고, 가능하다면 여기에서 후방으로 해부를 계속해야 합니다. 여기에 조금 더 많은 것들이 있습니다. 그래서 저는 여기에 들어와서 왼쪽 위, 바로 여기 있는 곳을 보려고 매우 조심했습니다. 항상 왼쪽 위보다 아래에 있는지 확인하고 싶습니다. 그래서 이 해부를 시작하기 전에 저는 왼쪽 위 동맥에 세심한 주의를 기울였습니다. 동맥은 바로 옆에서 여행하고 있습니다. 그래서, 당신은 항상 그것을 찾고 싶어합니다. 그것은 주머니에 혈액을 공급하는 것입니다 - 그것을 자르면 수술이 끝납니다. 그런 다음 식도 절개술이나 식도 가스 - 식도 위루술을 해야 하지만 기본적으로 더 이상 주머니가 없습니다. 적어도 일반적으로 치유의 기준이 되는 혈액 공급이 있는 사람은 없습니다 - 마지막으로 확인했습니다 - 정확히. 최소한으로 말하자면. 자 간다. 괜찮아. 네, 좋습니다. 좋아, 그러니 놔. 그래서 우리가 다음에 할 일은 위장을 가로지르는 것인데, 그것은 우리에게 우리가 어디로 가는지에 대한 훌륭한 관점을 줄 것이기 때문입니다 - 아시다시피, 이 모든 것들 중에서 그리고 우리가 어디로 가야 하는지, 아시겠죠? 그러니까 여러분은 이걸 그렇게 버티게 될 겁니다. 그리고 저는 이곳을 통과할 수 있는 충분한 공간이 있는지, 그리고 같은 비행기에 탈 수 있는지 확인하고 싶습니다. 꽤 깨끗한 비행기 인 것 같습니다. 그것에 대한 좋은 견해를 얻지 못합니다. 하지만 거기에는 - 네, 위벽이 있으니, 안전한 비행기라고 확신합니다. 이건 조금 - 아직 여기에 조금 붙어 있지만 벗으면 위장으로 들어갈 것 같아요, 아까 말했듯이 괜찮습니다 - 하지만 조금 거기에 붙어 있습니다. 궤양이 있는 바로 그곳이기 때문에 조금 내려와야 하지만 두꺼운 조직 하중인 검은색 하중이 있습니다. 나는 여기에서 두 단계 아래로 그물을 만들 것입니다 - 내 집게를 따라 밀어 넣습니다. 그래야 나도 같은 비행기에 탈 수 있을 거야. 좋아, 나는 시도 할 것이다 ... 그리고 우리는 이것을 여기서 멋지고 천천히 가져갈 것입니다. 트리스테이플이라고 하는데, 이는 세 가지 크기의 스테이플이 있다는 것을 의미합니다. 그래서 더 넓습니다. 무언가에 스테이플링하고 있지 않은지 확인합니다. 꽤 좋아 보입니다. 클립으로 부탁드립니다. 내가 너에게 피를 흘릴 거라고 말했던 이 구석만 빼고. 그리고 그것은 사실입니다. 하지만 실제로는 나쁘지 않습니다. 내가 생각했던 것보다 훨씬 낫다. 좋아, 알았어. 그래. 당신은 그것을 들고 있습니까? 나는 그것을 못한다. 아, 됐어. 감사합니다. 여기서 이 스테이플 라인을 잡겠습니다. 이걸 내 쪽으로 끌어당겨. 그리고 또 하나의 검은 짐. 오른쪽. 약간의 망상. 됐어요. 좋아요, 우리의 비장이 있고, 더 많은 유착이 있습니다. 계속 해보자. 부탁해요. 좋아, 이건 우리 주머니인 것 같아, 알았지? 그것은 저기 파우치의 뒷벽인데, 그것은 우리가 그곳에 가야 할 만큼 멀리 있다는 것을 의미하기 때문에 좋습니다. 우리는 여전히 잔재를 제거해야 합니다. 천장을 향해 들어 올립니다. 그게 다야-좋아. 카메라와 더 가까이 이동합니다. 남은 자들은 비켜섰다, 그렇다. 만약 여러분이 그런 것들을 나누지 않는다면, 그것은 단지 - 그것은 단지 이것을 열 배 더 어렵게 만듭니다. 여러분은 그것을 할 수 있습니다 - 여러분은 그것을 들어 올릴 수 있고 그 아래로 내려올 수 있습니다, 하지만 그것은 그저 잔인합니다. 아무 소용이 없으며 이것은 잘 작동합니다. 네, 비행기가 어디 있는지 말하기는 어렵습니다. 좋아요, 이제 앞으로 가야 할 것 같습니다. 자, 앞으로 가자. 그래서 이것은 우리의 파우치입니다. 따라서 우리의 남은 자들도 이제 죽을 것이며, 이것은 우리에게 또 다른 지표를 줄 것입니다. 그러니 그것을 잡고 옆으로 빼내십시오. 됐어요. 그 사이에 지방이 있으면 해부가 더 쉬워지기 때문에 항상 좋습니다. 그러나 일반적으로 이 해부의 규칙은 남은 부분에 들어가도 괜찮습니다 - 주머니를 다치게 하지 마십시오. 그게 내가 하는 전부입니다. 나는 그냥, 나는, 알다시피, 그것을 내려놓고 파우치를 다치게 하지 않는 데 집중합니다. 그래서 여기서 여러분의 전체 해부는 - 만약 여러분이 하려고 한다면- 만약 여러분이 무언가를 자르려 한다면, 남은 것들 속으로 잘라냅니다. 그래서 붙어있다. 네, 스테이플 라인이 보입니다. 그녀는 특별히 큰 주머니를 가지고 있지 않습니다. 누구의 스테이플 라인인지 모르겠습니다. 그녀는 특별히 큰 파우치를 가지고 있지 않기 때문에 너무 작게 만들 수 있으므로 스테이플링할 때 주의해야 합니다. 너무 작게 만들고 싶지 않습니다. 그래도 궤양 수정을 위해 작게 원합니다. 일반적으로 파우치가 산을 많이 만드는 것을 원하지 않기 때문에 파우치를 작게 만드는 것이 좋습니다. 따라서 vagotomy를 가지고 있더라도 파우치를 수정하면 여전히 더 작은 크기의 파우치를 선택할 것이며 아마도 그렇게 할 것입니다. 하지만 이건 스테이플러로 고정할 수 없어요, 왜냐하면 너무 상처가 났거든요, 아시죠? 그것은 - 그래서 당신은 무엇을 모르는지 여러 층을 통해 스테이플링하게 될 것입니다. 그래서, 사실, 당신은 어느 쪽이든 이것을 내려 놓아야 합니다. 파우치의 가장자리를 스테이플러로 고정하고 더 작게 만들더라도 여전히 이 평면을 통과해야 합니다. 나는 아직도 내가 말할 수 있는 파우치의 스테이플 라인을 실제로 못했습니다. 당신은 그것을 놓지 않습니다. 당신은 그것을 놓아 버립니다. 다시 잡기. 그래서 나는 당신이 이런 식으로 끌어 내리게하려고합니다. 잘 했어요. 그래. 훌륭한. 누공 중 일부가 실제로 누출되었을 수도 있습니다. 우리가 그렇게 말했던 거 기억나? 그것은 누출일 수도 있고, 다른 것일 수도 있습니다 - 궤양, 네, 그러니까 만약 그것이 누출이었다면, 우리가 이 물건을 통과하면서 실제로 주머니에서 구멍을 찾게 될 수도 있다는 것을 의미합니다. 그래서, 우리는 곧 알게 될 것입니다. 파우치에 붙어있는 잔재의 정석 라인입니다. 그것은 남은 필수품입니다. 그리고 색상 변화가 해부에 실제로 어떻게 도움이 되는지 알 수 있습니다. 그래서 파우치가 여기에 모두 펼쳐져 있습니다. 어떤 사람들은 실제로 매번 파우치를 열고 수정합니다 - 그냥 다시 스테이플러링하십시오. 그래서 어떤 사람들은 그것을 옹호합니다. 히가 박사는 모든 개정판에서 그렇게 합니다. 나는 전통적으로 그렇게하지 않았습니다. 나는 기본적으로 필요하다면 다시 스테이플을 하고 이 해부를 완료했지만, 알다시피, 모든 사람이 일을 하는 방식은 다릅니다. 그렇게 하는 것은 잘못된 것이 아닙니다. 그것은 단지 - 나에게 어려워 보인다. 이것은 나쁘지 않습니다. 이것은 할 수 있습니다. 자, 이제 해봅시다. 자-여기를 건너 오자, 우리는 주머니에 들어갈 것입니다. 그러면 우리는 열린 주머니를 갖게 될 것이고, 그러면 무엇이 무엇인지 더 잘 해독할 수 있을 것입니다. 그런 다음 우리는 점프 할 수 있습니다 - 우리의 것을 떨어 뜨립니다 - 또는 우리는 우리의 조준경을 떨어 뜨릴 수 있습니다. 가끔은 그것도 도움이 됩니다. 하지만 우리가 이 상황을 이겨낸다면 가장 행복할 것이라고 생각합니다. 우리는 또한, 우리가 선택한다면, 위장을 가로질러 남은 자들 속으로 들어갈 수 있습니다 - 아시다시피 - 우리는 아마도 어쨌든 둘 다에 있게 될 것입니다, 그래서 어쨌든. 이거 잡을 수 있어? 그리고 버티시겠습니까? 좋아요, 잠깐만 기다려주세요. 이걸 조금 내려 놓겠습니다. 됐어요. 이제 우리는 뭔가에 빠져 있습니다. 우린 결국 뭔가에 부딪히게 될 거야. 좋은. 자, 그래서 우리는 방금 파우치 잔여 / 루 팔다리에 들어갔습니다.이 모든 것은 하나의 행복한 가족으로 연결되어 있습니다. 그리고 우리가 할 일은 우리가 그것을 취하는 것입니다 - 그래서 그것이 남은 것의 내부입니다 - 우리가 너무 많이 흘리지 않도록 그것을 조금 빨아들일 것입니다. 그리고 나서 우리는... 그래서 남은 자들이 있습니다. 그걸 빨아. 여기 주머니가 있고, 이건 루 팔다리입니다 - 이 파란색 물건이 바로 여기에 있습니다. 예. 그래서 당신은 이것에 대한 각도를 가지고 있습니다. 이 장치를 가져갈 수 있습니까? 거기에 밀어 넣었으면 좋겠다. 그리고 건강에 좋은 것과 건강하지 않은 것 사이를 바로 나누세요, 그러니까 바로 여기 공간 건너편에 있습니다. 네, 당신은 그것을 돌려야 합니다 - 이렇게 돌려십시오. 좋아요, 바로 거기로 밀어주세요. 자신에게 보여주세요. 닫다. 네, 그리고 세게 짜보세요, 네. 그런 다음, 이걸 짜내고, 저걸 쏘아서 자릅니다. 잘 했어요. 좋아, 훌륭해. 네, 잠깐만요. 한 입 더 주세요. 자... 바로 거기에 한 입 더 먹습니다. 네, 완벽합니다. 좋은. 괜찮아. 이제, 우리는 그 소장을 정말로 원하지 않기 때문에 소장을 조금 덜 남기고 싶습니다 - 저는 원하지 않습니다 - 네, 그래서 조금 더 위를 향해 밀어 올리십시오. 예, 지금까지는 팁이 아니라 기본만 있습니다. 네, 됐습니다. 좋아 보인다. 네, 가져가세요. 여기서 여러분 자신에게 보여주세요 - 여러분이 그것을 하고 있는 동안에는 그것을 보고 있지 않습니다, 그래서 이제 그것은 벗겨졌습니다. 자, 다시 시도해 보세요. 조금 더 위로 밀어 올리세요 - 이제, 위로 밀어 올리세요. 네. 그래. 괜찮을 것입니다. 미안, 그건 내 잘못이야 - 내가 또 너한테 밀어냈어. 그래. 이제 카메라를 약간 뒤로 당깁니다. 감사합니다. 거기에 바로 밀어 넣으십시오. 머리 쪽으로 약간 밀어 올립니다. 네. 그래. 이제 계속 밀어 넣으십시오. 잘 했어요. 이제 당신은 그것을 간다. 잠깐만요, 잠깐만요. 우리가 무엇을 얻었는지 보세요 - 우리가 어떻게 오고 있는지 보세요. 자, 이제 제 각도로 돌아갑니다. 훌륭합니다. 우리는 여기서 이것을 끝내야 합니다. 좋아요, 여기에 있는 이 모든 스테이플에도 불구하고 작동합니다. 꽤 좋습니다. 그리고 나는 그것이 스테이플 문합이라고 생각했습니다. 어쩌면 내가 틀렸을 수도 있습니다. 네, 흥미롭네요. 먼저 하나를 더 싹둑싹둑 싹둑� 당연히 피를 흘리게 될 것입니다. 좋아, 나는 그런 식으로 그것을 통과 할 수 없을 것입니다. 다른 장치를 사용해야 합니다. 오키 도키. 좋아 보인다. 거기에 흡입 irrigator를 넣고 조금 도와줄 수 있습니까? 팁을 확인하세요! 자, 여기 흡입 - 흡입하고 카메라와 조금 더 가까이 이동합니다. 됐어요. 가위 주세요. 이것에 많은 필수품. 좋아, 이제 이걸로 들어갈 수 있을 것 같아. 우리가 그렇게 한다면 훨씬 덜 피비린내 날 것입니다. 아니요 - 절대 그렇지 않습니다. 흡입, 거기에 관개하십시오. 다시 가위를 주세요. 따라서 흡입 세정기를 위장에 삽입하고 그것을 견인기로 사용하십시오 - 완벽합니다. 가위로도 통과할 수 없습니다! 새로운 것이 필요하십니까? 우리는 이 후에 할 수 있지만... 고통스럽습니다. 나는 잔재를 자르고 있다고 확신하지만, 단지 시도하고 있습니다 - 우리가 간다. 이제 우리는 이야기하고 있습니다. 잔재가 있습니다. 예. 우리는 새로운 것을 가지고 있습니까 - 시도 할 수 있습니까? 네, 네, 네, 물론입니다. 아, 새로운 것이 있습니까? 나는 새로운 것이 있다는 것을 몰랐다. 당신은 그들이 프론트 데스크에서 광고하고있는 것을 알고 있습니다. 새로운 것을 시도 할 수 있습니까? 새 가방을 위한 큰 가방이 있는데, 그들이 가지고 있다면 사용하고 싶습니다 - 우리가 그것을 얻을 수 있다면. 나쁜 것은 나가고, 좋은 것은 들어옵니다 - 네, 큰 것들입니다. 그래. 그런 다음 그냥 집어넣으면 너무 커서 한 손으로 열 수 없습니다. 남성의 손을 위해 만들어졌습니다. 이거 - 이건 안 돼 - 한 손으로 열 수 없잖아, 알겠지? 그렇군요, 이제 그냥 당기나요? 네, 멈출 때까지 똑바로 뒤로 당기십시오. 그리고 우리는 코드를 봅니다. 코드를 바로 뽑으십시오 - 바로 잡아 당기십시오. 멋지네요, 멋지지 않나요? 괜찮아. 그래서 저는 실제로 그것을 거기에 남겨 둘 것이고, 저는 그것을 끝까지 넣고 거기에 남겨 둘 것입니다. 내가 그것을 다시 거기에 넣을 수 있다면. 다시 들어갈 수 있나요? 네 괜찮아요. 여기서 가방을 실제로 테스트하십시오.

챕터 7

이제 이 잔해를 먼저 살펴보고 스티치 같은 것이 필요한지 살펴보겠습니다. 네, 좋을 것입니다. 네, 좋아요, 우리는 이 잔여물이 확장될 경우를 대비하여 과도하게 꿰맬 것입니다. 왜냐하면 때때로 이 환자들에서 수술 후에 그런 일이 발생하기 때문이고, 저는 정말로 구멍을 뚫고 싶지 않습니다. 또한 스테이플 라인이 약간 보호되기 때문에 새로운 누공을 형성할 위험이 줄어든다고 생각합니다. 우리는 끝까지 도달해야 합니다 - 그리고 그것은 매우 두꺼운 조직을 통과하는 스테이플 라인을 강화하므로 스테이플이 유지되지 않을 경우를 대비하여 보강 스티치가 있으면 기분이 더 좋습니다. 자, 이제 콜론을 뒤집어 보겠습니다. 장 손잡이를 부탁합니다. 여기 우리의 루 팔다리가 있습니다. 그것을 측정해야 합니다. 그러니까 5, 10입니다. 아마 10개 이상일 것입니다. 아마 10, 20, 30, 40 - 카메라를 들고 조금 뒤로 물러서세요, 감사합니다 - 50 - 제가 제대로 세고 있나요? 60, 70, 80, 90, 100. 오 좋아, 충분히 길다. 사랑스러워요. 그래. 그래서 우리는 이걸 무너뜨려야 하고, 그래야 여러분은 이걸 버틸 수 있을 겁니다. 집게요, 제발. 이것은 모두 오멘텀이 막 붙어있는 것이지만, 내부 탈장을 일으키기 때문에 물건이 끼일 수 있습니다 - 거기를 통과할 수 있습니다 - 그렇지 않으면 걸릴 수 있습니다. 그것 - 좋은 길이입니다. 그것은 좋은 위치에 있기 때문에 그렇게해야합니다 - 그것은 괜찮을 것입니다. JJ를 수정할 필요가 없을 수도 있는데, 이 작업에 엄청난 양의 작업이 추가되기 때문에 좋습니다. 좋아, 그래서 폐쇄가 있어야합니다. 결장입니다 - 괜찮습니다. JJ 문합은... 그래서, 흥미 롭습니다. 자, 그래서 이것이 내려옵니다, 그리고 여러분이 원하는 것은 여러분이 그것을 따르고 싶다는 것입니다, 그리고 여러분은 오케이, 어디 있습니까 - 장간막은 어디로 가나요? 그렇게... 이것은 결함이 닫힌 곳처럼 보입니다. 이것이 소장의 두 조각 사이의 결함입니다. 자, 그래서 그들은 탈장낭을 닫았습니다. 다행이니 내부 탈장이 없는 거죠. 아주 좋습니다. 그리고 이것은 다음과 같습니다 - 이것은 장간막의 여분의 조각이지만 이것은 일반 장간막입니다. 그리고 이것은 - 파우치에 약간의 꼬임이 있지만 좋아 보입니다. 이것은 바로 여기로 내려와서 여기로 내려가니까 이것이 여러분의 공통 채널이 될 것입니다, 알겠습니다. 이것이 당신의 BP 팔다리입니다. 그것은 여기 아래로 올라가야 합니다. 네. 이게 바로 트라이츠의 인대입니다. 그리고 - 장 장악기 - 우리는 유착이 없는지 확인하기 위해 공통 채널을 실행할 것입니다. 이와 같은 경우 장 폐색이 있는 사람을 남겨두고 싶지 않을 수 있습니다. 왜냐하면 그들은 잔여물과 JJ 문합을 날려버릴 것이기 때문에 항상 내부 탈장이나 외부 탈장 또는 다른 것이 없는지 확인하고 싶습니다. 그런 다음 우리는 소장의 경로를 변경할 것이고, 기억하세요, 제가 가장 적게 말했잖아요 - 가장 긴장이 적은 길은 후복, 후위입니다. 그래서 우리가 갈 곳입니다. 장이 뒤틀려 있습니다. 흥미롭다. 비틀지 풀고, 비틀지 않고. 조금 아래를 내려다보세요. 이제 우리는 큰 유착이 없는지 확인하기 위해 여기를 보고 있습니다. 나는 아무 것도 없다고 생각하지만, 그녀는 그녀에게 봉사하기에 충분한 장장을 가지고 있습니다. 좋아, 충분해. 그녀는 장이 넉넉합니다. 유착이 보이지 않습니다. 자, 이제 우리는 다시 여기로 내려와서, 여기 위에 있는 우리의 루(Roux) 다리를 가져다가 횡방향 중결장의 장간막(mesentery)에서 분리할 것입니다. 자, 이제 우리는 Treitz의 인대를 확인할 테니까, 여기서 잡아주셨으면 합니다. 당신의 많은 것이 있습니다, 그렇죠? 우리는 LOT의 바로 앞쪽에 들어올 것입니다. 이제 그녀의 케이스 바로 앞쪽에 큰 혈관이 있습니다. 보통은 없지만 그녀의 경우에는 어떤 이유로 있습니다. 그래서 아마 우리는 그 큰 배의 한쪽이나 다른 쪽으로 조금 가야 할 것입니다. 어쩌면 우리는 당신 편에 머물 것입니다. 좋은 장소인 것 같았습니다. 좋아, 위를 봐. 그러니 우선, 이 문제를 해결해 보겠습니다. 우리는 여기를 통과할 것입니다. 횡 메조 콜론에 구멍을 뚫습니다. 놔두고 이걸 잡아. 그러니 - 나는 당신이 놓아주고 이 앞부분을 잡기를 원합니다. 네, 맞습니다. 구멍에 가까운 것이 있는지 봅시다 - 꽤 가까워 보입니다. 그 블리더를 가져 오자. 됐어요. 우주. 자, 여기가 바로 우리가 Roux limb를 통과할 곳입니다. 그것이 우리가 향하고 있는 곳입니다. 꽤 좋아 보인다. 사실, 나는 재미있는 외모를 취할 것입니다. 루의 팔다리를 보여주세요. 이 오른쪽을 위로 유지하십시오. 어디에 있는지 아십니까? 그게 바로 거기입니까? 네, 그게 다야. 좋아, 이 구멍을 통과해. 자, 이제 시작하겠습니다. 좋아, 놓아주고, 이제 위로 가자. 그리고 루(Roux) 팔다리가 있습니다. 그것은 꽤 멋지게 위에 있습니다. 꽤 멋지게 자리 잡고 있습니다. 네, 우리 배 바로 옆에 앉아서 바로 문합을 쉽게 꿰맬 수 있습니다. 얼마나 훌륭한 혈액 공급입니까? 그 권리를 꿰매기만 하면 됩니다.

챕터 8

나는 그것이 스테이플 라인이 있는 곳이라고 생각합니다 - 그것이 적어도 그런 느낌입니다. 염증이 너무 심해 보이기 때문에 루의 팔다리를 더 떼어내고 싶은가 하는 생각이 들지만, 괜찮았던 것 같아요. 어쩌면 그것은 단지 그 잔존하는 담즙을 가지고 있었기 때문에 염증이 생겼을 수도 있습니다, 예를 들어, 아시다시피, 매일 목욕을 하는 것처럼요, 아시죠? 이제 개정판의 이러한 문합체는 10%의 누출률을 가지며 대부분 늦게 누출되는데, 이는 기술적 문제로 인한 누출이 아님을 의미합니다. 수술 후 5, 7일 후에 누출될 때 무엇을 누출합니까? 허혈에서, 그리고... 맞습니다. 허혈로부터. 아니요, 스테이플 라인이 분리될 경우 처음 24시간 이내에 분리됩니다. 그들은 - 그들은 죽습니다 - 그들은 - 허혈로 인해 누출됩니다, 그래서 그것은 그냥, 아시다시피, 조금이나마 - 재수술 수술을 받아야 하고, 혈액 공급이 제한될 것이며, 허혈에 대한 위험이 먼저 높아집니다. 그래서 제가 이 환자들에서 누출률이 그렇게 높다고 생각하는 이유는 허혈 때문입니다. 이것이 실제로 로봇으로 하는 것이 타당할 수 있는 이유 중 하나인데, 그 이유는 로봇이 가지고 있기 때문입니다 - 형광을 사용하여 혈액 공급이 좋은지 확인할 수 있습니다. 그러니까 로봇으로 하거나 형광 카메라로 말이죠. 단품으로도 구입할 수 있지만... 그리고 당신이 그렇다면, 주머니의 어느 부분이 허혈성이 될 가능성이 가장 높다고 생각하십니까? 파우치의 어느 부분입니까? 어느 코너? 이것, 이것, 저것, 그리고 이것의 네 모서리가 있습니다. 이것들을 자르십시오. 그래서 당신은 그렇게 생각할 것입니다, 다만 당신이 이 코너에 바느질을 하고 있기 때문에, 이것이 당신의 가장 높은 위험 코너라는 것을 제외하고는. 그래서 누출 될 때 일반적으로 거기에서 누출됩니다. 소매에서는 항상 정점에서 누출되지만 소매는 허혈로 인해 약간 누출되지만 압력으로 인해 많이 누출됩니다. 자, 이제 잠시 후에 여기에서 볼 수 있을 것입니다. 됐어요. 우리 주머니에 넣으러 오세요. 나는 그것을 통해 빛을 찾고 있지만,이 경우에는 실제로 볼 수 없지만 빛을 보아야합니다. 이거에요. 그래. 그리고 나는 구멍을 통해 밀어 넣을 것입니다. 자, 소장을 내려다보세요. 들어간 것 같아요. 네. 자, 그런 다음 거기에서 조금 더 자세히 살펴보겠습니다. 네 괜찮아요. 자, 이제 마지막 레이어는 전방 레이어입니다. 그것을 가져 가라. 그것은 - 그 Vicryl - Endo Stitch. 우리는 정말로 - 일종의- 스티치입니다 - 저는 이것을 보호 스티치 또는 스티치라고 부릅니다. 그것은 정말로 이런 종류의 것입니다 - 스테이플 라인을 가져 와서 함께 합칩니다. 일종의 jejunum의 끝을 스테이플 라인에 올려 놓으십시오 왜냐하면 그것이 당신의 허혈성 모서리이기 때문입니다, 그렇죠? 훌륭합니다, 거기에 가위를 넣을 수 있습니까? 이 녀석들을 잘라 - 그래, 이 세 명만. 누출 등이 있는 경우 다른 꼬리는 조작을 위해 남겨둘 것입니다. 좋은. 그래서 이것은 달리는 Lembert 봉합사와 같습니다. 당신은 중단된 렘버트를 할 수 있고, 많은 사람들이 그렇게 합니다. 엔도 스티치(Endo Stitch)를 사용하면 말이 안 됩니다. 그냥 실행하는 것이 더 쉽습니다. 우리는 이것을 영구 봉합사로 실행하곤 했는데, 영구 봉합사가 광속으로 끝나는 경향이 있다는 것을 발견했고, 그들이 작동하기 때문에 이 매듭이 고리에 매달려 있고 음식이 끼일 수 있다는 것을 발견했습니다. 그래서 우리는 내시경으로 이 봉합사를 제거해야 했고, 실제로 한 환자는 봉합사 끝에 위봉선을 삽입하여 문합관에 묶여 있었습니다. 그래서 - 그러니까 당신은 그것을 잘라내야 했습니다, 그리고 나서 베조아르는 이렇게 - 이 골프공 크기의 물건은 그녀가 다행히 통과할 수 있었습니다 - 그녀의 바닥 밖으로 - 하지만 그것은 매우 이상했습니다. 이제 우리는 파우치에서 가끔 베조어를 볼 수 있지만 - 나는 몇 년 동안 몇 가지를 가지고 있었습니다 - 그러나 스티치에 부착되면 큰 문제가 발생하므로 ... 거기에 묶으십시오. 이제 위로 올라가서 범위를 지정할 것입니다. 그래. 그것들을 자르십시오. 높은 자세를 유지하세요. 내 편으로 가져와. 네. 그래.

챕터 9

좋아요, 문합을 보여주시고 GE 접합부로 돌아가 파우치 전체를 보여주세요. 그것은 많은 insufflation입니다 - 나는 더 이상 insufflation하지 않을 것입니다. 다시 GE 접합으로 돌아와서, 이것이 우리의 문합입니다. 더 이상 피가 나지 않아서 좋습니다 - 아주 좋아 보입니다. 그리고 GE 교차로가 있습니다. 중심을 잡아 - 중심을 잡아 - 오, 중심을 잡으세요. 거기서 열공 탈장을 고쳤죠? 좋아, 그리고 두 번째로 다시 들어가. 문합을 한 번 더 보여주세요, 왜냐하면 그것이 우리를 행복하게 하기 때문입니다. 오른쪽을 올려다보세요 - 저기 있습니다 - 위를 올려다보고 오른쪽을 보세요. 자, 이제 센터. 아름다워요. 네, 사실 이 사건은 거의 끝났습니다.

챕터 10

내 파트너에게 창자 움켜쥐기. 나에게 부드러운 그립. 또 하나, 여기. 그래서, 나는 이것을 밀어 올려야했다. 보세요 - 제가 일하는 곳을 보세요. 우리는 모든 것 위에 omentum을 올려 놓았습니다 - 훨씬 쉽게 만들 것입니다. 여러분은 바로 거기, 그 결함의 꼭대기를 움켜쥐게 될 것입니다. 그래. 잘 했어요. 이것이 바로 피터슨의 결점이다. 그러니까 피터슨의 결함 - 무엇 - 담췌장사지는 피터슨의 것을 통해 들어오는 것입니다 - 이 구성에서 말이죠. 그래서 우리는 그것을 닫습니다 - 당신은 실크를 가지고 있습니까? 이것이 횡방향 중결장 결손인데, 같은 이유로 저는 영구 봉합사를 넣는 것을 좋아하지 않지만 결손을 봉합할 때 영구 봉합사를 사용하고 싶기 때문에 중단된 봉합사로 봉합할 것입니다. 그래서 나는이 부분에서 중단을합니다. 그래서 개방된 케이스에서는 접착력이 많이 생기기 때문에 이 중 두 개 정도만 넣었지만 복강경 케이스에서는 접착력이 전혀 나오지 않기 때문에 이것이 붙을 이유가 없습니다. 그래서 정말 많은 봉합사를 넣어야 합니다. 또한 우회술 환자들이 복강경 위 우회술과 같은 경우 일반적으로 유착이 적은 경향이 있는 것도 사실이며, 수술 후 체중 감소와 일종의 영양실조 때문이라고 생각합니다. 하지만 모르겠어요... 왜냐하면, 그녀처럼, 그러니까 우리도 여기에 들어왔거든요. 그녀는 정말로 - 그녀는 거의 유착이 없습니다, 아시죠? 좋아, 그래서 그것들은 닫혔다. JJ를 다시 확인하겠습니다.

챕터 11

그래서 우리는 그것을 따라갈 것입니다 - 이것 보세요 - 끝까지 말이죠. 그것이 우리의 Roux 팔다리입니다 - 멋지고 건강하며 문제가 없습니다. 우리 JJ가 있습니다 - 괜찮아 보입니다. 거기에 장애물의 징후가 없습니다. 전혀 수정할 필요가 없습니다. 바로 여기에 스티치를 사용할 수 있습니다. 스티치 좀 해주시겠어요? 그래서, 당신은 거기에 뭐가 남았습니까? 이것은 이것에 연결되어야 합니다. 그것은 단지 이것입니다 - 이것은 여기에서 다시 꼬이기를 원하기 때문에 꼬임 방지 스티치이므로 여기와 저기 사이에 스티치를 넣으면 - 이것이 꼬이는 것을 방지할 수 있습니다. 자, 거의 끝났습니다. 자, 그럼 구석을 보세요.

챕터 12

더 아래로. 막히는 경향이 있습니까? 그런 다음 위아래로 당겨 빼냅니다. 천천히, 천천히, 위아래로 흔들어. 네, 맞습니다. 마치 집게 분만과 같습니다. 그래서 그것은 단지 느리고 꾸준한 압력이 그것을 밖으로 나오게 할 것입니다. 좋아, 시작하면, 나는 이것을 할 것이다. 네. 그래. 때로는 한 번에 조금씩 꺼내야 할 때도 있습니다. 네, 그것은 그것의 일부입니다. 아, 그리고 그것은 다른 부분입니다. 이것은 표본입니다. 위 안저(gastric fundus)와 위-위-누공(gastrojejunal fistula) 및 루(Roux) 사지의 일부라고 이름 붙일 수 있습니다. 자, 이걸 여기에 넣으세요. 지금부터 문을 닫는 데 얼마나 걸린다고 생각하십니까? 항구를 폐쇄합니다. 약 2분 정도 소요됩니다. 그리고 당신은 끝났습니까? 예. 그래. 근막 폐쇄 장치를 부탁드립니다.

챕터 13

그리고 침대는 수평입니까? 침대를 평평하게 해 주시겠습니까? 지팡이가 있어야 하지만 약 2초 정도 걸립니다. 자, 이것을 거꾸로 뒤집습니다. 이 포트를 보세요. 네 제발. 그런 다음 파악하십시오. 결장을 내 아래로 밀어내십시오., 그래서 집게를 잡고 밀어 넣으십시오. 결장을 보세요. 결장을 보세요. 좋아요, 그리고 그냥 그걸 밀어보세요 - 저걸 밀어보세요 - 그걸 발 쪽으로 밀어주세요. 당신이 무엇을 하고 있는지 스스로에게 보여주세요. 콜론을 예로 들어 보겠습니다. 발 쪽으로 밀어 넣습니다. 오멘텀. 모든 것을 발 쪽으로 드래그하기만 하면 됩니다. 당신은 그것을 치고 싶지 않습니다. 잘 했어요. 좋아요, 조금만 더. 그래. 오멘텀을 잡고 뒤집기만 하면 됩니다. omentum은 그것이 속한 결장 위에 있지 않습니다. 탈장 결손을 봉합하기 위해 전에 놓았던 물건 위에 앉아 있습니다. 그래 좋아. 이제 나는 결장 대신 내 길에 오멘텀을 가지고 있습니다 - 그것은 훨씬 더 안전합니다 - 특히 나는 falciform 뒤에 들어오기 때문에 - 아니면 아마도 나는 그것을 통해 바로 올 것입니다. 됐어요. 그거 좀 잡아주세요. 지금 항구 사이트를 닫습니다. 우리는 15mm 포트만 닫으면 되고 어떤 사람들은 그렇게하지 않습니다 - 하지만 나는 약간 편집증적이기 때문에 닫는 것을 좋아합니다. 그래. 항구 반대편을 돌아 가십시오. 네. 바로 그거야. 그래. 자신에게 모든 것을 보여주세요 - 네, 여기 있습니다. 알았어요. 그래. 다행히 출혈이 멈출 것입니다. 네, 출혈이 멎을 것입니다. 그래. 이거 나오는 거 봐. 출혈이 없습니다. 이거 나오는 거 봐. 가스를 끌 수 있습니다. 좋아, 원한다면 이게 나오는 걸 볼 수 있어. 짧다. 이것은 위 우회술의 복강경 수정, 위절개술의 수정, 열공 탈장 복원술, 혈관 절개술 및 재루였습니다Roux 사지의 retrocolic retrogastric 위치까지.