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  • 1. Colocación de electrodos
  • 2. Anatomía externa
  • 3. Exposición e identificación del nervio hipogloso
  • 4. Identificación de la rama nerviosa hipoglosa
  • 5. Acoplamiento de la rama nerviosa de inclusión
  • 6. Bolsillo del generador
  • 7. Cable del sensor de respiración
  • 8. Túnel desde el generador hasta el cable del sensor de respiración
  • 9. Túnel desde el generador hasta el plomo de estimulación
  • 10. Conecte los cables al generador
  • 11. Sistema de prueba
  • 12. Asegure el generador y verifique si hay hemostasia
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Estimulador del nervio hipogloso

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Russel Kahmke, MD1; Adam Honeybrook, MBBS1; Clayton Wyland2; C. Scott Brown, MD1
1 Department of Head and Neck Surgery & Communication Sciences, Duke University Medical Center
2 Lake Erie College of Osteopathic Medicine

Transcription

CAPÍTULO 1

Así que lo que vamos a hacer es poner los electrodos de la lengua. Por lo tanto, estos están aislados 18 mm - por lo tanto, justo debajo del borde inferior de la parte lateral de la lengua, unos 5 centímetros hacia atrás. Vamos a perforar la superficie y luego ve inmediatamente debajo para que veas - Vea los electrodos justo debajo de la superficie. Así que esa es la primera. Ese es tu rojo, va en la lengua. Esos son para su ramas de exclusión, y luego para su inclusión, Vas a bajar a Genioglossus. Así que vamos a encontrar la línea media. Justo al lado de la línea media, siguiendo la curva de la mandíbula, vamos a Inserte el electrodo en Genioglossus. Evite que Extirpación iatrogénica por el cirujano tratante. Coloca un Tegaderm en el costado de la cara. Y luego colocando un bloque de mordida en el lado contralateral ayudará en Visualización al final del caso para la protrusión de la lengua.

CAPÍTULO 2

Estamos marcando el anatomía normal, por lo que estamos marcando la línea media hasta la muesca esternal. Tenemos el borde inferior de la mandíbula así como el borde anterior de la glándula submandibular, aproximadamente 1 cm o 1 dedo de ancho por debajo del borde inferior de la mandíbula. Tenemos una incisión de unos 5 cm justo por encima de nuestro hioides. Aquí es donde se realiza la mayor parte del trabajo estará encontrando el nervio hipogloso. También hemos marcado nuestra vena yugular externa para no entrar en eso durante la excavación del túnel. Más abajo tenemos el borde inferior de la clavícula así como el surco deltopectoral, de aproximadamente 5 cm o 3 dedos de ancho por debajo. Tienes una incisión de 5 cm, que es donde La bolsa del generador será. Y luego, para la colocación del stent de derivación para el sensor, que tienes, el sensor terminará siendo inferior al pezón, así que unos 4 cm después de eso, Coloque una incisión de 5 cm a lo largo del borde inferior de El músculo pectoral en un espacio intercostal, será nuestro tercer sitio. Así que uno, dos, tres.

CAPÍTULO 3

Muy bien, primero vamos a hacer una incisión. a través de la piel hasta el platisma. Debido a la tecnología, bipolar. Debido a la tecnología, no lo somos, no usamos cauterización monopolar. Así que Adán va a pasar el platisma. Que se pueden ver las fibras allí. Bipolar. Ganchos de piel de doble punta, por favor. Cauterizaremos la hemorragia. Solo házmelo saber, adelante. Sí, hay algo más. Piel Sí, ahí vamos. Bien. Bipolar. ¿Puedo tener ganchos de vaquero, por favor? Solo termina el platisma allí mismo. Cuchillo, por favor. Sí. Bien.

Muy bien, lo siguiente que vamos a encontrar - amígdala y un DeBakey - Vamos a encontrar el borde anterior de la glándula submandibular. DeBakey. Lo que puedes ver es correcto, aquí mismo. Así que vamos a liberar eso. Y llegar a la superioridad. Ahora tomaré un trastorno bipolar. Sí, solo ven, asegúrate de... ¿Por aquí? Sí, solo trata de liberarlo un poco. Más por venir. Sí. Y sabemos que estamos a salvo, porque somos laterales a el milohioideo, así que lo único que podemos potencialmente lesionada es la rama mandibular marginal de la nervio facial. Así que esa es realmente la única consecuencia. Sí. Déjame agarrar esto, y ver si puedes aclararlo. Sí. Bien. Bien. Sí, así que eso es, mira cómo... Mientras tengas el vientre anterior digástrico aquí, ¿por qué no Métete debajo de eso y aíslalo.

Asegúrate de rodearlo por completo. Sí, eso es bueno. Justo a través de ahí. ¿Puedo tener el azul, por favor? Así que lo que estamos haciendo es poner un bucle vascular alrededor el vientre anterior del digástrico. Número uno: lo retrae fuera del camino, pero número dos: Permite la colocación del cable en profundidad después de que el cable de detección haya sido ponerse. Entonces, ¿puedo tener un Ejército-Marina, por favor? Gracias.

Y ahora que tenemos la glándula expuesta, La siguiente parada... es encontrar la cara posterior del milohioideo. Amígdalas, por favor. Sí, bien. Perfecto. Así que... ¿Puedo tener bipolaridad? Tan similar a una escisión de la glándula submandibular, Ahora tenemos el milohioideo retraído anteriormente. Así que si Uds. ven, tenemos una vena de Ranine, y Uds. tienen el Seguimiento del nervio hipogloso en la parte anterior.

Así que el siguiente paso es que tenemos que iden - es aislar esta vena de Ranine y ligarla para sacarla del campo. Aquí tienes. El grande. Chasquear. Chasquear. ¿Puedes, puedes, puedes cambiar superiormente? Sí, y asegurémonos de que el nervio esté a salvo. Kittner, por favor. Bien, entonces los nervios están abajo. De acuerdo, Metz. Corbatas de seda, por favor. Así que vamos a empatar. No querrás poner ningún clip cerca los electrodos, por lo que todo esto se hace con Sutura permanente. Una más. Ejército-Armada, por favor. Amígdala. Bien. Vamos a meterla. Kittner. Ayúdame, y luego metes la mano debajo de esa capa. Toma, permíteme... Ejército-Armada. Toma, déjame conseguir uno nuevo debajo de ti. Otro Kittner.

CAPÍTULO 4

Así que Scott, es posible que puedas ver, con suerte, comenzar a Ver algunas de las ramificaciones del nervio. Amígdalas, por favor. Solo una pequeña rama. Trata de mantener tu tono. Entonces, un bipolar, por favor. Esperemos que esto... Espero que estés grabando el pequeño baile de claqué que estoy haciendo. Oh, Dios mío, tengo un conteo de Kittner. Solo tengo una nota mental de todos los Kittners que uso durante este caso. ¿Puedo tener otro Kittner, por favor? Puedes grabar eso. Oh, lo haré. Así que estás empezando a apreciar algunos de los patrones de ramificación. Tienes un baúl principal, y estás empezando a tener algunos... ¿Tienes el estímulo nervioso? Muy bien, aquí está nuestra rama más inferior. Bien. No hubo respuesta. Bien. Esto debería ser una exclusión. Exclusión, exclusión, inclusión. Inclusión. Exclusión. Bien. Inclusión. Amígdala. Así que estamos tratando de hacer, en general, el ramas más inferiores son las que que vamos a incluir. Kittner. Muy bien, estímulo nervioso. Muy bien, tenemos nuestra rama principal de inclusión, aquí mismo. Inclusión. Kittner. Y luego la primera rama que se excluye está justo aquí. Exclusión. Bien. En. Inclusión. Fuera. Exclusión. De acuerdo. Es un tema bastante definido. Tiene un gran nervio. Ángulo recto, por favor.

CAPÍTULO 5

¿Podemos tener el... El... Acoplador. Mi inglés me está fallando. ¿Puedo tener una amígdala? Así que lo que estamos haciendo... Hay un interior... Hay una brida interior y otra exterior, Así que desplegamos la brida exterior y agarramos la esquina exterior de la misma. Lo que hacemos es pasar esto por debajo del nervio, y lo agarramos con el ángulo recto que es actualmente... Asegúrese de que cuando libere la fascia alrededor del nervio, obtienes un buen centímetro a su alrededor para poder facilitar el acoplador que pasa. El interior tiene que dar vueltas. DeBakey. Seguido por el exterior, y eso, hay memoria en él, por lo que se repite justo a su alrededor. ¿Tiene un angiocath con un poco de solución salina, por favor? Coloque un poco de solución salina alrededor de la c - a través del tubo solo para asegurarse de que... No hay tejido atascado en él. Muy bien, ahora ese túnel que se hizo debajo del digástrico, ahora vamos a Alimentación - amígdalas. Ahora vamos a alimentar el plomo debajo de él. 3-0 suturas de seda, por favor.

DeBakey. Gracias. Tomaré otro, por favor. Si quieres atar esa. Aquí tienes. Sí, así que doble nudo. Esto es anclaje El estímulo conduce hacia abajo, por lo que vas a traer un hilo. Sí. Puedes atarlo a la ranura. Voy a hacer lo mismo. Ray-Tec con algo de Baci, por favor. Así que no molesto al equipo de Inspire, me aseguraré de dejar el fin de la misma.

CAPÍTULO 6

Muy bien, esa es la primera, Así que a continuación vamos a hacer un bolsillo para el generador. Así que esto es muy similar a un colgajo de pectorales. Así que vamos a hacer una incisión a través de la piel, grasa subcutánea, hasta el pectoral fascia mayor sin atravesarla. Lo mismo: no hay cauterización monopolar. Bipolar, por favor. Es una otología caliente ahí mismo. Sí. Lo que eso significa es que Los otólogos mantienen sus bipolares significativamente más calientes que los resto del mundo. Ven aquí. Sí. Hasta la fascia pectoral. Bien. Eso es bueno, sí, y un poco más lateralmente, medialmente. Sí, así que con disección roma en un plano solo lateral - solo superficial al pectoral, Necesitas ser capaz de crear tres dedos de ancho para hacer el bolsillo. Por lo tanto, siempre puedes hacerlo Mayor. No querrá hacerlo demasiado grande para evitar la migración. Sí. Así que puedes ver la fascia pectoral brillante hacia abajo, y todo el sub-q grasa y todo para arriba. Ese es el bolsillo. Ray-tec con solución salina o Baci. Este es uno de los Lo verdadero - ya sabes, una de las cosas en la cabeza y el cuello que en realidad tienen que ser estériles, así que ahora estamos usando Ioban. Estamos usando Baci en nuestro riego porque No queremos una infección relacionada con el dispositivo.

CAPÍTULO 7

Así que un tercero va a ser el lugar para el sensor. Incisiones, con un cuchillo. Gracias. Ganchos vaqueros. Gracias. Otro, Adán. Cuchillo. Bien, así que puedo palpar una costilla Interspace. DeBakey y una amígdala. Así que lo que vamos a hacer aquí es Abriéndonos camino entre - valvas del músculo serrato anterior. Bipolo, por favor. Bipolar. ¿Tienes el pedal? En. Sí. Gracias. Y quiero venir... Aquí mismo. Para que puedas empezar a ver: el serrato anterior. Aquí mismo. Así que, de nuevo, solo estamos en el medio. Sí. Sí. Está bien, justo ahí. Un poco más posterior, justo ahí. Zumba por ahí. Sí, bien. Así que lo que estamos buscando es un cambio en la dirección de las fibras, por lo que El serrato anterior tiene un aspecto diferente al intercostales, que deberíamos poder ver en breve. Sí. Kittner, por favor. ¿Lo ves, Scott? Entonces, aquí tienes el serrato anterior. Y luego, un poco más profundo, tienes una orientación ligeramente diferente de la Fibras, hombro derecho al esternón, y se ven como... Hay sangrado. Succión, por favor. Zumba eso ahí mismo. ¿A qué me estoy aferrando? Sí. Puedes ver la direccionalidad, y puedes ver que casi parece embalaje- como cinta de embalar. Así que eso es lo externo. Así que justo al otro lado de eso... Va a ser lo interno, que va en una dirección diferente. Sí. Entonces, ¿tenemos el - ¿cinta? Así que vamos a tomar esto maleable. Vamos a medirlo a 6 cm. Vamos a ponerle una pequeña curva, y lo que esto está haciendo es Esto va a introducir entre lo interno y lo externo intercostales y se va a asegurar de que nos quedamos en eso. en este plano fascial entre el interno y el externo Fibras oblicuas - para no causar un neumotórax. Aparentemente, si me quedo en la dirección de las costillas, que me han dicho más de una vez, debería estar a salvo. Todavía no me lo creo, pero... Aquí vamos. Un poco más fácil esa vez. Muy bien, debería, es un espacio potencial, así que debería entran con bastante facilidad. Amígdala. Así que este es el cable del sensor, así que esto tiene para ir en contra de lo interno. Así que lo agarras por la pequeña parte del panal, y te aseguras de que estos Las pequeñas protuberancias verticales están hacia arriba si se te olvida. Pero básicamente, esto entra; Esto sale. DeBakey. Con suerte, no hay una gran ráfaga de aire cuando haces esto. No estoy bromeando. Muy bien, sedas, necesitamos cuatro de ellas. Sí, así que tienes... De manera similar a lo que el - parte en el cuello donde tienes los dos suturas que rodean el cañón, pero también tienes un par de suturas que Rodea las bridas laterales para evitar que migre. ¿Puedes empujar eso un poco? Muy bien. Gracias. Tijeras. Sí. DeBakey. Gracias.

CAPÍTULO 8

Así que vamos a conseguir un tunelador, que está aquí arriba. Y lo que Adam va a hacer es en el avión solo superficial a la fascia pectoral, Va a conectar los dos sitios quirúrgicos. Sí, bien. Sí. Por lo tanto, va a eliminar el núcleo central. Ahora voy a venir por aquí, señor. Vamos a alimentar el cable de detección. Permítanme poner un poco aquí. Ve a por ello. Así que va a tirar suavemente. Sí. Sí, bien. Así que ahora tenemos Lo que llaman a esta liberación en forma de omega - una especie de válvula de liberación de presión aquí abajo que... en caso de que haya algún tirón o tirón, No hay, hay un riesgo limitado de que salga. Seda. Así que ahora lo que estamos haciendo es asegurar el El alivio de la tensión en el borde inferior del pec mayor, Y es decir, este cliente potencial es móvil. Así que lo que estás haciendo es que al poner la sutura alrededor de él, lo estás bloqueando el cable. Ejército-Armada. Ejército-Armada. Tijeras. Puntada. DeBakey. Gracias. Coser hacia abajo.

CAPÍTULO 9

Ahora, lo que Adam va a hacer es desarrollar un plano subplatismático, Pasando de - ¿Por qué no vienes aquí? Sí, eso es bueno. Gracias, hombre. Así que va a desarrollar ese avión... ¿Puedo tener el introductor? Gracias. Solo para hacer nuestras vidas, de nuevo, puedes ver el vena yugular externa, Así que sabemos dónde tenemos que tratar de evitar. Basta con reflejar la forma del paciente para: el introductor, de alguna manera. Lo mismo: superficial a la fascia pectoral, sobre la clavícula En teoría, viéndome luchar en video. Tratando de no pinchar nada. Entonces, de manera similar, elimine el núcleo central. Voy a alimentar una porción saludable de esto en... Excelente. Hemorragia. Está bien. No se mueve. Ah, espera. Tenemos que encontrar un túnel mejor. Seriamente. Rico, por favor. O el Ejército-Armada está bien. Succión. Echemos un vistazo y asegurémonos de que... donde nuestro De donde provienen los glóbulos rojos. Bipolar. Límpialos, por favor. Amígdalas, por favor. DeBakey. Sí. Medio, eh... Empate 2-0 ante Adam. Ese es el problema con la tunelización. Tienes un instrumento contundente, pero el problema es que hay un rama de la vena yugular externa que fue conectado al sistema yugular anterior que... Ojalá lo haga, ya sabes, las cosas contundentes evitan un mucho sangrado, pero a veces simplemente no se puede evitar.

CAPÍTULO 10

Muy bien, así que Adam va a limpiar las puntas de los electrodos. ¿Puedo tener la vuelta? De nuevo, solo quiero ser un otólogo, así que, al igual que mis mentores de antaño, yo... Vaya. Muy limpio. ¿Quieres unos guantes nuevos? No. ¿Quieres un lavabo? Así es. Me gustaría una toalla caliente. Muy bien, lo siguiente - ¿Nos pueden dar el implante? Entonces, Adam va a tener el destornillador, Así que lo va a insertar en la parte inferior - ¿Puedo tener un Ray-Tec limpio, por favor? A través de la membrana - y voy a conseguir el sentido de plomo, que dice sentido de plomo De nuevo, para los oncólogos de cabeza y cuello. Sí, así que vamos a insertar, empujar... Sí, y puedo verlo al final, así que Adam se retorcerá y escuchará 3 clics. Bien. Va a sacar el destornillador. Y voy a hacer una pequeña prueba de tirón y asegurarme de que Todo eso ha pasado. Entonces vamos a repetir el proceso. Así que va a poner el destornillador. Bien. El mismo proceso: insértelo hasta el fondo, Ejerciendo una presión suave, gire hacia abajo tres clics. Bien. Destornillador retirado a la fuerza: prueba de tirón suave. Parece que todo ha pasado, y todo Las partes aislantes están donde se supone que deben estar. Por lo tanto, ahora rotando en un en el sentido de las agujas del reloj, colocando los cables detrás. Viéndome luchar en video: yada, yada, yada. En la bolsa del pecho maravillosamente creada de Adam en la parte superior de la fascia pectoral. Así que ahora, vamos a ver si todo el sistema funciona. Ejército-Armada. Estamos bien.

CAPÍTULO 11

Sí. Sí, entonces... Sí. De manera similar a lo que hacemos con un implante coclear, Vamos a conseguir el estéril... Sí, así que vamos a ponerlo por encima, y vamos a Mira para ver el verde. El siguiente paso es tratar de buscar inspiración, espiración, Así que vamos a ver las formas de onda respiratorias. Entonces, eso nos dice que el electrodo está en el lugar correcto. No lo es... Derecha. ¿En el intercostal? Está dentro, es capaz de sentir la expansión del pecho. Así que lo dejamos ir durante unos cuantos ciclos hasta que obtengamos un bonita imagen. ¿Ven?, ahí está nuestra bonita imagen. Así que ahora, el siguiente paso es donde vamos a probar la lengua real. ¿Tiene un Ray-Tec, por favor? Un Ray-Tec húmedo, lo siento, solo para poder limpiar el - La cinta, muy bien. Es por eso que usamos el claro... Lo que queremos hacer es ver la protrusión de la lengua. Sí, así que vamos a empezar en la versión 1.5. Entonces, vamos a aumentar el voltaje a 2. Parece que la lengua está directamente fuera de la boca. protrusión bilateral, creo que, en todo caso, esa gasa lo está obstaculizando. ¿Puedo quitar la gasa? Sí, ve a por ello.

CAPÍTULO 12

Entonces, hay un agujero en la parte superior, así que pusimos dos suturas en forma de V hacia abajo en la fascia pectoral para evitar la migración, Pero hay un nudo de aire en estos en comparación con los otros. ¿Y te gusta una semana de antibióticos para estas personas? Así que, técnicamente, no eres sup, no lo eres pero dado que estamos cerca de la boca y estamos jugando con eso, Solo les doy un - los envío en 3 a 5 días de piel cobertura de flora como Keflex solo para: De nuevo, solo para alejar a los malos espíritus. Seda. Sí, no hay... no hay ninguna indicación para ello, pero me hace dormir mejor por la noche, que al final, eso es todo lo que importa. Sí, eso es todo lo que importa. No necesitamos más sedas. Sí, hemos terminado. Necesitamos los Vicryls y los crómicos. Bien, ¿puedes hacer un Valsalva, por favor? ¿Dijiste que querías un Valsalva? Sí, si no te importa. Oh, cierto. Por supuesto, lo siento. Genial, gracias.