Embolização da Artéria Prostática (PAE)

CAPÍTULO 1

Olá, sou o Dr. Raj Ayyagari. Sou radiologista intervencionista aqui na Escola de Medicina de Yale trabalhando no Hospital Yale-New Haven, e estamos prestes a assistir a um procedimento de embolização da artéria prostática. É um procedimento angiográfico e minimamente invasivo para tratar a hiperplasia benigna da próstata, aumento benigno da próstata. Normalmente, os pacientes podem optar por opções de tratamento cirúrgico incluindo uma RTU, uma ressecção transuretral da próstata, onde são submetidos à anestesia e a um escopo metálico rígido é colocado no pênis e a glândula é meio raspada. Eles também podem ter semelhantes, talvez menos invasivos - cirurgias transuretrais um pouco menos invasivas, como um tratamento a laser de luz verde. Este, no entanto, é um procedimento angiográfico, que é ainda menos invasivo e traz muito menos riscos e tem um tempo de recuperação muito mais curto. Basicamente, a maneira como funciona é um procedimento ambulatorial, o paciente não precisa de anestesia, apenas um pouco de medicação para sedação intravenosa. E às vezes não é - na verdade, também é feito para sangramento. O paciente que temos hoje, ele tem uma próstata aumentada o que lhe causa grande dificuldade em urinar há vários anos mas nos últimos 3 anos ele também teve sangramento significativo da próstata, o que é chamado de hematúria, a ponto de toda vez que ele se esforçava para urinar, muito sangue sairia também. Às vezes, os pacientes podem até estar no hospital, na UTI com sangramento com risco de vida que é tão grave que eles precisam de suporte intravenoso para sua pressão arterial e coisas assim. De qualquer forma, a maneira como funciona geralmente é, Os pacientes chegam como pacientes ambulatoriais para o procedimento. Nós os trazemos para nossa suíte de angiografia aqui, que está bem atrás de mim. Apenas um pouco de sedação intravenosa E então o primeiro passo é obter acesso à artéria. Portanto, podemos passar pela artéria radial esquerda ou uma das artérias femorais. Nós apenas damos a eles um pouco de anestesia local com lidocaína e então colocamos um pequeno tubo francês 6 ou 5 francês, que tem apenas alguns milímetros de diâmetro, Portanto, sem grandes incisões, sem grandes cortes, sem cicatrizes, sem pontos. E uma vez que colocamos aquele pequeno tubo, eles sentem um pouco de pressão por cerca de um minuto ou dois, mas uma vez que estamos dentro, o segundo passo é meio que mapear as artérias, e porque os pacientes não - você não tem nervos em seus vasos sanguíneos, realmente, você realmente não sente que estamos lá, Portanto, todo o resto do procedimento é praticamente indolor. Mas entramos e então o segundo passo é injetar um pouco de corante e mapeamos todas as artérias da pelve, e uma vez que descobrimos onde estão as artérias que alimentam a próstata, O terceiro passo é ser seletivo com nosso microcateter minúsculo nas artérias que alimentam a próstata. Agora, o segundo passo, mapeando tudo, é muito importante e leva muito tempo para o procedimento porque há muitas artérias na pelve, alimentam o reto, a bexiga, o pênis, a próstata, entre outras coisas, e todos eles podem ser interligados, e se acabarmos injetando nosso agente que vamos cortar o fluxo sanguíneo para a próstata com - se acabarmos injetando isso na artéria errada, Você pode imaginar que os resultados podem ser desastrosos. Portanto, é preciso ter muito cuidado, muito habilidade, e ter um grande conhecimento da anatomia arterial da pelve para ter certeza de que você está tratando as artérias corretas e não causar problemas ao tratar os incorretos. Então, nós escolhemos um lado, geralmente, onde podemos acessar os lados esquerdo e direito através do único ponto de acesso, seja o pulso ou a virilha, E uma vez que estamos lá, nós - digamos que comecemos do lado esquerdo, por exemplo, direcionamos nosso pequeno cateter para dentro dos vasos, e então, como eu disse, o terceiro passo é ser seletivo. Em seguida, mapeamos tudo novamente naquele navio para ter certeza de que estamos em - Mais uma vez, para confirmar que estamos no lugar certo, E uma vez que estamos no lugar certo O quarto passo é apenas injetar o agente embólico. Então, para este procedimento, usamos minúsculos grânulos microscópicos, Eles geralmente têm 100 a 300 ou 300 a 500 μm de diâmetro. Nós injetamos essas contas, elas são do tamanho de um grão de areia, e nós apenas injetamos provavelmente milhares deles no recipiente, e é basicamente como colocar bolinhas de gude em um ralo, você acabou de ligar o navio e em poucos minutos o navio é desligado. Em seguida, deslizamos nosso cateter para fora e então meio que repetir o processo no lado direito onde, novamente, somos seletivos, e então, uma vez que mapeamos tudo nós, novamente, injetar as contas e tipo de Feche o outro lado da próstata - o fluxo sanguíneo para a próstata. Às vezes, o mapeamento consiste apenas em uma angiografia, como as imagens atrás de mim aqui, onde nós apenas injetamos corante e tiramos uma foto. Às vezes, para ser mais preciso, faremos o que é chamado de TC de feixe cônico, onde a imagem realmente - a câmera gira em torno do paciente e temos uma tomografia computadorizada ali mesmo na mesa que realmente mapeia as coisas muito bem e nos dá uma boa imagem tridimensional dos vasos e realmente nos permitiria meio que, com algumas tecnologias muito legais, na verdade, direcione um cateter para dentro do vaso usando esta tecnologia de mapeamento 3D. De qualquer forma, quando terminamos, tiramos tudo. Tiramos nosso pequeno acesso vascular e fechamos o pequeno buraco com, geralmente um pouco - quase como um pequeno plugue absorvível, que fecha o buraco imediatamente. O procedimento geralmente dura cerca de 2 horas, às vezes é mais como uma hora se as coisas estão indo muito facilmente, muito rapidamente. Às vezes, no entanto, os vasos são muito difícil de navegar e muito pequeno, e às vezes o procedimento pode levar 3 horas ou mais, mas em média cerca de 2 horas. Quando terminamos, o paciente sobe para a área de recuperação e meio que fica em repouso na cama por 2 horas. Se fizermos isso de manhã, daremos o almoço, e depois de cerca de 2 horas nós os levantamos e nos certificamos de que eles estão bem em seus pés, e então eles vão para casa. Normalmente, no dia do procedimento, há muito pouca ou nenhuma dor. Depois, uma vez que você cortou o fluxo sanguíneo para a próstata, vai ficar inflamado e, na primeira semana após o procedimento, eles geralmente terão alguns dias de inflamação o que vai melhorar ao longo da semana. Às vezes, eles terão espasmos na bexiga, às vezes eles vão ter um pouco de dor retal, às vezes um pouco de dor no pênis, porque todos os nervos que suprem a próstata estão também estreitamente associados a estes outros órgãos, Portanto, qualquer inflamação pode Faça com que toda a área fique um pouco irritada. Mas geralmente é muito bem administrado com medicamentos de venda livre, ibuprofeno e, em seguida, um amaciante de fezes. Normalmente, damos a um paciente um antibiótico por uma semana. Normalmente, na segunda semana, a inflamação é feita, e eles estão meio que de volta ao normal - do jeito que eram antes, devo dizer. E então, na terceira semana, a próstata realmente começa a encolher, e é como ir de uma uva para uma passa, Ele meio que se abre e a urina pode fluir muito mais facilmente. Se eles tiveram problemas de sangramento, geralmente o sangramento pára imediatamente. No final da quarta semana, a próstata é muito boa e aberta para a maioria dos pacientes, provavelmente cerca de 8 em cada 9 pacientes, e seu fluxo de urina é drasticamente melhorado e eles realmente notam uma diferença significativa. Normalmente, em algum lugar - A glândula continuará encolhendo ao longo de 3 ou 4 meses e geralmente em algum lugar nesse período, se os pacientes estiverem tomando medicamentos para a próstata, vamos parar os medicamentos e tirá-los de seus medicamentos. Os medicamentos podem ser bastante, hum, desagradáveis de tomar, Eles podem causar muitos efeitos colaterais - diminuição da função sexual, causando tonturas ruins, Portanto, tirar os pacientes dos medicamentos é sempre ótimo. E então, às vezes, temos pacientes que entram, eles estão tão bloqueados que não conseguem urinar uma gota e eles têm esses cateteres de demora, cateteres de Foley, e eles dependem de ter esse cateter por toda a vida e isso pode ser um tipo terrível de impacto em sua qualidade de vida, e também muito risco de infecção que pode ser muito desconfortável. Então, fazemos esse procedimento para esses pacientes também, que têm esses cateteres e não conseguem retirá-los. E geralmente, novamente, cerca de 7 em cada 8 ou 8 em cada 9 pacientes podem retirar seus cateteres para sempre. Mas geralmente cerca de um mês após o procedimento. Muitos pacientes que normalmente entrariam para o padrão-ouro típico, por assim dizer, dos tratamentos de HBP, o RTUP que os urologistas fazem, há outro procedimento no mercado hoje em dia chamado de UroLift, que é bastante popular. Esses procedimentos são realmente apenas para glândulas de um determinado tamanho. Um tamanho normal é talvez de 30 a 50 ml de volume ou menor. Uma vez que as glândulas atingem o tamanho de 50 ou 80 ml, Isso é, você sabe, próstatas aumentadas. 80 a 120 ml é uma próstata muito grande. Esses são geralmente os pacientes que estão recebendo os procedimentos cirúrgicos, o TURP, a luz verde, o UroLift, talvez. Uma vez que as glândulas ultrapassem 120 ml de volume A maioria dos urologistas não se sentirá confortável fazendo esses procedimentos cirúrgicos porque eles podem ser muito longos, eles podem ser inseguros, A glândula pode ser grande demais para realmente trabalhar e retirar tecido suficiente quando fizerem a ressecção, então, uma vez que os pacientes tenham glândulas maiores que 120 ml, eles realmente tinham muito poucas opções processuais antes do advento deste procedimento. Suas opções típicas seriam ter um cateter no lugar, se necessário, ou fazer uma prostatectomia cirúrgica muito invasiva, onde eles realmente abrem o paciente e remover fisicamente toda a próstata, que é uma, você sabe, cirurgia muito invasiva. Então, desde que este procedimento foi desenvolvido, é - Fazemos isso há cerca de 6 anos na prática comum. É uma ótima opção terapêutica para os pacientes. E em nossas mãos, pelo menos até agora, encontramos resultados basicamente equivalentes aos procedimentos cirúrgicos, o TURP, a luz verde, com muito menos efeitos colaterais, um nível muito mais baixo de invasividade, e um tempo de recuperação muito mais curto, Portanto, é um ótimo procedimento. Mas, isso é embolização da artéria da próstata.

CAPÍTULO 2

Tudo bem, então esta é a nossa tabela de angiografia típica. Você quer dizer oi, Alyssa? Olá. Oi. Este é o nosso kit de descarga, solução salina e contraste, estas são as nossas seringas, isso é meio que uma configuração normal de mesa angiográfica padrão. E eu vou levar o cateter Contra, por favor. Este é um cateter angiográfico de 5 French, que provavelmente usaremos para fazer a maior parte do nosso trabalho. Esta é a tabela. Esses são os controles, essas são as telas. Este é apenas um escudo protetor. Esta é a máquina angiográfica E esta é a máquina de ultrassom.

CAPÍTULO 3

E começamos primeiro obtendo acesso arterial femoral. Podemos fazer acesso radial, podemos fazer acesso femoral, Eu normalmente faço acesso femoral, mas radial é uma ótima opção. E primeiro vamos marcar nosso local de entrada com fluoroscopia olhando para o, os ossos. Gostamos de entrar mais ou menos o aspecto medial inferior da cabeça femoral. Então marcamos a pele com base nos marcos fluoroscópicos, E agora vamos usar ultrassom para obter acesso à artéria. Então, começamos com uma agulha muito pequena de calibre 21. E- é uma espécie de técnica de Seldinger onde você começa com uma pequena agulha e obter acesso com um fio muito pequeno. Este é o calibre 21. Um pouco de beliscar e queimar, senhor. Coloque um pouco de lidocaína na pele. A agulha entra. Pequena pitada. Coloque-o. Temos um pouco de sangue pingando de volta. Armazene uma imagem. Isso é tudo para o ultrassom, normalmente. Agora vamos começar com um fio muito fino, Diâmetro de 0,018 polegadas. E nós assistimos à medida que entra na artéria femoral, E isso está indo bem. Você poderia deslizar os monitores um pouco mais em direção à cabeça? Um pouco mais de medicação anestésica aqui. E então usamos a técnica de Seldinger, é uma troca sucessiva overwire, através de cateteres, através de agulhas, de um sistema menor para um sistema maior e mais completo Isso nos permitirá realmente fazer o que queremos fazer hoje. Então, agora, uma vez que temos acesso bom e seguro, nós então Aumente o tamanho das coisas para um tamanho maior que será útil para trabalhar. Usaremos este dilatador de transição, o que nos permitirá mudar do fio de 0,018 polegadas - pouca pressão aqui - para o, uh - um fio-guia de 0,035 polegadas. E depois... Okey. E eu vou pegar a bainha. Então, agora vamos trocar por esse fio para uma bainha de acesso à pistola de 6 French, que o Dr. Stevens está colocando. Simplesmente entra na artéria com muita facilidade. E, normalmente, É isso em termos de qualquer desconforto que o paciente possa sentir. Você pode ver que é apenas - uma vez que meio que limpamos as coisas, é apenas um pequeno acesso agradável. E isso nos dá todo o acesso de que precisamos, normalmente, para fazer o procedimento, e geralmente apenas - os pacientes sentem um pouco de pressão, um pouco de queimação por alguns segundos com a lidocaína. E então é basicamente isso. Este procedimento, uma embolização da artéria da próstata, é bastante indolor durante o procedimento. Então isso - estamos injetando um pouco de corante nos vasos para ter certeza de que acessamos a artéria em um bom local, que temos.

CAPÍTULO 4

Então aqui está - agora estamos colocando este cateter francês 5. E vamos tentar selecionar seu outro lado. Portanto, temos todos esses cateteres diferentes que são todas as formas, tamanhos e comprimentos diferentes e, e eles nos permitem dirigir pelo corpo onde quer que queiramos ir, normalmente. Então agora isso fio descerá por sua artéria ilíaca comum esquerda se tivermos sorte. É isso. Bifurcação bem alta aqui, Mas espero que possamos lidar com isso. Ok, conecte-se. Assim, podemos dirigir este equipamento de imagem da maneira que quisermos para obter ângulos diferentes. Então agora vamos tentar encontrar sua artéria ilíaca interna esquerda. Estou apenas soprando um pouco de contraste em - e aí está. Você pode cone de cima para baixo? Abra-se, mostre-me um pouco mais alto. Sim. Bom, obrigado. Podemos ter um dispositivo de ângulo, deslizamento e torque, por favor? Então agora vou fazer o que é chamado de pequeno roteiro. Eu piso no flúor. Eu injeto algum contraste. E então, Eu recebo um pequeno mapa de onde preciso ir. Portanto, este é um tipo diferente de fio, é um fio deslizante, que é muito escorregadio e também tem uma ponta sobre ele, que é moldada para que possamos orientá-lo, ajuda a nos levar a um determinado ponto. Então eu tenho a imagem ao vivo à direita e a imagem do roteiro à esquerda da tela. E eu uso esse fio para me orientar no embarcação de escolha, assim. E então o cateter, Às vezes, como se você tivesse sorte, assim, ele simplesmente aparece. Às vezes, é uma luta de uma hora para chegar tão longe. Retire o fio. E então nós puff um pouco de contraste para ter certeza de que estamos no lugar certo, o que somos. Podemos ficar, por favor? Agora estamos nos conectando a esse injetor de energia aqui. Você pode avançar com o injetor, por favor? Ok, você pode voltar. Portanto, há apenas certas obliquidades de que gostamos, que realmente abrirá a anatomia e nos mostre o que precisamos ver. Então isso é o que é chamado de LAO, oblíquo anterior esquerdo, 30 graus, e isso vai se abrir os ramos de sua artéria ilíaca interna esquerda. Vamos fazer 3 para 12, 300 PSI, 0 subir. Então, vamos fazer uma injeção aqui, que mapeará tudo para nós. E saímos para que possamos olhar para as imagens em nossos monitores. Então, fazemos com que o paciente prenda a respiração então ele é legal e ainda durante aqueles poucos segundos que adquirimos as imagens para que eles não fiquem borrados ou registrados incorretamente. Ok, fora. Você poderia congelá-lo para nós? Obrigado. Então isso - uh, avance alguns quadros ... Continue. Ok, isso é bom, uh, volte para - Mais um? Vá em frente um. Obrigado. Portanto, esta é uma visão de sua artéria ilíaca interna esquerda. E gostamos de mapear tudo e pode ser muito complicado, mas isso é basicamente a artéria glútea superior fora da divisão posterior. Então você tem sua divisão anterior. Esta é a artéria glútea inferior. Esta é a sua artéria pudenda - interna Esta é a sua artéria obturadora, que tem um Y característico, como uma aparência de forcado. E então você tem que - Depois de descobrir todos os principais navios, você então tem que escolher os pequenos e descubra qual deles está alimentando a próstata. Este é o seu - há uma artéria umbilical, tronco da artéria vesicular superior bem ali, e então isso, espero que bem grande, e - agora que eu disse isso, vou azarar - fácil de entrar, artéria vesicular inferior muito grande, que alimentará parte da base da bexiga, mas geralmente neste ponto é praticamente alimentando quase inteiramente a próstata. Sua próstata vai estar bem aqui. E então este vaso está alimentando sua próstata.

CAPÍTULO 5

Vamos ver, hum... Você pode nos dar um Sniper, por favor? E um fio Fathom? Então, agora, para sermos mais seletivos, vamos de - então temos um cateter de 5 franceses em, com cerca de 2 mm de diâmetro, para um microcateter, que é cerca de - é um francês 2.2, então é basicamente cerca de um milímetro de diâmetro. E este cateter em particular tem uma ponta de balão na extremidade, e - Podemos ter um adaptador Y também? Tem uma ponta de balão na extremidade para que você possa inflar a ponta e então potencialmente embalar mais contas embora não tenha contas refluindo. Então, a ideia é que vamos injetar grânulos permanentes, eles são gelatina trisacryl, eles são chamados de Embospheres, é a marca. Eles entram, é basicamente como colocar bolinhas de gude em um ralo, Uma vez que as contas entram, elas permanecem para sempre. Eles são como diamantes, eles são para sempre. Eles obstruem o vaso, desligam o fluxo, e então, com o tempo, ao longo de algumas semanas a alguns meses, a próstata está faminta de seu suprimento, e murcha como ir de uma uva a uma passa, que então abre as coisas, e então o paciente é capaz de urinar muito melhor. Em alguns casos, muitas vezes, o paciente também tem sangramento grave da próstata. Uma próstata aumentada pode ser bastante vascular, E então, no caso deste paciente, ele teve muito sangramento por - Penso em cerca de 3,5 anos, se bem me lembro - se eu me lembro do que ele nos disse na clínica, o sangramento viria talvez a cada um ou dois meses. Duraria uma semana e meia, seria bem grave. Uh, você deu descarga? Uh, 50... 50, 50. Então, estamos preparando o pequeno balão deste cateter. E eu vou tentar me lembrar de demonstrar como fica depois, mas nós não gostamos, hum, inflá-lo desnecessariamente antes do procedimento, antes de colocá-lo no paciente, porque se, Se ficar um pouco grande, pode ser um desafio para rastreá-lo em todos os pequenos navios, então ... Tudo bem, então, primeiro... Carregue isso. Portanto, este pequeno adaptador Y nos permite conectar esse microcateter menor. E o balão estará bem aqui, mas como eu disse antes, não vamos inflá-lo ainda. Isso passará coaxialmente o cateter francês 5 externo, que, por sua vez, passa coaxialmente por um 6 Bainha vascular francesa. Portanto, isso nos permite obter progressivamente cada vez mais seletivo em vasos minúsculos, e novamente este fio, assim como antes, é angulado de tal forma que possamos orientá-lo e nos direcionamos para o, o navio de escolha. Tudo bem, então marque isso.

Tudo bem, então agora vou fazer outro roteiro como fizemos antes, apenas para ajudar a nos guiar. Respire fundo. Exploda, por favor. E pare de respirar, não respire ou se mova, continue segurando, não respire ou se mova... Ok, você pode respirar normalmente. Então esse é o nosso roteiro. Então, estamos conectando, agora, este pequeno microcateter através deste pequeno adaptador Y para o cateter de 5 franceses. Obrigado. E agora, vamos, com nosso roteiro, Conduza nosso pequeno microcateter espero que para o nosso destino. E assim, há nosso microcateter e pouco fio. Então eu acho que precisamos colocar um, uh, curva maior no fio. Então, este pequeno fio que temos aqui é um fio moldável. Então, neste caso em particular, preciso colocar um ângulo mais agudo na curva para Encontre o navio que desejamos selecionar. Então eu uso essa coisinha chamada shaper, que é apenas uma agulha, basicamente. E eu tomo isso, e eu posso fazer uma curva maior, Como aquele. E então, como eu estava dizendo antes, Normalmente, uma vez que obtemos o acesso, o - Este procedimento de embolização da artéria prostática é bastante indolor durante o próprio procedimento. Os pacientes terão dor inflamatória depois, mas durante o procedimento, eles - nós apenas damos a eles um pouco de sedação então eles estão normalmente acordados e, uh, algumas pessoas realmente são fascinadas por isso, e eles realmente vão querer assistir a coisa toda, o que fazemos. Então, aqui eu apenas selecionei o vaso de escolha com a nova forma do fio - bem, pelo menos o navio que eu acho que queremos. Veremos em um minuto. Mas os pacientes geralmente são apenas levemente sedados, eles não precisam de anestesia geral. Como eu disse, há muito pouca dor com isso, então, eles geralmente são muito confortáveis. Às vezes, especialmente com este procedimento, pacientes mais velhos têm problemas nas costas e apenas colocando na mesa de procedimentos para - vá em frente, ligue para fora - por 2 horas pode ser um pouco doloroso, mas, É sobre isso. Então, agora vamos fazer uma corrida manual. Aí está. Então... Aí está, bem ali, bonito, bonito e grande. Então, tivemos sorte hoje. Tudo bem, então, sim. Outra inspiração. Exploda-o. Por favor, pare de respirar, não respire ou se mova, Continue segurando. Ok, você pode respirar normalmente. Tudo bem, então vamos colocar o fio de volta. Então, agora temos sucesso encontrou a artéria vesicular inferior, que no caso dele é bastante grande, que é provavelmente por isso - ou, resultado de sua grande próstata que está sangrando. É preciso muito fluxo sanguíneo e, portanto, o vaso que o alimenta, com o tempo, hipertrofias e torna-se bastante grande. Se estivéssemos fazendo esse procedimento em um jovem, como um homem de 30 anos sem próstata aumentada, talvez nunca vejamos o navio, mas neste caso é muito grande, o que torna nosso trabalho muito mais fácil hoje. Eu só tenho que encontrar - aí está. Tudo bem, então agora Vou deslizar nosso cateter sobre o fio em seu vaso da artéria vesicular inferior. E dê a volta. Como aquele. Okey. Então isso escorre. Ok, conecte-se. Faremos um AP direto aqui para esta corrida. E vou injetar um pouco mais do contraste aqui. E você verá uma foto de sua próstata esquerda. Respire um pouco. Exploda-o. Pare, respire - oh. Respire normalmente. Ok, respire fundo. Exploda, por favor. E pare de respirar, não respire ou se mova, Continue segurando. Continue segurando. Ok, você pode respirar normalmente. Então essa é a próstata dele, bem ali. A próstata esquerda. Pode haver alguns vasos alimentando sua bexiga também Então, vamos passar por eles, mas chegaremos a isso em um minuto. Então, a seguir está uma tomografia computadorizada de feixe cônico, onde vamos basicamente faça uma angiografia por tomografia computadorizada na mesa de seu fluxo prostático para ter certeza de que estamos no lugar certo e tudo está mapeado, então sabemos que as contas estão indo para onde queremos que eles vão e em nenhum lugar onde eles não estão. Porque como eu disse, essas contas são permanentes, e você quer cortar o fluxo sanguíneo para a próstata mas para nada mais. Podemos avançar com o injetor? Se as contas fossem - ok, não volte - se as contas fossem para outro - uma artéria alimentando outro órgão, como o reto, a bexiga ou o pênis, isso obviamente pode ser uma coisa ruim, então nos esforçamos para evitar isso, e o TC de feixe cônico é projetado para eliminar esse risco. Este procedimento, o - caso contrário, é bastante simples, mas toda a complexidade e o risco geralmente está na seleção do navio, ou - e/ou certificando-se de que não estamos embolizar áreas que não queremos embolizar, então... Tudo bem. Estamos todos configurados aqui.

CAPÍTULO 6

Então, agora estamos montando uma tabela de embolização separada aqui. Fazemos um pequeno sistema codificado por cores, como um semáforo. Verde é solução salina, amarelo é contraste, vermelho é embolização. Então a solução salina é verde, você pode simplesmente injetá-la Sem qualquer preocupação, você pode ir, ir, ir. Amarelo é contraste, não vai realmente causar problemas mas você não quer colocar muito em um paciente, então só temos que fazer uma pausa e ceder para ter certeza de que estamos fazendo a coisa certa. E então vermelho é a embolização, então essas são as contas. Então você não quer injetá-los a menos que você realmente tenha certeza, Então você para, e apenas faça uma pausa e certifique-se de que está no lugar certo antes de injetá-los. E mantemos essa tabela de embolização separe da tabela principal para que não há contaminação acidental, Obtendo as contas em qualquer uma das outras coisas porque não queremos que as contas desçam em sua perna, em suas outras artérias. Você sabe, estamos trabalhando em sua pélvis e suas pernas esquerda ou ambas. E então... Então o paciente apenas coloca os braços sobre o peito porque precisamos de um tipo mais restrito de alvo para - quando a câmera gira, quando a máquina de imagem gira. Então vai girar assim. É uma aquisição de 200 graus. Então, eles estão centralizando-o para que tenhamos uma imagem otimizada. E injetamos nitroglicerina em seu artéria prostática no lado esquerdo para ajudar a dilatá-lo para evitar espasmo ou dissecção quando estamos meio que colocando nosso cateter nele, mas também para abri-lo para que possamos, mais ou menos, espero embalar mais contas e obter um efeito melhor. Okey. Respirar. Então aqui está a imagem coronal. O paciente está de frente para nós, então esta é a sua esquerda, este é o seu direito. E, uh, apenas tire isso do caminho. Então esta é a próstata dele. Você pode - e o branco - todos os vasos sanguíneos são preenchidos com o corante, então eles são brancos Então você pode ver todo o fluxo sanguíneo para a próstata dele. E essa grande coisa lá, é como um - um volca - Então esta é a bexiga dele cheia de urina que está cheia - Você sabe, isso tem corante, então é mais denso, então é mais branco. Isso é como um grande vulcão, isso é chamado de lobo mediano, está saindo de sua bexiga. Pessoas sem próstata grande não terão isso, normalmente a bexiga é uma coisa redonda agradável, Mas esta é uma próstata enorme. É como um vulcão, erguendo-se como um iceberg, e esta é a parte que sangra, Então você pode ver que recebe muito fluxo sanguíneo para ele. E é isso que causa todo o seu sangramento e problemas, e então isso também obstruirá seu fluxo urinário. Então, de qualquer forma, o objetivo desta imagem é ter certeza de que não estamos colocando contas no reto. Então este é o reto dele, e você pode ver há um pouco de fluxo sanguíneo lá, perto do reto, e - o que é comum, porque muitos desses vasos estão interconectados. E, uh - pode haver alguns fluxo sanguíneo para a bexiga também. Vamos olhar... Então, esses são machados - opa. Esta é uma imagem axial. Isso é o que a maioria dos radiologistas são acostumado a olhar. Então, ele é como um pedaço de pão e cada imagem é uma fatia. Então isso é em direção aos pés dele, esse é o pênis, os ramos púbicos ou os ramos Sim, os ramos púbicos, e então aqui - Então esta é a próstata dele, estamos subindo em direção à cabeça dele. Este é todo o fluxo sanguíneo para a próstata, mas há algum fluxo sanguíneo para o reto, então teremos que evitar isso. E esta é a próstata dele, então... E então eu também olho para o Vistas sagitais para me ajudar a descobrir onde estão os diferentes vasos sanguíneos. Então, agora não estamos muito profundos nesta artéria, podemos nos aprofundar nisso, mais seletivos e contornar os navios que alimentam o - qualquer coisa que possa alimentar o reto ou a bexiga que desejamos evitar a embolização e, portanto, uma vez que temos esta imagem, podemos - Isso é chamado de MIP. Uma projeção de intensidade máxima. E então você pode girá-lo e obter uma boa visão tridimensional das coisas. Mas para minha mente fraca, isso geralmente tende a me confundir em vez de me ajudar, então, Eu apenas me atenho ao padrão imagens coronais e axiais, portanto, ... Então isso apenas fornece as mesmas informações em um formato diferente. Estas são as imagens ao vivo que foram adquiridas que foram usados para construir essas imagens multiplanares tridimensionais. Então isso só nos mostra tipo de embarcações em ação ao vivo aqui. E então, isso é posterior, e todos esses vasos, esses pequenos galhos, provavelmente estão indo para o reto. Sua próstata é mais anterior, Então, se pudermos apenas passar nosso cateter por aqui, Vamos ignorar todas essas coisas, que são alimentar o reto e a bexiga. E na verdade você pode ver lá, veja, isso é um pequeno galho subindo para o seu IMA lá. Então ele tem o que é chamado de tronco retoprostático, o que significa que um vaso alimenta os seus, uh ... Vamos ver lá. Sua artéria retal média à esquerda, que então se conecta às anastomoses ao, uh, artéria mesentérica inferior, que é um vaso separado alimentando seu intestino. Hum, então teremos que superar isso. Então isso me dá um bom - Permite-me selecionar um ângulo.

Então agora - acabamos de dar ao nosso paciente um pouco de Toradol, que é um anti-inflamatório IV, porque uma vez que realmente injetamos as contas, nos próximos dias, às vezes até 2 semanas, como a próstata infarta e desliga vai ficar inflamado, e então nós, uh, Comece com o anti-inflamatório imediatamente. Então, agora vamos usar o fio para nos aprofundamos um pouco mais no vaso, até a próstata. E aqui você tem que ter cuidado, porque embarcações são pequenas e o menor trauma pode causar dissecções e espasmos, que aprendemos ontem em um caso que fizemos no VA. Foi um caso bastante desafiador. Ok, conecte-se. Acho que estamos um pouco longe demais em algo - Oh, não, isso é ótimo. Ok, então ... Agora, os microcateteres padrão serão apenas um tubo, e hum, você só precisa pegar a dica o mais longe que puder onde você quer ir, e então, quando você injeta, você só precisa ter certeza de que as contas não lave para trás para as áreas não-alvo. Mas este cateter, o microcateter Sniper, tem um pequeno balão na ponta, que vou inflar agora. E uma vez que você inflar o balão ele oclui o lúmen da artéria, de modo que esperançosamente - Se as coisas correrem bem, as contas não - Isso evitará que as contas sejam retrolavadas. Então, vamos ver agora. Então agora, estamos apenas isolando a próstata, embora haja uma pequena garantia lá, que vai subir para alimentar alguns galhos da bexiga, mas isso será muito difícil de superar e provavelmente sem nenhuma consequência real, então ... Agora vou fazer um AP direto. Okey. Outra inspiração. Exploda, por favor. Pare de respirar, por favor, não respire ou se mova, Continue segurando, continue segurando. Ok, você pode respirar. Então essa é uma visão muito boa de sua próstata. E como eu disse, há um pequeno galho subindo até a bexiga. Eu me pergunto se queremos ser um pouco mais seletivos. Este é este pequeno galho que alimenta - conecta-se a um ramo da bexiga. Não tenho certeza se seremos capazes de superar isso, no entanto. Outra inspiração. Exploda, por favor. Parar. Respire normalmente. Ok, outra respiração. Exploda-o. E pare de respirar, não respire ou se mova, continue segurando.. Ok, você pode respirar normalmente. Então eu acho que está bem ali, e pode estar além ou apenas em a bifurcação desses 2 vasos principais, então prefiro não arriscar ainda. Eu prefiro colocar contas agora e meio que preencher o máximo que pudermos. E o fluxo vai seguir esse caminho e não - quero dizer, um pouco pode ir por esse caminho mas tudo bem. E então, uma vez que chegamos - mais ou menos - podamos muito isso, então podemos ficar mais seletivos. Mas eu não quero gostar, arriscar derrubar esse navio sem ter colocado miçangas. Tudo bem, então, as contas - Deixe-me mostrar para o público. Estas são as contas, você nem consegue vê-los, eles são tão pequenos. Eles têm de 100 a 300 μm. Algumas pessoas vão usar - eles vêm em tamanhos diferentes e há marcas diferentes. Algumas pessoas usarão 300 a 500 μm, Eu normalmente uso de 1 a 3s. Existem ainda menores, mas muitas pessoas pensam: e acredito corretamente que quanto menor a conta, mais fácil será passar vasos normais em pequenos vasos minúsculos e então até passar para outras partes do corpo, para que você possa obter embolização não-alvo dessa forma, mas eu acredito que, pelo menos, fizemos cerca de 125, 130 desses, e uh, quase todos eles usando as 100 a 300 contas, e têm, bater na madeira, até este ponto não teve nenhuma complicação real de embolização não-alvo, então, então eu acho - e tivemos resultados muito bons, então eu acho que o 1 a 3s, no nosso caso, funcionam muito bem, então - Tudo bem. Então agora vamos - Então, agora, esta é a configuração aqui, temos o vermelho são as seringas de esferas de embolização, o amarelo é contraste, E temos seringas salinas verdes aqui. E mantemos tudo em uma toalha de modo que, se houver contas que vazem, podemos mantê-los contidos nesta pequena área e então - para não contaminarmos o espaço de trabalho principal. Então, gostamos de misturar completamente. E então abriremos para o paciente, e então - vamos começar a injetar as contas. E, na verdade, eu vou para... Eh, vou me livrar do roteiro. Tudo bem, então, entram as contas. Há um pouco de contraste no cateter que vamos lavar, mas ... Então agora estamos injetando. Isso é contraste. Agora aqui vêm as contas. Então, nós apenas tentamos fazer um bom injeção suave e controlada, para que não voe por todo o lugar. Felizmente - espero, nós temos - tornou-se seletivo a um ponto em que que voar por todo o lugar arrisca realmente não está mais lá se formos bons no que estamos fazendo. Tudo bem, então o Dr. Stevens é injetando lentamente as contas agora na próstata esquerda. E eu periodicamente mudo a obliquidade para garantir que tudo esteja bem em vários ângulos. Saia do flúor por um segundo. Essa é uma ótima foto, você pode armazenar essa imagem, por favor? Então esta é a próstata esquerda dele preenchido com o contraste e as contas, essa é a bexiga cheia de urina, Este é o lobo mediano, é como uma elevação da terra, como as fotos dos astronautas da lua da Terra. Sim, acho que sim. Flúor? Ou pode ser uma vesícula seminal, até. Ok, vá em frente, injete. Tudo bem. Então, quanto é isso até agora? Isso é apenas o... Okey. Continue. Então, nós apenas recarregamos periodicamente. Você não quer usar uma seringa muito grande, porque então é muito difícil para manter os grânulos misturados e suspensos bem. Se eles não estiverem bem misturados e suspensos, eles podem se aglomerar, e então você terá - eles vão se aglomerar muito rio acima e eles não penetram muito bem nos capilares, e então você obterá uma penetração menos ideal da glândula com as contas. E então, presumivelmente, um menos ideal infarto da glândula e efeito menos ideal, então... Então este é o pequeno balão inflado do cateter e está mantendo o fluxo para a frente, longe dessas artérias retais. Então, depois de terminar essa seringa, por que você não limpa. então faremos uma pequena corrida de mão e veremos onde estamos. Parece que está desacelerando bastante. Esse é o problema, tipo, você não pode, hum - é um tipo diferente de pontos finais com o Sniper, já que você não tem o fluxo constante, mas acho que pode estar indo até aquele ramo da bexiga, então ... Hmm, você pode terminar isso, um pouco está tudo bem. Apenas vá mais devagar. Alíquotas menores. Está bem? Você deu 102 até agora? Okey. Tudo bem, então agora o Dr. Stevens vai, hum, lenta e cuidadosamente limpe as esferas do cateter, e apenas fazemos verificações periódicas de intervalo para garantir tudo está parecendo bem e também para, uh, meio que descobrir quando estamos chegando ao nosso ponto final. Então esse é o fluxo da bexiga lá, então diminua a velocidade. Apenas dê um minuto para sentar. Então, fazemos procedimentos de embolização como esse em todo o corpo. Fazemos um procedimento muito, muito semelhante para miomas uterinos em mulheres. Na verdade, é uma situação muito semelhante. É um crescimento excessivo induzido por hormônios do tecido do sistema reprodutivo benigno. As mulheres podem ir e fazer histerectomias, remoção cirúrgica do fi - do útero. Eles podem ter miomectomias, onde eles apenas removem os miomas. Os pacientes também podem optar por fazer embolização de miomas uterinos, onde fazemos essencialmente o mesmo procedimento exceto que as artérias estão alimentando o útero e os miomas em vez disso, a próstata, mas é uma anatomia muito semelhante, uma técnica muito semelhante. Nós apenas injetamos as contas e, em seguida, ao longo de alguns meses, os miomas murcham e encolhem. E o paciente terá cessação de seu sangramento e depois muita melhora em seus sintomas, os sintomas em massa, os miomas empurrando a bexiga, o reto, apenas causando todos os tipos de problemas. Também embolizamos tumores, tumores malignos, carcinoma hepatocelular no fígado. Fazemos muita embolização para emergências, Sangramentos gastrointestinais, trauma pélvico, trauma hepático esplênico - Sim, vamos fazer uma corrida. Então... Tudo bem, apenas atire. Gentil, porque você tem o balão. Uh... Ok, fora. Injetar mais, tipo, eu quero ver - Eu quero ver o que é isso. Porque há algo bombeando. Eu não quero que você ... Empurre-o, realmente preencha-o. Ok, fora. Eu não sei o que é isso ainda. Faça isso novamente em AP direto. Basta tocar no flúor primeiro para ver onde estamos. Basta usar o 3. Então agora temos basicamente apenas puro, fluxo quase puro, apenas bexiga, tudo isso é fluxo da bexiga lá. Vindo aqui, esta é provavelmente a base da bexiga. E então há até cruzamento para o lado direito. Este é um ramo que corre ao longo da sínfise púbica, e como você pode ver, ramificações lá fora, Às vezes, isso vai até para as artérias que alimentam o pênis. Portanto, há todos os tipos de garantia por toda parte a próstata e a pelve. Então, agora, parece satisfatório, mas, há um homem chamado Francisco Carnivale no Brasil Quem é uma espécie de pioneiro, O pai fundador desta técnica - então pegue isso de volta - ele mostrou que, hum, você pode obter uma embolização proximal muito boa, mas, se você realmente em seguida, afunde seu cateter cada vez mais fundo na próstata, Na verdade, haverá muitas áreas que ainda permanecem não embolizado ao máximo, você pode embalar mais contas. Então, o que vamos tentar fazer agora é, uh, Dirija nosso caminho mais fundo na próstata e ver se podemos embalar mais. Vamos ver como as coisas ficam sem o balão inflado. Então você pode ver, comparando isso com aquilo, todo esse fluxo prostático parece ter desaparecido. Mas agora veremos quanto mais podemos realmente obter lá. Acho que ainda podemos fazer as malas, mesmo neste momento, uma quantidade significativa a mais. Tudo bem, então isso está indo facilmente. Então agora vamos Rastreie nosso cateter mais profundamente na próstata, se tivermos sorte. Retire o fio. Então isso é prostático lá. É a periferia disso, então eu não sei o quanto isso realmente vai ajuda, mas podemos muito bem - Estamos aqui, então vamos embalar um pouco mais. Então, estou inflando novamente o balão suavemente. E agora, o Dr. Stevens traz o pequeno toalha com todas as coisas de embolização. Então, vamos recarregar. Tudo bem, então vamos apenas Gentilmente, embale um pouco mais aqui. Veja se vai. Então agora eu vou direto AP porque eu quero ver o que atravessa para o lado direito. E então também o que pode descer até a sínfise púbica e abaixo. Então eu não quero que nada passe desse ponto. Apenas dê um minuto. Porque uma glândula tão grande e vascular, Eu esperaria que demorasse um pouco mais do que colocamos. Então isso é ureter. Esses são ureteres. Então esse é o gancho em J do ureter. E tenho certeza de que é venoso, mas também pode ser uma vesícula seminal. Nunca tenho certeza como interpretar isso. Eu me sinto como um casal - Na verdade, bem, podemos ver na viga do cone para o lado direito... Se - o que são. Então, esvazie o balão. E faremos um acompanhamento injeção aqui para ver como as coisas ficam. Tudo bem. Então isso parece muito bom, só um pouco de fluir ao longo deste pequeno navio, ele cruza para a direita, que está na base da bexiga. Eu não acho que isso seja próstata. Então, puxe o cateter para trás. Talvez para aqui. Faça outra corrida. E então temos... Fluxo preservado para todas as coisas que desejávamos evitar. E... Nenhum fluxo para qualquer coisa que nós queria embolizar, então isso parece muito bom. Ok, então isso - então, no final, Eu desperdicei, ali, 3,5, certo? Foi isso que dissemos? Então, à esquerda, injetamos 6 - desculpe, 4 cc. Ok, então agora tratamos seu lado esquerdo, Agora vamos passar para a direita e fazer basicamente a mesma coisa.

CAPÍTULO 7

Então, estamos no LAO, que é o que nos ajudou a selecionar o, uh- para abrir os vasos da artéria ilíaca interna. Isso é chamado de oblíquo ipsilateral, quando você está oblíquo em direção ao lado em que está trabalhando. Isso é contralateral ao lado direito. Você gosta de uma obliquidade contralateral para se abrir as artérias ilíacas das artérias internas e externas, que agora é o que vamos fazer à direita. Portanto, já estamos posicionados para começar a trabalhar no lado direito.

Então eu puxo o cateter para trás, Então, está na aorta agora. Então eu vou... Empurre-o um pouco para cima, Em seguida, gire-o. Então desce pelo lado direito. E agora, Eu sopro um pouco de contraste, procurando seu interno, que fica lá embaixo. Está bem ali. Nós apenas deslizamos para ele. E então, agora que estamos no ilíaco interno, mudamos para o oblíquo ipsilateral no lado direito, então este é RAO, oblíquo anterior direito, 30 graus. E eu bufo um pouco, certifique-se de que estamos dentro, o que estamos. Podemos ficar, por favor?

Teremos que ver, mas... Então isso é glúteo superior, glúteo inferior saindo do glúteo superior, que é uma variante normal comum. Então essa é a divisão posterior, E então você tem vasos iliolombares e sacrais laterais. A divisão anterior é daqui em diante, que é composto por seu pudendo interno, o que é isso, eu acho? Sim. Que desce e fornece muito do pênis. O períneo, o reto - desculpe, o ânus. Este é o obturador, novamente a característica tipo de forcado Y aparência, que se abre sobre o forame obturador. E então... Isso, eu acredito, é um - parece uma espécie de tronco vesicular comum, seu vesicular inferior... Ok, então, está um pouco confuso aqui. Veja, tem essa coisa. Este é o umbilical vesicular superior, aquela coisinha aneurismática, há como um pescoço muito estreito, e então - Então há essa coisa, que eu acho que é uma densidade dupla em 2 vasos, e este é o seu reto, retal médio. E eu acredito que isso é - seu vesicular inferior se aproxima. Mas se você notar, Na verdade, não... Isso é próstata lá. Certo? Mas realmente não preenche tudo tão bem, o que me faz pensar onde está o fluxo aqui. E então você olha para o obturador, e há este ramo, o que então parece realmente preencher algo aqui, certo? E essa será a parte inferior da próstata. Portanto, podemos ter 2 alimentadores. Eu acho que, uh, obturador um será o mais fácil de verificar primeiro, e pode acabar - às vezes você só fica intraglandular, tipo de fluxo cruzado, para que você possa entrar em um e preencher o outro. Então, vamos entrar nisso primeiro e ver o que isso nos traz. E pode ser que isso não seja prostático e é apenas uma espécie de parede lateral pélvica, mas, teremos apenas que explorar.

Portanto, geralmente há um pequeno galho lateral fora do obturador que alimenta a parede lateral pélvica, a parede lateral pélvica medial, ao longo da próstata, que parecerá que está alimentando a próstata, mas não realmente. Mas então, há 4 tipos de origens clássicas ou típicas da artéria prostática, e o obturador é um deles, então... Às vezes parece, às vezes é.

Então, há muitos, uh, arte para isso, tentando selecionar o fio certo, o cateter certo, a rigidez certa, o comprimento certo, o diâmetro certo, a forma certa. E, hum, então vamos remodelar esse fio. Obrigado. Então isso - sim, isso nem tem um boa curva nele, então vamos mudar isso. Sim. Assim este fio é shapeable e reshapeable, então você pode meio que Encontre o, uh, o ângulo que você gosta, e se você não puder, então você pode modificá-lo. E às vezes depois de muito uso no corpo do paciente, vai perder sua forma. Então, às vezes, você só precisa atualizá-lo um pouco. Não volte.

Então- vamos resolver um pequeno problema aqui, há um navio - o lado esquerdo - o lado direito de seu suprimento prostático parece um pouco mais complexo, ou composto, pelo menos, vários vasos. E então vamos fazer uma tomografia computadorizada de feixe cônico aqui para ver onde estamos e ter certeza ... Acho que este vaso está alimentando sua próstata superior direita. Então, muito fluxo da bexiga, você pode ver sua bexiga cheia de contraste, e então todos os vasos escavando ao redor dele. Só espero que possamos encontrar - e ver o pequeno - Há algum ramo - indo direto para o lobo mediano ali mesmo. Deve ser realmente de alto rendimento. Tudo bem, então vamos abrir as imagens para a injeção do lado direito. E um, agora, veremos algumas manchas do - o corante e as contas que injetamos na glândula esquerda, que é tudo isso. E aqui, agora veremos o fluxo também para sua glândula direita, então esse é o fluxo para o lobo mediano que discutimos, e... Hmm. Na verdade, há fluxo em toda a glândula aqui. Hmm. Então, na verdade, está fornecendo mais para a glândula do que eu percebia. Precisamos obter - muito longe. Temos que conseguir... Então, aqui estamos apenas mapeando o tridimensional forma de tudo. Isso está ficando um pouco mais complexo aqui, então... Vou me mudar para cá. Então Dave, eu acho que o que estamos em é o vesicular superior, O que é - veja este flash lá? Esse é o vesicular inferior. E então... É - bem, é como se piscasse - ele se conecta aqui e depois pisca. Então eu não sei onde está a origem. Portanto, essas são as projeções do mesmo ângulo aqui. Veja - então estamos em - este. Estamos enchendo - Além das filiais, estamos preenchendo isso. Vê isso? Sim. Então eu acho que, na verdade, Desejamos ser - somos - nesse cara, o que seria muito mais fácil de entrar. Eu presumo. Mas agora que estamos aqui, Eu estou querendo saber se podemos apenas Obtenha o que precisamos daqui. Então, primeiro, não há fluxo retal aqui. E se pudermos passar - Eu só tenho que fazer uma corrida de mão, eu acho. Às vezes você pode simplesmente obter de superior em, tipo, ramos para o inferior e apenas faça o que você precisa fazer. Às vezes, há muito fluxo da bexiga que você não pode contornar. E às vezes, uh, você só precisa sair. E então você tem que sair e entrar no outro. Quanta bexiga você acha que é? É - isso não é muito, mas então - Quero dizer, isso não é bexiga, mas quando você olha, Quero dizer, tudo isso, eventualmente está chegando à bexiga, então eu não mi - o que você está apontando é essas coisas, o que é mais ou menos - eu não acho que seja realmente - Não precisamos nos preocupar com isso. Mas algo, e é um pouco difícil dizer, mas algo está se conectando e eu realmente não posso dizer sobre essas imagens estáticas, então ...

Portanto, geralmente há um umbilical - três coisas que normalmente suprem a bexiga. Há o umbilical, o vesicular superior, o vesicular inferior, e eles podem ter um tronco comum, ou o vesicular inferior talvez têm uma origem separada em outro lugar. E classicamente, os suprimentos vesiculares inferiores um pouco da bexiga, a base da bexiga, e depois a maior parte da próstata, se não toda a próstata, em um determinado lado. Nele, acho que ele tem um pequeno galho fora do vesicular superior alimentando-se assim o iceberg, o lobo mediano, a ponta da próstata, e então, provavelmente, o suprimento do vesicular inferior tipo da metade superior, e então eu acho que talvez haja esse pequeno tipo de ramo aberrante de sua artéria obturadora, que está suprindo a parte inferior da glândula.

Uh sim. Ou pelo menos, o minúsculo que está alimentando aquele lobo mediano, Eu não posso - eu não acho que posso direcioná-lo porque é - para chegar lá, eu teria que passar por todos esses ramos da bexiga, e eu não acho que vale a pena o tempo e o risco para fazer isso. Okey. Micrômetro... Então eu meio que - eu olhei para aquele e eu - embora eu sentisse que era - seria bom conseguir, eu meio que desisti disso, como se tivesse optado por não ir atrás disso. Agora estou verificando qual, classicamente, seria o fluxo para a próstata, o vesicular inferior à sua direita. E já havíamos tentado entrar no ramo obturador, pensando que seria o mais fácil, mas, não era, então nós meio que desistiu temporariamente daquele, com um plano de voltar. Mas às vezes, você tenta um e é muito difícil, e então você entra em outro e acontece que o outro alimenta toda a próstata de qualquer maneira e ambos se interconectam, para que você possa fazer isso - meio que obter as duas regiões de um navio. Então é por isso que eu escolhi desista do mais difícil e vá atrás de um mais fácil e veja. Ele tem anatomia confusa no lado direito. E então, se estamos fazendo isso no fígado, não há muito - áreas que você pode embolizar e causar problemas, Você pode ser um pouco mais liberal. Mas nesta área, obviamente não queremos infarto da bexiga, do pênis ou do reto, Portanto, temos que ter muito cuidado. Tudo bem, então há fluxo de próstata lá. Infelizmente não até seu lobo mediano, mas, talvez perto dele, e - Então, há todas essas coisas lá, que, desde que não esteja alimentando o reto, ou a bexiga, Eu não estou muito preocupado com isso, porque geralmente é como um fluxo de vesícula seminal, ou apenas, Eu não sei como chamar isso de fluxo, como apenas - apenas pélvico, tanto faz, gordura, tecido mole, isso ... Hum, mas se você notar, há algo se conectando ao seu pudendo, mas isso pode ser apenas transbordamento - refluxo é o que eu acho que é, porque injetamos - meio que superinjetado aqui de propósito para realmente preencher as coisas. Então acho que podemos ser um pouco mais seletivos aqui e depois embolizar. E então, vê essa coisa? Há algo correndo ao longo da parte de trás da próstata lá. Que pode atingir - que pode ser - muitas vezes haverá pequenos galhos indo para o reto, com o qual você deve ter cuidado.

Então, enquanto o Dr. Stevens está injetando as contas no lado direito, Eu vou te dizer depois, quando terminarmos, sempre que isso aconteça, com o procedimento, vamos fazer um pequeno fechamento vascular na 6 arteriotomia femoral francesa. Vamos usar apenas um dispositivo chamado Angio-Seal, que apenas coloca um pequeno tipo de tampão de colágeno solúvel para tapar o orifício, que se degradará e meio que ir embora depois de alguns meses. E então, se isso selar corretamente, o que quase sempre acontece, ele ficará apenas em repouso na cama por 2 horas no recovárea de trabalho, durante o qual ele meio que relaxa e sai, almoça. E então, após 2 horas de repouso preventivo na cama, só para ele não sangrar no local de acesso, ele vai, uh - chegar perto do paciente - vamos levantá-lo, ter certeza de que ele está bem em seus pés, certifique-se de que ele é capaz de urinar assim como ele estava antes de fazermos o procedimento, o que para muitas pessoas é muito ruim, mas, só para ter certeza de que ele não é pior do que ele era o que às vezes eles podem ser, apenas por inflamação aguda e inchaço da próstata. Mas contanto que ele seja capaz de urinar tão bem quanto ele poderia e nenhum outro problema, o que é quase sempre o caso, mandamos o paciente para casa. E então eles geralmente vão para casa uma semana a duas de antibióticos, apenas como medida de precaução. O principal controle da dor para isso será apenas ibuprofeno de venda livre, então Advil ou Motrin. E então nós os colocamos em um balcão uh, uma espécie de urinário anti-séptico ou tipo de anti-inflamatório chamado Pyridium. E damos a ele um amaciante de fezes de venda livre para garantir que ele não fique constipado E então nós apenas dizemos a ele para ficar muito bem hidratado. Alguns pacientes terão algum espasmo da bexiga depois, então vamos dar-lhes um anticolinérgico - dois medicamentos, um é VESIcare, outro é oxibutinina. E hum, Isso ajuda com o espasmo da bexiga. Em média, eles terão dor inflamatória bastante significativa, como uma prostatite, como uma infecção urinária, tipo de dor - por que você não para por aí por um minuto. Por 2 a 3 dias. Algumas pessoas realmente percebem muito pouco, algumas pessoas é bastante significativo. Em média, são 2 a 3 dias. Algumas pessoas vão tê-lo por uma semana, algumas pessoas não terão nenhum. Mas, novamente, geralmente muito bem tratado com medicamentos de venda livre. E contamos às pessoas, geralmente na primeira semana eles serão piores do que eram, a inflamação - eles terão muita urgência e frequência urinária da inflamação. Os espasmos da bexiga, como eu disse. E também, eles podem ficar um pouco inchaço da próstata, que podem fazer seu fluxo urinário um pouco pior do que era, temporariamente. A - semana 2, eles geralmente estão de volta a Do jeito que eles eram, E então na semana 3, a maioria dos pacientes começa a perceber uma melhora significativa no fluxo urinário à medida que a glândula começa a encolher. E no final da semana 4, quase todo mundo está se sentindo muito melhor.

Então, deste lado, nós - do lado esquerdo utilizamos o microcateter Sniper, que tinha a ponta do balão na ponta então isso poderia realmente nos ajudar a evitar o refluxo e, portanto, - as contas indo para outro lugar além de onde queremos que eles vão. Deste lado, usamos este microcateter SwiftNINJA, o benefício disso, nos permitiu realmente nos dirigimos para os navios com muito mais facilidade, mas nós desistiu da vantagem do, uh - trocamos a vantagem da ponta do balão para a dirigibilidade, Então, porque não temos a ponta do balão agora, temos que ter mais cuidado com o refluxo e - Portanto, temos que estar muito mais vigilantes sobre isso.

CAPÍTULO 8

Tudo bem, então terminamos, nós temos, Acho que definitivamente embolizou tanto o próstata esquerda e direita. Então agora vamos dar a ele um pouco mais repita a lidocaína na área do local de acesso à pele, e então nós vamos feche isso com esse dispositivo Angio-Seal, sobre o qual eu falei, qual - aqui está. Basicamente, isso é um pouco bainha introdutora isso entra. Nós levamos a bainha de acesso por fio e coloque isso no corpo sobre o fio, no vaso. E então, terá um pequeno esguicho de sangue fora do buraco de trás aqui em cima. E isso confirmará que estamos no lugar certo, e então, uma vez que somos, este dispositivo - Esta parte do dispositivo é inserida E há um pouco - o tampão de colágeno está bem aqui, mas, como a maioria das coisas na radiologia intervencionista, você não pode vê-lo até colocá-lo no paciente, então, Infelizmente, está meio embainhado aqui e não é muito óbvio. Então você vai endireitar o Contra sob flúor. E então envie seu fio para cima. Puxe, puxe. Okey. Ah? Isso é engraçado. Aí está. Okey. Então você se importa se eu colocar isso apenas por causa da câmera? Espero que a GoPro possa pegar isso, então ... Aqui está nossa bainha de acesso sobre o fio. Isso é o que temos usado o tempo todo, Nós vamos - pouca pressão aqui - vamos puxar isso para fora do fio e manter a pressão, e então ... Apenas um pouco de pressão por mais um minuto ou mais E então terminaremos, ok? Tudo correu muito bem. Então isso é inserido - sobre o fio no corpo, e uma vez que estamos dentro, Você verá o pequeno jato de sangue lá, puxe para trás e isso é apenas para fora do navio, então colocamos em apenas mais um milímetro ou dois, só assim estamos dentro. Nós tiramos o fio, Coloque o pequeno plugue no dispositivo. Uma vez no lugar, clicamos de volta - Desculpe, um pouco de pressão aqui. Deslize tudo para trás. Empurre-o para dentro. Dê-me uma gaze, por favor? E isso derruba tudo. Mais ou menos, é um pequeno sanduíche, basicamente, que - um pequeno plugue dentro da embarcação e, em seguida, um pequeno plugue do lado de fora, e meio que fecha bem o buraco para que tenhamos hemostasia. Pouco desconfortável para ele. Então, vamos cortar uma pequena corda aqui, e então é isso. Então, devemos ter uma boa hemostasia. Parece bom. Okey.

CAPÍTULO 9

Então esta é a injeção - a porta do balão, este é o porto principal, a porta de injeção. Eu ligo a seringa ao balão. Você pode ver? Encha o balão. Como um pequeno feijão de jujuba. E então, quando eu tiro a seringa, Esta pequena válvula mantém o balão inflado. E então... Em seguida, conectamos uma seringa ao lúmen principal para injetar nossas contas ou corante ou o que quisermos... E então, quando terminarmos, só leva um pouco de tempo para esvaziar, leva vários segundos, mas, ele esvazia. Lenta mas completamente. Eu provavelmente exagerei aqui. Portanto, está demorando um pouco mais para esvaziar. Agora está esvaziado. Então agora, se eu quiser... Eu posso superinflá-lo e estourá-lo, apenas por diversão, agora que não precisamos mais disso. Então, se você inflar demais... Bem, eu acho que este é muito forte. Mas isso é - Uau, isso é grande. Tudo bem. Bem, ele não quer se romper, então eu não vou fazer uma grande bagunça. Mas essa é a extensão total do balão. Quanto você costuma inflar? Tipo, uh, ponto - lá vamos nós. Como 0,3, 0,2 - eh, 0,2 cc, talvez? Talvez sim.

O outro microcateter que usamos, este é o - novamente, o SwiftNINJA. Alguns nomes criativos. E este cateter, em vez de ter a ponta do balão, o - sua vantagem é sua dirigibilidade. Então você pode, dentro de um paciente, você pode direcione-o para ir aonde você quer ir. Então isso também é - Então, o balão foi muito útil à esquerda, e essa dirigibilidade foi muito útil à direita, então, sem esses pequenos dispositivos, o procedimento seria muito mais difícil e provavelmente, muito mais um desafio para fazê-lo - para mantê-lo seguro. Então lá está ele se curvando para frente e para trás. E isso é por - estou apenas torcendo essa pequena roda. E então, uma vez dentro, podemos travá-lo no lugar. Digamos, por exemplo, lá, e então podemos meio que dirigi-lo assim para meio que - tipo, girando-o. Então... Tudo bem! E Isso é tudo o que resta ao paciente quando terminamos. Apenas um pequeno curativo, com talvez um pouco de 0,25 polegada de nick pele. E agora vamos levá-lo para cima para a área de recuperação por algumas horas.

CAPÍTULO 10

Então, acabamos de terminar um procedimento de embolização da artéria prostática. Este era um homem de 63 anos que tinha uma próstata muito grande. Era tão grande que era realmente - Eu não sei se você pode dizer pelas fotos, estendendo-se para dentro de sua bexiga, quase como um vulcão ou um iceberg. Ele também teve sangramento severo. Então nós o embolizamos. No lado esquerdo, o procedimento foi muito, muito simples, muito fácil, Entramos direto na artéria. Utilizou-se um microcateter, este dispositivo, que tem uma ponta de balão na extremidade, o que nos permite evitar qualquer tipo de refluxo para trás das contas aos órgãos que não queremos tratar. Usamos esse dispositivo, é chamado de microcateter Sniper, e injetamos as contas muito rapidamente, com segurança, Muito facilmente, foi muito simples. Gostamos que todos os casos sejam assim, mas nem sempre são, e assim por diante - quando passamos para o lado direito do paciente, Na verdade, era uma situação muito complexa e difícil. Ele tinha 2 ou talvez 3 navios alimentando a próstata do lado direito, e todos eles eram pequenos e meio que ângulos difíceis de entrar. Então, usamos outro dispositivo chamado SwiftNINJA - é um bom nome - microcateter, que tem uma ponta orientável, para que pudéssemos entrar em uma área, e uma vez que mapeamos as coisas poderíamos realmente virar a ponta, ele, gira como 180 graus, e somos capazes de entrar nesses diferentes vasos e então injetar o corante e mapear as coisas. E, na verdade, 2 dos 3 vasos forneceram a próstata uma quantidade significativa, e sem a ajuda desse cateter, teria sido muito difícil - procedimento ainda mais difícil. Mas conseguimos entrar a esses 2 vasos que alimentavam a próstata, no final, e embolizá-lo com sucesso, sem qualquer, uh, evidência de qualquer complicação ou problema. Mesmo com toda essa dificuldade, o caso acabou de passar um pouco talvez cerca de 2,5 horas, 2 horas e 45 minutos. Geralmente eles são em média 2 horas. E parecia que tivemos um ótimo resultado técnico no final. O paciente estava muito bem, sem dor ou sintomas. E acabamos de terminar, e agora ele está na sala de recuperação, E vamos dar alta a ele ainda hoje em cerca de 2 horas.