Metastatik Papiller Tiroid Karsinomu için Bilateral Modifiye Radikal Boyun Diseksiyonu

BÖLÜM 1

Bu 61 yaşında bir erkek, 2014 yılında, dışarıdan bir kurumda, total tiroidektomi ve santral boyun diseksiyonu geçirdi, çünkü ekstratiroidal yayılımlı bilateral papiller tiroid kanseri olduğu kanıtlandı. Daha sonra radyoaktif iyot uygulandı ve daha sonra gözetim yoluyla takip ultrasonu yapıldı. Ve bu, sağ seviye IV lenf nodu bölmesinde ve ayrıca sol seviye II, III ve IV lenf nodu bölmesinde belirgin hantal hastalığı gösteren ultrasondan alınan bir şemadır. Hem sağ seviye IV lenf nodunda hem de sol seviye III lenf nodunda ince iğne ile aspirat yapılması papiller tiroid kanseri ile uyumluydu ve hastanın bilateral lateral, uh, boyun, uh, kompartmanlara tekrarlayan metastatik papiller tiroid kanseri olduğunu kanıtladı. Bunu rutin olarak yapmıyoruz ama o, um, uh, bir CT taraması ile sevk edildi. Ve bu onun CT taraması, birkaç ipucu veriyor. Ah, bu sağ taraf, bu sol taraf, bu şah damarı ve şah damarı uh, sol tarafta. Ve sol tarafta, sternokleidomastoid kasının derinliklerinde bariz hantal bir hastalık olduğunu görebilirsiniz, ve iç juguler vende neredeyse bir kaybolma var. Ve sonra kontrast geri geliyor, uh, aşağıda, damarın altında.

2. BÖLÜM

Konumlandırma esasen total tiroidektomiler için yaptığımızla aynıdır, yani hasta bir plaj sandalyesinde, yarı Fowler pozisyonunda. Yüksek seviye II lenf düğümlerine de erişebildiğimizden emin olmak için her zaman çok geniş bir şekilde hazırladığımızdan ve örttüğümüzden emin oluruz. Yani, bu hastanın sahip olduğu önceki kesi. Mükemmel bir şekilde iyileşmedi, bu yüzden güzel bir kozmetik sonuç elde ettiğimizden emin olmak için bu kesiyi çıkaracağız. Yer işaretleri açısından, bu tiroid kıkırdağıdır, bu sternal çentiktir ve her iki tarafta klavikula bulunur. Bu yüzden, eski kesiyi kullanacağım ve onu eksize edeceğiz ve sonra kesiği her iki tarafta, kulak memesinin yaklaşık 4 cm altına getireceğiz. İşte bu tarafta dış şah damarı var, ve bu tarafta. Yani, bu simetrik elde ettiğimizden emin olmak için... Biraz daha yuvarlak hale getirin. Şimdi bunu işaretliyoruz, böylece operasyonun sonunda cildi mükemmel bir şekilde hizalayabiliriz. Pekala, belki buradan başlayın. Tamam, öyleyse, başlıyoruz. Ve sonra, bunu kesebilirsiniz.

BÖLÜM 3

Başlıyoruz. Bu nedenle, ilk örnek skar revizyonu olarak adlandırılacaktır. Tamam. Buradan devam edin. Bir Adson alabilir miyim lütfen? Ama sinir stimülatörünü kullanabileceğimizden emin oluyorsunuz, değil mi? evet. Pekala, bu yara izi revizyonu. Tamam. Tamam. Yara izi revizyon örneği. Tamam, utangaç olmayın, sadece tüm bunları temizleyin. Bovie'yi hemen şimdi 20'ye çıkaralım. Pekala, şimdi gelin. Pekala, şimdi burada subplatysmal flepleri oluşturacağız. Ama önce daha büyük kulak sinirini tanımlamak istiyoruz. Bu burada olacak. İşte oradaki damar bu. Yani, sadece yukarıyı ve aşağıyı açın. Burada, orta hatta bir öncekinden biraz yara dokusu var. Öyleyse, masayı bana doğru eğin, çift derili. İlk olarak, burada dış şah damarını inceleyeceğiz, sonunda onu feda edeceğiz, ama bu, bizi daha büyük kulak sinirine götürecek. Masayı biraz daha bana doğru eğ. Bu çok iyi. İşte bu daha büyük kulak siniri. Yani, bu kulak memesine giden bir duyu siniri ve bu bizi Erb'in noktasına geri getirecek, burada bu sinirin yerleştirilmesinden yaklaşık bir buçuk santimetre daha üstün olan aksesuar siniri bulacağız. Bu düşük ışığı bizim için düzeltebilirsiniz. Şimdi burada subplatismal flepleri oluşturuyoruz. Bunu gerçekten hızlandırın. Buraya kadar. Platysma'nın hemen altında kaldığım sürece burası çok güvenli ve Bovie ile oldukça hızlı bir şekilde gidebilirim. Bence bundan kurtulabilir ve sonra buradaki damarı takip edebilirsiniz. Makas ve Metz alabilir miyim lütfen. Evet. Tamam, öyleyse bunu seç. Her şeyi al. Mixter, 2 alacağım. Yani, sadece bunu takip edin. Onu buraya taşıyalım. Tamam.

4. BÖLÜM

Evet, hoş değil, ama sanırım bunu yapabileceğiz. Bu yüzden, şimdi ince bir bademcik alacağım. Yani şimdi, bir sonraki iş sırası aksesuar sinirleri bulmak olacak. İşte bu, Erb'in tam noktasında ilerleyen büyük kulak siniri. Yani, bu noktanın yaklaşık 1.5 cm yukarısında, Erb'in noktası, burada derinlerde aksesuar siniri tanımlayacağız. Sadece bunu biraz puanlayın. Bovie. Sinir stimini buradan alın. Pekala, burada motor sinirler için sinir stimülatörünü kullanıyoruz, aksesuarı tanımlamak için. Pekala, o zaman tam orada, derin. Bir saniye orada kaldık. Doğru, şimdi görüyorum. Tamam. Tamam. Pekala, orada sinirlenme. Tamam. Transfer. Pekala, LigaSure bana. Şimdi, burada dış şah damarını feda ediyoruz. Hayır, hayır, sadece - daha yakın durun... Pekala, öyleyse bunu bağlayın. Pekala, bana bir Mixter'ım olacak. 2-0 berabere kaldı. Tamam, öyleyse, bir sonraki iş siparişi... İnce bir bademcik alın. Burada, sternokleidomastoid kasın ön sınırını açacağız ve SCM etrafındaki fasyayı harekete geçireceğiz. Bana daha yakın kal, tüm o dokuyu almak istiyorsun. Sadece seni biraz daha derine sokacağım, orada. Bunu bir saniyeliğine al, Rob. Tamam. Evet, yani, bunların hepsi burada kanser. Evet. Yani, sternokleidonun tepesinde kalacağız. Sadece negatif marjlar elde etmek için sternokleidonun arka yönünün bir kısmını almamız gerekiyorsa, bunu kesinlikle yapabiliriz. O kadar derin tutmak istiyorsun, bununla düşmek istemiyorsun. Burada biraz ilerleyelim. Pekala, kanser biraz burada, sternokleidomastoid kasın alt tarafında sıkışıp kalmış. Bunu oyalım. Negatif marjlar elde ettiğimizden emin olmak için burada yanımıza biraz kas alıyoruz. Ve bunu oyalım. Evet, sadece itin. Şimdi bir saniyeliğine Mixter'a geçeceğim. Transfer. Pekala, bakalım bunu biraz daha ilerletebilecek miyiz? Tamam, yan taraftan gelelim. Yani, kanser sternokleidomastoid kasların alt tarafında biraz sıkışıp kalmış. Onu yanal olarak harekete geçireceğiz, sadece tüm tümörü burada bulduğumuzdan emin olmak için. Orada da tümör var, tamam. Bunu derinde tut, tamam mı? Tamam. Bir LigaSure alacağım. Hadi bunu alalım. Tamam, öyleyse bunu al. Evet, kasları takip edelim. Tamam, hepsi bu kadar tümör yapışmış... Tamam, vay canına, bu çok zor. Öyleyse, orada bir fikir edinin. Yani, alt tarafı sert bir şekilde kaya gibi. Tamam. Kasın içinde kalın. Transfer. Hadi gidelim - bir kelepçe al - şimdi kendime ince bir bademcik alacağım. Evet, bunların hepsini çıkarın. Yani bunların hepsi burada kanser, bu yüzden orada biraz daha sert çekin. Evet, evet. Tamam, hepsi oradaki kanser. Tamam, bu iyi. İşte burada, bunların hepsi kanser, bu IJ burada. Preoperatif taramada görebileceğimiz gibi, IJ dahil olabilir, bu yüzden burada internal juguler veni feda edip etmeme konusunda bir karar vereceğiz. Büyük Penrose. Pekala, ben bu tümörü buraya iteceğim, böylece siz sadece buradaki kası takip edin. Sadece parmağınızı kullanın, aşağı doğru itin. Kasın üzerinde yüksek kaldığınızdan emin olun. Orada köprücük kemiğine kadar indik, bu iyi bir şey. Bunu alacağım. Bunları geri al. Pekala, hadi omohyoid'i yapalım. Yani yine, bunların hepsi tümör, burada alışılmadık derecede sert ve yapışık, yani... Yani yine, IJ'yi yeniden incelememiz gerekip gerekmediğini göreceğiz. Şimdi, omohyoid kasını inceliyoruz. Küçük bir Penrose alacağım. Benim için takip et. Yani Mike, bunlara her zaman tutunmak istiyorsun, değil mi? Karıştırıcı. Muhtemelen tüm bunları feda edecek. Bir fışkırtma al. Bunu yanal olarak takip edelim. Onu oraya koy. Ve Rob, bunu bir saniyeliğine alırsan... Yani, bunların hepsi tümör, tamam mı? Bunu da feda etmek zorunda kalabilir. Bir şey biliyor musun? Uh, öyleyse, çünkü omohyoid tümörle ilgileniyor gibi görünüyor - evet, bunu al. Yani, genellikle omohyoidi koruruz, ancak burada IV. seviyede lateral olarak görülen kanser omohyoid kası tutuyor, bu yüzden bunu blok halinde rezeke edeceğiz. Bir 2 tane daha al. Ve sonra bunu altından geçirin.

5. BÖLÜM

Pekala, öyleyse, - Pick, şimdi manyetikler olup olmadığını bilmek için. Tümörün IJ'yi istila edip etmediğini bilebilecek. Yani, bu IJ'nin tam tepesinde oturan kanser. Yukarıda, burada ona geçelim. Şimdi bana künt bir bademcik al. Pekala, burası uzay. Soru, tümörün burada yer alıp almadığıdır. Pekala, önce yukarıda bir gemi halkası alalım. Evet, evet, öyleyse inceleyin. Bu yüzden ondan vazgeçmeyin, tutmaya devam edin. Tamam, sonra yukarıyı ve aşağıyı inceleyin. Karıştırıcı. Transfer. Bu tam burada daha fazla tümör, yani... Evet, bu - bunu senden alacağım. Mavi bir gemi döngüsü alacağım. Pekala, biraz daha takip edin. Bu bir dal, orada, bu taraf da öyle. Damara biraz daha yakın durun. Tamam. Kendime bir Allis alacağım. Yani, bilirsiniz, 10 kova yapın, onlara sola modifiye edilmiş radikal boyun diseksiyonları seviye II, III, IV ve V deyin, ve sonra sağda da aynısını yapın. İşte digastrik kas tam burada. Hipoglossal sinirin sadece derinde olacağı anlamına geliyor, değil mi... Tamam. Sinirlerinizi bozmak ister misiniz? Tamam. Bu hipoglossal sinir, değil mi? Yani, sadece... Bir - evet alacağım. Tamam, şimdi bunu al. Bu sinir, doğru, o damarın tam altına gidiyor, o yüzden, hadi onu bağlayalım. Yani orada tutuyorsun. Karıştırıcı. Makas. Ve bunu bir kenara çekin. 2-0. Karıştırıcı. Sadece o düğümü tam olarak kazıyın. Sadece kesmeyi kullanın. Tamam, sorun değil, sorun değil. Transfer. Pekala, bu şekilde çevirin. Dava açacağız - sadece onu bozun. Bu hipoglossal siniri serbest bırakacaktır. Sadece oraya koyacağım. Manyetikler, ince bademcik. Hipoglossal sinir. Yani, tam orada, tamam. Bu başka bir dal mı? Öyle görünüyor, değil mi? Tamam, sen al. Transfer. Şimdi vagusu görüp göremeyeceğimize bakacağız. Bu karotis, o yüzden sadece onu oyun - evet. Sadece karotisin üzerine oyulur. Sadece doğrudan ona dokunun. Bir fışkırtma alacağım. Bovie çok fazla. Makas ve ardından 3-0. Pekala, çok fazla tümör var. Yani, bunların hepsi de tümör, bu yüzden - sadece oradaki karotidi takip edin. Bovie bana. Tamam. DeBakey. Önce bunun asılmasına izin verebiliriz ve hadi vagusu bulalım, ve sonra onu yanlamasına çekelim. Bana manyetikler. Burası aşağıda olacak. Bunu vızıldatın lütfen. Buranın altından, sadece burada sıkı tutunun. Buradaki şey bu. Her halükarda bunu dava etmek zorunda kalacağız. Hadi sadece... Tamam, eğer bu konuda gerginlik varsa. Sarı damar halkası lütfen. Bir fışkırtma alacağım. Bu konuda biraz gerginlik yaşayacağız. Pekala, burada, hipoglossal sinir geçişine sahibiz - onu kendinize doğru tutun - karotis çatallanması tam burada. Vagus siniri ve ardından IJ. Ama bunların hepsi kanser, bu yüzden, düşündüğüm şey, damarı burada, burada ve sonra aşağıda bağlayacağız. Ve sonra hepsini yeniden inceleyeceğiz, IJ, uh, en blok, yani... Bunun için, şimdi, bunu bağlayabilirsiniz. Kendime bir LigaSure alacağım. Pekala, bu iyi. Yani, gitmemiz gereken en kuzey noktası, öyleyse, hadi alalım - bunu burada tartışalım. Ve bu, hepsi bu, evet, bu sadece kas. Ve bu, bu omo - evet, omohyoid'in yerleştirilmesi. Yani, bunu kendinize doğru tutabilirsiniz. Tamam, peki şimdi... Şimdi IJ'yi burada derinlerde bulalım. Makas tamam. Transfer. Orada biraz Metz kullanın. Makas. Tamam - tamam, LigaSure bana. Burada her şey oldukça sıkışmış durumda, biliyorsun. Buraya gelmeye çalışmamı mı istiyorsun? Bu sınır boyunca yanal gibi bir şey mi? Yoksa hepsini birlikte çıkarmak mı istiyorsunuz? Evet, sanırım hepsini orada blok halinde yeniden inceleyeceğiz. Çünkü bu aşağıdaki IJ'dir. Orada etrafından dolaşmamı ister misin? Sanırım yapacağımız şey, lateralden mediale doğru mobilize olmaya başlamak ve sonra umarım orada biraz daha iyi pozlama elde edebileceğiz. Ve büyük Mixter'a geçeceğim, şimdi, kalın Mixter'a. Ve şimdi büyük Mixter'a geçeceğim, sadece buradaki sinir stimini kullanın. Tamam. Öyleyse, bunu biraz takip edelim.

6. BÖLÜM

Pekala, işte aksesuar bu. Bu yüzden burada Vb seviyesini yanaldan mediale doğru harekete geçirmeye başlayacağız. LigaSure. Şimdi, burada bir sürü 2-0 bitişik harf yapacağız. Her şeyi buraya bağlamamızın nedeni, daha sonra herhangi bir seroma veya sıvı birikmesini önlemektir. Ve sonra, tabii ki, tümör torasik kanala çok yakın olacak, çünkü burada IV. seviyeye giriyoruz, bu yüzden bununla da uğraşmak zorunda kalacağız. Ve burada bazı yüzeysel enine servikal dalları feda edeceğiz. Bunların hepsi aşağıdaki tümör. Bu yüzden burayı biraz böyle oyun. Yani, Rob, bir saniyeliğine bunu al. Sadece bunu burada biraz puanlayın. Tamam, daha fazla tümör var. Vay canına, çok fazla tümörü var, bu adam. Bovie. Pekala, buna geri döneceğiz, tamam. Böylece orada rahatlayabilirsiniz, her zaman birbirinize 90 derece. Teşekkür ederim. Pekala, o aksesuarı orada görmek istiyorum. LigaSure. Çok fazla tümör var. Orada kesinlikle seviye V'ye kadar uzanıyor. Rob, bunu bir saniyeliğine burada tut. Sadece burayı biraz oy. Evet. Tamam. İşte omohyoid'i feda ettiğimiz yer burası ve sonra oradaki omo'nun diğer tarafı, tamam mı? Oraya gel. Al şunu, göster bana. Sadece büyük tut ve sonra bağlayacağız. Bir tane daha lütfen. Şimdi normal bir Mixter alacağım. Bu yüzden o aksesuarı görmek istiyorum. Yani aksesuar tam orada. Şimdi o büyük Mixter'ı alayım. Bir LigaSure alacağım. Sonunda burası biraz daha yumuşamaya başladı, bu iyi bir şey. Bu bir gemi. Bunu koruyacağız. Yani bu aşağıya doğru gidiyor, değil mi? LigaSure. Pekala, hepsi orada kaldı, bu yüzden siz şimdi değiştirin. Tamam, tümörü orada hissediyorsunuz, kaya gibi sert. Tamam, öyleyse... Yine de bu iyi. Yani, yapabiliriz... Ilerleme. Muhtemelen o tarafta da omo'yu feda etmek zorunda kalacağım. Gelmek? Evet. Tamam. Anlaşıldı. Bir nevi oraya gidiyor. Tamam, bu açıkça kanser, o lenf düğümü de. Nazikçe bunu gündeme getireceğim. LigaSure. Tamam, işte buradaki tümör bu. Sadece o gemiyi biraz takip edin. Aslında bunu da dava etmek zorunda kalabilir. Şimdi buraya yukarıdan bakalım, foramenleri ve tüm bu şeyleri görmek istiyorum. Sanırım bunu burada tartışacağız. Masayı Nina'ya doğru biraz daha döşeyelim. Makas. Masayı sol tarafı yukarı bakacak şekilde döşeyin. 2-0. Sağ elinizin üzerinde rahatlayın. LigaSure. 2-0. LigaSure. Tamam. Evet, bu - bu geminin bir parçası. Pekala, benim için bir tane daha var, uh, Allis. Bakalım bunu biraz daha yükseltebilecek miyiz? Sadece Metz bunu biraz artır. Makas. Sadece diğer tarafı al. Tamam. 2-0. Künt bir bademcik geçireceğim. Bunu bir saniye orada tutalım. Tamam. Makas. 2-0. Makas. Oraya varacağız, ama işte oradaki tümör. Bu kas. Ona bir sinir bozukluğu yapalım. Bakalım freniği bulabilecek misin? Bunu kaldırabilmeli. 2-0. IJ tam orada. Tamam, bakalım bunu kaldırabilecek miyiz? Bu yardımcı olacaktır. Bizi aydınlatın. LigaSure. Pekala, bu aslında oldukça iyi. Şimdi, burada IJ'nin altındayız. Yani, bunların hepsi tümör, ama IJ burada ücretsiz. Ve sonra burada ücretsiz, tamam, bu iyi bir şey. Bu özgürlük için bir darbedir. Tamam, şimdi burada biraz rahatlayabilirsiniz. Yine de bunu düz tutun, sert çekmenize gerek yok. Anlaşıldı. Sinir stim. Bir şeye dokunuyorum - Tamam. Orada sadece biraz derindin. Tamam, sadece takip et. Orada, değil mi? Kuyu... Peki, o zaman hangisi? Bu bir. Tamam. Tamam, öyleyse tümör tam freniğin üzerinde oturuyor - Sadece bir şey görmeme izin verin. Tamam, tamam, yine de bu iyi. LigaSure. Şimdi daha iyi durumdayız çünkü burada havaya uçurduğumuz en düşük seviye IV lezyonu var. Tamam, öyleyse... Sadece bu freniği biraz daha takip edin. Makası geri alacağım lütfen, ve DeBakey'i. Bakalım sizi biraz daha derine sokabilecek miyiz? Bana karşı bir sinir bozukluğu var. Sinir tıkanıklığı. Tamam, bence bu gitmen gereken en düşük seviye. Tamam, işte bu frenik sinir. Ve burada tümörün altındayız, bu da gelebileceğimiz anlamına geliyor, burada tüm bu şeylerle karşılaşabiliriz. Şimdi burada göğüs kanalına yaklaşacağız. Bu yüzden, burada her şeyi bağladığımızdan emin olacağız. LigaSure. 2-0. 2-0. 2-0. Evet, sadece biraz güneyi takip edin. Bu yüzden şimdi tüm seviye V'yi harekete geçirmemiz gerekiyor ve şimdi onu orta seviyeye getiriyoruz. Burada daha büyük kulak kepçemiz var, aksesuarımız burada ve frenik aşağıda, yani bunların hepsinin güvenli olduğunu biliyoruz. Ve sonra yakında tüm bu örneği lateralden mediale getireceğiz. Bunu bir saniyeliğine kuzeyde tutalım. Sinir Stimy. Tamam, bu frenik. 2-0. Bovie. Tamam, bu tümör, evet. O tümörü oraya iteceğiz. Sadece onu kuzeyde tutun, böylece frenik oraya doğru gidiyor. Tamam, doğru orada iyi. Orada gerginliği tutun. Evet. Anladın. Tamam. Sonra sadece bu ikisinde Metz. Makas. Tamam. Bu oldukça iyi, bu yüzden şimdi çevireceğiz. Şimdi, tüm örneği lateralden mediale doğru harekete geçiriyoruz. Burada sternokleidomastoid boyunca puan almanızı istiyorum. İyi bir Mixter'a ya da başka bir şeye ihtiyacım var. Oraya muz gitmenize gerek yok, o yüzden sadece... Bu çok iyi. Tamam. Bu çok iyi. Bunu şimdi al. Şimdi, burada, II. seviyede daha yükseğe çıkıyoruz, daha önce incelediğimiz med-hipoglossal olanı tekrar belirliyoruz. Aslında şimdi bir Bovie'yi ele alalım. Bovie. DeBakey. Ah evet, hadi bunu yapalım. Öyleyse, LigaSure Tamam. Bovie. Pekala, bunu bir saniyeliğine alayım. Sanırım şimdi onu oyabilirsin. Sadece aşağıda, burada görelim. Bunu, bu lezyonu gündeme getirebilir misiniz? İşte aşağıdan gelen IJ, burada. Bence bunu bölün ve ne olacağını görün. Burada? Pekala, tüm bunları yanımıza almak daha mı iyi? Sağ tarafta, tam orada oldukça zor. Burada eğer ben - Hmm. Sanırım üstüne bölersem, burada zayıf bir nokta var. Evet, sanırım buraya gelirsem... Evet, evet, öyleyse deneyin, evet. Tamam, tamam. Bunu kendinize daha fazla getirebilir misiniz? Onu açın. Yani, benim için tutuyorsun. Sen benim için tut, ben bağlarım. Biliyorsun, hadi bunu alalım... Şimdi bir Allis alacağım. Bu kası yanımıza alacağız, evet. Sadece Metz bu. Makas. Gerginliği koruyun. LigaSure. Evet, bağla şunu. Pekala, bana ağır makas. Sadece onu orada tut. Bu - ilk önce III. seviyeye gidecek. Seviye III? evet ve bu seviye II. Pekala, şimdi, IJ'miz burada biraz daha özgür. Bir fışkırtma al. Ve bir Ray-Tech edinin. Manyetiklere binin. DeBakey. Bovie. Burada sadece önceki operasyondan kalma yara izleri var. Tamam, bu iyi, şimdi soru şu, vagusu biraz daha iyi oyabilir misiniz? Ve IJ. Oh, orası tümör gibi geliyor, tamam. Pekala, vagus sinirini takip edin. Bence tüm bu şeylerin üstesinden gelebilirsin. Öyleyse, bunu gündeme getirelim ve sonra, burada özgür müyüz? Henüz değil, ha? Tamam. Pekala, birkaç Allise alayım ve sonra künt bir bademcik alalım. Peki, phrenic nerede? Phrenic aşağıda. Karotis aşağıda. Tamam, öyleyse şimdi... Şimdi künt bir bademcik ve ardından büyük bir Mixter alabilir miyim? Şimdi, burada sadece yaygın karotisleri takip edeceğiz. Sinirden uzak durmak. Vagus, yani. Anlaşıldı. Ama, bilirsiniz, tümör buraya kadar uzanıyor, bu yüzden bunu feda etmek zorunda kalırsak, yapmak zorunda kalacağız... Tamam, bu iyi. Sanırım burada dava edeceğiz, aşağıda dava edeceğiz, Yani, ama siz şimdi geçiş yapın. Bu hala omohyoid, tamam. Birkaç tane 2-0 ipek alabilir miyim, yani 3-0 ipek popoff alabilir miyim? İkisini de yapacağız. Yani, burada parla, işte frenik olan. Pekala, bu IV. seviyeye giriyor. Seviye IV. O elinizle biraz daha sert çekin. Tamam. Bir şey biliyor musun... Sadece bunun asılmasına izin ver. Onu çıkarmanıza gerek yok, orada asılı kalmasına izin verin. Sadece vagusu oraya almadığımızdan emin olmak istiyorum. Tamam. Transfer. IJ'yi kendime doğru çekmemi istiyorsun, böylece yapabilirsin...? Hayır, sadece istiyorum - bence bunu harekete geçirmemiz gerekiyor, değil mi? Bu bir dal. Bir tane daha al. 3-0. Evet, çünkü buradaki tüm bunlar tümör, bu yüzden IJ'nin kesinlikle gitmesi gerekiyor. Öyleyse bunu yapalım - bunu burada dava edeceğiz. Şimdi makas ve 2-0 ikili. Tamam, ben sadece bunu yapacağım. Ve sonra 3-0'lık bir ipek popoff. Bana makas. 3-0 İpek. 2-0 alacağım. 2-0. Yani ben berabere kalacağım, siz kendinize doğru gerginlik tutun ve sonra o tarafı LigaSure yapabilirsiniz. Bu yüzden vagusu takip edin. Nina'ya kör bademcik, evet, bu bir damar olacak- Sanırım orada bir dal olacak. Pekala, birkaç Allise alın. Allis'i buraya koyalım. Burada oldukça sıkışmış durumda. Manyetikler, Mixter. İyi bir Mixter alabilir miyim? Vay canına, buradaki tüm tümör bu, ha? Ama bu aşağıdaki vagus, değil mi? Ah, sadece bunu takip et. Evet, sanırım burada bunun için gitmeniz gerekecek. Önce bunu indirin, evet, evet, sonuna kadar. Pekala, aşağıda bunu aşabilecek miyiz bir bakalım. Sadece güneye doğru takip edin. Tamam, bu iyi. Pekala, peki IJ'miz şimdi nerede? Tamam. Başka bir sarı damar halkanız mı var? Hepsi burada sıkışıp kaldı, tamam. Bu da tümör, tamam. Pekala, bunu bir saniyeliğine burada bırakalım. Ve şimdi aşağıdaki IJ'nin etrafında olacağım. Olmalıyım, değil mi? Yani, buna sahibiz. Bu IJ ile ilgili değil, bu sadece - evet, tamam, önce bunu alalım, çünkü açıkça vagus değil, bu yüzden, bunu görebilmemiz için ayarlamama izin verin. Bekle, uh, sadece istiyorum ... Tamam, öyleyse yapabilirsin... Benim için bir Bovie. Makas. Orada o kadar sert krank yapmanı istiyorum. Tamam. 2-0. Tamam. Şimdi, bu, bu IJ. 2 tane daha alacağım. Yani, bunu da iki katına çıkaracağız. Bu yüzden, size aşağıda, sonuna kadar yardım edeceğim. Bu mu? Tam orada iyi. Bu sadece örnekler, şimdi. Dikiş ipliği yok mu? Aşağıda, evet... Hala altında zor hissediyor. Ama yine de buna ulaşabileceğiz. Pekala, 3-0 ipek popoff. Pekala, aşağıda hava daha yumuşak, bu yüzden şimdi onun altına iniyoruz. DeBakey, lütfen. DeBakey. Yani, burada iç şah damarını bağlıyoruz çünkü kanserle ilgili. Yine sarı damar halkaları vagus siniri üzerindedir. Bu da kansere çok bağlı. 2-0. Bekle, sadece al - güneye kaydır. Bunu sadece seviye IV ile koyun, tamam. Evet, daha fazlası olacak. Vay canına, burası kaya gibi sert. Yine de ilerleme kaydediyoruz. Pekala, uh, bana bir kör daha var. Bir şey biliyor musun? Sanırım buradan itibaren onu vagustan çıkarmak zorunda kalacağız. Makası alacağım lütfen. Anlaşıldı. Pekala, bu yüzden burada gerginliği koruyacağım. Evet. Evet. Evet, kanama konusunda endişelenmeyin, sadece kesin. Evet. Evet, evet, evet, evet, evet. Tamam. Tamam. Yani, bir örnek göndereceğiz, kalıcı olarak, buna sol vagus sinir kenarı denecek. Kalıcı için. Sol vagus sinir kenarı. Tamam. Bu sol vagus sinir sınırı. Biraz daha fazlası olacak. Başka bir DeBakey alabilir miyim lütfen? DeBakey. Tamam. Pekala, öyle görünüyor ki... Pekala, şimdi, nihayet, vagus burada özgürdür. Şimdi vagusu temizledik, tüm tümörü. IJ'yi zaten bağladık. Burada frenik var, yani şimdi... Ve bizimki nerede... Tamam. Yani şimdi, geri gelebilir ve onu yukarıdan alabiliriz. Tamam. Pekala, şimdi o büyük Mixter'a sahip olacağım. Ve 2-0 berabere kalalım, lütfen. Oh, kolay değil, kolay değil, kolay değil. Bence vagus iyi olacak, aslında. Tamamen yeniden incelemeye alıp almayacağımı sorguluyorum, ama, bilirsiniz, bence bu - bu çok fazla morbidite, belirsiz faydaları olan, bu yüzden... 2-0. LigaSure. Makas. Transfer. İşte karotisimiz, burada. Tamam, öyleyse hemen karotisin üzerine geçin. Evet, bu da tümör ama, değil mi? Bunu ayrı ayrı ele alacağız, sanırım yapabiliriz, değil mi? Evet, tümör her yapının etrafına sarılmış gibidir. Evet, karotisin etrafına sarılmış, evet. Pekala, bunu alacağım. Pekala, bana makas. Sadece oradaki karotidi takip edin. Tamam. 2-0. Evet, kanser de şah damarına yapışmış durumda. Çok sert çekmenize gerek yok, ama bunu derin tutun. Tamam, bence... Bunlar seviye IV'tür. Tamam. Sanırım bunu buraya oyun, ne olacağını görün. Bovie. Sadece karotisi koruyacağım, burada ve sonra, bu yüzden aşağıda kalın - tümörü görüyorsunuz, yani bu tümör, bu yüzden onun altında kalmak istiyorum. Evet. Tamam, bir bakalım. Tamam. Evet, bunun için endişelenme. Tamam, sonunda, uh! Kolay değil, kolay değil. Pekala, bana ağır makas. Al şunu. Bu seviye V. Seviye V'dir. Bu seviye IV. Seviye IV. Ve sonra biraz daha seviye III. Ve seviye III. Tamam, tamam, bir fışkırtma yapacağım. Bu ona en az 5 yıl kazandıracak, biliyor musun? Pekala, bunu oyun. Bovie. Oh, burada anladım. Sadece bu küçük parça mı? Evet, bakalım, öyle mi... Bu - tamam. Bu sadece... Bu - aynı zamanda IV. seviyeye de girer. Seviye IV. Bu operasyonla cerrahi bir tedavi görme şansı yüksek, biliyor musun? Seviye IV. Seviye IV. 3-0 berabere kaldı. Makas. İyi bir Mixter'ım olacak ve ardından 3-0'lık bir skor elde edeceğim. Bir fışkırtma daha alacağım.

7. BÖLÜM

Pekala, işte burada koruduğumuz, tümöre çok yapışık olan vagus siniri. Ah, bana bir pikap al. Burada iç şah damarını bağladık. İşte aşağıda ve yukarıda bağlanmış IJ, uh. Bu, sinire çok yapışık olmasına rağmen koruduğumuz vagus. Bu, ortak karotis arter ve aynı zamanda koruduğumuz karotis çatallanmasıdır. Ve burada hipoglossal sinir var. 3-0. Sinir stimülatörü alabilir miyim? Makas. İşte burada hipoglossal sinir. İşte frenik sinir. Hipoglossal ve frenik, tamam. Yani, bu koruduğumuz daha büyük kulak siniri. Tam burada. Ve bu da omurilik aksesuarı sinir. Pekala, bize bir Valsalva verin, şimdi, 40'a. İşte omohyoid. Evet, bu iyi görünüyor, tamam. Yani, bunu kaldırabiliriz. Yani, yapabilirsin- Etrafta koşturacağız, bu yüzden şimdi masaya diğer tarafa eğil.

8. BÖLÜM

Pekala, şimdi bitti, sağ taraftayız. Yani preoperatif ben- Preoperatif görüntülemeye dayanarak, bu tarafta da o kadar yaygın bir hastalığı yok, ama kesinlikle biyopsi ile kanıtlanmış bir hastalığı da var. Yine, aynı şey, önce daha büyük kulak sinirini tanımlıyoruz. Başka bir çift deri alın. Yani, bunu kranklayın, gerçekten zor. Sanki hala orada değilmiş gibi. Okie dokie, bu iyi, o yüzden şimdi bir tiroid ekartörü alalım, o yüzden tut. İyi? Evet, bu iyi. Evet, sadece yüzeysel kalın. Tamam, buna kadar git. Evet, aç şunu. Burada sadece SCM'nin yan sınırını açıyoruz. Pekala, bu iyi, o yüzden omurilik aksesuarını bulalım. Bunu sadece burada oyabilirsin. Pekala, işte oradaki sinir bu. Pekala, şimdi bana bir Allis olacak. Tamam, şimdi 2-0'lık bir ligatür alacağım. Tamam. Evet, bence anestezi şovu biraz çalmak istiyor. Bu yüzden başlangıçta hıçkırıkla o şeyi yaptılar, bilirsiniz. Sadece şunu söylüyorum, sizler bir nevi gösterinin bir parçası olmak ve gösteriyi çalmak istediniz. İşte bu yüzden bunu yaptın - İşte bu yüzden o hıçkırığı yaptın, böylece olabilirsin... Odak noktası. Evet, odak noktası, merkez parça. Evet, ona saçını taramasını söyledim. Önceden ruj sürerdim. Tamam, şimdi bir tiroid ekartörü alacağım. Ve başka bir Allis alın.

9. BÖLÜM

Pekala, bana o siniri tekrar göster. Tamam, o zaman oraya doğru gidiyor. Tamam, şimdi büyük Mixter'ı alayım. Önce burada küçük bir puanlama yapabilirsiniz. Sadece orada gol at. 2-0. 2-0 berabere kaldı. Pekala, sizi biraz daha derine sokacağım, orada. Liggy. Makas. Evet, bakalım... Bir fışkırtma alacağım. Pekala, Rob, bir saniyeliğine bunu al. Sadece bunu buraya kazın. 2-0. Tamam, şimdilik bu iyi. Pekala, bir sonraki iş sırasında, sternokleidomastoid kasını inceleyeceğiz. Bu yüzden, önce orta sınırı açacağız. Şimdi künt bir bademcik alacağım. Öyleyse, Rob, al şunu. Öyleyse bunu ilerletin. Burada yüksekte kalın. Rob, bunu bir saniyeliğine al. Tamam, öyleyse bunu takip edin. Ve dokun bana. Pekala, büyük bir Penrose alacağız. Kelişme. Tamam, ve sonra... Şimdi daha düşük alabilirsiniz. Tamam. Tamam, bu oldukça iyi, tamam. Tamam. Yani, bunu yanlamasına kaydırın. Pekala, bu omohyoid. Yani, bu tarafta, sol tarafın aksine, burada sağ tarafta, omohyoid kanserle ilgili değil, bu yüzden burada omohyoidi koruyabileceğiz. Bana burada dokunmanız yeterli. Pekala, küçük bir Penrose alacağım. Pekala, bunu senden alacağım. DeBakey. Tamam. Şimdi büyük Mixter'a sahip olun. 2-0 berabere kaldı. Bir LigaSure alacağım. 2-0. Tamam, o zaman ona geri döneceğiz. Sadece onları tut.

10. BÖLÜM

Pekala, şimdi IJ ve vagusu inceleyeceğiz. Manyetikler, künt bademcik. Yani tümör, tam burada oturan tümörü hissediyorum. Orada bir düşün, Nina. Orada bir fikir ver. Pekala, o zaman hepsini kendinize doğru getirin... Pekala, şimdi mavi bir gemi döngüsü alacağız. Bakalım - bunu alayım. DeBakey alabilir miyim lütfen? 3-0 berabere kalalım lütfen. Bir fışkırtma alacağım. Makas. Tamam. Bir Bovie al, onu oraya oy. Sarı damar halkası lütfen. Tamam. Pekala, bu oldukça iyi, değil mi? Yani bu gerçekten gitmemiz gereken en yüksek seviye.

11. BÖLÜM

Bu seviye II'dir. Yani sadece, tam altında. Yani sadece bu mu? Evet, evet. Ve sonra biraz daha derine inin. Evet, tam burada. Ve sadece tüm bu şeyleri oyun. Evet, orada çok derine inme. Tamam. Evet, sadece orada ampute et. Evet. Bu seviye II'dir. Seviye II. 3-0 berabere kalalım lütfen. İşte bu doğru modifiye radikal boyun diseksiyonu seviye II. Anladın, değil mi Rob? evet. Tamam, o zaman, şimdi aşağıya geliyorsun. Tamam, şimdi ona künt bir bademcik al. Şimdi miksleyici, manyetikler. Evet. Orada kalsın. Ve kendinize doğru biraz daha açı yapın. Vagusun hemen üstündeki bu küçük kıvrımı alın. Tamam, bu iyi. Öyleyse, o zaman yanal olarak başlayalım. Çıkar bunları. Tamam, şimdi birkaç Allise ve künt bir bademcik alacağız. Şimdi, yine, aksesuarı takip ederek V. seviyeden nesneleri harekete geçirmeye başlıyoruz. Yani, LigaSure bana. Ve buradaki tüm seviye Vb lenf düğümlerini harekete geçirmek. 2-0. 2-0. Pekala, bundan sonra sinir krizini ele alacağız. Evet, oradaki frenik bu, değil mi? Transfer. 2-0. Tamam, o yüzden berabere kalacağım. 2-0. Yani, sizi burada daha derinden anlatacağım. Yani, IJ'yi tutuyorsunuz, bu yüzden sert olun, ama nazik, tamam mı? Bovie. Bunların hepsi tümör, ama, diğer tarafın aksine, omohyoid kasın yanı sıra juguler ven ve vagus sinirinden kolayca çıkıyor. Yani orada açıkça ücretsiz. Sonra burada frenik sinir var. Sadece oraya doğru giderken freniği tekrar uyarın. Tamam. Şimdi sadece bir Bovie alacağım. Tamam, öyleyse sadece salla. Şimdi tüm örneği yanaldan mediale getireceğiz, burada. Yani, buna sahibiz. O zaman sadece bunu al. Pekala, birkaç Allise alacağım. Pekala, şimdi o kasın peşinden gidelim. Bu nedir? Orada bir şey bip sesi çıkarıyordu? Hayır? Bunu getirmek istiyorsun. GoPro'nun pilinin zayıf olduğunu düşünüyorum. 2-0. LigaSure. Yani, şimdi bunu oyun. Transfer. Tamam, o zaman sadece kuzeye puan ver. Bovie. Bunu puanla. Tümör orada. Uh, sanırım bu sadece normal bir lenf nodu, ama - Hayır, hayır, bu, bu bir lenf nodu, ama sanmıyorum - Ah, belki. Bakalım. Bir saniyeliğine künt bir bademcik olacağım. Bu orada sıkışıp kaldı. Şimdi iyi Mixter'a sahip olacağım. Bu seviye II. 2-0. Sadece onu böyle çekmeye devam edin. Anladın mı? Pekala, orada frenik olduk. Sadece vagusu böyle tutacağım. Evet, bence burayı oyabilirsin, ne olacağını gör. Çünkü burası vagus, işte karotis, yani şimdi onu alıyorsunuz ve biz de burada vagusu Metz'den çıkarabiliriz. Sadece onu buraya koy. Tamam. Bakalım. Artık tepede rahatlayabilirsiniz. 2-0. Dr. Carling, hemen geri döneceğim. Tamam. Burayı kapat mı? Yakın. Ligy. LigaSure. Makas. Yani, her zaman 90 derece. IJ'yi tekrar tutacaksın. Yani, uh, bunu tutacak. O yüzden orada kal. Anladım? Bu frenik, orada, bu yüzden doğru kal - Sadece Bovie'yi al, burada. Tamam. Makas. 2-0. 2-0. 2-0. 2-0. Tamam. Pekala, işte örnek bu. Bu yüzden şimdi ağır makas alın. DeBakey. Bunu alacağım. Öyleyse, burada bir fikir edinin. İşte bu bütün, oradaki büyük tümör, o tarafta. Ağır makas. Tamam, bu seviye V. Parmağınızı hareket ettirin. Sanırım kovalara zaten sahip olabilirsiniz. Sağ modifiye radikal boyun diseksiyonu seviye V. İşte seviye II. Seviye II, içinde zaten bazı şeyler var. Bu seviye II mi? Bu senin elinde II. seviye. Bu seviye II'dir. Yapmalıydı, zaten II. seviyede bir şeyler koymaya başlamıştı. Çok yakında burada kapatmaya başlayacağız. Bu seviye III'tür. Seviye III. Ve bu seviye IV. Tamam.

12. BÖLÜM

Seviye IV. Pekala, bir fışkırtma yapacağım. 40'a bir Valsalva alın. Pekala, aşağı inebiliriz. Pekala, burada vagus siniri var, güzelce disseke edilmiş. Sinir stimini alacağım. Ve sonra... Pikap. Buranın altında. Bu frenik sinirdir. Evet. Ve sonra, işte karotis, diğer tarafa kıyasla o kadar da dahil değildi. Karotis çatallanması. The IJ. Bir gemi döngüsü ile kontrol edilir. Ve sonra, bize aksesuarı gösterin - Onu geri takın. İşte aksesuar bu. Güzel. Pekala, bize bir Valsalva daha ver. Onu oraya koy. Yapıyor musun? Bu daha büyük kulak siniridir. Güzel görünüyor. Tamam. Çok mu aldın? Pekala, aşağı inebilirsin. 2-0. 2 drenaj kullanacağız, #10 düz JP. Ve dikişleri boşaltın. Yani, o kadar yükseğe çıkmamıza gerek yoktu, ama digastrik tam burada.

13. BÖLÜM

Tamam. Ve sonra masayı biraz aşağı indireceğim. Tamam, bu iyi. Deliklerini aç, şimdi. Drenaj. Hadi bir bakalım. Drenaj. Hayır, tahliye. Bana ağır makas. Peki, hadi önce şuna bakalım. Bu yüzden başınızı kendinize doğru eğin. Pekala, bize bir Valsalva ver. Pekala, şimdi bize bir Valsalva ver, fışkırt. Pekala, bir kez daha yap. Tamam, iğneyi kes. İğneyi kesin. İğneyi kesin - tamam, çok geç. İşte iğnenin geri dönüşü. Bunu tut. 3-0 Vicryl. Oğul.

14. BÖLÜM

Üç.

15. BÖLÜM

Ameliyat sırasında gördüğünüz gibi, sol taraftan başladık, sol modifiyeli, radikal boyun diseksiyonu yaptık. Ve, uh, sol seviye IV lenf nodu bölmesindeki tümörün iç juguler ven'e invazyonu vardı. Bu yüzden ameliyat sırasında gördüğünüz gibi damarı feda ettim. Ve ayrıca sol vagus sinirine de çok yapışıktı. Vagus sinirini koruyabildik, ama kanseri soyarken belirli cerrahi sınırları da çıkardık, vagus siniri. Uh, sağ taraf, aksine, oldukça basitti, uh, bazı bariz hantal hastalıklarla, ama hayır, uh, ekstranodal uzantı tespit edildi ve operasyon oldukça basitti. Bu nedenle, ameliyat sonrası bu hasta şimdi ekstübe edilecek. Normal kata gidecek. Ah, esas olarak bir şile sızıntısı veya seroma geliştirmediğinden emin olmak için her iki tarafa 2 numara düz JP olmak üzere 2 drenaj koyduk. Muhtemelen bunu ameliyat sonrası 2. günde çıkaracağız. Tipik olarak, hastalar ya 1 gece ya da 2 gece geçirirler. Ona iki taraflı diseksiyon yaptığımız için büyük ihtimalle 2 gece kalacak. Yarından itibaren boyun kaslarının hareket açıklığı için fizik tedavi ile çalışmasını sağlayacağız. Başlangıçta, şili sızıntısı olmadığından emin olmak için onu az yağlı bir diyetle başlatıyoruz. Ameliyat sonrası fizik tedaviye ayakta tedavi olarak devam edebilir. Ve son patolojinin ne gösterdiğine bağlı olarak, tekrar radyoaktif iyot tedavisine ihtiyaç duyabilir veya duymayabilir.