Prostatik Arter Embolizasyonu (PAE)

İyi huylu prostat hiperplazisi (BPH), 60 yaşın üzerindeki erkeklerin çoğunluğunu etkileyen yaygın bir durumdur. BPH insidansı yaşla birlikte artar ve sıklıkla sıklık, aciliyet ve ıkınma gibi alt üriner sistem semptomlarına yol açar. Farmakolojik tedaviye yanıt vermeyen hastalarda, seçenekler arasında transüretral rezeksiyon (TURP) veya fotovaporizasyon, cerrahi prostatektomi ve prostat arter embolizasyonu (PAE) gibi transüretral prosedürler bulunur.

PAE'nin amacı, seçici kateterizasyon ve ardından embolizasyon yoluyla, en yaygın olarak küresel tris-akril jelatin mikrokürecikler ile prostata arteriyel beslemeyi tıkamaktır. Haftalar ila aylar boyunca, azalan kan akışı prostat adenomatöz dokusunun nekrozuna yol açar, bu da prostat boyutunun küçülmesine ve üretral sıkışmanın azalmasına neden olur ve sonuçta hastaların çoğunda semptomların uzun süreli çözülmesine izin verir. Bu tekniğin standart cerrahi seçenek olan TURP ile karşılaştırıldığında avantajları arasında daha hızlı iyileşme süreleri, daha az yan etki ve neredeyse eşit etkinlikle daha düşük komplikasyon oranları bulunur.

Prostat, mesanenin altındaki pelviste bulunan bir bezdir. Üretranın etrafını çevresel olarak sarar ve dokuları içinde yapılan seminal sıvıyı salgılar. İyi huylu prostat hiperplazisi (BPH), hücresel düzeyde prostat boyutunda bir artıştır. Prostatın glandüler birimlerini destekleyen stromal dokuyu oluşturan veya bu birimlerin epitel astarına katkıda bulunan hücrelerin çoğalması, artan yaşla birlikte ortaya çıkabilir ve genel prostat hacminde bir artışa neden olabilir. Prostatın anatomik pozisyonu göz önüne alındığında, büyüyen adenomatöz doku, üretral kompresyona ve nihayetinde idrar veya boşalma fonksiyonlarında girişime neden olabilir. Bu, sıklık, tereddüt, aciliyet, noktüri ve kesintiye uğramış akış dahil olmak üzere birden fazla alt üriner sistem semptomuna (AÜSS) yol açabilir. ¹ BPH prevalansı yaşla birlikte artar ve 60 yaşın üzerindeki erkeklerin çoğunluğunu etkiler, ancak bu prostat değişiklikleri için spesifik bir tetikleyici olay tanımlanmamıştır. ²

Bu olgudaki hasta, prostat büyümesi ve 3 yıllık ilerleyici üriner tereddüt ve aciliyet öyküsü ile kötüleşen hematüri olan 63 yaşında bir erkekti. Bunu tedavi etmek için prostatik arter embolizasyonu (PAE) yapıldı.

Öykü ve fiziksel olarak, hastanın yaşadığı semptomlar için kötü huylu, enfeksiyöz, nörolojik veya diğer obstrüktif nedenleri dışlamak önemlidir. Hasta tarafından bildirilen sonuçlar, hastaların Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS) anketi doldurması ile ölçülebilir. Bu anket, hastalığın ilerlemesini veya tedavi yanıtını takip etmek için kullanılabilir ve PAE öncesi ve sonrası hastanın semptomlarının öznel bir ölçümü olarak hizmet edebilir. ² Dijital rektal muayene, prostat boyutunu derecelendirmek ve malignite veya prostatiti dışlamak için yararlı olabilir. PAE adaylığına ilişkin kararlar, prostat hacmi de dahil olmak üzere görüntüleme bulgularından veya pik idrar akışı veya işeme sonrası kalıntı gibi idrar semptomlarıyla ilgili spesifik ölçümlerden de etkilenebilir. ³ İdrar tahlili, serum kreatinin ve prostat spesifik antijen seviyeleri, AÜSS'yi ayırt etmek için kullanılan tipik laboratuvar testleridir. Fizik muayeneye ek olarak, hastalar bir ürolog tarafından konsültasyon almalı ve kanlı idrar vakalarında maligniteyi ekarte etmek ve temel mesane fonksiyonunu belirlemek için bezin doğrudan görsel değerlendirmesi için muhtemelen sistoskopi ve ürodinamik testlere tabi tutulmalıdır.

İlk değerlendirmeden sonra hasta, bez boyutunu, morfolojisini (medyan lobun varlığı gibi) tanımlamak ve AÜSS'nin diğer nedenlerini dışlamak için trans-rektal ultrason veya manyetik rezonans (MR) görüntüleme gibi görüntülemelere ihtiyaç duyabilir. Prostat damar sistemi, prostat arterlerinin kökeni için sayısız olasılık ile son derece değişkendir. ⁴ Ne yazık ki, konvansiyonel BT ve MR, prostat vasküler anatomisini güvenilir bir şekilde tanımlayacak çözünürlükten yoksundur. Bu nedenle, damar sisteminin görüntülenmesi için dijital çıkarma anjiyografisi (DSA) kullanılır. Konik ışınlı BT anjiyografi, prostatik arterlerin tanımlanmasını iyileştirmek için DSA'ya ek olarak kullanılması önerisiyle PAE'de de yaygın olarak kullanılmaktadır. ⁵ Son olarak, prostat kanlanmasının tıkanmasını sağlamak için embolizan ajanların enjeksiyonundan önce ve sonra elde edilen internal iliak arteriyogramlar karşılaştırılabilir.

BPH tedavi edilmezse, üretranın tamamen tıkanma potansiyeli ile prostatın sürekli büyümesi meydana gelebilir. Hastanın yaşadığı herhangi bir AÜSS'nin daha da kötüleşmesi muhtemeldir. Hematüriye bağlı idrar kaçırma veya önemli kan kaybının artması, bir hastanın yaşam kalitesi üzerinde daha da büyük bir etkiye sahip olabilir.

Devam eden prostat büyümesi sonunda mesane ve böbreği etkileyen sekellere yol açabilir. Mesane içinde idrar durması ile hastalar idrar yolu enfeksiyonları ve piyelonefrit riski altındadır. Hastanede yatış gerektiren en sık görülen BPH komplikasyonu olan üriner retansiyon da acil tedavi ihtiyacı ile birlikte mümkündür. Zamanla mesane taşı ve detrusor kas disfonksiyonu ortaya çıkabilir. Böbrek sonuçları, akut böbrek hasarı veya kronik böbrek hastalığı ile ilişkili hidronefroz ve böbrek yetmezliğini içerir. ^6,7

BPH tedavisi için onaylanmış farmakolojik tedavi, semptomları kontrol etmek veya prostat hacmini azaltmak için çalışan α-adrenerjik blokerler, 5α-redüktaz inhibitörleri ve fosfodiesteraz tip 5 inhibitörlerini içerir.

İlaçlar başarısız olursa veya hastalar başlangıçta şiddetli AÜSS ile başvurursa, birden fazla transüretral cerrahi seçenek mevcuttur. Prostatın transüretral rezeksiyonu (TURP) şu anda en yaygın olanıdır ve endoskopik koter ve prostat dokusunun çıkarılmasını içerir. Prostatın transüretral insizyonu (TUIP) benzerdir, ancak prostat dokusu çıkarılmadan gerçekleştirilir. Çok belirgin prostat büyümesi için prostatektomi ile tam eksizyon bir seçenektir.

Holmium lazer ablasyonu veya prostatın enükleasyonu gibi lazer tedavileri son zamanlarda daha yaygın hale gelmiştir. Benzer tedaviler arasında thulium enükleasyonu veya prostatın fotoselektif vaporizasyonu bulunur. Bazıları daha düşük etkinlik ve semptomların daha fazla nüksetmesi nedeniyle daha az sıklıkta kullanılan çok sayıda başka tedavi mevcuttur ve transüretral mikrodalga tedavisi, iğne ablasyonu ve üretral stentleme veya kaldırma prosedürlerini içerir. ⁸

Cerrahi aday olmayan, cerrahiyi reddeden veya farmakolojik veya cerrahi tedaviye dirençli semptomları olan BPH'li hastalar PAE'den fayda görebilir. Yukarıda belirtilen cerrahi seçeneklerle karşılaştırıldığında, PAE, hastaların işlemden birkaç saat sonra ayaktan tedavi edilebildiği ve eve dönebildiği bir ayakta tedavi ortamında gerçekleştirilme avantajına sahiptir. PAE minimal invazivdir ve genel anestezi yerine IV sedasyon ile lokal anestezi kullanılarak yapılabilir. PAE'nin ek faydaları arasında hastanede kalış sürelerinin kısalması, mesane kateterleri ile geçirilen sürenin kısalması, noktürinin azalması, işlem sonrası boşalma bozukluklarının daha az görülmesi, kan kaybının azalması, IPSS skorlarında önemli azalma ve AÜSS prevalansının azalması yer alır. ^1,4,9-10

PAE kontrendikasyonları arasında mesane atonisi, mesaneyi etkileyen nörolojik bozukluklar, mesane divertikülü veya ameliyat gerektirebilecek taşlar veya BPH dışındaki nedenlere bağlı idrar tıkanıklığı gibi tedavi sonuçlarını etkileyebilecek üretral veya mesane sorunları yer alır. Aktif üriner sistem enfeksiyonları, böbrek yetmezliği ve prostat malignitesi de PAE'den önce ekarte edilmelidir. Prostata giden majör damarlarda veya kıvrımlı damar anatomisinde aterosklerotik veya anevrizmatik değişiklikleri olan hastalara ve ayrıca lokal anestezi veya iyotlu kontrasta alerjisi olan hastalara özel dikkat gösterilmelidir. ^10-12 arası

1970'lerde PAE, prostatektomi veya prostat biyopsisi sonrası kanamayı kontrol etmek için bir yöntem olarak tanıtıldı. ¹³ BPH tedavisi için PAE ilk olarak 2000 yılında birden fazla kardiyovasküler komorbiditesi olan ve ameliyat edilemeyen bir hasta için bildirilmiştir. ¹⁴ O zamandan beri, prosedürün uygulanma oranı önemli ölçüde arttı. Şu anda, PAE'nin kısa ve uzun vadeli sonuçları, düşük minör komplikasyon oranları, majör komplikasyonlar için %1'den az oranlar ve hastaların %80'inden fazlasında yaşam kalitesinde iyileşme göstermektedir. Ek olarak, toplam PAE hastane içi maliyetleri, TURP'ye göre önemli ölçüde daha düşüktür. ¹⁵ TURP daha kısa işlem süreleri sunar, ancak hastaların ameliyat için spinal veya genel anestezi almaları gerekir, bu da hastanede kalış sürelerini önemli ölçüde uzatır ve ameliyatın maliyetini şişirir.

Bununla birlikte, TURP, orta ila şiddetli semptomlarla BPH'nin yönetimi için altın standart olmaya devam etmektedir. TURP ve PAE arasındaki kafa kafaya karşılaştırma, hastaların AÜSS'de eşdeğer iyileşme, IPSS skorlarında benzer düşüşler ve mesane fonksiyon günlüklerinde bildirilen benzer işlevsellik yaşadığını belirlemiştir. ^1,4,9 TURP'un avantajları arasında ameliyat sonrası daha az ağrı, mesane çıkış tıkanıklığının daha fazla iyileşmesi ve prostatın daha fazla küçülmesi yer alır. ^3,9-10

PAE çalışmalarının sınırlamaları arasında küçük örneklem büyüklüğü ve sınırlı takip süreleri yer alır. PAE'nin TURP veya açık prostatektomiye kıyasla yeniliği göz önüne alındığında, uzun dönemde hastalar için semptomların tekrarlama oranını değerlendirmek için daha fazla zamana ihtiyaç vardır. PAE için %15 gibi düşük nüks oranları belirtilmiştir, ancak çoğu çalışma 12 ay veya daha kısa sürmektedir. ¹⁶ Optimal embolizasyon partikül boyutunu belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. ⁴ Prostat arterlerine erişim için transfemoral ve transradyal yaklaşımlar da araştırılmıştır ve her ikisi de sürekli kullanım için güvenli kabul edilmiştir. ¹⁷

Meta-analizler, prostatın TURP ve holmium lazer enükleasyonu, prostatın fotoselektif vaporizasyonu ve prostatın potasyum-titanil-fosfat (KTP) lazer vaporizasyonu arasında benzer etkinlik göstermiştir ve minimal invaziv tedaviler, PAE ile görülen hastanede kalma sürelerinin kısalmasıyla aynı faydaları sunmaktadır. ^18-19 Bununla birlikte, gerçek kafa kafaya çalışmalar eksiktir ve TURP ile eşleştirildiğinde gözden geçirmeye dayalı olarak PAE'nin bu modalitelerle karşılaştırılabilir olacağı varsayımı yapılmamalıdır.

PAE'nin kanser tedavisi gibi diğer uygulamaları üzerine yapılan çalışmaların sayısı giderek artmaktadır. PAE, diğer BPH tedavilerine kıyasla göreceli etkinliği hakkında daha fazla bilgi edindikçe popülaritesini artırmaya devam edecektir.

• Embosphere® Mikroküreleri (Merit Medical Systems, Güney Ürdün, UT).
• CONTRA2 (Boston Scientific Corporation, Quincy, MA).
• Kulaç® Yönlendirilebilir Kılavuz Telleri (Boston Scientific Corporation, Quincy, MA).
• Keskin Nişancı® Balon Oklüzyon Mikrokateteri (Embolx, Inc., Sunnyvale, CA).
• SwiftNINJA® Yönlendirilebilir Mikrokateter (Merit Medical Systems, Güney Ürdün, UT).
• Anjiyo-mühür™ vasküler kapatma cihazı (Terumo Medical Corporation, Somerset, NJ).

*Girişimsel radyologlar, operatör tercihine ve hasta erişim yerine (radial arter ve femoral arter) bağlı olarak başka kateterler ve teller kullanabilir. Bu ekipman listesi, operatörümüz tarafından femoral erişim durumları için optimize edilmiştir.

R.R. Ayyagari, Embolx, Inc. ve Merit Medical Systems için ücretli bir danışmandı. Yazarların bu makalenin araştırılması, yazarlığı ve/veya yayınlanması ile ilgili başka hiçbir potansiyel çıkar çatışması yoktur.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta ve ailesi, filme alınması için bilgilendirilmiş onamlarını vermişlerdir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadırlar.

İsmi açıklanmayan hastamıza tıp eğitimine yaptığı katkılardan dolayı teşekkür ederiz. Yale New Haven Health öğretim üyelerine ve personeline çekim sürecindeki nezaketleri ve uzmanlıkları için teşekkür ederiz.