前立腺動脈塞栓術(PAE)

第1章

こんにちは、私はラジ・アヤガリ医師です。私はインターベンショナル放射線科医です ここイェール医科大学で、イェール・ニューヘイブン病院で勤務しています。 これから前立腺動脈塞栓術の手術を見ます。 これは血管造影による低侵襲手術です 良性前立腺肥大症の治療、 前立腺の良性肥大。 通常、患者は手術治療の選択肢を選ぶことができます 前立腺の経尿道切除術(TURP)を含む。 麻酔と硬い金属製スコープを受ける場所 ペニスの中に入って、腺が少し削り取られます。 似たような、より侵襲性の低いものもあります。 やや侵襲の少ない経尿道手術、 まるでグリーンライトレーザー治療のようなものです。 ただし、これは血管造影検査です。 さらに侵襲性が低く、リスクもはるかに少ない 回復期間もずっと短く済みます。 基本的には外来手術です。 患者は麻酔は全く必要ありません。 少しだけ静脈内鎮静薬を飲んだ。 そして時にはそうではないこともあります。 実は出血のためにも使われています。 今日の患者さんは前立腺肥大症です それが数年間、排尿に大きな困難をもたらしています しかし過去3年間で前立腺からの大量出血もありました。 いわゆる血尿、 排尿しようとするたびに、 大量の血も出てきます。 時には患者が入院していることもあります。 ICUで命に関わるほどの重度出血で 血圧の点滴サポートが必要だと言われました。 とにかく、通常はこうです。 患者は外来患者として手術を受けて来院します。 ここで血管造影室に持ち込みます。 それは私のすぐ後ろにあります。 少しだけ静脈内鎮静を使った そして最初のステップは動脈へのアクセスを確保することです。 左橈骨動脈を通るか、どちらかを通ることもできます あるいは大腿動脈の一つかもしれません。 局所リドカイン麻酔を少しだけ投与します そして、小さな6本または5本のフレンチチューブを入れました。 直径はほんの数ミリメートルです。 大きな切開も大きな切り傷も、傷跡も縫合もなし。 そして、その小さなチューブを入れたら、 彼らは1〜2分ほど少し圧迫感を感じます。 しかし、中に入れたら次のステップは、 動脈の地図を描いて、患者がそうしないので― 血管の中に神経はほとんどないんだ、 本当に私たちがそこにいるとは感じないだろう。 そのため、その後の処置はほとんど痛みなく済んでいます。 しかし中に入ったので、次のステップは造影剤を注入することです 骨盤内のすべての動脈をマッピングします。 そして、前立腺に栄養を供給する動脈がどこにあるかが分かれば、 三つ目のステップは、少し選り好みすることです 小さなマイクロカテーテルで 前立腺に栄養を供給する動脈に入ります。 さて、次のステップ、すべてを計画すること、 とても重要で、手術にかなりの時間がかかります 骨盤には多くの動脈があるからです。 彼らは直腸、膀胱、ペニス、前立腺に栄養を与えます。 その他にも、それらはすべて相互に結びつき得ます。 そして、もし私たちが私たちのエージェントを注入したら 前立腺への血流を遮断するのが― もし間違った動脈に注射したら、 その結果が壊滅的になり得るのは想像に難くない。 だから非常に注意深く、非常に熟練しなければなりません。 骨盤の動脈解剖学についても豊富な知識を持っています 正しい動脈を治療しているか確認するために そして間違ったものを治療して問題を起こさないこと。 だから、たいていどちらかの側につくんだ、 左側と右側の両方にアクセスできる場所 手首でも鼠径部でも、単一のアクセスポイントを通じて、 そして中に入ったら、私たちは― 例えば左側から始めるとします。 私たちは小さなカテーテルを血管に導きます。 そして先ほど言ったように、三つ目のステップは選択を深めることです。 そして、その一つの船の中で再びすべてをマッピングします 確実に私たちが―― 改めて、ここが正しい場所か確認するために、 そして、正しい場所に着いたら 4番目のステップは塞栓剤を注射することです。 この処置では、非常に小さな微細鏡下のビーズを使用します。 通常、直径は100〜300、または300〜500μmです。 これらのビーズを注入します。砂粒くらいの大きさです。 そしておそらく何千個も容器に注入します。 基本的にはビー玉を排水溝に詰めるようなものです。 ただ血管を塞ぐだけだ そして数分以内に船は停止されます。 その後、カテーテルを抜きます そして右側で同じプロセスを繰り返します ここで、私たちは再び選択的に、 そして、すべてをマッピングした後 私たちは再びビーズを注入し、 前立腺の反対側をクローズアップする - 前立腺への血流。 時にはマッピングが血管造影だけで済むこともあります。 ここ、私の背後にある映像のように、 ただ染料を注入して写真を撮るだけのものだ。 時には、もっと正確に言えば、 コーンビームCTと呼ばれる検査を行います。 実際にその画像は― カメラは患者の周りを回転します そして、テーブルの上でCTスキャンが映った これが本当に分かりやすく描かれています そして、船の立体的な姿をよく把握できます そして実際に、私たちにこうしたことができるでしょう。 かなり面白い技術を使い、 実際にカテーテルを血管内に挿入します この3Dマッピング技術を用いて。 とにかく、終わったら全部出します。 小さな血管アクセスを外します そして、その小さな穴を、たいてい少し――で閉じます。 まるで吸収できる小さなプラグのようだった。 それで穴はすぐに閉じます。 処置は通常約2時間続きます。 時には1時間くらいです 物事がとてもスムーズに、非常に速く進んでいるなら。 しかし時には、その器は 非常に移動が難しく、非常に小さいです。 そして時には処置に3時間以上かかることもあります。 でも平均して約2時間です。 終わると、患者は回復エリアに向かいます そして2時間は安静にしています。 朝にやれば、昼食をあげる。 そして約2時間後に 彼らを起こして、無事に立ち上がっているか確認します。 そして彼らは家に帰る。 通常、手術当日は、 痛みはほとんど、あるいは全くありません。 その後、前立腺への血流を止めたら、 炎症が起きて、処置後の最初の1週間で、 通常、数日間炎症が続きます それが一週間かけて少しずつ良くなるでしょう。 時々、膀胱痙攣が起こることもあります。 時々、ちょっとした直腸の痛みが出ることもある。 時々、ちょっとした陰茎の痛み、 前立腺に血液を供給するすべての神経が また、これら他の器官とも非常に密接に関連しています。 つまり、どんな炎症もある程度 周囲全体が少し刺激される。 でも、たいていはかなりうまく管理されています 市販薬では、 イブプロフェンを飲んでから便を柔らかくしました。 通常、患者さんに1週間の抗生物質を投与します。 通常、2週目には炎症が治まります。 そして、彼らはほぼ元通りになった―― 以前の彼らと同じように、と言わなければならない。 そして3週目になると、前立腺が本当に縮小し始めます。 それはまるでブドウからレーズンへと変わるようなものです。 そこが少し開いて、尿の流れがずっと楽になります。 もし出血の問題があったなら、 通常、出血はすぐに止まります。 4週目の終わりには、 前立腺はほとんどの患者にとってとても良好で開いている。 おそらく9人中8人ほどの患者が、 そして尿の流れも劇的に改善されます そして、彼らは本当に大きな違いを感じます。 たいていは、どこかで― その腺は3〜4ヶ月で縮小し続けます そして通常、その期間のどこかで、 前立腺薬を服用している患者さんは、 薬をやめて、薬をやめる。 薬はかなり、ええと、服用しにくいことがあります。 副作用がたくさんあります。 性機能の低下とひどいめまいの原因、 ですから、患者さんが薬をやめられることはいつも素晴らしいことです。 そして時々、患者さんが来てくることもあります。 鼻が詰まっていて、一滴も尿が出せません そして、彼らはこの留置カテーテル、フォーリーカテーテルを持っています。 そして彼らは一生そのカテーテルに依存している そしてそれは彼らの生活の質にひどい影響を与える可能性があります。 また、非常に不快な感染のリスクも高いです。 ですから、私たちはその患者にもこの手順を行っています。 カテーテルを入れていても外せない人たち。 そして通常、8人中7人か8人ほどの患者が カテーテルを永久に抜くことができる。 でも通常は処置後約1ヶ月後にそうなります。 普段は来院する患者さんがたくさんいます いわばBPH治療の典型的なゴールドスタンダードとして、 泌尿器科医が行うTURPのことです。 最近市場には別の手術があります 「ウロリフト」と呼ばれる、かなり人気のある方法です。 これらの処置は特定の大きさの甲状腺に限られます。 通常のサイズは30〜50mlかそれ以下です。 分泌腺が50mlまたは80mlの大きさになると、 それは、前立腺肥大です。 80〜120mlはかなり大きな前立腺です。 たいていそういう患者たちがそういう人たちです 外科手術を受けている人たち、 TURP、グリーンライト、UroLiftなど。 腺の容量が120mlを超えると ほとんどの泌尿器科医は安心できないでしょう これらの手術を行うこと なぜなら、それらは非常に長く、危険なこともあるからです。 腺はあまりにも大きくて、本当に扱うには難しいことがあります 切除時に十分な組織を取り除くために、 ですから、患者さんが120mlを超える大きな分泌物を持つと、 手続き的な選択肢は本当にほとんどありませんでした この手術が始まる前のことです。 彼らの典型的な選択肢は以下の通りです 必要ならカテーテルを装着しているか、 あるいは非常に侵襲的な外科的前立腺切除術を受けるか、 実際に患者を開けてみせる そして前立腺全体を物理的に切除し、 それは、ご存知の通り、非常に侵襲的な手術です。 だから、この手術が開発されてからは、 私たちは約6年間、一般的な慣習でこれを行っています。 患者にとって素晴らしい治療手段です。 そして、少なくとも今のところ、私たちの手の中に、 手術とほぼ同等の結果が得られました。 TURP、緑の光、 副作用もはるかに少なく、 はるかに低レベルの侵入性、 そして回復期間が大幅に短く、 だから、これは素晴らしい手術です。 でも、それは前立腺動脈塞栓症です。

第2章

さて、これが典型的な血管造影のテーブルです。 アリッサ、挨拶したい? こんにちは。こんにちは。 これが私たちのフラッシュキット、生理食塩水と造影剤です。 これが私たちの注射器で、これは 普通の、いわゆる標準的な血管造影台のセットアップです。 それとコントラカテーテルをお願いします。 これは5本のフランス式血管造影カテーテルです。 おそらくほとんどの作業に使うでしょう。 これがテーブルだ。 これが操作であり、画面です。 これはただの防護シールドです。 これが血管造影装置です そしてこれが超音波検査機だ。

第3章

まずは大腿動脈のアクセスから始めます。 橈骨アクセスも大腿部アクセスも可能です。 私は普段大腿通行をしますが、橈骨通行はとても良い選択肢です。 まずは入口地点に印をつけます 透視で、 骨だ。 私たちは、だいたい参加するのが好きです 大腿骨頭の下内側側です。 だから皮膚に印をつけるんだ 透視のランドマークに基づき、 そして今度は超音波を使います 動脈へのアクセスを得るために。 まずは非常に小さな21ゲージの針から始めます。 そして- これはセルディンガーの技法のようなものです 小さな針から始めるところです そして非常に細いワイヤーでアクセスできます。 これは21ゲージだ。 ちょっとつまんで焼くだけです、サー。 リドカインを皮膚に少し入れて。 針が刺さる。 ちょっとつねる。 入れて。 少し血が戻ってくる。 画像を保存します。 超音波検査は通常以上です。 さて、とても細いワイヤーから始めましょう。 直径0.018インチ。 そして私たちは見守っている 大腿動脈に入り込むとき、 そして、それは順調に進んでいます。 モニターをもう少しヘッドの方にスライドさせてもらえますか? もう少し麻酔薬を使った。 そして、私たちはセルディンガーの技法を使います。 それは連続したやり取りです ワイヤー、カテーテル、針、 より小さなシステムからより大きく充実したシステムへ それによって、私たちは今日本当にやりたいことを実行できるようになります。 では、 良好で安全なアクセス、 すると 物をもっと大きくする それは活用に役立つでしょう。 この移行用拡張器を使います。 これで0.018インチのワイヤーから切り替えることができます。 プレッシャーは少なかった - あの、えっと― 0.035インチのガイドワイヤーです。 そしてその後... 大丈夫です。 鞘は俺が持つ。 では、このワイヤーで交換します 6連装フランス側拳アクセス鞘の場合、 スティーブンス博士が着ている。 動脈に簡単に入ります。 そして、通常は 患者が感じる不快感はこれ以上です。 ご覧の通り、ただ― 片付けが終わったら、 ただの小さなアクセスだよ。 そして、通常、必要なアクセスをすべて得られることになります。 処置をするのが普通は― 患者は少しプレッシャーを感じます。 リドカインで数秒間少し焼けるような感覚がありました。 そして、それでほぼ終わりです。 この手術は前立動脈塞栓術です。 処置中はほとんど痛みがありません。 つまり、血管に少し染料を注入しています 動脈に適切な位置でアクセスできるように、 そして私たちはその通りです。

第4章

さて、今からこの5本のフレンチカテーテルを入れます。 そして、私たちは選択しようとします 彼のもう一つの側面。 つまり、さまざまなカテーテルがあります それらはすべて異なる形や大きさ、長さを持っています。 そして、それらは私たちが体の中を自由に操縦することを可能にします たいていは行きたいところならどこでも行く。 だから今はこうだ ワイヤーは左総腸骨動脈を通ります 運が良ければね。 それで終わりです。 ここはかなり高い分岐点です。 でも、うまく対処できることを願っています。 よし、ワイヤーアウト。 だからこのイメージング機器を好きなように操作できる 異なる角度を取るために。 では、 左内腸骨動脈を探してみて。 ちょっとコントラストを煽ってるだけだよ― そして、それがそこにある。 上から下までコーンを使えますか? 開けて、もう少し高く見せて。 はい。よろしい、ありがとう。 角度、グライダー、トルク装置をいただけますか? さて、今から「小さなロードマップ」と呼ばれるものを作ろうと思います。 フルオロを踏みます。 造影剤を注入します。 それから 自分がどこに向かうべきかの良い道筋が手に入ります。 これは別の種類のワイヤーです。 これは滑りやすいグライドワイヤーです また、形状をした先端も付いています だから私たちはそれを操縦できる、 私たちを特定の場所に導く手助けをしてくれ。 右側にライブ画像があります 画面左側のロードマップ画像。 そしてそのワイヤーを使って自分を操縦している へ 選ばれる器、そんな感じで。 そしてカテーテル、 時には、運が良ければ、こんな風に、 すぐに入り込んでくるんだ。 ここまで進むのに1時間もかかることもあります。 ワイヤーを外せ。 そして私たちは コントラストを少し吹いて、正しい場所にいるか確認してください。 そして私たちはそうです。 一緒に会えますか? 今、このパワーインジェクターに接続しています。 インジェクターを前に進めてくれますか? わかった、戻っていいよ。 だから、私たちが好きな特定の方向性があるのです。 それで解剖学が大きく広がる そして私たちが見るべきものを見せてくれ。 これがいわゆるLAOです。 左前斜、30度、 そして、そこから開かれるでしょう 左内腸骨動脈の枝。 3回12、300 PSI、0上昇をやろう。 ここで注射を行います。 それがすべてを計画してくれる。 そして私たちは外に出て、画像を見ることができます モニターに映し出されます。 そこで患者に息止めをしてもらいます だからその数秒間は優しくじっとしている 画像を手に入れる あちこちゃんと見えたり誤認されたりしないように。 よし、やめろ。 冷凍してくれない? ありがとうございます。 それで、これ...えっと、数フレーム進んでみて... そのまま頑張ってください。 よし、それでいい、えっと、戻って― もうひとつ。 一つ前に進め。 ありがとうございます。 これは彼の左内腸骨動脈の様子です。 そして私たちはすべてを地図に描くのが好きです 非常に複雑になり得ますが、基本的には 後方の上臀動脈。 次に前部の分裂があります。 これは下臀動脈です。 これが彼の陰部動脈、つまり内陰部動脈です。 これが閉鎖動脈です。 特徴はYを持ち、まるで三叉のフォークのような形をしています。 そして、あなたは―― 主要な船をすべて把握したら、 そして小さなものを選ぶ必要があります どちらが前立腺に栄養を与えているのかを突き止めましょう。 これは彼の―― 臍動脈がある。 上小胞動脈幹、 そしてこれ、できればかなり大きいといいけど―― 言ったので、ジンクスを呼びますね― 入りやすい、非常に大きな下小胞動脈、 それが膀胱の根元の一部を補うでしょう。 でも、たいていこの時点では、ほぼ ほぼ完全に前立腺に栄養を供給しています。 前立腺はここにある。 だからこの器は前立腺に栄養を与えている。

第5章

ええと、えっと... スナイパーを出してもらえますか? そしてファゾムワイヤーは? では、より選択的に、次に進みましょう。 5本のフレンチカテーテルを挿入しています。 直径はおよそ2mmです。 マイクロカテーテルに、これは約2.2フレンチカテーテルです。 つまり、直径は約1ミリメートルです。 そしてこの特定のカテーテル 先端に風船の先端があり、 Yアダプターも用意できますか? 先端にバルーン型の先端が付いていて、先端を膨らませることができます そして、さらにビーズを詰め込むことも可能です ビーズが逆流しないように。 ここで注射するという考え方です 永久ビーズはトリサクリルゼラチンだ。 ブランド名はEmbospheresです。 彼らは中に入ります。 基本的にはビー玉を排水溝に詰め込むようなものです。 ビーズは一度入ると、永遠に残ります。 ダイヤモンドのようで、永遠に残る。 彼らは容器を塞ぎ、流れを止め、 そして数週間から数ヶ月の間に、 前立腺はその供給が不足しています。 そしてそれはブドウからレーズンに変わるようにしおっしゃる。 これにより、話が広がります。 そうすれば患者さんは排尿がずっと良くなります。 場合によっては、多くの場合、患者自身も 前立腺からの重度の出血がある。 前立腺肥大はかなり血管が強いことがあります。 この患者の場合、彼は大量出血を経験しています。 確か3年半くらいだったと思いますが―― もし彼がクリニックで私たちに話したことを覚えているなら、 出血が始まる 多分1、2ヶ月に一度。 それは1週間半続き、かなり重度になるでしょう。 えっと、流した? えっと、50...50, 50. このカテーテルの小さなバルーンをプライミングしています。 そして、覚えておくようにします その後、どのように見えるかを実演します。 でも、私たちは、えっと、 手術前に不必要に膨らませて、 患者に投与する前に、もしも、 少し大きくなると、それは難しくなります 小さな船を全部追跡するために、だから... さて、まずは... それを読み込め。 この小さなY型アダプターで、この小さなマイクロカテーテルを接続できます。 そして風船はここにある。 でも前にも言ったけど、まだ膨らませないよ。 これは同軸ケーブルで通ります 外側の5フレンチカテーテル、 この 6 フレンチ血管鞘。 これにより、私たちは段階的に進むことができます ますます小さな血管へと選択的になり、 そしてこのワイヤーも、前と同じように斜めに組まれています 私たちが操縦できる形で そして、私たち自身を導くのです。 選ばれた器。 よし、ブックマークして。

さて、これからまたロードマップを作ろうと思います 前と同じように、私たちを導くために。 息を吸って。 吹き消してくれ。 そして呼吸を止め、呼吸も動かさないで、 息を吸わず動かずに、そのまま持ち続けて... よし、普通に呼吸していいよ。 これが私たちのロードマップです。 今、この小さなマイクロカテーテルを接続しています この小さなY型アダプターを通して5つのフレンチカテーテルに接続します。 ありがとうございます。 さて 私たちは、ロードマップとともに、 私たちの小さなマイクロカテーテルを運転してください できれば目的地まで。 そしたら これがマイクロカテーテルと小さなワイヤーです。 だから、えっと、 ワイヤーのカーブが大きくなっている。 この小さなワイヤーはここにあります は成形可能なワイヤーです。 ですので、この特定のケースでは 曲線上のより鋭い角度は 選びたい船を見つけろ。 だからシェイパーという小さなものを使っています。 基本的には針のようなものです。 そしてこれを受け取る。 そしてもっと大きな曲線を描ける、 そのように。 さっきも言ったように、 通常、アクセス権を得たら、 この前立腺動脈塞栓術はかなり痛みがありません 実際の処置中に。 患者はその後炎症性痛みを感じます。 しかし手術中に、彼らは― 少し鎮静剤を投与するだけです だから彼らはたいてい起きていて、ええと、 本当に興味を持つ人もいます。 そして彼らは実際に全部見たがるだろう。 そして私たちはそうしています。 そこで、選んだ器を選びました 新しいワイヤーの形状で― まあ、少なくとも私たちが欲しいと思う器はね。 すぐにわかるよ。 しかし患者は通常、軽い鎮静剤を投与するだけです。 全身麻酔は必要ありません。 繰り返しますが、これではほとんど痛みがないので、 普段はかなり快適です。 特にこの手術では、 高齢の患者は腰痛を抱えています そしてただ手術台に横たわっているだけで―― さあ、ワイヤーを送ってくれ - 2時間は少し痛いかもしれませんが、 それくらいです。 では、今から手作業をします。 それがそこにありました。 だから。。。 ほら、そこにある、いい感じで、大きくて。 今日は運が良かった。 さて、はい。 もう一度息を吸い込む。 吹き消せ。 どうか呼吸をやめてください、呼吸も動かないでください。 そのまま持ち続けて。 よし、普通に呼吸していいよ。 よし、もう一度ワイヤーを戻そう。 こうして私たちは成功を収めました 下小胞動脈を発見し、 彼の場合、その金額はかなり大きいのです。 おそらくそれが理由でしょう— あるいは、出血している大きな前立腺の結果かもしれない。 大量の血流が必要で、それに血液を供給する血管は 時間が経つにつれて肥大し、かなり大きくなります。 もし私たちがこの手術を若い子どもで行うとしたら、 前立腺肥大がない30歳の男性のように、 私たちはその器を見ることすらできないかもしれない、 しかしこの場合、それは非常に大きいです。 だから今日の仕事はずっと楽になる。 あとは見つけるだけだ―あそこにある。 さて、さて、 カテーテルをスライドさせてくる ワイヤーを越えて下水胞動脈に入った。 そしてそれを周りに回す。 そのように。 大丈夫です。だから、これが滴り落ちる。 よし、ワイヤーアウト。 今回のランではストレートのAPをやろう。 ここでもう少しコントラストを加えます。 そして左前立腺の写真も見ることができます。 少し息を吸って。 吹き消せ。 やめて、深呼吸して―ああ。 普通に呼吸してください。 よし、もう一度息を吸って。 吹き消してくれ。 そして呼吸を止め、呼吸も動かさないで、 そのまま持ち続けて。 そのまま持ち続けて。 よし、普通に呼吸していいよ。 あれが彼の前立腺です。左前立腺です。 膀胱に栄養を供給する血管もいくつかあるかもしれません では、ここでは触れませんが、その話は後ほど説明します。 次はコーンビームCTです。ここで 基本的には手術台のCT血管造影を行います 前立腺の流れを確認して、正しい場所にいるか確認するために すべてが地図に描かれている。 つまり、ビーズはただ動くだけだとわかります 彼らを行かせたい場所 そして、どこにも彼らがいない場所はない。 だって言った通り、これらのビーズは永久的なものだから。 そして前立腺への血流を遮断したいのです しかし、それ以外の何にも。 インジェクターの作業を進められますか? もしビーズが―― わかった、戻らないで― もしビーズが他のものに渡ったら―― 別の臓器に血を供給する動脈、 直腸や膀胱、陰茎のように、 それは明らかに悪いことかもしれません。 だからこそ、それを避けるよう努めています。 そしてコーンビームCTはそのリスクを排除するために設計されています。 この手術、その― それ以外はかなりシンプルです。 しかし、複雑さとリスクが伴います 通常は器の選択か、または そして/または、私たちがそうでないことを確認している 塞栓したくない部分を塞栓させてしまっているから... 了解致しました。 準備は整った。

第6章

そこで、ここで別の塞栓手術テーブルを設置しています。 信号機みたいな色分けした小さなシステムを作ってるんだ。 緑は生理食塩水、黄色はコントラスト、赤は塞栓です。 つまり生理食塩水は緑色なので、注射すればいいのです 心配せずに、行け、行け、行け。 黄色はコントラストで、特に問題にはなりません でも、あまり多くは入れない方がいいですよね だから、私たちはただ一時停止して、 正しいことをしているか確かめるために譲歩する。 そして赤は塞栓部分で、これがビーズです。 ですので、本当に確信がない限り注射は避けたほうがいいです。 だからやめて、 そして、ちょっと止まって、正しい場所にいるか確認してください 注射する前に。 そしてこの塞栓表を保持しています メインテーブルから分離して、 偶発的な汚染はありません。 他のものにビーズをつける ビーズが落ちるのを避けたいからです 脚に、他の動脈にも。 骨盤の中をやってるんだ そして左脚または両脚を。 そしたら。。。 患者はただ腕を胸の上に上げます なぜなら、もっと狭いターゲットが必要だからです― カメラが回るとき、 イメージングマシンが回るとき。 だから、こうやって回転するんだ。 200度の獲得だ。 だから、最適化された画像を得るために彼を中心に合わせているのです。 そして彼の体にニトログリセリンを注入しました 左側の前立腺動脈 拡張を助けて予防するために 痙攣や解剖のときのことです カテーテルを通すような感じです。 しかし同時に、私たちが少しずつ、 もっとビーズを詰めて、より良い効果が得られればいいのですが。 大丈夫です。深呼吸して。 これがコロナ画像です。 患者はこちらの方を向いているので、こちらが左側です。 これは彼の権利だ。 それと、これをどけてくれ。 これが彼の前立腺です。 できるよ――そして白い―― すべての血管は染料で満たされているので、白くなっています だから前立腺への血流がすべて見える。 そしてあそこにある大きなものは、まるで――ボルカのようだ―― これが尿で満たされた膀胱のことだよね― あれは染料が入っていて、密度が高くて白いんだよ。 これは大きな火山のようなもので、これを中央ローブと呼びます。 膀胱の中で詰まってるんだ。 大きな前立腺がない人にはこの症状はありません。 普通は膀胱が丸い形で、 でもこれは巨大な前立腺です。 まるで火山のように、氷山のように突き出ている。 そしてここが血を流す部分だ、 つまり、多くの血流が流れているのがわかります。 これが彼の出血や問題の原因です。 そしてこれが尿の流れも妨げます。 とにかく、この画像の目的は確実にすることです 直腸にビーズを入れるわけじゃない。 これが彼の直腸で、見えるでしょう 少し血流がある。 直腸付近、そして - これはよくある。 なぜなら、多くの船が相互に連結されているからです。 それに、えっと――もしかしたら 膀胱への血流も同様に増えた。 見てみましょう... つまり、これはアックスですね―あっ。 これは軸方向の画像です。 これがほとんどの放射線科医のことです 見ることに慣れている。 つまり、彼はパンの一斤のようなもので、それぞれのイメージが一切れのようです。 これは足元に向かっていて、それがペニスです。 陰茎、あるいは はい、恥骨の肋骨、そしてここ―― これが前立腺で、頭の方に向かって上がっています。 これが前立腺へのすべての血流です。 しかし直腸への血流は少しあります。 だから、それは避けなければなりません。 そしてこれが彼の前立腺だから... そして、 矢状面のビュー 血管の位置を調べる手助けをするために。 今のところ、この動脈の奥深くには入っていません。 より深く、選択的に掘り下げることができます そして、 直腸や膀胱に栄養を与える可能性のあるものなら何でも 私たちはエンボリ化を避けたい、だからこそ、 一度 この画像は、私たちは― これをMIPと呼びます。 最大強度の投影。 そして回転させることができます そして、物事をよく3次元的に見ることができます。 しかし、私の弱い頭には、これがしばしば混乱しがちです 助けるどころか、 私はただ標準に従っています 冠状および軸状の画像、つまり... だから、これはただのことです 同じ情報を異なる形式で提供します。 これが撮影されたライブ映像です それらは建設に使われました あの3次元多平面画像です。 これが私たちに示しているだけです 実写版の器のようなものです。 これが後方です。 そしてこれらの器、小さな枝、 おそらく直腸に向かっているのでしょう。 前立腺はもっと前方に位置している。 だから、カテーテルをここまで通せれば、 直腸や膀胱への栄養を全部バイパスできます。 実際、そこに見えるでしょう。 ほら、あれは彼のIMAに向かってる小さな枝だよ。 つまり、彼は「直前立腺幹」と呼ばれるものを持っているのです。 つまり、一つの器が両方の、ええと... 見てみよう。 左側の中直腸動脈、 これが吻合部と接続し、 えっと、 下腸系膜動脈、 それは腸に栄養を供給する別の器です。 ええと、それだけは乗り越えるしかないね。 だから、これが私にとって良い— 角度を選べる。

だから今- 患者にトラドールを投与したばかりです。 これは静脈内抗炎症薬です。 なぜなら、実際にビーズを注入すると、 その後数日間、時には2週間にも及ぶこともありました。 前立腺が梗塞して機能停止する 炎症を起こして、それで、えっと、 すぐに抗炎症薬を始めましょう。 では、今からワイヤーを使って優しく もう少し深く船の中に入り込むんだ。 前立腺まで。 ここで注意しなければならないのは、なぜなら 船は小型で、 ほんのわずかな外傷でも、解離や痙攣を引き起こすことがあります。 これは昨日、VAで行ったケースで知ったことです。 かなり難しい事件でした。 よし、ワイヤーアウト。 ちょっと深みすぎていると思う―― ああ、いいね、それはいいね。 じゃあ... 標準的なマイクロカテーテルは単なるチューブです。 そして、えっと、 先端をできるだけ奥まで入れることが大切です 行きたい場所へ、 そして注射するとき、 ビーズが傷つかないように気をつければいいだけです 非ターゲットエリアに逆方向に流していく。 でもこのカテーテル、スナイパーのマイクロカテーテルは、 先端に小さな風船がついていて、 今から膨らませてみます。 そして風船を膨らませたら ルーメンを遮断します 動脈の、だから願わくば— うまくいけば、ビーズは― ビーズの逆流を防ぐことができます。 では、今から見てみましょう。 だから今 前立腺を隔離しているだけです。 ただし、ほんの少しの付随的なものがあります ほら、それが膀胱の枝に餌を供給するために上がるんだ。 しかし、それを乗り越えるのは非常に難しいでしょう そしておそらくあまり重要ではないから... 今度はストレートのAPをやろうと思います。 大丈夫です。もう一度息を吸い込む。 吹き消してくれ。 呼吸をやめて、お願い、呼吸も動かないで、 そのまま、そのまま。 よし、息をしていい。 これが彼の前立腺のとても良い眺めです。 そして言ったように、膀胱に向かって小さな枝が伸びています。 もう少し選り好みをしてみようかな。 これはこの小さな枝で、栄養を養うものだ。 膀胱の枝に接続しています。 ただ、それを乗り越えられるかどうかはわかりません。 もう一度息を吸い込む。 吹き消してくれ。 やめて。普通に呼吸してください。 よし、もう一度息を吸って。 吹き消せ。 そして息を止めて、息をしたり動いたりしないで、そのまま持ち続けて... よし、普通に呼吸していいよ。 だから、そこにあると思います。 そしてそれは、その先にあるか、ただの時かもしれません これら二つの主要な船の分岐、 だから、まだリスクを冒したくありません。 今はビーズをつけたいです できるだけ体を埋めるんだ。 そして流れはこうなります いや、いや、少しはそうなるかもしれない でもそれでいい。 そして、私たちが―― ちょっと――これをよく剪定してるんだ。 そうすれば、もっと選択的に選べます。 でも好きになりたくない、 その船を壊すリスクを冒せ ビーズを入れずに。 さて、ビーズは― 視聴者の皆さんにお見せします。 これがビーズです。 とても小さくて、ほとんど見えません。 100〜300μmです。 使う人もいますが、サイズも様々です そして、いろいろなブランドがあります。 300〜500μmを使う人もいます。 私は普段1から3を使います。 さらに小さな作品もありますが、多くの人はこう考えています。 そして私は正しく、ビーズが小さいほど、 通り抜けやすくなるほど 普通の血管が小さな血管に変わる そして、さらには通過することさえできる 体の他の部分へ、 そうすれば非標的塞栓術が可能になります。 しかし私はそう信じています。 少なくとも、これまでに125、130件くらいはやってきましたし、ええと、 ほとんどすべてが100〜300ビーズを使用し、 木をノック・オン・ウッド、今のところ特に問題はありませんでした 非標的塞栓術から、だから、私は思う―― そして、私たちは本当に良い結果を出しています。 だから、私たちの場合は1から3まではかなりうまく機能していると思います。 了解致しました。では、これから― さて、これが状況です。私たちはこういう状況を考えています 赤は塞栓ビーズ注射器です。 黄色は対照的です。 そして緑色の生理食塩水注射器も用意しています。 そしてすべてタオルで保管しています もしビーズが漏れた場合、 この小さなエリアに閉じ込めることができます そして、メイン作業スペースを汚染しないように。 だから、私たちはしっかりと混ぜるのが好きです。 そして患者に開けて、そして― ビーズの注入を始めます。 実は、これから... ええと、ロードマップは処分します。 さて、ビーズを入れましょう。 カテーテルに少しコントラストがあります 洗い流されるだろうけど... 今は注射を始めています。 それがコントラストです。 さあ、ビーズの登場です。 だから、私たちはただ良いことをしようとしています 優しく、コントロールされた注射で、彼らがそうしないように あちこち飛び回って。 幸いにも――願わくば、私たちは―― 選り好みが強まって あちこち飛び回るリスク 本当にもう存在しない もし私たちが自分の仕事がうまくできていれば。 さて、スティーブンス博士は ビーズをゆっくりと左前立腺に注入しています。 そして時々傾角を変えています すべてがうまくいっているか確認するために 複数の角度から。 ちょっとフルロから離れて。 素晴らしい写真ですね。その画像を保存してもらえますか? これが彼の左前立腺です コントラストとビーズで満たされ、 あれは尿で満たされた膀胱だ。 ここが中央葉で、まるで地球の隆起のようなものです。 例えば、地球の月の宇宙飛行士の写真のように。 はい、そう思います。 フルオロ? あるいは精嚢かもしれません。 さあ、注射して。 了解致しました。それで、今のところいくらですか? それってただの... 大丈夫です。そのまま頑張ってください。 なので、定期的にリロードしています。 大きすぎる注射器は使わないほうがいいですよね。 そうすると本当に難しくなるからです ビーズをよく混ぜて懸浮させておくために。 混ぜられていて、うまく懸止されていなければ、 固まって、そうなると―― 上流に集まりすぎます そして毛細血管にはあまり浸透しません。 そうすると挿入が最適でなくなります ビーズのついた腺のことだ。 そしておそらく、より最適でないもの 腺の梗塞や効果があまり良くないから... これがカテーテルの小さな膨らんだバルーンです そして流れをうまく前進させている。 直腸動脈から離れて。 注射器を使い終えたら、 片付けてくれ。 それからちょっと手作業して、状況を確かめよう。 かなり遅くなっているようです。 それが問題なんだ、つまり、えっと― スナイパーとは異なる種類のエンドポイントです。 一定の流入ができないので、 でもそれは膀胱の枝に向かっているかもしれないから... うーん、それを食べ終わってもいいよ、少しでいいよ。 ただゆっくり進めばいい。小さなアリクオート。 大丈夫? 今までに102回出したの? 大丈夫です。 さて、今からスティーブンス博士が、えっと、 ゆっくりと、慎重にカテーテルからビーズを取り除き、 そして定期的に間隔を点検して確認しています すべて順調だし、それに、ええと、 終点に近づくタイミングを考える。 ここは膀胱の流れなので、ゆっくりしてください。 少し置いておきましょう。 このように全身に塞栓術を行います。 非常に非常に似た手術を行います 女性の子宮筋腫について。 実は非常に似た状況です。 ホルモンによって引き起こされた良性生殖器系組織の過剰増殖です。 女性は子宮摘出手術を受けることができます。 子宮のFIの外科的摘出。 筋腫摘出術を受けることもあります。 筋腫を取り除くだけです。 患者は子宮筋腫塞栓術を選択することも可能です。 ここで、ほぼ同じ手順を行います ただし、動脈は子宮と筋腫に栄養を供給している むしろ前立腺の方が、 しかし、解剖学的にも技術も非常に似ています。 ビーズを注射して、数ヶ月かけて、 筋腫は縮んで縮みます。 そして患者は出血を止めます そして症状が大幅に改善しました。 症状の大きさ、膀胱を押さえている筋腫、直腸、 ただ、いろいろな問題を引き起こしているだけです。 また、エンボリーも施しています 腫瘍、悪性腫瘍、 肝臓の肝細胞癌。 緊急時のために多くの塞栓術を行っています。 消化器出血、骨盤外傷、脾臓肝外傷 - そうだね、走ろう。 だから。。。 大丈夫、とにかく撃て。 優しく、だって風船を持ってるから。 えっと...よし、やめろ。 もっと注射して、例えば、見たいんだ― これが何なのか見てみたい。 何かがポンプで流れ込んでいるからです。 君に... 押して、本当に満たして。 よし、やめろ。 まだそれが何かはわからない。 同じことを純粋なAPで繰り返してください。 まずフルオロをタップして、どこにいるか確認してください。 3を使いましょう。 つまり、今は基本的に純粋な ほとんど純粋な流れ、ただの膀胱、 これはすべて膀胱の流れです。 ここを通ってくると、おそらく膀胱の根元だと思います。 そして右側へのクロスオーバーもあります。 これは恥骨結合に沿って走る枝です。 ご覧の通り、枝が外に伸びています。 時にはそれがペニスに栄養を供給する動脈に繋がることもあります。 そのため、あらゆる付随的な要素が存在します 前立腺と骨盤です。 だから今は満足のいく見た目だけど、 ブラジルにはフランシスコ・カルニヴァーレという男がいます いわば先駆者のような存在です。 この技術の創始者 - では、これをもう一度見直してください— 彼は、ええと、 近位塞栓術は非常に良好ですが、 もし本当に そしてカテーテルをどんどん深く前立腺に沈めていきましょう。 実はまだ残っているエリアはたくさんあります 最大限に塞栓されてはいないので、ビーズをもっと詰めることができます。 これからやろうとするのは、ええと、 前立腺の奥へと舵を切っていこう もっと詰め込めるか見てみよう。 風船を膨らませない状態でどうなるか見てみましょう。 これとあれを比較すると、 この前立腺の流れはもうなくなったようです。 しかし、これからどれだけ多くを手に入れられるか見てみましょう あそこに。 今でもまだ詰め込めると思います。 かなりの量です。 よし、順調だな。 では、 運が良ければカテーテルを前立腺の奥まで通す。 ワイヤーを外せ。 それが前立腺です。 それはその周辺に過ぎない。 だから、それがどれほど影響するのかはわかりません 助けてくれ、でもどうせ―― 着いたから、もっと詰め込むよ。 だから、私はバルーンを優しく膨らませています。 そして今、スティーブンス博士が小さな 塞栓術のタオルを巻いて。 だからリロードする。 よし、じゃあ ここで少しだけ優しく詰め込んでください。 動くか見てみて。 だから今はまっすぐAPに切り替えます なぜなら、何が交差するかを見たいからです 右側だ。 そして 恥骨結合やその下まで及ぶ可能性があります。 だから、それ以上は何も進んでほしくありません。 ちょっと待ってて。 あれほど大きく血管のある腺なら、 もう少しは投入以上のものが必要だと思います。 それが尿管です。それは尿管です。 これが尿管のJフックです。 そして、それは静脈性だと思います。 しかし、精嚢の可能性もあります。 よくわかりません どう解釈すればいいのか。まるでカップルみたいな気分だよ― 実は、コーンビームで見ることができます 右側は... もしも―それが何か。 だから、風船をしぼませ。 そして続編も行います ここに注射して様子を見よう。 了解致しました。つまり、 かなり良いですね、ちょっとだけ この小さな器に沿って流れ、右に渡る。 それは膀胱の根部にあります。 それは全く前立腺ではないと思います。 じゃあ、カテーテルを引っ張って。 ここまでは。 もう一度走ってみて。 だから私たちは... 避けたいものすべてに流れが保たれている。 そして。。。 何にも流れがありません エンボリズム(エンボリ)したかったので、かなり良さそうです。 さて、つまり、結局のところ、 あっちで3.5ドル無駄にしたよね? そう言ったか? 左側は、 6cc、すみません、4ccを注射しました。 さて、左側の治療は終えました。 さて、右側に移動しましょう そして基本的に同じことをします。

第7章

だから、私たちは LAOの予測、それが私たちが、ええと— 内腸骨動脈の血管を開くために。 それは同側斜筋と呼ばれます。 作業している側に斜めに向き合うときです。 これは右側の反対側です。 あなたは反対側の斜めが開くのが好きです 腸骨内動脈と外腸骨動脈、 今、右派でやろうとしていることです。 つまり、私たちはすでに右側から作業を始める準備ができています。

だからカテーテルを引き戻す、 今は大動脈まで上がっている。 それから... 少し上げて、 そしてそれをひねって。 右側を通って通るんだ。 さて 少しコントラストを吐き出す。 彼の内面を探している。 それはかなり下の方です。 そこにあるよ。 私たちはただその中に滑り込むだけです。 そして、今は内腸骨の中に入ったので、 右側の同側斜筋にシフトします。 ここはRAO、右前斜、30度です。 少し息を吐いて、ちゃんと入ったか確認する。そうだ。 一緒に会えますか?

どうなるか見てみないといけないけど... ですからこれは 上臀筋、下臀筋が上臀筋から離れて、 これは一般的な正常変異です。 これが後部分割です。 そして、腸腰椎と外側仙骨血管ができた。 前方の区分はここから先です。 それは彼の内側の陰部から成り立っています。 これはどちらでしょうか? はい。 それは下に入り、ペニスの多くを供給します。 会陰、直腸、いや、肛門です。 これが閉塞子であり、これも特徴です ピッチフォークのようなYの外見、 これは閉孔孔の上に開きます。 それから。。。 私はこれを信じています。 これは一般的な小胞幹のようなものに見えます。 彼の下等小胞... ちょっと混乱してるけどね。 ほら、こんなものがあるんだ。 これは上小胞臍帯です。 あの小さな動脈瘤のようなもの、 首がすごく細くて、それから― それから、 これは2つの容器に2倍の密度があると思います。 そしてこれが彼の直腸、中間の直腸です。 そして、彼の下小胞が回ってくるのだと思います。 でも気づいたら、 それは本当に... ここが前立腺です。 右。 でも、あまりうまく収まってはいない。 だからこそ、どこに流れがあるのか気になります。 そして、オプチュレーターを見てください。 そして、この枝がある。 それなら、ここで何かを埋めているように思えますよね? それは前立腺の下部です。 だからフィーダーは2つあるかもしれません。 えっと、 オチュレーター1 まず確認するのが一番簡単でしょう。 そして、それはもしかしたら―― 時にはただ腸内腺が出るだけのこともある。 クロスフローのようなもので、一方に入りもう一方を埋めることができます。 では、まずはこれについて話しましょう そして、それが何をもたらすか見てみよう。 そして、これは前立体ではないかもしれません 骨盤の側壁のような感じですが、 探検しなければなりません。

だから、よく小さな側枝があります 骨盤側壁に供給する閉鎖装置から、 内側骨盤側壁、 前立腺に沿って、 それは前立腺に栄養を与えているように見えますが、実際にはそうではありません。 でも、4つほどあります 前立腺動脈の古典的または典型的な起源、 そしてオブチュレーターもその一つだから... 時にはそう見えることもあれば、そうなることもあります。

だから、ええと、 これに芸術を、 正しい配線を選ぼうとしている、 適切なカテーテル、適切な硬さ、 長さも直径も形も合った。 それで、このワイヤーの形を変えよう。 ありがとうございます。 つまり、これは――はい、これは もう良い曲線を描いているので、それを変えます。 はい。 このワイヤーは成形可能で、再成形も可能です。 だから、ある意味 あの、えっと、 好きな角度で、もしできなければ、 その後、ある程度修正できます。 そして時には、患者の体内で大量に使った後、 形が崩れてしまう。 だから時には少しリフレッシュが必要なこともあります。 戻ってはいけません。

だから- ここでちょっと問題解決をやろう。 器がある―左側に―― 前立腺の右側です 少し複雑に見える。 あるいは、少なくとも複数の器を複合する。 そこで、ここでコーンビームCTを行います 今どこにいるのか見て、確かめるために... この血管が彼の右上前立腺に栄養を与えていると思います。 膀胱の流れが多すぎて、 彼の膀胱がそのコントラストで満たされているのが見える。 そして、その周りをすくい上げるすべての器たち。 ただ、見つけられることを願っています― そして、小さな―― 枝がある― まっすぐあの正中葉に向かってる。 かなり高収量に違いない。 では、画像を開けましょう 右側注射の場合。 そして一つ目は、今からいくつかのシミが見えることになる― 左腺に注入した染料とビーズ、 つまり、こういうもののことです。 そしてここで 今度は右腺にも流れが見られるでしょう。 これが私たちが話した正中葉への流れです。 そして。。。 んん。 実際に流れがあります 腺全体に。 んん。 つまり、実際には私が思っていたよりも多くの分泌物を腺に供給しているのです。 私たちは―― かなり進んで。 急がなきゃ... ここでは3次元をマッピングしているだけです すべての形を。 ここは少し複雑になってきて、だから... こっちに移るよ。 それでデイブ、今の状況は何だと思います は上小胞です。 それは――このフラッシュが見える? それが下小胞です。 それから。。。 それは...まあ、ちらつくような感じで— ここに接続してから点滅する。 だから、その起源がどこにあるのかはわかりません。 つまり、これらは同じ角度の投影です。 ほら、つまり私たちは― これ。 私たちは満たしています― 枝に加えて、これも埋めています。 見たか?はい。 だから、実はこう思うんだ、 私たちはなりたい――私たちは―― この男の中にいるのは、もっと簡単に入り込むだろう。 そう思います。 でも今、ここにいると、 もしよければ、 ここから必要なものを用意しろ。 まず一つ目、ここに直腸の流れがありません。 そして、もし私たちがただ乗り越えられれば―― ちょっと手伝いをしなきゃいけないと思う。 時には上司から直接頼めることもできます 下の領域に枝が分かれるような そして、必要なことをただやってください。 時には膀胱の流れが多すぎることがあります 避けられないものだ。 そして時には、ええと、ただ引き抜くしかないこともある。 そして、もう一つの車に乗るために引き抜かなければなりません。 膀胱はどれくらいだと思う? それは――多くはないけど―― 膀胱じゃないけど、よく見ると、 つまり、これらすべてが、 やがて膀胱にまで達しています。 だから私は、あなたが指しているのはこの話です。 それはちょっと...あまりそうは思わないけど... そんな心配はいらないよ。 でも何か、少し判断しにくいけど 何かが繋がっている、 静止画像ではよく分からないので...

だから通常は臍帯がつながっています。 通常、膀胱に供給される3つの物質です。 臍帯がある、 上小胞、下小胞、 そして、共通の幹を持つこともあります。 あるいは下小胞かもしれません 別の起源を持つこと。 そして古典的には、劣った小胞供給 膀胱の少し、膀胱の根元を、 そしてほとんどの前立腺が、 もし全てでなくても、ある側の前立腺です。 彼の中に、ちょっとした枝があると思う 上小胞から外れています 氷山のように、正中葉、前立腺の先端のように、 そしておそらく劣等小胞が供給しているのでしょう 上半分くらいの感じです。 それから、もしかしたらこんな小さな 閉鎖動脈から逸脱した異形の枝、 これは下側のリンパクトに血液を供給しています。

ああはい。少なくとも、小さな方は それがその正中葉に栄養を与えています。 狙えないと思う、だってそれは― そこに行くには、通らなければなりません これらすべての膀胱の枝が、 そして、時間とリスクを冒す価値はないと思います それをやるために。 大丈夫です。えっと... だから、あの作品を見て、 でも、もらえたら嬉しいなんて思ったけど、 それは諦めて、結局それを追いかけないことにしました。 今、私はどちらかを確認しています。古典的に、 前立腺への流れは、 右側の下小胞。 そして以前、私たちはオブチュレーター支部に入ろうと試みました。 それが簡単なと思っていたが、 そうじゃなかったから、ただ 一時的に諦めた。 戻る計画も持って。 でも時々、一つ試してみると本当に難しいこともある。 そしてまた別の車に乗る そして、もう一人が判明した 結局、前立腺全体に栄養を与えます そして両方が相互接続しているので、すぐに手に入れることができます。 両方の地域を一つの船から手に入れるような感じです。 だからこそ、私はこう選んだのです 難しい方は諦めましょう もっと簡単なものを狙ってみて、試してみて。 右側の解剖学が混乱している。 もし肝臓でこれを行っているなら、 あまり多くはない― 血管を塞ぐことや問題を引き起こす可能性のある部分、 もう少しリベラルになれるのもいいですよ。 しかしこの分野では、明らかにそうしたくありません 膀胱や陰茎、直腸を梗塞させて、 だから非常に注意しなければならない。 なるほど、そこに前立腺の流れがあります。 残念ながら正中葉までは届きませんでしたが、 もしかしたら近くにいて、そして― だから、そこにはこういうものがたくさん入っていて、 直腸に栄養を与えない限り、 あるいは膀胱、 あまり心配していません。 通常は精嚢流のようなものですから。 あるいは、ただ、 何て呼べばいいかわからないけど、ただ― 骨盤とか、脂肪とか柔らかい組織、あれ... えっと、でも気づいたら、 彼の陰部に何かが繋がっている。 でもそれは単なるオーバーフロー、逆流かもしれません それは私の考えです。なぜなら、私たちは上から注射したからです― わざと過剰注入している 本当に物を埋めるために。 ですので、もう少し選択的に選んでみてもいいと思います そしてエンボリション(エンボリション)を。 それで、このものを見てください。 前立腺の後ろを何かが走っている。 それは当たることがある―それは―― 小さな枝がよくあります 直腸に向かうので、注意が必要です。

だからスティーブンス医師が右側のビーズを注射している間に、 終わったら話すよ、 それがいつであっても、手順により、 血管閉鎖を少しします フランス大腿動脈切開術の6番。 アンギオシールという装置を使うだけです。 つまり、少し溶けるようなコラーゲンプラグが入るだけです 穴を塞ぐためで、劣化します そして数ヶ月で自然に消えてしまいます。 そして、それが正しく密閉されれば(ほとんどの場合そうなります)、 彼はリカビで2時間安静にすることになりますエリー地域、 その間、彼はただ リラックスして一緒に過ごし、昼食をとる。 そして2時間の予防的な安静の後、 アクセス部位で出血しないように、 彼は、ええと―患者に近づくでしょう ― 彼を起こして、立つことが大丈夫か確認する。 彼が排尿できるか確認して 手術を受ける前と同じくらい元気だった。 多くの人にとっては非常に悪いことですが、 ただ、自分が以前より悪くなっていないか確かめるために、 時にはそういうこともあります。 急性の炎症と前立腺の腫れからです。 でも、できるだけ排尿ができる限りは そして他に問題はなく、これはほぼ常にそうである。 患者を帰宅させる。 そしてたいていは、そのまま帰っていく 抗生物質は1週間から2週間、 念のためだ。 この場合の主な痛み止めは、 市販のイブプロフェン、つまりアドビルかモトリンです。 そして市販薬に切り替えます えっと、ちょっとした尿路みたいな感じ ピリジウムという抗菌薬、あるいは一種の抗炎症薬です。 市販の便軟化剤を投与しています 便秘にならないようにするためだ そして、しっかり水分補給をしっかり摂るように伝えます。 一部の患者はその後に膀胱痙攣を起こすこともあります。 だから抗コリン薬を投与します。2種類の薬を投与します。 一つはVESIcare、もう一つはオキシブチニンです。 それで、えっと、 それが膀胱痙攣の緩和に役立ちます。 平均すると、かなり強い炎症性痛みがあります。 前立腺炎のような痛み、尿路感染症のような痛みです。 ちょっとそこで止まってくれないか。 2〜3日間です。 本当に気づかない人もいる。 ある人にとってはかなり重要なこともあります。 平均すると2〜3日です。 中には1週間も持っている人もいます。 全く持っていない人もいます。 でも、たいていはかなり良い扱いを受けています 市販の薬で。 そして私たちは、たいてい最初の週に人に伝えます 炎症は以前よりも悪化するだろう―― 尿の切迫感や頻尿が頻繁に起こります 炎症のせいだ。 膀胱が痙攣します、先ほども言いました。 そして、少しだけ 前立腺の腫れ、 それが尿の流れを引き起こすかもしれません 一時的に、少しだけ悪化していた。 2週目には、たいていまた あの頃の彼らのあり方、 そして3週目になると、ほとんどの患者さんが気づき始めます 尿流の大幅な改善 腺が縮小し始めると、 そして4週目の終わりには、 ほとんどの人がずっと良くなっています。

だからこっち側は左側に スナイパーのマイクロカテーテルを使いました。 風船の先端が先にあった だから逆流を防ぐのに本当に役立つかもしれないし、つまり― ビーズは別の場所へ行く 私たちが彼らに行ってほしい場所以外に。 こちら側では、このSwiftNINJAマイクロカテーテルを使いました。 その利点は、私たちに 本当に船に簡単に舵を取れますが、 その、ええと― 風船の先端の利点を交換しました 操舵性については、 だから今は風船の先端がないから、 逆流にはもっと注意しなければ―― だからこそ、私たちはその点に対してもっと警戒しなければなりません。

第8章

よし、これで終わりだ、私たちは、 私は、両者を明確にエンポレーションしたと思います。 左前立腺と右前立腺です。 だから今度はもう少し彼に与えよう 皮膚アクセス部位でリドカインを繰り返し投与し、 そして私たちは あのアンギオシール装置で閉じて、 それは話したけど、これだよ。 基本的に、これは少し 導入鞘 それが入る。 アクセスシースをワイヤーで外します そしてこれをワイヤー越しに体内、つまり容器に入れます。 そして、少し血が噴き出す ここの裏穴から出てきて。 それで、私たちが正しい場所にいることが確認できます。 そして、一度私たちが、 この装置は― この装置の部分が挿入されます そして、コラーゲンプラグはここにありますが、 介入放射線学の多くのことと同様に、 患者に入れるまでは見えないので、 残念ながら、ここではあまり隠されていてあまり目立たない。 だからコントラを正すんだな フルオロの下で。 それから電報を上に送ってくれ。 引っ張って、引っ張って。 大丈夫です。 あら?おかしいです。 さあ行こう。 大丈夫です。 だから、これを入れてもいいかな? カメラのためだけに? GoProがこれを捉えられるといいけど... これがワイヤー越しのアクセスシースだ。 これがずっと使ってきたものだ。 私たちは――少しプレッシャーをかけます― ワイヤー越しに引き出します 圧迫を続けて、そして... あと少しだけ圧力をかけて、 それで終わりだ、いいか? すべて非常に順調に進みました。 これが挿入されます。 ワイヤーを越えて体に入り、中に入ったら、 そこに小さな血の噴射が見えるだろう。 引き戻せば、ちょうど器の外に出たところだ。 そして、さらに1〜2ミリメートルの中に加えました。 すぐに入っていこう。 ワイヤーを外す、 小さなプラグをデバイスに差し込みます。 セットしたら、戻すとクリックします。 すみません、少しプレッシャーがかかって。 すべてを後ろにスライドさせてください。 中に押し込めて。 ガーゼをくれないか? それがすべてを叩き込む。 まあ、小さなサンドイッチみたいなもので、基本的には― 容器の中に小さな栓を入れ、外側に小さな栓を入れる。 そして穴をうまく閉じて止血ができる。 彼にとっては少し居心地が悪いことだった。 ここで少し糸を切ってみます。 それで終わりだ。 じゃあ、うまく止血できるはずだ。 いい感じです。 大丈夫です。

第9章

これが注入、つまりバルーンポートです。 ここが主要な港です。 注入ポートだ。 注射器をバルーンに繋げる。 見える? 風船を膨らませろ。 小さなゼリービーンズみたいに。 そして注射器を外すと、 この小さなバルブが風船を膨らませています。 それから。。。 次に注射器をメインルーメンに接続します ビーズや染料、好きなものを注入するために... そして終わったら、 ただ、しぼむには少し時間がかかるだけだ、本当に時間がかかる 数秒、だが、 しぼみます。 ゆっくりと、しかし完全に。 多分、ここで言いすぎたんだろう。 だから、しぼむまでに少し時間がかかっている。 今はしぼんでしまっています。 だから今、もし私が望むなら... 膨らませすぎて破裂させることもできる。 もう必要なくなったから、ただの遊びだよ。 だから膨らみすぎたら... まあ、これはかなり強いな。でもそれは―― わあ、それは大きいですね。了解致しました。 まあ、破裂したくないんだ。 だから大きな散らかしはしません。 しかし、それが風船の全容です。 普段どれくらい膨らませていますか? つまり、ポイント、ほら、そういうことだ。 例えば0.3、0.2 - ええと、 0.2ccくらいかな? たぶん、そうかもしれません。

もう一つのマイクロカテーテルは、 これは――また、スウィフトニンジャだ。 いくつかの創造的な名前です。 そしてこのカテーテルは、バルーンの先端ではなく、 その利点は それは操縦性です。だから、 患者の中では、ある意味で 行きたい方向に誘導してください。 それもまた— だから、左側の風船は本当に役に立ちました。 そしてこの舵取りの自由さは右派にとって非常に役立ちました。 これらの小さな装置がなければ、 その手術ははるかに困難で、おそらく、 安全に保つことの方がずっと難しいです。 だから、そこに曲がったり曲がったりしています。 それはただこの小さな車輪を回しているだけです。 そして中に入れたら、ロックできる。 例えば、そこに、そして こうやってハンドルを動かして、なんとか— つまり、回してみて。 だから。。。 了解致しました！そして これが終わった後に患者に残る全てだ。 小さな包帯だけ、 少しだけ0.25インチの皮膚の傷がついたくらいです。 だから今から彼を上に連れて行こう 回復エリアに数時間行く。

第10章

ちょうど前立腺動脈塞栓術を終えたところです。 その男性は63歳で、前立腺が非常に大きかったです。 それはあまりにも大きくて、実際に―― 写真からわかるかはわかりませんが、 膀胱の中に伸びて、 まるで火山や氷山のように。 また、そのことでひどい出血もありました。 だから私たちはそれをエンボリア化しました。 左側に、 手術は非常に、とてもシンプルで、とても簡単でした。 動脈の中に入った。 マイクロカテーテルを使いました。 この装置は、先端に風船の先端が付いています。 それによって私たちは ビーズの逆流を防ぐ 治療したくない臓器に。 あの装置を使ったんだ、スナイパーマイクロカテーテルっていうんだ。 そしてビーズを非常に素早く、安全に注入しました。 とても簡単で、とてもシンプルでした。 私たちはすべてのケースがそうあってほしいと思っていますが、必ずしもそうとは限りません。 そして、患者の右側に移ったとき、 実際、それは非常に複雑で困難な状況でした。 彼は2つか3つの器を持っていました 右側の前立腺に栄養を注いでいる。 しかもみんな小さくて、ちょっと 切り入りにくい角度です。 そこで、SwiftNINJAという別の装置を使いました。 いい名前だね - マイクロカテーテルは、先端が操縦可能なもので、 そうすれば、私たちはあるエリアに入り込めるように、 そして、すべてを計画したら 実際に先端を回すことができる、それは、 180度くらい回転するんだ。 そして私たちはこれらの異なる船に舵を取ることができます そして染料を注入してマッピングします。 そして実際には3本中2本が前立腺に供給していました かなりの量で、しかも助けなしで そのカテーテルは、非常に困難なものだったでしょう。 さらに難しい手術。 でもなんとか入ることができました この2つの血管に前立腺を供給したものに対して、最終的には、 そして、何の、ええと、 何らかの合併症や問題の証拠がなければ。 そんな困難があっても、 事件が少し過ぎてしまった おそらく2時間半から2時間45分くらいです。 通常、平均して2時間です。 そして最終的には素晴らしい技術的な結果が得られたように見えました。 患者さんは痛みも症状もなく、とても良い状態でした。 そして今、私たちは終わったばかりで、彼は回復室にいます。 そして今日の後で約2時間後に退院させる予定です。