前立腺動脈塞栓術(PAE)

良性前立腺肥大症(BPH)は、60歳以上の大多数の男性に影響を及ぼす一般的な状態です。BPHの発症率は年齢とともに増加し、頻尿、尿尿の頻発、急迫感、緊張感などの下部尿路症状を引き起こすことが多いです。薬物療法に反応しない患者には、経尿道切除術(TURP)や光電子蒸気化術、外科的前立腺切除術、前立腺塞栓術(PAE)などの経尿道手技が選択肢として利用可能です。

PAEの目的は、選択的カテーテル化とその後の塞栓術によって前立腺への動脈供給を閉塞することであり、最も一般的なのは球状のトリスアクリルゼラチン微小球を用います。数週間から数か月にわたり、血流の減少により前立腺腺腫組織の壊死が起こり、前立腺のサイズが縮小し尿道の圧迫が減少し、最終的には大多数の患者で症状の長期的な改善が可能となります。この技術の利点は、標準的な手術オプションであるTURPと比較して、回復時間の短縮、副作用の少なさ、合併症率の低さとほぼ同等の有効性です。

前立腺は膀胱の下にある骨盤の腺です。尿道を周囲に巻きつけ、組織内で精液を分泌します。良性前立腺肥大症(BPH)は、細胞レベルで前立腺の大きさが増加することです。前立腺ユニットを支える間質組織を構成する細胞や、これらの細胞の上皮内膜に寄与する細胞の増殖は加齢とともに起こり、全体の前立腺容積の増加を引き起こします。前立腺の解剖学的位置を考慮すると、腺腫性組織の成長は尿道圧迫を引き起こし、最終的には尿路や射精機能に干渉する可能性があります。これにより、頻尿、ためらい、切迫感、夜尿、尿路の中断など、複数の下部尿路症状(LUTS)が起こる可能性があります。¹ BPHは年齢とともに有病率が増加し、60歳以上の男性の大多数に影響を及ぼしますが、これらの前立腺変化の特定の誘因はまだ特定されていません。²

本症患者は63歳の男性で、前立腺肥大と3年間にわたる進行性尿尿のためらいと切迫感、さらに血尿の悪化歴がありました。これを治療するために前立腺動脈塞栓術(PAE)が行われました。

病歴や身体検査の際には、悪性、感染性、神経学的、またはその他の閉塞性原因を除外することが重要です。患者報告の結果は、患者に国際前立腺症状スコア(IPSS)アンケートに記入させることで測定できます。この調査は疾患の進行や治療反応の追跡に用いられ、PAE前後の患者の症状を主観的に測定する手段として機能します。² デジタル直腸検査は、前立腺の大きさを評価し、悪性腫瘍や前立腺炎を除外するのに有用です。PAEの適応性に関する判断は、前立腺容積などの画像診断結果や、尿のピーク流量や排尿後残留率などの尿症状に関連する特定の測定値によっても影響を受けます。³ 尿検査、血清クレアチニン、前立腺特異抗原レベルは、LUTSを区別するための典型的な検査です。身体検査に加え、泌尿器科医の診察を受け、血尿の際に悪性腫瘍の有無を除外し、膀胱の基本機能を確認するために膀胱鏡検査や尿路動態検査を受ける必要があります。

初期評価時には、患者は肛門の大きさ、形態(例えば正中葉の有無)、その他のLUTS原因を除外するために経直腸超音波や磁気共鳴(MR)画像検査などの画像検査が必要になることがあります。前立腺の血管は非常に多様で、前立腺動脈の起源には多くの可能性があります。^残 念ながら、従来のCTおよびMRIは前立腺血管解剖学を確実に定義する解像度を欠いています。したがって、血管の可視化にはデジタル減量血管造影(DSA)が用いられます。コーンビームCT血管造影はPAEでも一般的に用いられ、前立腺動脈の特定を改善するためにDSAと併用することが推奨されています。⁵ 最後に、塞栓剤注射前後の腸骨動脈造影を比較し、前立腺血流の閉塞を確実にします。

BPHが治療されない場合、前立腺の肥大が続き、尿道の完全な閉塞の可能性もあります。患者が経験しているLUTは悪化する可能性が高いです。尿失禁の悪化や血尿による大量の出血は、患者の生活の質にさらに大きな影響を与える可能性があります。

前立腺の成長が続くと、最終的に膀胱や腎臓に影響を及ぼす後遺症を引き起こす可能性があります。膀胱内に尿が停滞すると、尿路感染症や腎盂腎炎のリスクが高まります。入院が必要な最も一般的なBPH合併症である尿貯留も、緊急治療が必要となる可能性があります。膀胱結石や筋筋障害は時間とともに起こり得ます。腎への影響には、急性腎障害または慢性腎疾患に関連する水腎症および腎機能不全が含まれます。^6,7

BPH治療に承認された薬理治療には、αアドレナリン作動遮断薬、5α還元酵素阻害剤、ホスホジエステラーゼタイプ5阻害剤があり、これらは症状のコントロールや前立腺容積の減少に作用します。

薬剤が効かない場合や、患者が重度のLUTSで最初に来院した場合、複数の経尿道手術の選択肢が存在します。経尿道前立腺切除術(TURP)は現在最も一般的なもので、内視鏡による焼灼と前立腺組織の切除を伴います。前立腺の経尿道切開術(TUIP)は類似していますが、前立腺組織を切除せずに行われます。非常に重度の前立腺肥大の場合、前立腺切除を伴う完全切除術が選択肢となります。

ホルミウムレーザーアブレーションや前立腺摘出術などのレーザー治療は近年より普及しています。類似の治療法には、ツリウム摘出術や前立腺の光選択的蒸気化があります。他にも多くの治療法が存在し、効果が低く症状の再発が多いため使用頻度が低いものもあります。経尿道マイクロ波療法、針の焼灼術、尿道ステントやリフト手術などがあります。⁸

手術候補でない、手術を拒否する、または薬理的または外科的治療に抵抗性の症状があるBPH患者は、PAEから恩恵を受ける可能性が高いです。前述の手術オプションと比べて、PAEは外来で実施されるため、患者は手術後数時間以内に歩き回り、自宅に帰宅できるという利点があります。PAEは低侵襲であり、全身麻酔の代わりに静脈内鎮静を伴う局所麻酔で実施可能です。PAEの追加の利点には、入院期間の短縮、浸留膀胱カテーテルの使用時間短縮、夜間尿の減少、術後の射精障害の発生減少、出血量の減少、IPSSスコアの有意な低下、LUTSの有病率低下などがあります。^1,4,9-10

PAEの禁忌には、膀胱無張り、膀胱に影響を及ぼす可能性のある尿道や膀胱の問題、膀胱憩室や手術が必要な結石、またはBPH以外の原因による尿閉など、治療結果に影響を与える尿道や膀胱の問題が含まれます。活動性尿路感染症、腎不全、前立腺悪性腫瘍もPAEの前に除外しなければなりません。特に、動脈硬化や動脈瘤が大血管や前立腺に向かうねじれた血管の解剖学的変化、ならびに局所麻酔やヨウ素造影剤にアレルギーがある患者に注意を払うべきです。^10-12

1970年代には、前立腺切除術や前立腺生検後の出血をコントロールする方法としてPAEが導入されました。BPH治療のための¹³ PAEは、2000年に複数の心血管併存疾患を持ち手術を受けられない患者に対して初めて報告されました。¹⁴ それ以降、この手技の適用率は大幅に増加しています。現在、PAEの短期および長期アウトカムは軽度合併症の発生率が低く、重度合併症の発生率は1%未満、そして80%以上の患者で生活の質の改善が見られます。さらに、PAEの入院費用はTURPよりも大幅に低くなっています。¹⁵ TURPは手術期間を短縮しますが、患者は手術のために脊髄麻酔または全身麻酔を受ける必要があり、これにより入院期間が大幅に長くなり、手術費用も高騰します。

それにもかかわらず、TURPは中等度から重度の症状を持つBPHの管理におけるゴールドスタンダードであり続けています。TURPとPAEの比較により、患者はLUTSで同等の改善を経験し、IPSSスコアの低下も同様に、膀胱機能日誌で報告された機能も類似していることが判明しました。^1,4,9 TURPの利点には、術後の痛みの軽減、膀胱出口閉塞の改善、前立腺の縮小の促進が含まれます。^3,9-10

PAE研究の制約には、サンプル数が少なく追跡期間が限られていることが挙げられます。PAEはTURPや開腹前立腺切除術と比べて新規性が高いため、長期的に患者の症状再発率を評価するにはより多くの時間が必要です。PAEでは再発率が15%と低い例もありますが、ほとんどの研究は12ヶ月以内に及びます。¹⁶ 最適な塞栓粒子サイズを決定するためにさらなる研究が必要です。前立腺動脈へのアクセス^{における経大} 腿法と経橈骨法のアプローチも調査されており、いずれも継続使用が安全とされています。¹⁷

メタアナリシスでは、前立腺のTURPおよびホルミウムレーザー摘出、前立腺の光選択的蒸発、カリウム-チタニルリン酸(KTP)レーザー蒸発において同様の効果が示されており、低侵襲治療もPAEで見られる入院時間短縮という同様の利点を提供しています。^18-19 しかしながら、真の直接対比研究は不足しており、PAEがレビューに基づいてこれらのモダリティとTURPと比較可能であると仮定すべきではありません。

がん治療などPAEの他の応用に関する研究も増えています。PAEは、他のBPH治療法と比べてその相対的な有効性が明らかになるにつれて、今後も人気が高まるでしょう。

• エンボスフィア®・マイクロスフィア(メリット・メディカル・システムズ、サウスジョーダン、ユタ州)。
• CONTRA2(ボストン・サイエンティフィック・コーポレーション、クインシー、マサチューセッツ州)。
• ファゾム®操舵式ガイドワイヤー(ボストン・サイエンティフィック・コーポレーション、クインシー、マサチューセッツ州)。
• スナイパー®バルーン閉塞マイクロカテーテル(Embolx, Inc., サニーベール、カリフォルニア州)。
• SwiftNINJA® ステアラブルマイクロカテーテル(Merit Medical Systems、サウスジョーダン、ユタ州)。
• 血管閉™鎖装置(テルモ医療株式会社、サマセット、ニュージャージー州)。

*介入放射線科医は、オペレーターの好みや患者のアクセス部位(橈骨動脈か大腿動脈か)に応じて、他のカテーテルやワイヤーを使用する場合があります。この機器リストは、当事務所のオペレーターによって大腿アクセス症例向けに最適化されました。

R.R.アヤガリはEmbolx, Inc.およびMerit Medical Systemsの有給コンサルタントでした。著者には、本論文の研究、著者、出版に関して他の潜在的な利益相反はありません。

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医療教育への貢献をしてくださった匿名の患者様に感謝申し上げます。撮影過程でのご厚意と専門知識に感謝いたします。