Embolização da Artéria Prostática (PAE)

A hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma condição comum que afeta a maioria dos homens com mais de 60 anos de idade. A incidência de HPB aumenta com a idade e geralmente leva a sintomas do trato urinário inferior, incluindo frequência, urgência e esforço. Em pacientes que não respondem à terapia farmacológica, as opções incluem procedimentos transuretrais, como ressecção transuretral (RTU) ou fotovaporização, prostatectomia cirúrgica e embolização da artéria prostática (EAP).

O objetivo da EAP é ocluir o suprimento arterial para a próstata por cateterismo seletivo e subsequente embolização, mais comumente com microesferas esféricas de gelatina tris-acrílica. Ao longo de semanas a meses, a redução do fluxo sanguíneo leva à necrose do tecido adenomatoso prostático, resultando na redução do tamanho da próstata e diminuição do impacto uretral, permitindo a resolução dos sintomas a longo prazo na maioria dos pacientes. As vantagens dessa técnica em comparação com a opção cirúrgica padrão, RTU, incluem tempos de recuperação mais rápidos, menos efeitos colaterais e taxas de complicações mais baixas com eficácia quase igual.

A próstata é uma glândula localizada na pelve abaixo da bexiga. Ele envolve circunferencialmente a uretra e secreta fluido seminal produzido em seus tecidos. A hiperplasia prostática benigna (HPB) é um aumento no tamanho da próstata em nível celular. A proliferação das células que compõem o tecido estromal que sustenta as unidades glandulares da próstata ou contribuem para o revestimento epitelial dessas unidades pode ocorrer com o aumento da idade, causando um aumento no volume total da próstata. Dada a posição anatômica da próstata, o crescimento do tecido adenomatoso pode resultar em compressão uretral e eventual interferência nas funções urinárias ou ejaculatórias. Isso pode levar a vários sintomas do trato urinário inferior (LUTS), incluindo frequência, hesitação, urgência, noctúria e fluxo interrompido. ¹ A prevalência da HPB aumenta com a idade, afetando a maioria dos homens com mais de 60 anos, mas não foi identificado um evento desencadeante específico para essas alterações prostáticas. ^algarismo

O paciente neste caso era um homem de 63 anos com próstata aumentada e história de 3 anos de hesitação e urgência urinária progressiva, além de piora da hematúria. Para tratar isso, foi realizada uma embolização da artéria prostática (EAP).

Durante a história e o exame físico, é importante descartar causas malignas, infecciosas, neurológicas ou outras causas obstrutivas para os sintomas que o paciente está apresentando. Os resultados relatados pelo paciente podem ser medidos fazendo com que os pacientes preencham um questionário International Prostate Symptom Score (IPSS). Essa pesquisa pode ser usada para acompanhar a progressão da doença ou a resposta ao tratamento e pode servir como uma medida subjetiva dos sintomas de um paciente antes e depois da EAP. ² Um exame de toque retal pode ser útil para classificar o tamanho da próstata e excluir malignidade ou prostatite. As decisões sobre a candidatura à PAE também podem ser influenciadas por achados de imagem, incluindo volume da próstata, ou medições específicas relacionadas a sintomas urinários, como pico de fluxo urinário ou residual pós-miccional. ³ Urinálise, creatinina sérica e níveis de antígeno prostático específico são testes laboratoriais típicos usados para distinguir entre LUTS. Além do exame físico, os pacientes devem obter uma consulta com um urologista e, possivelmente, ser submetidos a cistoscopia e testes urodinâmicos para avaliação visual direta da glândula para descartar malignidade em casos de urina com sangue e estabelecer a função basal da bexiga.

Após a avaliação inicial, o paciente pode precisar de exames de imagem, como ultrassonografia transretal ou ressonância magnética (RM), para definir o tamanho da glândula, morfologia (como a presença de um lobo mediano) e descartar outras causas de LUTS. A vasculatura prostática é extremamente variável, com inúmeras possibilidades de origem das artérias da próstata. ⁴ Infelizmente, a TC e a RM convencionais não têm resolução para definir com segurança a anatomia vascular da próstata. Assim, a angiografia por subtração digital (DSA) é usada para visualização da vasculatura. A angiotomografia com feixe cônico também é comumente usada na EAP, com recomendação de que seja utilizada em associação com a ADS para melhorar a identificação das artérias prostáticas ⁵ Por fim, as arteriografias ilíacas internas de antes e após a injeção de agentes embolizantes podem ser comparadas para garantir a oclusão do suprimento sanguíneo prostático.

Se a HBP não for tratada, pode ocorrer aumento contínuo da próstata com potencial para bloqueio completo da uretra. Qualquer LUTS que o paciente esteja experimentando provavelmente será exacerbado. A escalada da incontinência ou perda significativa de sangue devido à hematúria pode ter um impacto ainda maior na qualidade de vida de um paciente.

O crescimento contínuo da próstata pode eventualmente levar a sequelas que afetam a bexiga e os rins. Com a estase da urina dentro da bexiga, os pacientes apresentam aumento do risco de infecções do trato urinário e pielonefrite. A retenção urinária, a complicação mais comum da HPB que requer hospitalização, com a necessidade de tratamento de emergência também é possível. Cálculos da bexiga e disfunção muscular detrusora podem ocorrer ao longo do tempo. As consequências renais incluem hidronefrose e insuficiência renal associadas a lesão renal aguda ou doença renal crônica. ^6,7

A terapia farmacológica aprovada para o tratamento da HBP inclui bloqueadores α-adrenérgicos, inibidores da 5α-redutase e inibidores da fosfodiesterase tipo 5, que atuam no controle dos sintomas ou na diminuição do volume da próstata.

Se os medicamentos falharem ou se os pacientes apresentarem LUTS grave inicialmente, existem várias opções cirúrgicas transuretrais. A ressecção transuretral da próstata (RTU) é atualmente a mais comum, envolvendo cautério endoscópico e remoção de tecido prostático. A incisão transuretral da próstata (TUIP) é semelhante, mas é realizada sem a remoção do tecido prostático. Para um aumento prostático muito significativo, a excisão completa com prostatectomia é uma opção.

As terapias a laser, como a ablação a laser de hólmio ou a enucleação da próstata, tornaram-se recentemente mais prevalentes. Terapias semelhantes incluem enucleação de túlio ou vaporização fotosseletiva da próstata. Existem inúmeras outras terapias, algumas com utilização menos frequente devido à menor eficácia e maior recorrência dos sintomas, e incluem terapia transuretral por micro-ondas, ablação por agulha e procedimentos de colocação ou levantamento de stent uretral. ⁸

Pacientes com HPB que não são candidatos à cirurgia, que recusam a cirurgia ou que apresentam sintomas refratários ao tratamento farmacológico ou cirúrgico provavelmente podem se beneficiar da EAP. Em comparação com as opções cirúrgicas acima mencionadas, a PAE tem a vantagem de ser realizada em ambiente ambulatorial, onde os pacientes podem deambular e voltar para casa poucas horas após o procedimento. A EAP é minimamente invasiva e pode ser realizada com anestesia local com sedação intravenosa em vez de anestesia geral. Os benefícios adicionais da PAE incluem internações hospitalares mais curtas, diminuição do tempo com cateteres vesicais de demora, diminuição da noctúria, menos ocorrências de distúrbios ejaculatórios pós-procedimento, diminuição da perda de sangue, redução significativa nos escores IPSS e redução da prevalência de LUTS. ^1,4,9-10

As contraindicações para a EAP incluem problemas uretrais ou vesicais que podem afetar os resultados do tratamento, como atonia da bexiga, distúrbios neurológicos que afetam a bexiga, divertículos ou cálculos da bexiga que podem exigir cirurgia ou obstrução urinária devido a outras causas que não a HBP. Infecções ativas do trato urinário, insuficiência renal e neoplasia prostática também devem ser descartadas antes da EAP. Deve-se dar atenção especial aos pacientes com alterações ateroscleróticas ou aneurismáticas nos vasos principais ou na anatomia tortuosa dos vasos que levam à próstata, bem como àqueles com alergia à anestesia local ou contraste iodado. ^10-12

Na década de 1970, a EAP foi introduzida como um método para controlar a hemorragia após prostatectomia ou biópsia de próstata. ¹³ A PAE para o tratamento da HPB foi relatada pela primeira vez em 2000 para um paciente com múltiplas comorbidades cardiovasculares que não pôde ser submetido à cirurgia. ¹⁴ Desde então, a taxa de aplicação do procedimento aumentou significativamente. Atualmente, os resultados de curto e longo prazo da EAP mostram baixas taxas de complicações menores, taxas de menos de 1% para complicações maiores e melhora na qualidade de vida para mais de 80% dos pacientes. Além disso, os custos intra-hospitalares totais da PAE são significativamente menores do que os da RTU. ¹⁵ A RTUP oferece tempos de procedimento mais curtos, mas os pacientes precisam receber raquianestesia ou anestesia geral para a cirurgia, o que prolonga significativamente as internações hospitalares e infla o custo da cirurgia.

No entanto, a RTUP continua a ser o padrão-ouro para o tratamento da HBP com sintomas moderados a graves. A comparação direta entre RTUP e PAE determinou que os pacientes experimentam melhora equivalente no LUTS, reduções semelhantes nos escores IPSS e funcionalidade semelhante relatada nos diários de função da bexiga. ^1,4,9 As vantagens da RTUP incluem menos dor pós-operatória, maior melhora da obstrução da saída da bexiga e maior encolhimento da próstata. ^3,9-10

As limitações dos estudos de PAE incluem pequeno tamanho de amostra e tempos de acompanhamento limitados. Considerando a novidade da EAP em comparação com a RTUP ou a prostatectomia aberta, é necessário mais tempo para avaliar a taxa de recorrência dos sintomas para os pacientes em longo prazo. Taxas de recorrência tão baixas quanto 15% foram citadas para PAE, mas a maioria dos estudos abrange 12 meses ou menos. ¹⁶ Mais pesquisas são necessárias para determinar o tamanho ideal da partícula de embolização. ⁴ As abordagens transfemoral versus transradial para acesso às artérias prostáticas também foram investigadas, sendo ambas consideradas seguras para uso contínuo. ¹⁷

As metanálises mostraram eficácia semelhante entre a enucleação da próstata com RTUP e laser de hólmio, a vaporização fotosseletiva da próstata e a vaporização da próstata com laser de potássio-titanil-fosfato (KTP), com os tratamentos minimamente invasivos oferecendo os mesmos benefícios da diminuição do tempo de internação observados com a PAE. ^18-19 No entanto, faltam verdadeiros estudos comparativos e não deve ser feita uma suposição de que o PAE seria comparável a essas modalidades com base na revisão quando comparado com RTU.

Estudos sobre outras aplicações da EAP, como no tratamento do câncer, estão se tornando mais numerosos. A PAE provavelmente continuará a crescer em popularidade à medida que se sabe mais sobre sua eficácia relativa em comparação com outros tratamentos para HBP.

• Microesferas da Embosfera® (Merit Medical Systems, South Jordan, UT).
• CONTRA2 (Boston Scientific Corporation, Quincy, MA).
• Fios-guia dirigíveis Fathom® (Boston Scientific Corporation, Quincy, MA).
• Microcateter de oclusão de balão Sniper® (Embolx, Inc., Sunnyvale, CA).
• Microcateter Dirigível SwiftNINJA® (Merit Medical Systems, South Jordan, UT).
• Dispositivo de fechamento vascular Angio-Seal™ (Terumo Medical Corporation, Somerset, NJ).

*Os radiologistas intervencionistas podem usar outros cateteres e fios, dependendo da preferência do operador e do local de acesso do paciente (artéria radial versus artéria femoral). Esta lista de equipamentos foi otimizada por nossa operadora para casos de acesso femoral.

RR Ayyagari era um consultor pago da Embolx, Inc. e da Merit Medical Systems. Os autores não têm outros potenciais conflitos de interesse com relação à pesquisa, autoria e/ou publicação deste artigo.

O paciente e a família referidos neste artigo em vídeo deram seu consentimento informado para serem filmados e estão cientes de que informações e imagens serão publicadas online.

Gostaríamos de agradecer ao nosso paciente anônimo por sua contribuição para a educação médica. Gostaríamos de agradecer ao corpo docente e à equipe da Yale New Haven Health por sua cortesia e experiência durante o processo de filmagem.